Les structures de Médecine Physique et de Réadaptation DHOS

ANNEXE III.2
Les structures de Médecine Physique et de Réadaptation
DHOS - Groupe SSR Adultes
Réunion du 08 septembre 2005
Présentation par
la Fédération française de Médecine Physique et de Réadaptation (FEDMER)
et la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER)
coordonnée par le Dr AlainYelnik, professeur de MPR, Paris
Les structures de MPR doivent répondre à des impératifs nouveaux liés à
- l’
évolution de l’
espérance de vie de l’
ensemble de la population et de façon
particulière à l’
amélioration de l’
espérance de vie de sujets dits handicapés,
- l’
évolution médico-économique (mise en place de la tarification à l’
activité) qui
tendra à réduire les durées moyennes de séjour en MCO et impliquera la sortie du
secteur MCO et le transfert en milieu adapté de MPR.
- l’
évolution des normes définissant la qualité des soins. Ces normes sont actuellement
établies au niveau des états. Très rapidement des normes européennes seront mises en
place et s’
imposeront au sein de l’
Union Européenne.
- L’
évolution conceptuelle du handicap et de sa prise en charge dans le cadre de la
Classification Internationale du Fonctionnement du Handicap et de la Santé (CIF,
Organisation Mondiale de la Santé 22 mai 2001)
I - SOINS et SANTE PUBLIQUE
I - 1- Dans le cadre législatif
1- Les structures :
Le décret 2005-76 du 31 Janvier 2005 « relatif aux objectifs quantifiés de l’
offre de
soins » et le décret du 6 mai 2005 déclinent, parmi les structures de soins soumises à
autorisation, des structures SSR de « Soins de Suite » d’
une part et de « Rééducation et
Réadaptation fonctionnelles » d’
autre part.
Les structures de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) font partie du volet RRF
(encore appelé dans certains documents « Soins de Réadaptation » SR).
La MPR est une spécialité médicale reconnue en France et au niveau international,
notamment dans la majorité des pays de l’
Union Européenne. Les structures françaises,
européennes et internationales de MPR établissent et veillent à l’
application de normes
concernant la formation initiale, la formation continue, les pratiques professionnelles.
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
1
Au niveau européen la MPR est une des spécialités constituant l’
Union Européenne
des Médecins Spécialistes (UEMS).
Au niveau national et européen la MPR a établi des liens de coopération avec les
associations nationales et internationales qui représentent les personnes handicapées, avec
les organisations européennes comme le Conseil de l’
Europe dont une part de l’
activité est
consacrée à la défense des personnes en situation de handicap et à leur intégration au sein
de la société.
2- Le médecin MPR :
La définition européenne de la Médecine Physique et de Réadaptation, au delà de
son rôle dans le diagnostic, la prévention et le traitement des maladies et des lésions
qu’
elles peuvent entraîner : "le médecin de Médecine Physique et de Réadaptation est le
spécialiste qui a pour rôle de coordonner et d'assurer la mise en application de toutes les
mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable, les conséquences
fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des
incapacités".
Les rôles du médecin MPR :
- Diagnostic des lésions (suivi médical, dépistage et traitement de diverses
complications propres aux pathologies…) ;
- Evaluation des déficiences, des incapacités et des handicaps à des fins de
prescription ou d’
expertises;
- Evaluation du pronostic et de la place de la rééducation ;
- Prescription et coordination d’
actes complexes de rééducation et de
réadaptation (coordination interne à la structure et coordination externe avec les autres
intervenants du projet de soins) ;
- Aide à l’
orientation et à la réinsertion ;
- Accompagnement du projet de réinsertion ;
- Suivi médical au long cours des personnes handicapées, avec le médecin traitant.
L’
action du médecin MPR est étroitement liée à celle des paramédicaux concernés
par le projet de soins avec lesquels il se construit.
Elle s’
exerce au sein d’
une structure MPR (cf infra), mais également largement au
dehors :
- En amont :
Dans les structures MCO (notamment réanimation, neurologie, neurochirurgie,
orthopédie) pour des avis diagnostiques, thérapeutiques, rééducatifs et d'appareillage, dans
le but de débuter précocement les soins adaptés, de prévenir les surcomplications et la
précarisation fonctionnelle et de permettre l'orientation sur les structures les plus
appropriées à l’
état des patients ;
En consultations ouvertes sur la ville, hospitalières ou libérales, servant de référence
dans l’
offre de soin pour des personnes handicapées.
- En aval :
Coordination des composantes médicales, techniques et sociales destinées à
améliorer la fonction et la participation du patient dans sont environnement.
Les patients soignés dans les structures MPR, mais aussi un certain nombre de
patients soignés en MCO ou dans d’
autres structures SSR, nécessitent un suivi dans leur
milieu de vie : consultations spécialisées, équipes mobiles, intégration des consultations
dans le cadre de divers réseaux, liens entre le service social hospitalier ou de centre et le
secteur social et médical.
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
2
I-2- Place des structures MPR dans l’
offre de soins, les missions :
1- La structure SSR-MPR :
Il s’
agit d’
hospitalisation traditionnelle, d’
hôpital de jour (HDJ), d'hôpital de
semaine, d'hospitalisation à domicile (HAD, encore insuffisamment développée), toutes
pourvues de consultations externes.
Les missions des structures de MPR comportent celles de toute structure de SSR
(circulaire 841 du 31 décembre 1997).
La structure doit pouvoir assurer la continuité des soins pendant la durée de prise en
charge des patients.
La MPR a plus particulièrement pour objectif de mettre en œuvre et de coordonner
toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences
analytiques, fonctionnelles, subjectives, sociales d’
atteintes corporelles par maladie ou
accident. Elle fonde son action sur des équipes médicales, paramédicales et sociales
spécialisées, disposant d’
un plateau technique performant adapté à leur mission de
rééducation et de réadaptation, coordonnées par un médecin MPR.
Dans le parcours de soins, la structure hospitalière de MPR est :
- Un passage quasi obligé pour le traitement de certaines pathologies : la plupart des
pathologies neurologiques acquises (lésions médullaires traumatiques, traumatismes
crâniens, AVC), traumatologie lourde, orthopédie et rhumatologie complexes, amputations,
grands brûlés…
- Un passage éventuel pour d’
autres, selon leur sévérité et complexité : par exemple
traumatologie des membres, chirurgie orthopédique, troubles vésico-sphinctériens,
rhumatologie en particulier rachidienne, maladies neurodégénératives innées (myopathies)
ou acquises (SLA…), cardiologie, pneumologie.....
- Le pa ssage par des structures de MPR alternatives à l'hospitalisation (ambulatoire,
secteur libéral) peut être suffisant pour les situations dont la sévérité et la complexité est
moindre.
Le motif d’
hospitalisation distingue deux grands types de patients :
- Ceux admis pour une rééducation « post-évènement aiguë » basée sur l’
existence
d’
un potentiel, quel qu’
il soit, de récupération au moins fonctionnelle, sinon organique, ou
sur la nécessité de faire face à de nouvelles conditions sanitaires, invalidantes.
- Ceux admis pour bilan dans le cadre de déficience chronique handicapante
(trouble de la marche ou de l’
équilibre, troubles vésico-sphinctériens, troubles
neuropsychologiques…) : évaluations, expertises, accès aux progrès technologiques,
adaptation au vieillissement des personnes handicapées, traitement spécifique d’
une
complication… Ces hospitalisations pour bilan représentent en général un faible
pourcentage des journées d’
hospitalisation complète, mais ont un coût qui peut-être
supérieur à la moyenne et elles revêtent une très grande importance en terme de service
médical rendu.
Les structures de MPR peuvent être des structures totalement polyvalentes ou
posséder en leur sein des unités plus spécialisées. Elles répondent ainsi à un double objectif
de proximité et de spécialisation, notamment selon la rareté ou la difficulté des
problématiques en cause.
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
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Parmi les unités spécialisées, on distingue notamment celles qui sont dédiées aux
pathologies ou lésions suivantes :
- Pathologies médullaires (circulaire 280 du 18/06/2004),
- Traumatismes crâniens (circulaire 280 du 18/06/2004),
- AVC (circulaire 517 du 03/11/2003),
- Traumatologie lourde,
- Appareillage des personnes amputées,
- Sclérose en plaque,
- Brûlés,
- Pathologies cardio-vasculaires,
- Rachis.
L’
existence d’
unités dédiées n’
interdit pas la prise en charge de ces pathologies dans
les unités polyvalentes.
Les structures de MPR ne correspondent pas forcément aux territoires de santé
qu’
elles peuvent dépasser, notamment pour les unités spécialisées.
2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et les autres structures :
Les structures de MPR sont en liaison directe avec :
- Les structures d’
amont MCO : une contractualisation formelle ou informelle unit
les structures MPR aux structures MCO (et réciproquement), dans le ou les territoires de
santé correspondants. La MPR s’
exerce en amont dans la plupart des services MCO, par les
interventions des médecins MPR, des paramédicaux de la rééducation, en particulier
kinésithérapeutes et orthophonistes, mais aussi appareilleurs. Les premiers soins, préventifs
et curatifs, de rééducation y sont donnés et l’
orientation vers les structures adaptées y est
organisée.
- Les autres structures de SSR et plus particulièrement gériatriques, entre amont et
aval selon l'évolution de l'état médical, les facteurs environnementaux matériels et humains
(désir de rapprochement du milieu familial, préparation d'un retour à domicile). Des
programmes de soins mixtes, MPR-Gériatrie, peuvent avoir à être organisés, dans l’
une ou
l’
autre des structures. Une plus grande souplesse des transferts au sein du SSR est
souhaitable.
- le domicile et la médecine de ville (permissions thérapeutiques, consultations,
visites à domicile, HAD, équipes mobiles, réseau handicap...., liens avec SSIAD,
SAVS, SAMSAH.....) ainsi que la médecine du travail.
- Les structures d'orientation, de vie ou de travail pour personnes handicapées
(UEROS, CRP, établissements médico-sociaux : MAS, Foyers d'Accueil
Spécialisés, et Foyers Occupationnels CAT...)
- Enfin, les structures de MPR sont appelées à exercer des fonctions d'expertise dans
le cadre des équipes techniques labellisées du site départemental pour la vie
autonomes (ETEL, SVA).
I-3- Les patients (objectifs, règles générales et exemples, critères d’
admission…)
L’
admission d’
un patient dans
seulement quantitatifs de rééducation
paramédicales spécialisées. C’
est la
fonctionnement qui définit le besoin.
une structure de MPR répond à des besoins non
mais aussi qualitatifs : compétences médicales et
notion d’
action sur les déficiences et sur le
Les patients concernés présentent une particulière
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
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complexité, qui tient soit à l’
association de différentes déficiences, soit à une déficience de
traitement difficile.
Ces patients ne peuvent donc pas être décrits par la seule entrée diagnostique CIM ;
en terme de diagnostic, la prise en compte des diagnostics associés est essentielle. Seules
quelques pathologies (traumatologie médullaire…) peuvent résumer, par le diagnostic, le
besoin d’
entrer en structure de MPR.
Ils sont admis en structure de MPR :
- soit pour un programme complet de rééducation et de réadaptation le plus
souvent après une pathologie aiguë (AVC, TC, traumatologie, lésion médullaire,
amputation, pathologie cardio-vasculaire… ) ou l’
aggravation d’
une pathologie
connue (SEP, polyarthrite…).
- soit pour un bilan dans le cadre de déficiences chroniques handicapantes
(poliomyelite, polyarthrite, Parkinson, paraplégie…).
L’
admission pour rééducation « aiguë » ne nécessite pas forcément que l’
état du
patient soit stabilisé (et souvent bien au contraire), mais que les explorations quant au
diagnostic principal soient effectuées. La structure, ou au moins certaines d'entre elles, doit
être apte à soigner les patients présentant des pathologies associées et des pathologies
instables sur le plan de l’
alimentation, respiratoire, urinaire, cutané, voire psychique… La
lourdeur des troubles neurologiques ne doit pas être un frein, au contraire, à l’
admission en
structure de MPR.
Ces patients doivent nécessiter la mise en œuvre de traitements médicaux,
rééducatifs et d’
appareillage, destinés à contribuer au traitement des pathologies en cause,
et à réduire les incapacités et les handicaps. L'objectif global est celui de la réadaptation
familiale, sociale et/ou professionnelle, la lutte contre le handicap finalement vaincu par la
personne et ses proches, objectif dont la réalisation est une composante indissociable du
programme de soins. Ceci suppose la prise en compte précise des données
environnementales, la possibilité d'intervention hors les murs, une autonomie testée en
situation réelle et l'association de compétences sociales fortes dans l'équipe de la structure,
ainsi que des liaisons opérantes avec les acteurs sanitaires et sociaux de relais.
L’
âge n’
est pas un critère de choix des patients, la faisabilité du programme doit être
retenue. A titre d’
exemple, après AVC, la plupart des patients devraient pouvoir bénéficier
d’
une structure de MPR, sauf lorsque la gravité des polypathologies associées ou
antérieures et en particulier la détérioration intellectuelle, empêche l’
adhésion à un
programme de rééducation.
Le programme de soins est basé sur l'acte de bilan en Médecine physique et de
réadaptation. Chaque patient bénéficie d’
un programme personnalisé, adapté à ses besoins
et à son évolution, au moyen d’
évaluations médicales et paramédicales régulières portant
sur les déficiences et les fonctions, grâce à des échelles d’
évaluation reconnues et validées
et à des outils spécialisés paracliniques. Les programmes de soins et les évaluations sont
discutés et partagés de façon pluridisciplinaires. Autant que possible, le programme de
soins et d'interventions est établi en concertation avec le patient, acteur essentiel de son
projet de soins.
Une durée de séjour longue (plus de 6 mois ) avec un programme intense de
rééducation est justifiée pour certains patients.
La sortie est un élément-clé. Elle est préparée le plus tôt possible par des synthèses
pluridisciplinaires incluant le patient et son entourage, des visites à domicile, des
permissions thérapeutiques, des ré-entraînements intra ou extra-muros (stages
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
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ergothérapiques). Le recours éventuel à un accompagnement par une équipe mobile, ou le
suivi dans le cadre d'un HDJ, d'une HAD ou d'un réseau sont étudiés et mis en place.
L'attention apportée aux proches est également déterminante : éducation, accompagnement
de leur propre réadaptation à une situation fonctionnelle et systématique bouleversée,
soulegement-répit de la charge liée à la dépendance.
I-4- Les moyens :
(basés sur le document DRASS Ile de France septembre 1996 et la charte MPR, actualisés)
1- Les moyens humains :
La structure de MPR est placée sous la responsabilité d’
un médecin spécialiste en
MPR.
Elle doit pouvoir proposer des soins de rééducation d’
au moins deux activités
paramédicales spécialisées en rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, neuropsychologie,
orthophonie, psychomotricité, appareillage, podologie, diététique), ou dans certains cas
particuliers la répétition pluriquotidienne d’
un type d’
activité aux composantes multiples.
Un service social propre à la structure est indispensable.
En hospitalisation traditionnelle : Proposition pour une unité polyvalente de 30 lits :
La continuité des soins doit être assurée : garde médicale sur place ou astreinte,
présence d'au moins un infirmier de nuit, possibilité de kinésithérapie de week-end et jours
fériés.
* Personnel médical : 2 équivalents temps plein dont un au moins qualifié en MPR.
Pour les tranches suivantes de 30 lits, un seul ETP en MPR suffit. Ces ratios excluent les
internes en Médecine et les effectifs de médecins spécialistes en MPR nécessaire pour
réaliser d’
autres missions (consultations externes au service, examens spécialisés…).
* Personnel soignant : l’
énumération du personnel soignant correspond au personnel
présent au lit du patient et non pas aux effectifs totaux de la structure :
1 cadre soignant, 1 cadre supérieur soignant au delà de 30 lits.
De jour pendant la semaine : 2 Infirmiers Diplômés d’
Etat (IDE), 3 aides soignants (AS), 1
brancardier, 1 Agent Hospitalier ;
En week-end et jours fériés (pendant la journée) : 1 IDE, 3 AS et 1 AH.
De nuit : 1 IDE, 1 AS et 1 AH.
* Personnel de rééducation :
- Kinésithérapeute : 1 pour 7 patients 5 jours/7 ; 1 pour 30 lits le samedi.
Selon les structures, une garde le dimanche et jours fériés doit être assurée ; 1 moniteur
cadre si la capacité d’
hospitalisation est de 30 lits ou plus.
- Ergothérapeute : 1 pour 10 patients 5 jours/7.
- Neuropsychologue et Orthophoniste (en fonction de l’
orientation du
service) : 1 pour 8 patients.
* Autres catégories de personnel :
- Travailleur Social : 1 ETP
- Pour l’
ensemble des locaux techniques : 2 AH ou brancardiers pour la
manutention des patients.
- Secrétaire médicale : 1 ETP
- Psychologue : 1 ETP
-Selon l’
orientation de la structure : ortho-prothésiste, podologue, diététicien,
animateur, éducateur physique, psychomotricien…
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
6
La spécialisation de certaines unités impose de renforcer certains effectifs soignants
et rééducateurs, notamment pour les unités neurologiques et de grands brûlés.
En Hôpital de jour : les mêmes ratios de personnel de rééducation s’
appliquent. Le
personnel soignant est réduit à une équipe minimum de jour comportant 1 aide soignant
pour l’
accueil et, selon les missions de la structure, un IDE.
En consultations : Personnel d’
accueil et infirmier
2 –Les moyens matériels :
Les locaux et équipements décrits ici correspondent à un minimum. En fonction de
l’
orientation du service, certains équipements supplémentaires peuvent être nécessaires.
Tous les locaux doivent être évidemment accessibles aux personnes handicapées, spacieux
(notamment les couloirs), aérés et lumineux.
Ils doivent comporter un équipement adapté, tant pour la rééducation que pour l’
évaluation,
dans tous les domaines pris en charge par la structure.
En kinésithérapie : locaux spécifiques. Il est nécessaire de prévoir :
- Des espaces suffisants pour permettre la prise en charge simultanée
de 6 à 8 patients, des espaces pour des soins individuels ;
- Des équipements pour la massothérapie, la verticalisation, le
renforcement musculaire, la récupération d’
amplitudes articulaires, les différentes
techniques d'électro-physiothérapie, la reprogrammation neuromusculaire, la rééducation de
l’
équilibre et de la marche, le réentraînement à l’
effort… Tous ces équipements doivent
inclure des composantes d’
évaluations.
En ergothérapie : locaux spécifiques répartis en locaux communs et en ateliers,
équipés pour la rééducation analytique et globale du geste et de la fonction ; la rééducation
neuropsychologique ; la réadaptation au milieu familial et éventuellement professionnel
(avec notamment cuisine, salle de bain voire chambre non médicalisée).
En orthophonie et neuropsychologie : espaces individuels, équipés de matériels de
rééducation neuropsychologiques, du langage, de la communication et en particulier avec
support informatique.
Autres locaux et équipements :
- Boxes de Consultations médicales (internes et externes).
-Ateliers de petits appareillages équipés pour la réalisation et
l’
adaptation d’
orthèses et d’
aides techniques.
- Locaux pour les personnels médicaux, et paramédicaux, le
secrétariat, le service social...
- Locaux de rangement vastes (archives, matériels…).
- Bibliothèque, salle de détente.
- Sanitaires patients et personnels, vestiaires…
Locaux et équipements à prévoir selon l’
orientation de la structure :
- Kiné-balnéothérapie.
- Laboratoire d’
analyse du mouvement, de l’
équilibre et de la marche.
- Laboratoire d’
explorations vésico-sphinctériennes.
- Laboratoire d’
électromyographie.
- Simulateur de conduite automobile
- Atelier d'ajustement d'aides techniques ou technologiques
(communication, intéraction avec l'environnement, robotique....)
- Simulateur de logement
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
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- Atelier d'appareillage et confection de prothèses
- Salle d'isocinétisme (évaluation et ré-entraînement)
Locaux spécifiques pour l’
évaluation et la recherche clinique doivent être prévus.
Equipement général de la structure en fluides (oxygène et vide) : toutes les
chambres doivent être équipées de prises murales et les plateaux techniques doivent être
équipés en divers points adaptés. Un chariot de réanimation d’
urgence doit être disponible
dans tous les secteurs de la structure.
Les patients de la structure doivent avoir un accès rapide à des prestations
d’
imagerie et de laboratoire ; en fonction des données de la structure, ces prestations
peuvent être externalisées et contractualisés.
I-5- L’
évaluation des structures :
- Accréditation.
- Adéquation des moyens de la structure par rapport aux pathologies soignées.
- Evaluation des programmes de soins par la procédure d'accréditation mise en
place par la section européenne de MPR.
- Evaluation par le PMSI des pathologies associées.
- Nombres de séjours avec PRRC –PRR et de séjours en PCL-PCTL.
- Liens et formalisation de ceux-ci avec les structures d’
amont et d’
aval et les
réseaux de soins.
- Place dans le territoire de santé et attractivité.
- Evaluation du service rendu :
* Traitements de pathologies initiales ou secondaires
* Capacité à organiser la sortie : visites à domicile…
*Bénéfices fonctionnels : échelles d’
évaluation fonctionnelle génériques
(MIF…) ou adaptée aux pathologies, retour à domicile (nombre,
préparation, suivi proposé), réadaptation professionnelle éventuelle.
* Réalisation du projet de vie.
- Utilisation systématique d’
échelles de mesure de déficiences et d’
incapacités,
adaptées aux patients traités par la structure.
- Analyse des refus d’
admission.
- Instruction des dossiers sociaux.
II –ENSEIGNEMENT
Les structures de MPR ont toutes une vocation d’
enseignement, car c’
est en leur
sein que se forment les professionnels de la rééducation et de la réadaptation ; elles ont une
contribution essentielle à la formation initiale et à la formation continue des professionnels
du handicap.
Ces actions de formation s’
exercent par l’
accueil de stagiaires et des interventions en écoles
et facultés.
Stages pratiques :
- Etudes médicales : la plupart des structures y contribuent comme terrain de stage
(2ème cycle, résidanat 3ème cycle, formation des internes DES, spécialistes en MPR, mais
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
8
aussi en neurologie, rhumatologie, pédiatrie et pneumologie). L'adéquation des structures à
leur mission fait l'objet d'une accréditation par l'european Board of Physical Medicine and
Rehabilitation.
- Etudes paramédicales : Toutes les structures, quelle qu'elles, soient y participent
pour toutes les professions paramédicales, notamment massokinésithérapie, ergothérapie,
orthophonie, neuropsychologie, psychomotricité, podologie, orthoprothésiste, infirmier…
- Enseignement théorique : les CHU ont un rôle particulier dans l’
organisation des
enseignements, en particulier médical (module 4, modules spécifiques, diplômes
universitaires, master…), mais pour la plupart, les structures non CHU ont un rôle
d’
enseignement dans les écoles paramédicales, couvrant tous les domaines de la
rééducation.
III –RECHERCHE :
La recherche clinique fait partie des missions de toute structure CHU, mais aussi de
nombreuses structures non CHU. Elle doit être encouragée. Tous les professionnels de la
rééducation et réadaptation sont concernés.
Elle porte sur tous les domaines du handicap, du soin à l’
adaptation sociale :
* Réduction des déficiences : validation de traitements, techniques et protocoles de
soins et de rééducation.
* Amélioration de la fonction et de la participation sociale : validation de techniques
et protocoles de rééducation et d’
appareillage, enquêtes épidémiologiques, évaluation des
bénéfices rendus des différents types de structures…
Elle s’
appuie sur des financements publiques (par exemple programmes hospitaliers
de recherche clinique PHRC) et des partenariats avec les laboratoires et les fabricants de
matériel.
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
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Références :
* Les structures nationales représentant la spécialité :
- La Fédération française de Médecine Physique et de Réadaptation (FEDMER).
La FEDMER est composée de 8 structures scientifiques et professionnelles de MPR
dont voici la liste avec les noms des présidents en exercice :
Collège Français des enseignants universitaires de MPR : JM. André
SYFMER : B. Morineaux
SOFMER : J. Pélissier
ANMSR : P. Blondel
ASFORRED : JM. Viton
GMRHP : L. Cave
EMPR : J. Pélissier
SNMSRFF : P. Charpentier
La FEDMER permet à ces structures de mieux se connaître, de mieux faire
connaître la MPR et reconnaître l'importance pour les personnes en situation de handicap de
la MPR. Toutes les structures qui constituent la FEDMER ont signé une Charte de la MPR.
- La Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation
Elle est la principale société scientifique de la spécialité. Elle organise le congrès
scientifique annuel de la spécialité, elle a une revue scientifique.
- Les structures européennes représentant la spécialité :
- la section européenne de MPR (euro-prm.org),
- l'académie européenne de MPR,
- la Société européenne de MPR.
* les textes concernant les pratiques professionnelles,
- Texte ANAES, Haute Autorité Santé :
- Préparation de la sortie du patient hospitalisé (11.01)
- Retour au domicile des patients adultes atteintes d'accident vasculaire cérébral (12.03)
- Fiche technique "Les Soins de Suite et de Réadaptation" (02.04)
- Méthode d'élaboration d'une démarche de soins type à domicile pour une population
définie de personnes en situation de dépendance (05.04)
- Conférence de consensus SOFMER
"Sortie du monde hospitalier et retour à domicile d'une personne adulte handicapée sur les
plans moteur et/ou neuropsychologique" (09.04)
- Conférence de consensus SFES
"Sortie du monde hospitalier et retour au domicile d'une personne adulte évoluant vers la
dépendance motrice ou psychique" (12.04)
- Manuel d'accréditation
"Prise en charge du patient en soins de suite ou de réadaptation" (09.04)
- Document DRASSIF septembre 1996 : Plateau technique d'une unité de MPR Polyvalente
en Ile-de-France.
- Charte de la MPR - Document FEDMER
- Groupe MPR Rhône-Alpes et FEDMER 30 septembre 2001 : Critères de prise en charge
en MPR.
La structure MPR, Doc FEDMER et SOFMER, DHOS 8-9-2005
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ANNEXE III.3
REHABILITATION RESPIRATOIRE
Typologie des indications
La Réhabilitation Respiratoire concerne principalement les malades atteints de BPCO
GRILLE N°1
Réhabilitation recommandée
oui / non
Critères
d’
inclusion et d'exclusion
médicaux
Indicateurs de suivi
Patients pré et post chirurgicaux
Suites de traumatismes
thoraciques selon gravité et
selon état de fond (Présence ou
non d’
une B-PCO
essentiellement)
Préopératoire :
Oui
thorax
abdomen
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
si état de fond = normal :
voir les MPR
Oui, au cas par cas, transplantation- réduction
du volume pulmonaire
-
sus ombilical : oui si malade à risque
sous-ombilical: plutôt non sauf cas
particulier
Amélioration du handicap
Réinsertion sociale, voire
professionnelle
Critères BPCO
Succès de la chirurgie
Taux de complications post
opératoires
Durée du séjour hospitalier
Critères BPCO
Critères BPCO
Succès de la chirurgie
Taux de complications post
opératoires
Durée du séjour hospitalier
11
Réhabilitation recommandée
oui / non
Critères
d’
inclusion et d'exclusion
médicaux
Indicateurs de suivi
Patients respiratoires chroniques
BPCO
oui
asthme
Non d’
une façon générale, sauf asthme difficile
dilatation des bronches
Non, mais cf. critères de la BPCO
maladies restrictives

 amputation parenchymateuse
(post
pneumectomie
ou
lobectomie

 pneumopathies interstitielles
diffuses
Critères BPCO de la SPLF Amélioration du handicap
(15.12.04) actualisés 4.2.05
Réinsertion sociale, voire professionnelle
Asthme devenu non difficile
En tout cas plus facile à contrôler
Diminution de la corticothérapie per os
Amélioration du handicap
Réinsertion sociale, voire professionnelle
Non, sauf :
- si BPCO  critères BPCO
- si pas de BPCO  critères handicap
Non, seulement de façon exceptionnelle- décision après
concertation multidisciplinaire (clinicien, physiologiste,
kinésithérapeute)
Non, mais de façon exceptionnelle- décision après
concertation multidisciplinaire.
Amélioration du handicap
Réinsertion sociale, voire professionnelle

 syndromes d’
hyper ventilation Oui
inappropriée à l’
exercice

 syndrome d’
apnée du sommeil - Non actuellement , sauf si BPCO associée.
- Eventuellement à moyen terme en fonction des études en
cours

 mucoviscidose
Oui, dans le cadre du réseau CRCM (Centre Ressource
Compétence Mucoviscidose)
Guérison du syndrome d’
hyperventilation
maladies mixtes (silicoses)
Amélioration du handicap
Réinsertion sociale, voire professionnelle
Amélioration du handicap
Réinsertion sociale, voire professionnelle
Cas particuliers
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
Amélioration du handicap
Réinsertion sociale, voire professionnelle
12
Définitions :
Définition BPCO : je pense qu’
il est bon de garder ces deux définitions qui se complètent bien.
- (source: actualisation recommandations SPLF BPCO - janvier 2003) :
Maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens.
Sauf précision contraire, la définition de la BPCO admet implicitement une origine tabagique.
Bien qu'elles répondent en partie à cette définition, les maladies suivantes ne font pas partie de la BPCO: l'asthme, les bronchectasies, les
atteintes respiratoires de la mucoviscidose, les bronchiolites chroniques de l'adulte.
- (Source ATS/ERS 2004) :
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie que l'on peut traiter et prévenir, qui est caractérisée
par une limitation des débits bronchiques non complètement réversible.
La limitation des débits bronchiques, habituellement d'apparission progressive, est associée à une réponse inflammatoire
anormale des poumons aux particules ou gaz toxiques, essentiellement le tabac.
Bien qu'affectant principalement les bronches et les poumons, la BPCO a des répercussions systémiques.
Définition de la réhabilitation respiratoire (RR) :
-
(source: conférence d'expert - recommandation SPLF 2005):
La RR est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d'une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a pour
objectif de réduire les symptômes, d'optimiser les conditions physiques et psucho-sociales, de diminuer les coûts de santé par une stabilisation des
manifestations systémiques de la maladie.
La réhabilitation respiratoire doit répondre à l'objectif général de réinsertion des soins de suite et de réadaptation, à savoir:
Donner au patient les moyens d'améliorer sa qualité de vie, d'accroître son autonomie et de réintégrer une vie sociale acceptable pour lui.
Asthme difficile :
asthme mal contrôlé malgré une prise en charge multidisciplinaire coordonnée et optimale.
(une forme particulière d'asthme difficile est constitué par l'asthme corticodépendant).
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
13
Critères d'inclusion pour la RR de la BPCO (source: conférence d'expert - recommandations SPLF - RR du BPCO):
La RR s'adresse à chaque patient présentant un handicap secondaire à l'évolution de la BPCO, quelque soit le degré de déficience respiratoire
►
Patients présentant un handicap respiratoire évaluable.
►
Patients qui présentent malgré une prise en charge optimale de leur maladie (sevrage tabagique, (ATTENTION à ne pas exclure les
tabagiques, traitements médicamenteux, vaccinations)
►
-
une dyspnée ou une intolérance à l'exercice,
-
une diminution de leurs activités en rapport avec leur maladie ou l'altération de leur état de santé.
Patients en état stable ou au décours d'une exacerbation/décompensation.
Indications de la réhabilitation (source revue française des maladies respiratoires - janvier 2004):
Stade III
Ou stade II post
décompensation
Stade II
Etat stable
Dyspnée bien
tolérée
Dyspnée mal tolérée
*
ou sévère
* Dyspnée Sévère:
Sadoul ≥3
Test de marche de 6 min :
Distance < 80 % théorique
Et/ou échelle de Borg/Echelle visuelle analogique ≥5
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
Conseils
d'activité
physique régulière
Programme de réhabilitation
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Contre indications (source : conférence d'expert - recommandations SPLF - RR du BPCO) :

les contre-indications à l'exercice:
- contre-indications cardio-vasculaires à l'exercice
- instabilité de l'état respiratoire (acidose respiratoire non compensée)
- affection interférant avec le processus de RR (maladie neuromusculaire évolutive, maladie psychiatrique)

Contre-indication temporaire :
-
Affection intercurrente évolutive
Manque persistant de motivation et d'observance du patient
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
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REHABILITATION RESPIRATOIRE
Modes de prise en charge
Selon recommandations de la SPLF sur la réhabilitation respiratoire des malades BPCO:
► La RR peut se faire en hospitalisation complète, en ambulatoire (en hospitalisation de jour ou en externe), au domicile.
► la RR est efficace quelque soit le lieu.
► Il est recommandé de ne pas adresser en hospitalisation complète des patients pouvant bénéficier d'une réhabilitation en ambulatoire ou à
domicile.
► Il est donc recommandé de développer des structures de RR en ambulatoire ou à domicile, si possible en réseau de santé.
► Il est recommandé de réaliser la RR en hospitalisation pour les malades polypathologiques et/ou souffrant de problèmes psychologiques et/ou
sociaux et/ou dans les suites immédiates d'une exacerbation ayant nécessité une hospitalisation
► Il est recommandé d'adresser dans les structures de proximité ( cabinets médicaux et/ou de kinésithérapie, sans accès immédiat aux soins
d'urgence) des malades chez qui les facteurs de risque ont été éliminés.
► Il est recommandé d'initier la RR par un stage de durée déterminée qui favorise le regroupement et la coordination de tous les moyens de
cette activité transdisciplinaire.
► Il est recommandé d'associer l'environnement médical et para médical du patient à toute RR en externe ou à domicile, ainsi que l'association
locale des Insuffisants Respiratoires si elle est présente et impliquée.
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
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GRILLE N°2
Hospitalisation complète
Plateau technique
- Epreuve d'effort
respiratoires
- impédancemétrie
- pléthysmographe
- gaz du sang
Les
intervenants
dans
le programme de réhabilitation (source conférence d'experts
SPLF)
-
Animation
d'équipe
surveillance du patient
Contenu de la prise en charge
avec
Hospitalisation de jour
gaz idem
Entraînement physique
Education thérapeutique
Composante psychologique
Suivi nutritionnel
Composante sociale
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
Domicile
idem
Bilan initial sur même
plateau technique avant
RR à domicile.
Psychologue difficile pour
les libéraux
Diététicien : difficiles pour
les libéraux
Kiné
APA :
difficile
car
probable
manque
d’
effectif
Kiné
s'il
est
spécifiquement formé
Pneumologue ou MPR
Pneumologue ou MPR
Pneumologue ou MPR
Entraînement physique
Education thérapeutique
Composante
psychologique
Suivi nutritionnel
Composante sociale
idem
Bicyclette
Education thérapeutique
pneumologue
idem
spécialiste en médecine physique
et de réadaptation
omnipraticien
kinésithérapeute
diététicien
psychologue
éducateurs sportifs (de préférence
diplômé STAPS option APA
activité physique adaptée)
assistante sociale
ergothérapeute
infirmière
et Pneumologue ou MPR
Soins de ville
Infirmière si celle ci est
spécifiquement formée
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Hospitalisation complète
Durée de prise en charge
Hospitalisation de jour
5H de temps patient
2h le matin:
PEC physique et psychosociale 1h1/2 de PEC physique
(enseignement thérapeutique…)
+ 1/2h d'enseignement
thérapeutique (y compris
diététique)
Soins de ville
Domicile
Tous les jours
2h
au
minimum :
1h1/2 de PEC physique
+ 1/2h enseignement minutes
thérapeutique (y compris
diététique) par kiné ou
infirmière formée
30
+ 2h l'AM : idem
Durée de séjour ou nombre de Si 5h/j 5fois/sem : 3 à 4 semaines
séances en moyenne
Si 5h/j 3fois/sem: 6 à 8 semaines
Facteurs déterminant le choix du mode de prise en charge
-
Autres observations
20 séances
20 séances
Au long cours
à raison de 3 séances à raison de 3 séances
hebdomadaires, soit 7 hebdomadaires, soit 7
semaines
semaines
Malades handicapés respiratoire avec
polypathologie
et/ou
souffrant de pb psychologiques
et/ou sociaux et/ou dans les suites
immédiates d'une exacerbation
ayant nécessité une hospitalisation
-ou ceux qui ne peuvent pas
bénéficier des autres modalités de
prise en charge.
PEC de proximité
Malades sans facteurs de En relais d’
une prise en
risque particulier
charge
dans
une
structure.
D'emblée
pour
les
malades
les
moins
sévères.
Les différentes modalités de la RR sont complémentaires et peuvent évoluer dans le temps
La RR doit être organisée sur le long terme dans le cadre d'une prise en charge graduée et idéalement de proximité
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
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Soins de suite spécialisés en pneumologie
Définition des soins de suite :
Les soins de suite répondent aux objectifs généraux des soins de suite et de réadaptation : soins actifs et réinsertion.
Les structures de soins de suite prennent en charge des patients ayant présenté une pathologie médicale ou chirurgicale aiguë récente ou
chronique avec accident évolutif récent. L’
admission dans ces structures suppose le diagnostic principal connu et le schéma directeur de la
conduite thérapeutique élaboré. La prise en charge repose sur une mise en perspective de la globalité du patient.
Il existe deux catégories de soins de suite: les SS polyvalents et les SS spécialisés (SS nutritionnels, SS en addictologie, SS pour enfants…).
Les soins de suite spécialisés:
Les soins de suite polyvalents ont vocation à prendre en charge la déficience poly-viscérale, les soins de suite spécialisés la déficience monoviscérale.
Les soins de suite spécialisés impliquent un personnel médical et paramédical, un plateau technique et des techniques de prise en charge propres
à chaque spécialité.
Les soins de suite spécialisés en pneumologie :
les soins de suite spécialisés en pneumologie trouvent leur utilité dans la prise en charge des patients en provenance du court séjour, dans les
suites d'une maladie respiratoire aiguë sévère ou d'une décompensation aiguë d'une pathologie chronique.
Ces soins de suite peuvent introduire progressivement la réhabilitation respiratoire lorsqu'elle est indiquée.
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
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Typologie pour les soins de suite spécialisés en pneumologie :
Pathologies post opératoires thoraciques:
- Exérèses (cancers ou autres)
- Greffes, plasties
Post réanimation respiratoire
- Après intubation-ventilation
- Après trachéotomie
Post décompensation aiguë des insuffisances respiratoires chroniques de toutes étiologies
Suite d'infection respiratoire aiguë sévère
Cancer, après chimiothérapie et/ou radiothérapie anti-cancéreuse
Tuberculose, sida
Asthme aigu
Pathologies pleurales
Pathologies interstitielles
Myopathes ventilés
SROS SSR- pneumologie- mai 2005
Annexe III.4
Circulaire du 18/3/2002 sur l'amélioration des soins gériatriques
ANNEXE VI
LES SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION GÉRIATRIQUES
Cette annexe constitue un cahier des charges qui s'appliquera progressivement dans les services ou
établissements de
soins de suite accueillant des patients gériatriques à titre exclusif ou dans le cadre d'une activité polyvalente.
3. Missions
Comme l'ensemble des services de soins de suite et de réadaptation, les services ou unités de soins de suite et
de
réadaptation gériatriques doivent mettre en oeuvre les cinq fonctions suivantes, conformément à la circulaire
du
31 décembre 1997 relative aux orientations en matière d'organisation des soins de suite et de réadaptation :

la limitation des handicaps physiques ;

la restauration somatique et psychologique ;

l'éducation du patient et éventuellement de son entourage ;

la poursuite et le suivi des soins et du traitement ;

la préparation de la sortie et la réinsertion.
En outre, ce service ou cette unité doit pouvoir réaliser ou compléter l'évaluation médico-psycho-sociale des
patients
accueillis (13).
Ce service ou cette unité dispense des soins techniques et vise à prévenir des réhospitalisations prématurées.
L'admission dans ces services ou unités peut être directe, sans passage systématique par un service de court
séjour,
sous réserve qu'une évaluation complète, justifiant l'orientation vers un service de soins de suite et de
réadaptation,
ait été préalablement réalisée.
La durée des prises en charge doit être adaptée à la diversité des besoins et à l'état des patients.
2. Implantation
La notion de proximité des soins est très importante, à moins qu'il ne s'agisse de rééducation fonctionnelle
spécialisée ; dans ce cas, la nature du plateau technique l'emportera sur le souci de proximité.
Les services de soins de suite et de réadaptation doivent être développés sur l'ensemble du territoire à un bon
niveau
de proximité : au sein d'établissements de santé publics et privés, y compris en CHU et en hôpital local.
Suivant la densité de la population âgée du bassin d'implantation, il pourra s'agir de services de soins de suite
et de réadaptation
dédiés exclusivement à la gériatrie ou d'unités de soins de suite et de réadaptation gériatrique au sein de
services ou
d'établissements polyvalents.
3. Moyens humains
L'équipe du service de soins de suite et de réadaptation gériatrique est pluridisciplinaire :
Personnel médical :
un gériatre, au moins, est présent le jour ;
une astreinte médicale est organisée la nuit et les week-ends ; la collaboration d'un médecin rééducateur doit
être organisée.
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Annexe III.4
Personnel para-médical :
Il comprend :

des infirmiers(ères) diplômé(e)s d'Etat dont la présence est indispensable 24 heures sur 24. Lorsque le
contexte local le permet, une des infirmières peut utilement bénéficier du module de formation prévu
pour les infirmières de prévention, dans le programme pour les personnes âgées fragiles. Elle exerce
alors les missions confiées aux infirmières de prévention ;

des aides-soignant(e)s ;

des kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens ;

des psychologues ;

des travailleurs sociaux...
Et d'autres catégories professionnelles dont la participation est nécessaire mais auxquelles, il peut être fait
appel, en fonction du type de personnes accueillies, sous forme de vacation ou prestation extérieure :

diététicien(ne) ;

orthophoniste ;

pédicure, podologue...
4. Equipement et recours techniques
Le service de soins de suite gériatriques devra disposer de locaux permettant la réalisation des soins, la
rééducation, le ré-apprentissage des gestes de la vie courante. Il devra être doté en matériel permettant la prise
en charge de malades dépendants (exemple : lits à hauteur variable, matelas anti-escarres, lève malades...).
Pour les démarches diagnostiques, les conditions d'accès à un plateau technique adapté, notamment en terme
de proximité, devront être formalisées. Une collaboration étroite avec un service de neurologie, de psychiatrie
et de rééducation devra être mise en place.
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