troubles du comportement et personne âgée

Troubles du comportement &
problématiques psychiatriques
chez la personne âgée
DU de gestionnaires de cas - V2014/2015
David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché
Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie
✍ [email protected]
1
Plan
•
Contextualisation: la psychiatrie
•
•
Troubles du comportement
•
•
définition, repérage des différents types.
Comprendre les troubles du comportement
•
•
définition, modélisation, sectorisation, contrainte.
anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur…
Quelques pistes de gestion
2
Première partie: la psychiatrie
Définitions, sectorisation, contrainte et modèle biopsychosocial des
pathologies psychiatriques.
3
SANTE MENTALE
« bien-être »
«État de bien-être permettant à
chacun de reconnaitre ses propres
c a p a c i t é s , d e s e r é a l i s e r, d e
surmonter les tensions normales de la
vie, d’accomplir un travail productif et
fructueux et de contribuer à la vie de
sa communauté » (OMS).
Détresse
psychologique
Troubles mentaux
SOUFFRANCE PSYCHIQUE
TROUBLES MENTAUX
État de mal-être qui n’est pas forcément
révélateur d’une pathologie ou d’un
trouble mental.
Pathologies mentales/psychiatriques,
plus ou moins sévères, de durée
variable, entraînant ou non une situation
de handicap psychique.
Degré d’intensité, permanence/durée,
conséquences peuvent entraîner la
nécessité prise en charge sanitaire.
Relèvent d’une prise en charge
médicale.
ACTEURS DE LA SANTE MENTALE
Sanitaire, Médico-social, Social, Associatif
4
Contextualisation : la psychiatrie
•
Discipline médicale.
•
Regroupe, après examen clinique, des symptômes en syndromes.
•
En déduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs
cohérents de symptômes) et étiologiques.
•
Propose des prises en charge médicamenteuses et non
médicamenteuses.
•
Fait face à des pathologies aiguës, récurrentes et chroniques qu’elle
cherche à stabiliser, mettre en rémission ou guérir.
•
A deux particularités par rapport au reste de la médecine: la sectorisation
de son système public, la possibilité de soins sans consentement.
5
La sectorisation
6
La sectorisation
Rennes
7
Les structures ambulatoires
•
Psychiatrie publique:
•
Secteurs d’hospitalisation adultes et infanto-juvéniles.
•
Structures (externes) sectorisées & intersectorielles, générales ou
spécifiques de pathologies.
•
Structures ambulatoires : CMP, CATTP, HDJ, VAD, équipes mobiles…
•
Psychiatrie privée: cliniques & psychiatres libéraux.
•
Médecine générale: PEC psychiatrique courante, relais rapide, pivot des
soins.
•
S’ajoutent dans la boucle le médico-social et le milieu associatif
8
La contrainte
•
Une hospitalisation sous contrainte ne peut être justifiée que:
•
pour raison(s) psychiatrique(s),
•
pour soins psychiatriques assortis d’une surveillance,
•
pour une situation aiguë,
•
dans le cadre d’une pathologie dont on sait qu’elle altère la
capacité à consentir ET parce qu’il est manifeste que l’altération
est présente chez le patient au moment de la décision
d’hospitalisation,
•
L’ENSEMBLE devant être présent concomitamment et constaté.
9
Contextualisation : la psychiatrie
Environnement
Événement précoce
vulnérabilité
Événement tardif
déclenchement/pérénisation
Événement positif
protection/amélioration
Psychologique
Neurobiologie
structure cérébrale
neurotransmetteurs
hormones du stress
Evénement précoce
Vulnérabilité
Pathologie
psychiatrique
structuration
(personnalité, émotions)
capacités adaptatives
capacités cognitives
Psychosocial
qualité du support social
(étayage, intégration…)
Gène(s) de vulnérabilité
Gène(s) de protection
Génétique
10
Deuxième partie: les troubles du comportement
Définitions, agitation, repli.
11
Troubles du comportement : définition(s)
•
Caractérisation descriptive à partir de laquelle il s’agira de
rechercher une cause (et donc un « traitement »).
•
Trouble sous-entend « par rapport à la norme »:
•
norme de la société (ce qui se fait, ce qui est autorisé, ce
qui est toléré…),
•
modulée par la norme du groupe considéré (personne
âgée, personne démente…).
•
autres points de vue: norme de la personne elle-même
(donc changement par rapport à l’état antérieur).
12
Troubles du comportement : définition(s)
•
•
Troubles du comportement « productifs »:
•
opposition active, agitation, agressivité… sur un plan verbal et/ou
physique.
•
excitation, instabilité, logorrhée, désinhibition, hyperactivité,
déambulation nocturne…
Troubles du comportement « non productifs »:
•
ralentissement, repli, opposition passive, refus alimentaire…
•
apathie, anhédonie, diminution des échanges, difficultés de
communication…
13
Troubles du comportement : définition(s)
•
Leur mode d’apparition: aléatoire, matinal, vespéral.
•
Leur contexte: aucun, soins, dialogue, heure…
•
Leur fréquence, leur intensité.
•
Leur impact: pour la personne, les autres patients, le personnel.
•
en termes physique: auto/hétéroagressivité, mise en danger
involontaire, dégradation de l’état somatique…
•
en termes psychologiques: auto-entretien de la problématique
psychologique, décompensation/entretien d’un trouble
psychiatrique, isolement…
14
Troubles du comportement: agitation
•
Présente d’emblée ou dans les suites d’une tension (donc prévisible ou non).
•
A considérer dans une graduation entre anxiété, angoisse puis agitation.
•
Toujours rechercher et prendre en compte les signes avant-coureurs:
impatience/fébrilité, mauvais contrôle des impulsions, labilité de l’humeur ou
des émotions, réticence, méfiance, ambivalence, hostilité, exigence, ATCD
d’agitation récente ou passée…
•
L’agitation & son lien au contexte :
•
le contexte peut expliquer l’agitation (stress, état émotionnel, état clinique et
notamment métacognitif, contexte d’intoxication/sevrage…).
•
l’agitation peut apparaitre incompréhensible et doit particulièrement faire
évoquer une origine organique (donc un contact médecin).
15
Agitation
Une échelle dédiée
(Cohen-Mansfield)
16
Troubles du comportement: agitation
•
Agitation confuse avec obnubilation:
par mécanisme délirant,
•
par angoisse de dépersonnalisation,
syndromes démentiels.
•
par dissociation,
Agitation euphorique et ludique:
•
par situation conflictuelle.
Agitation stéréotypée à prédominance nocturne:
•
•
•
•
accès maniaque.
Agitation agressive / furieuse:
•
•
confusion neurologique.
Agitation incontrôlable, mal définie: psychotique.
•
•
•
•
Agitation sur trouble de personnalité:
•
Histrionique: théâtrale, bruyante,
environnement dépendante.
•
Dyssociale: dans un contexte de frustration,
auto/hétéro agressive, projective.
•
Limite: auto/hétéroagressive, contexte
abandonnique, labilité émotionnelle.
manie,
•
Alcoolisme, toxiques, hypoglycémie
•
Idées délirantes.
Agitation par crise anxieuse:
•
•
psychogène ou organique.
17
Comprendre les troubles du comportement
Confusion, délire, dissociation, dépression, bipolarité, anxiété
18
Repères cliniques: désorientation & confusion
•
Signent un désordre neurologique aux causes multiples qu’un
médecin doit questionner.
•
La désorientation se repère sur le temporel et le spatial, actuel
ou passé.`
•
La confusion se juge sur les propos inadaptés aux questions,
sur les mouvements/praxies tout aussi inadaptées au contexte.
•
La conscience du phénomène est variable, la participation
émotionnelle et anxieuse est grande.
•
L’ensemble est le plus souvent fluctuant dans le temps.
19
Repères cliniques: la dépression
•
La dépression n’est pas le mal être et ne se résume pas à une tristesse.
•
Elle peut s’exprimer de manière directe et identifiable selon des critères
établis et robustes.
•
Elle peut s’exprimer de manière indirecte:
•
•
hostilité.
•
Personne âgée: dépression «masquée» avec réactions caractérielles,
alcoolisations, plaintes somatiques, troubles fonctionnels.
Elle est modulée par le nombre d’épisodes antérieurs et par
l’affaiblissement des capacités d’adaptation.
20
Repères cliniques: la dépression
•
Critères diagnostics:
•
Asthénie
•
Humeur
•
Dévalorisation
•
Anhédonie
•
Tr. concentration
•
∆ poids
•
Idées suicidaires
•
∆ sommeil
•
Min 5, min 15 j.
•
∆ psychomoteur
•
Hors autre affection,
deuil.
21
ECHELLE D'AUTO-EVALUATION DE L'HUMEUR
T.L. BRINK et J.A. YESAVAGE
Traduction française : D. LAPP et J.A. YESAVAGE
Outil d’évaluation
NOM :
PRENOM :
SEXE :
AGE :
DATE :
oui
non
18 Ressassez-vous beaucoup le passé ?
❑*
❑
19
Trouvez-vous que la vie est passionnante ?
❑
❑*
20
Avez-vous des difficultés à entreprendre de nouveaux projets ?
❑*
❑
° 21 Avez-vous beaucoup d'énergie ?
❑
❑*
° 22 Désespérez-vous de votre situation présente ?
❑*
❑
❑*
❑
24 Etes-vous souvent irrité(e) par des détails ?
❑*
❑
25 Eprouvez-vous souvent le besoin de pleurer ?
❑*
❑
26 Avez-vous du mal à vous concentrer ?
❑*
❑
27 Etes-vous content(e) de vous lever le matin ?
❑
❑*
28 Refusez-vous souvent les activités proposées ?
❑*
❑
29 Vous est-il facile de prendre des décisions ?
❑
❑*
30 Avez-vous l'esprit aussi clair qu'autrefois ?
❑
❑*
° 23
oui
non
° 1
Etes-vous satisfait(e) de votre vie ?
❑
❑*
° 2
Avez-vous renoncé à un grand nombre de vos activités ?
❑*
❑
° 3
Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
❑*
❑
° 4
Vous ennuyez-vous souvent ?
❑*
❑
5
Envisagez-vous l'avenir avec optimisme ?
❑
❑*
6
Etes-vous souvent préoccupé(e) par des pensées qui reviennent sans cesse ?
❑*
❑
° 7
Etes-vous de bonne humeur la plupart du temps ?
❑
❑*
° 8
Craignez-vous un mauvais présage pour l'avenir ?
❑*
❑
❑
❑*
❑*
❑
° 9
Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ?
° 10 Avez-vous souvent besoin d'aide dans vos activités ?
11 Vous sentez-vous souvent nerveux(se) au point de ne pouvoir tenir en place ?
° 12
13
° 14
❑*
❑
Préférez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutôt que d'en sortir ?
❑*
❑
L'avenir vous inquiète-t-il ?
❑*
❑
Pensez-vous que votre mémoire est plus mauvaise que celle de la plupart des
gens ?
❑*
❑
❑
❑*
❑*
❑
❑*
❑
° 15 Pensez-vous qu'il est merveilleux de vivre à notre époque ?
16 Avez-vous souvent le cafard ?
° 17 Avez-vous le sentiment d'être désormais inutile ?
Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vôtre, que les autres
ont plus de chance que vous ?
° Ces items sont ceux retenus dans la version abrégée à 15 items (Sheikh et
Yesavage,1986).
* Attribuer un point quand la case près de l'astérisque est cochée et faire la
somme.
-5CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie
La dépression chez la
personne âgée
Total
+
Score
-6CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie
Des outils spécifiques
22
Repères cliniques : la bipolarité
Dépression
Manie
Humeur triste
Euphorie
Anhédonie
Engagement excessif dans le plaisir
Anorexie et perte de poids
Hyperphagie
Insomnie ou hypersomnie
Insomnie totale sans fatigue
Ralentissement psychomoteur
Agitation psychomotrice
Asthénie
Absence totale d’asthénie
Dévalorisation
Idées de grandeur, mégalomanie
Troubles de la concentration
Distractibilité, fuite des idées
Idées suicidaires
Idées délirantes mélancoliques
Idées délirantes mégalomaniaques
23
Repères cliniques : la bipolarité
Manie
Manie
Euthymie
Dépression
Dépression
24
Repères cliniques : le délire
•
« Dire n’importe quoi » n’est pas être délirant. Un délire est classiquement
construit, non fluctuant dans le temps et les réponses du patient sont
adaptées aux questions.
•
Il se caractérise par des mécanismes (comment se crée le délire):
hallucinations, intuitions, interprétations…
•
puis par ses thématiques (de quoi parle-t-il): mystique, persécutif,
mégalomaniaque, de filiation…
•
Il est sectorisé ou étendu en réseau.
•
Il peut avoir un retentissement anxieux, thymique.
•
La conscience de celui-ci est variable en inter et intra-individuel.
25
Repères cliniques : le délire
•
Hallucinations psychosensorielles (HPS) visuelles :
•
élémentaires ou complexes, immobiles ou en
mouvement, minuscules à gigantesques, en relief ou
non, colorées ou non.
•
binoculaires, unilatérales ou hémioptiques.
•
zoopsiques et menaçantes, oniriques
•
tonalité euphorique, exaltantes (mystiques) ou
passionnées (érotiques).
26
Repères cliniques : le délire
•
•
HPS auditives:
•
sons élémentaires, complexes, voix (acoustico-verbales), à la 2ème ou
3ème personne.
•
plus insultantes ou menaçantes que joyeuses ou bienveillantes, peuvent
répéter ou précéder la penser, commenter les actes ou donner des ordres.
•
signes indirects: attitudes d’écoute ou de protection, réponses brèves,
apartés, distractibilité, mais aussi réticence ou hermétisme.
Hallucinations psychiques auditives:
•
voix intérieure, anxiogènes et douloureuses car xénopathique.
•
thématiques: influence ou possession, persécution.
27
Repères cliniques : le délire
•
HPS olfactives & gustatives: désagréables ou étranges, insupportables,
menaçantes.
•
HPS tactiles/haptiques:
•
•
actives : sentir ou toucher des objets ou êtres vivants.
•
passives: contacts manuels, sensations, mouvements, électrisation.
HPS cénesthésiques proprio & entéroceptives:
•
sensibilité interne: sur l’ensemble ou une partie du corps, à type de
transformation, mouvement, pourriture, négation.
•
schéma corporel: déplacement, membre fantôme, asomatognosie.
28
Repères cliniques: la dissociation
•
La dissociation signe le processus schizophrénique, avec le
délire (qui peut ne pas être présent).
•
Elle s’exprime dans le champ comportemental, cognitif et
émotionnel.
•
Elle entraîne des symptômes qui s’expriment dans ces trois
champs, à type d’ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et
détachement du réel.
•
Ces symptômes sont (notamment) source de
désorganisation, de difficultés de fonctionnement, de rejet,
d’agitation.
29
Repères cliniques: la dissociation
Intellectuel
Comportemental
Affectif
30
Repères cliniques : l’anxiété
•
La crise d’angoisse ou attaque de panique associe:
•
une sensation d’angoisse, non rationalisée et connue comme
telle, jusqu’à une peur de mort imminente.
•
des symptômes physiques divers qui valident les cognitions
catastrophistes.
•
Elle est contextuelle ou non, isolée ou répétée.
•
Elle a une chronologie typique et entraine une hypermnésie de la
crise.
•
Le risque: anticipation anxieuse qui peut favoriser la crise suivante.
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Repères cliniques : l’anxiété
•
Il existe des troubles chroniques anxieux:
•
Trouble obsessionnel compulsif.
•
Trouble panique.
•
Trouble Anxieux Généralisé.
•
Ces troubles anxieux sont à même de déclencher des attaques de
panique dont le contexte diffère en fonction du trouble anxieux
concerné.
•
La connaissance de tels troubles doit entraîner des aménagements.
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Repères cliniques : les états de crise psychosociale
•
Au-delà de la psychiatrie, des états de souffrance psychique
existent et peuvent être liés à une conjoncture qui rend le
fonctionnement psychique (cognitif et émotionnel) difficile.
•
Ces états peuvent être liés à des problématiques multiples
interactionnelles, relationnelles, sociales…
•
La conjoncture des troubles constatés avec des facteurs de
stress psychosocial sont évocateurs.
•
L’état de crise, outre la problématique des troubles du
comportement classiques, peut entraîner une situation de
crise suicidaire.
33
Repères cliniques : les problématiques somatiques
•
•
Des troubles du comportement peuvent en découler:
•
symptômes directs de celles-ci.
•
conséquences de celles-ci:
•
par les douleurs,
•
par l’état de confusion neurologique,
•
par la iatrogénie des traitements, prises en charge, hospitalisations,
•
par l’angoisse liée à la pathologie somatique (représentation, peur de la
mort…).
La personne âgée est à considérer sur un plan polypathologique.
34
Quelques pistes de gestion
35
Quelques pistes de gestion
•
Les grands principes de la gestion de l’agitation :
•
mise au calme, à l’écart du groupe,
•
attitude et voix calmes,
•
aide au repérage (se nommer, se localiser…),
•
phrases simples, non ambiguës,
•
contrôle des mécanismes d’escalade symétrique,
•
boucle de communication: ce qui est proposé vient de ce qui est dit par le
patient.
•
questionnement d’une prise en charge médicale (anxiolyse…).
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Quelques pistes de gestion
•
•
Les troubles psychiatriques connus doivent être pris en compte.
•
pour prendre en charge les troubles en question et éviter leur
décompensation,
•
pour limiter le stress du patient,
•
pour aider à la communication,
Il ne faut pour autant pas limiter le patient à sa pathologie psychiatrique!
•
tout trouble du comportement n’est pas forcément à rattacher au
trouble psychiatrique connu.
•
chaque situation doit être envisagée globalement.
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Quelques pistes de gestion
•
•
Chaque situation doit être envisagée sur de multiples points de vue:
•
Interactions et facteurs de stress psychosociaux,
•
Problématiques somatiques,
•
Problématiques psychiatriques,
•
Iatrogénie des traitements/prises en charge,
•
Problématiques institutionnelles (à l’échelle de l’établissement, à
l’échelle de la politique de santé).
La réponse doit découler de l’analyse explicite de ces facteurs et de
prises de décision à partir des hypothèses retenues.
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Troubles du comportement &
problématiques psychiatriques
chez la personne âgée
DU de gestionnaires de cas - V2014/2015
David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché
Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie
✍ [email protected]
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