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L’Encéphale (2009) 35, 90—96
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MISE AU POINT
Durées d’hospitalisation des patients souffrant de
schizophrénie : facteurs cliniques de variations et
leurs conséquences
Schizophrenic patients’ length of stay: Clinical
factors of variability and consequences
D. Capdevielle a,∗,b, K. Ritchie b, D. Villebrun b, J.-P. Boulenger a,b
a
Service universitaire de psychiatrie adulte, hôpital La-Colombière, centre hospitalier universitaire, 39, avenue
Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France
b
Inserm U888, Montpellier, France
Reçu le 31 décembre 2007 ; accepté le 13 juin 2008
Disponible sur Internet le 18 décembre 2008
MOTS CLÉS
Schizophrénie ;
Durée de séjour ;
Désinstitutionalisation ;
Variables cliniques
KEYWORDS
Schizophrenia;
Length of stay
∗
Résumé Au cours des dernières années, la plupart des pays industrialisés ont mis en
place, pour les patients souffrant de schizophrénie, des programmes de désinstitutionalisation s’accompagnant d’une baisse importante du nombre de lits en intrahospitalier, les soins
s’orientant vers des prises en charge en extrahospitalier. Mais cette réduction des durées
d’hospitalisation a de nombreuses répercussions qui sont encore mal connues. Les hospitalisations au cours d’une année seraient plus nombreuses mais la question qui est de savoir si
le nombre total de jour d’hospitalisation sur une année a été modifié reste non résolue. Par
ailleurs, de nombreux facteurs liés aux patients et aux traitements sont impliqués dans les variations de la durée de séjour. Ces facteurs sont actuellement peu pris en compte dans les prises
en charge des patients. Enfin, les répercussions de ces diminutions des durées de séjours sont
encore discutées. La plupart des auteurs vont dans le sens d’une amélioration de la qualité de vie
avec une meilleure réinsertion socioprofessionnelle mais soulignent l’importance d’être vigilant
sur le risque suicidaire et la nécessité d’un accompagnement soutenu en extrahospitalier.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Summary
Background. — Schizophrenia is characterized by profound disruption in cognition and emotion,
affecting the most fundamental human attributes: language, thought, perception, affect and
sense of self. The clinical picture is further complicated by the multiple secondary consequences of the disorder; notably disrupted education, unemployment, impoverished social
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Capdevielle).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2008.06.012
Durées d’hospitalisation des patients souffrant de schizophrénie : facteurs cliniques de variations
Deinstitutionalization;
Clinical variables
91
relationships, isolation, legal difficulties, family stress and substance abuse. Not surprisingly,
the disorder is also associated with suicidal behaviour. The management of schizophrenia is thus
extremely difficult with high rates of relapse, treatment refusal and poor treatment outcome.
In Europe and the United States there has been a general trend towards decreasing the former
long duration of hospital care in favour of short-term pharmacological stabilization in the hospital setting, followed by longer multidisciplinary follow-up within the community. This change
reflects, on the one hand, the evolution in aetiological conceptions towards a predominantly
neurobiological model of the disorder, with complex social consequences and also social and
economic constraints. The clinical consequences of these changes were not, however, evaluated
prior to the implementation of these changes.
Literature findings. — Several studies have shown a clear relationship between reductions in
duration of stay and increases in readmission rates and suggest that the development of community services may not in fact significantly improve clinical outcome, and may also possibly
increase relapse rates due to the instability of the clinical condition at first discharge. There has
been some unsettling evidence to suggest that shortening hospital stays may not be a general
panacea. Authors reported in 1999 that deinstitutionalization policies in Denmark had led to
premature discharge and subsequently a 100% increase in suicide, a doubling of the rates of
criminal acts committed by psychotic patients, and increases of 80 to 100% in acute admission
rates. A large follow-up study of psychotic patients in the USA found that hospital stays of
less than 14 days were significantly associated with increased suicide risk; on the other hand,
shortening hospital stays appears to be linked to higher rates of care satisfaction.
Conclusion. — Indeed, studies of patients returning to the community compared to those remaining in institutions show not only better quality of life and larger friendship networks, but also
reductions in dependence on pharmacotherapy and lower mortality rates. The essential question of whether shortened hospital care may lead to premature discharge or, on the other hand,
decreased patient dependency and social deviance, has not been adequately addressed.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction
La schizophrénie est une pathologie d’évolution souvent
chronique entraînant un retentissement social et professionnel très péjoratif. Au cours de la maladie, du fait de
leur symptomatologie (troubles cognitifs, faible conscience
des troubles), les patients peuvent arrêter leurs traitements et/ou leur prise en charge ce qui entraîne alors
des hospitalisations répétées et la nécessité de mettre
en place des suivis lourds et rapprochés [45]. Depuis plusieurs années la tendance générale des politiques de santé
va vers une diminution des séjours hospitaliers de longue
durée au profit d’une stabilisation à court terme à l’hôpital
suivie d’une prise en charge sur le long terme en ambulatoire. Mais les conséquences cliniques de ces changements
doivent maintenant être évaluées pour s’assurer du bien
fondé de ces prises en charge et des modifications de
nos pratiques. Ainsi, une des questions qui se pose est de
savoir si des hospitalisations plus courtes ont l’avantage
de réduire la dépendance du malade et sa désinsertion
sociale ou l’inconvénient d’augmenter le risque de rechute.
La durée des hospitalisations devient souvent au sein de
nos hôpitaux un sujet de discussion, voire de polémique
avec les autorités administratives concernant surtout la
« durée moyenne de séjour ». Au vu de la littérature, les
facteurs pouvant influencer les durées d’hospitalisation sont
très nombreux. Connaître ces facteurs, leurs implications et
leur rôle dans les durées de séjours pourrait permettre de
mieux maîtriser cette variable des durées d’hospitalisation
et ainsi adapter nos prises en charge et projet pour les
patients et proposer ainsi des soins plus spécifiques et
individualisés.
L’objectif de cette revue de la littérature est de faire
le point sur les données cliniques actuelles concernant
les durées d’hospitalisation des patients souffrant de schizophrénie. Cet article développera successivement trois
points :
• le lien entre durée d’hospitalisation et risque de rechute ;
• les facteurs cliniques pouvant faire varier la durée
d’hospitalisation ;
• les conséquences connues en termes clinique et de qualité
de vie.
La première étape de cette revue de la littérature a
consisté à effectuer une recherche bibliographique sur la
base de données PubMed. Une équation de recherche a été
construite en utilisant les mots clés du medical subject headings (MeSH). Sa formulation était la suivante :
(« delivery of health care » [MeSH Terms] OR « health
services accessibility » [MeSH Terms] OR « patient acceptance of health care » [MeSH Terms] OR « patient
admission » [MeSH Terms] OR « outcome and process
assessment (health care) » [MeSH Terms] OR « referral
and consultation » [MeSH Terms] OR « social support »
[MeSH Terms] OR « social isolation » [MeSH Terms]) AND
(« schizophrenia » [MeSH Terms] OR « psychotic disorders » [MeSH Terms]) AND « hospitals, psychiatric » [MeSH
Terms].
92
D. Capdevielle et al.
Sur la période 1994—2004, 277 références ont été obtenues. Suite à cette sélection, 117 références ont été
retenues auxquelles s’ajoutent celles d’articles cités dans
les études retrouvées. Une mise à jour effectuée en mars
2006 a permis d’actualiser cette bibliographie en fournissant
92 nouvelles références. Nous avons souhaité nous limiter à
cette question des durées d’hospitalisation chez les patients
souffrant de schizophrénie ou de troubles schizoaffectifs au
vu du nombre de ces patients dans les prises en charge en
hospitalisation à temps plein.
Durée d’hospitalisation et risque de rechute
L’objectif de cette partie est d’étudier le lien entre durée
d’hospitalisation et taux de réhospitalisation, celui-ci étant
vu comme un indicateur de rechute. De plus, ce taux
de réhospitalisation de patients souffrant de schizophrénie
est important, pouvant atteindre 71 % à cinq ans comparé
à 59 % pour des patients souffrant de trouble bipolaire
ou 48 % pour des patients souffrant de dépression [6].
Plusieurs études se sont intéressées à cette association
entre durée d’hospitalisation et taux de réadmissions mais
les résultats sont assez contradictoires. Plusieurs études
retrouvent qu’une diminution de la durée d’hospitalisation
des patients souffrant de schizophrénie est associée à une
augmentation des réadmissions au sein des services de psychiatrie (Tableau 1) [2,3,11,18,32,36]. Mais ces études ont
plusieurs limites. Premièrement, il s’agit essentiellement
d’études rétrospectives réalisées à partir de fichiers de
données. Deuxièmement, si les résultats sont statistiquement significatifs dans ces études, la taille de l’effet est
souvent assez faible. Enfin, les échantillons de patients
sont hétérogènes (patients âgés, patients en hospitalisations
volontaires seulement, patients ne souffrant pas seulement
de schizophrénie) et il paraît donc difficile de porter des
conclusions sur ces seules études.
D’autant plus qu’une autre étude ne retrouve pas de
corrélation entre durée d’hospitalisation et taux de réhospitalisation [34] ce qui confirme des données plus anciennes
d’études randomisées réalisées dans les années 1970. Dans
ces études, les patients étaient orientés soit vers des soins
de courte durée en intrahospitalier (entre une semaine et
28 jours), soit vers des séjours plus longs (90 à 120 jours).
Il n’est pas retrouvé de lien entre durée du séjour initial
et nombre de réadmissions dans les un à deux ans suivants
[13,14,19,20]. Par ailleurs, plusieurs études montrent que
de longues hospitalisations augmentent le nombre de réhospitalisations [9,10,12,28]. Mais dans ces articles il n’existe
aucune spécificité concernant les patients souffrant de schizophrénie, les groupes étant très hétérogènes une fois de
plus et il est donc très difficile de tirer des conclusions de
Tableau 1 Études montrant qu’une diminution de la durée d’hospitalisation est associée à une augmentation du taux de
réadmission.
Études
Types d’étude
Nombre de patients
Résultats
Appleby et al. [2]
Rétrospective
1500 patients souffrant de
schizophrénie
Durée d’hospitalisation est significativement
associée au taux de rechute à 30 jours et à 18
mois. Les patients avec des hospitalisations
brèves sont plus réhospitalisés que les patients
ayant bénéficié de longues hospitalisations
Appleby et al. [3]
Cohorte
3 groupes de 55 patients
souffrant de schizophrénie
Les patients traités pendant 30 jours ou moins
rechutent plus tôt que ceux qui restent plus de
30 jours
Les hommes ayant débuté une schizophrénie
jeune et ayant déjà eu plusieurs
hospitalisations sont plus à risque de rechuter
si la durée d’hospitalisation est courte
Olesen et Mortensen [36]
Rétrospective
8953 patients schizophrènes
Plus la durée d’hospitalisation est courte, plus
le risque de réadmission augmente
Heeren et al. [18]
Rétrospective
1099 patients
psychogériatriques : 30 % de
troubles psychotiques
Association temporelle entre diminution de la
durée d’hospitalisation et nombre de
réadmission. Les patients réadmis souffrent
principalement de troubles de l’humeur et de
troubles psychotiques
Figueroa et al. [11]
Rétrospective
5735 patients dont 6,4 % de
troubles psychotiques
Durée d’hospitalisation a un significatif impact
mais modeste sur taux de réadmission
Lin et al. [32]
Rétrospective
29 373 patients ICD 9 pour
trouble schizophrénique
mais seulement
hospitalisation volontaire
42,5 % des patients sont réadmis 30 jours après
sortie de l’hôpital. De très courtes
hospitalisations (1 à 13 jours) sont associées à
une augmentation du taux de réadmission à 30
jours
Durées d’hospitalisation des patients souffrant de schizophrénie : facteurs cliniques de variations
ces travaux. Il est intéressant de noter que ces résultats
contradictoires sont aussi retrouvés pour d’autres pathologies telles que la dépression. En effet, Wickizer et Lessler,
en 1998, montrent que les patients ayant une courte durée
d’hospitalisation pour cette pathologie ont des taux plus élevés de réadmissions dans les 60 jours suivant la sortie de
l’hôpital [46]. Mais Lauber et al., en 2006, ne retrouvent
pas de lien entre durée de la première hospitalisation pour
épisode dépressif majeur et le nombre d’hospitalisations
futures [30]. Ces données soulignent donc le lien complexe
entre durée d’hospitalisation et taux de réadmission.
Certains auteurs ont aussi tenté de répondre à cette
question du lien entre durée d’hospitalisation et taux de
réadmission en comparant plusieurs périodes au sein d’un
même pays, périodes ayant des durées d’hospitalisation différentes du fait de politique de santé ou de problèmes
économiques. Ces études vont dans le sens d’une diminution de la durée d’hospitalisation avec une augmentation du
nombre d’hospitalisations courtes sans qu’une relation causale nette entre les deux soit établie car de nombreux autres
facteurs entrent en ligne de compte, par exemple des modifications socioéconomiques. Elles ne permettent donc pas
de porter des conclusions claires du fait de l’hétérogénéité
des groupes observés aux différents temps et du nombre de
paramètres pris en compte [15,27].
Un autre point important serait de savoir si la diminution
de la durée de séjour pour une hospitalisation diminue le
nombre total de jours d’hospitalisation sur une année. En
2000, Goldstein et Shemansky retrouvent une diminution de
la durée de séjours entre deux périodes avec une augmentation du nombre de réadmissions lorsque cette durée est plus
courte mais un nombre de mois total d’hospitalisation sur
une année identique. Mais les auteurs soulignent le fait que
les différences sociodémographiques de leurs deux groupes
(vétérans de la guerre de Corée hospitalisés entre 1965 et
1975 et vétérans de la guerre du Vietnam hospitalisés entre
1991 et 1994) pourraient en partie expliquer ce résultat. La
seconde cohorte avait en effet un âge plus jeune de début
de la maladie et était évaluée environ 20 ans après le début
des troubles contre dix ans pour la première cohorte. Les
patients étaient alors à des stades différents de leur pathologie [15]. Une fois de plus, il est difficile de porter des
conclusions sur une seule étude et il serait très intéressant
d’approfondir cette question.
Facteurs faisant varier la durée
d’hospitalisation
Il existe une littérature assez importante concernant ce
sujet mais une fois de plus avec peu de données spécifiques
sur les patients souffrant de schizophrénie. Au vu des données actuelles de la littérature il semble adéquat de séparer
ces facteurs en trois groupes :
• les facteurs liés aux patients ;
• les facteurs liés aux traitements ;
• les facteurs liés aux systèmes de soins.
Les facteurs liés au système de soins ne seront pas développés dans cet article.
93
Facteurs liés aux patients
Un facteur important à prendre en compte dans la durée
d’hospitalisation est l’intensité des symptômes au moment
de l’hospitalisation. Les scores à la Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS) ont été utilisés dans deux études. Dans la première étude, il est retrouvé dans une analyse avec quatre
sous-scores que les sous-scores de résistance, de symptômes
positifs et d’inconfort psychologique étaient corrélés avec
une hospitalisation prolongée dans 78 % des cas, et cela,
dans une population de 2430 patients hospitalisés dont 33 %
de patients schizophrènes [23]. En revanche, la seconde
étude, portant sur 61 patients dont 28 souffraient de schizophrénie, ne retrouve pas de corrélation entre score à
la BPRS à l’entrée et durée d’hospitalisation. Mais il est
retrouvé une corrélation entre le pourcentage de diminution de la BPRS au cours des deux premières semaines
d’hospitalisation et la durée d’hospitalisation [17]. En 2003,
Oshima et al., se sont intéressés plus particulièrement à la
place des symptômes négatifs. Ils retrouvent une corrélation
positive entre présence et intensité des symptômes négatifs
et durée d’hospitalisation [37]. Pour Durbin et al., en 1999,
la sévérité des symptômes permettrait de prédire 9 à 11 %
de la variabilité de la durée de séjour des patients souffrant
de schizophrénie [8]. Ces études mettant en lien durées
d’hospitalisation et symptomatologie sont peu nombreuses
et n’explorent pas plusieurs domaines de la symptomatologie schizophrénique. Ainsi, à notre connaissance il n’existe
pas d’étude mettant en lien les troubles cognitifs et les
durées d’hospitalisation, alors que l’impact de ces troubles
sur les problèmes de réinsertion socioprofessionnelle est
maintenant très largement admis [22].
L’âge est un deuxième facteur important à prendre en
compte et il est parmi les variables les plus souvent retrouvées dans les études recherchant des causes de variabilité
des durées de séjour [24]. Mais cette variable âge serait à
prendre en compte en fonction de la variable sexe. En effet,
plusieurs études montrent que parmi les patients souffrant
de schizophrénie dans la population de sujets jeunes hospitalisés il existe une surreprésentation masculine tandis que
les femmes sont surreprésentées pour des âges au-dessus
de 50 ans. Les femmes sont donc hospitalisées plus tardivement au cours de l’évolution de leur maladie et/ou la
débutent plus tardivement permettant alors une meilleure
intégration socioprofessionnelle et ainsi un meilleur pronostic. En revanche, il existerait une augmentation de la durée
de séjour avec l’âge des patients qui touche donc plus spécifiquement les femmes [43,44].
Une troisième variable importante est celle des comorbidités. Parmi ces comorbidités l’une des plus décrite et
des plus étudiée est la comorbidité addictive (alcool, cannabis, autres. . .). Les effets délétères de ces comorbidités
sont maintenant bien connus. Il a en effet été montré que
la présence d’une comorbidité addictive chez des patients
schizophrènes pouvait entraîner une majoration de la symptomatologie, une utilisation plus fréquente des services
d’urgence ou une désocialisation importante. De plus les
patients ayant cette comorbidité présentent un taux plus
élevé d’arrêt des traitements, de non-compliance aux soins
et de plus nombreuses sorties d’hospitalisation sans avis
médical [16]. Deux études se sont intéressées à la présence
de cette comorbidité et aux durées d’hospitalisation. Les
94
D. Capdevielle et al.
deux retrouvent une corrélation négative avec donc des
durées de séjour plus brèves pour les patients présentant
un double diagnostic comparés aux autres. Pour les auteurs,
ces patients se stabiliseraient plus rapidement lorsque le
problème de l’addiction est pris en charge et qu’un sevrage
est entrepris ce qui est habituellement le cas lors d’une
hospitalisation [24,42]. Cependant, ces résultats pourraient
aussi indiquer des sorties prématurées des soins, indices de
mauvaise stabilisation et d’échappement au soin. Des études
prospectives seraient nécessaires pour démontrer cela. Les
comorbidités somatiques sont aussi à prendre en compte et
augmentent significativement les durées de séjour dans les
hôpitaux psychiatriques [33].
En conclusion de cette partie, de nombreuses variables
cliniques liées aux patients ont été étudiées afin d’évaluer
leur impact sur la durée de séjour des patients souffrant de
troubles psychiatriques et plus particulièrement de schizophrénie. L’étude de Huntley et al. retrouve deux modèles
à quatre et cinq variables n’expliquant que 16 à 20 % de
la variabilité de la durée de séjour. Ainsi, un diagnostic
de schizophrénie, un diagnostic de trouble de l’humeur, un
âge élevé et un nombre important d’hospitalisations antérieures prédisent une longue durée d’hospitalisation. En
revanche, une comorbidité addictive prédirait une courte
durée d’hospitalisation [24]. En 2004, Jimenez et al. ont mis
en évidence un modèle à six variables pouvant prédire 37,4 %
de la variabilité de la durée de séjour. Les six variables sont :
•
•
•
•
•
•
l’âge ;
la réponse au traitement ;
un trouble de la personnalité ;
un traitement par sismothérapie ;
un trouble des conduites alimentaires et sexuelles ;
des symptômes psychotiques [25].
Ces chiffres sont bas et montrent la complexité de ce
problème des durées de séjour. Il existe donc probablement
de nombreuses autres variables, ayant un poids important
mais qu’il est plus difficile d’évaluer comme les systèmes
de santé et les pratiques des médecins, par exemple.
Facteurs liés aux traitements
Le traitement paraît bien sûr être une des variables importante à laquelle s’intéresser lorsque l’on évoque les durées
d’hospitalisation des patients. Pourtant, peu d’études
spécifiques existent malgré les changements importants survenus au cours des 20 dernières années avec notamment
l’apparition des neuroleptiques de seconde génération et
plus récemment les techniques de réhabilitation inspirées
des thérapies cognitives et comportementales. Renkel et
Rasmussen, en 2006, se sont intéressés au traitement pharmacologique de patients souffrant de schizophrénie et à
leur impact sur la durée de séjour mais dans le cadre d’une
unité de sécurité maximum et donc sur une population bien
particulière de patients. Ils montrent que malgré une augmentation des doses de neuroleptique entre 1987 et 2000 la
durée de séjour n’a pas changé [41]. En 2005, Ahn et al. se
sont intéressés à la place du traitement par clozapine dans
la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie
résistante. L’utilisation de clozapine permet une diminution
significative du nombre et des durées des hospitalisations
[1]. Enfin, de façon très novatrice des auteurs se sont intéressés à la place de la pharmacogénétique dans la prise en
charge des patients schizophrènes et plus particulièrement
au rôle que ces tests pourraient jouer dans la prédiction de
la durée d’hospitalisation. Ce génotypage, portant essentiellement sur les polymorphismes CYP2D6 et CYP2C19 du
cytochrome P450, a montré que les patients « poor metabolizers » ont des durées plus longues d’hospitalisation. Les
auteurs en concluent alors que ce génotypage pourrait permettre, en donnant le traitement le plus adéquat le plus
rapidement possible et à la bonne dose, de diminuer la
durée d’hospitalisation [29]. À notre connaissance, aucune
étude ne s’est intéressée à la place des prises en charge
psychothérapeutiques au cours des hospitalisations (thérapie cognitive et comportementale, remédiation cognitive,
psychoéducation) ou à la prise en charge des familles.
Conséquences cliniques de la diminution des
durées d’hospitalisation
La question de la durée des hospitalisations des patients
souffrant de schizophrénie rejoint assez clairement la question de la diminution du nombre de lits dans les services de
psychiatrie. Certains ont des données très pessimistes. Ainsi,
Munk-Jorgensen en 1999 rapporte les données suivantes provenant des registres danois. Parallèlement à la diminution
du nombre de lits, il y a eu une augmentation de 100 % du
taux de mortalité par suicide pour les patients psychotiques,
une augmentation exponentielle de 6,7 % par an des actes
criminels commis par des personnes présentant un trouble
mental, une augmentation des temps d’occupation des lits
de 80 à 100 % et une augmentation des admissions pour état
aigu de 80 à 100 %. En revanche, il n’est pas retrouvé de
diminution, ni d’augmentation du taux de réadmission à
un an parmi les patients schizophrènes [35]. Ces données
sont présentées telles quelles en lien avec la désinstitutionalisation mais on peut penser que de nombreux autres
facteurs, notamment économiques peuvent entrer en ligne
de compte. Mais elles soulignent un point important qui
est les risques qu’une sortie prématurée d’hospitalisation
pourrait faire encourir aux patients. Parmi ces risques, le
risque suicidaire est bien sûr à prendre en compte et ce
risque à la sortie d’une hospitalisation peut être un indicateur de la qualité des soins reçus. Une étude de grande
ampleur réalisée au États-Unis portant sur 121 933 patients
souffrant de schizophrénie, trouble bipolaire, dépression et
syndrome de stress post-traumatique montre qu’une durée
de séjour inférieure à 14 jours ainsi qu’un manque de suivi
après l’hospitalisation sont significativement associés avec
un risque plus élevé de suicide [7]. Il existe deux pics à risque
de suicide durant une hospitalisation : la première semaine
d’hospitalisation et la première semaine suivant la sortie de
l’hôpital, et cela, d’autant plus que la durée de séjour aura
été courte (inférieure à 14 jours) [40].
La question de la qualité de vie est ensuite aussi une
question majeure dans la prise en charge des patients. À Sydney, une expérience de désinstitutionalisation de patients
souffrant de schizophrénie a été suivie pendant six ans.
Le principal résultat a été l’amélioration de la qualité de
vie des patients qui étaient restés en moyenne huit ans à
Durées d’hospitalisation des patients souffrant de schizophrénie : facteurs cliniques de variations
l’hôpital. Au bout de 6 ans les 36 patients qui vivaient dans
la communauté n’avaient plus besoin d’une prise en charge
vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Leur état clinique s’est
stabilisé avec une diminution des doses de traitement. De
plus, les patients rapportent leur satisfaction à vivre à
l’extérieur de l’hôpital [21]. De la même façon, Priebe et al.,
en 2002, se sont intéressés à la sortie de patients hospitalisés
au long cours à Berlin. Les patients sortis après une longue
hospitalisation ont une meilleure qualité de vie et moins
de besoins, même s’il n’y a pas de changement du point
de vue de leur psychopathologie [39]. Leff et al., en 1996,
ont comparé la qualité de vie de patients sortant après une
longue période d’hospitalisation à ceux restant à l’hôpital.
Les patients sortis de l’hôpital vivent de manière beaucoup
moins restrictive, préfèrent leur vie dans la communauté
et leur nombre d’amis a augmenté. Mais les auteurs soulignent l’importance qu’une sortie soit bien préparée avec
des ressources, nécessaires à celle-ci, disponibles [31]. C’est
ce que le « Kiva project » dans l’État de Caroline du Sud
aux États-Unis met en évidence, en montrant la diminution
de la durée d’hospitalisation après le projet et la bonne
insertion dans la communauté de patients très accompagnés
[5]. En Australie, Browne et al. se sont intéressés au type
d’hébergement à la sortie d’hospitalisation. Ils retrouvent
que les patients retournant à leur domicile sont moins réhospitalisés que les patients habitant en foyer, et cela, même
si les durées d’hospitalisation sont identiques [4]. Enfin, une
revue Cochrane menée en 2000 montre que les patients
ayant de courtes durée d’hospitalisation ont plus de chance
d’être employés que les patients ayant de longues durée
d’hospitalisation [26]. En conclusion, la majorité des études
montrent une amélioration de la qualité de vie des patients
souffrant de schizophrénie dans ces expériences de désinstitutionalisation.
Discussion
Cet article pose la question de l’évaluation de la durée du
séjour initial à l’hôpital et des conséquences de celle-ci pour
les patients. Au cours de ces années de désinstitutionalisation les données montrent une amélioration de la qualité
de vie des patients mais il existe peu de données mettant
en lien la durée d’hospitalisation et la symptomatologie.
Ainsi, l’évaluation des troubles cognitifs, de l’insight, de
la compliance au traitement et leur prise en charge spécifique ne sont pas abordés dans ce contexte des durées
d’hospitalisation. Par ailleurs, les résultats concernant les
taux de réadmissions sont assez contradictoires. Plusieurs
points importants dans la prise en charge des patients
souffrant de schizophrénie n’ont pas été pris en compte
jusqu’alors dans l’évaluation de la durée de séjour. Tout
d’abord, la question de la durée de psychose non traitée
avant la première hospitalisation. Les conséquences cliniques et thérapeutiques de cette durée de psychose non
traitée sont maintenant bien connues. Nous savons que
plus le délai entre l’apparition des premiers symptômes
et le premier traitement est long plus celui-ci mettra de
temps à agir avec des conséquences péjoratives en termes
de pronostic et de réinsertion socioprofessionnelle [38].
Nous pouvons donc penser que ce paramètre est bien sûr
à prendre en compte dans la durée des hospitalisations pour
95
un premier épisode psychotique et l’organisation du suivi
en extrahospitalier. De plus, la question de la durée de traitement non efficace durant l’hospitalisation est peu posée
et la pharmacogénétique qui pourrait être une aide dans
nos choix thérapeutiques nous apportera peut-être bientôt
des solutions plus satisfaisantes. Autre point très important, les variables environnementales (lieu de vie, qualité
de l’entourage, insertion socioprofessionnelle) sont elles
aussi peu prises en compte. Il est en effet très difficile
d’évaluer celles-ci de par leur nombre et leur complexité.
Les variables cliniques ne permettent donc pas à elles seules
de bien comprendre les facteurs influençant les durées
d’hospitalisation. En revanche, elles peuvent permettre de
mettre en évidence certains aspects positifs des courtes hospitalisations (meilleure qualité de vie, retour à l’emploi) et
d’en souligner certains risques à prendre en compte (risque
suicidaire). Dans les facteurs impliqués dans les durées de
séjours les facteurs liés aux systèmes de soin ou aux conceptions théoriques des cliniciens semblent donc avoir une
place importante. Du fait justement de leur importance et
de leur complexité il ne nous est pas possible de les décrire
dans cet article mais ils font l’objet d’un article spécifique.
Conclusion
La plupart des pays industrialisés ont mis en place, au cours
de ces 30 dernières années, des programmes de désinstitutionalisation s’accompagnant d’une baisse importante
du nombre de lits en intrahospitalier, les soins s’orientant
vers des prises en charge en extrahospitalier. Mais cette
réduction des durées d’hospitalisation a de nombreuses
répercussions qui sont encore mal connues et les facteurs
pouvant influencer ces durées d’hospitalisation sont aussi
encore mal compris. Il paraît donc important de développer
d’autres études prenant en compte ces divers facteurs afin
de mieux comprendre les facteurs pouvant influencer les
durées d’hospitalisation et les conséquences de celles-ci.
Références
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