RECOMMANDATIONS POUR L’ECRITURE D’UN PROTOCOLE MURIELLE LASBLEIZ CADRE DE SANTÉ FORMATEUR IFSI RENNES PONTCHAILLOU Définition du « protocole de soins » • Les protocoles de soins sont des descriptions de techniques élaborées en suivant une méthodologie précise. • Le protocole est un guide d’application centré sur une cible (groupe, communauté, population), présenté sous forme synthétique. Il est une aide à la décision à l’usage des acteurs concernés par son application. Il permet d’adapter les soins en fonction des besoins et de l’état de santé du malade. Il est considéré comme un référentiel puisqu’il indique le standard de soins. Intérêt du protocole: • Hormis dans l’hypothèse de l’urgence, l’infirmier ne peut pas prendre l’initiative d’un traitement sans prescription médicale. C’est la raison pour laquelle dans un souci de bonne gestion des soins et de qualité de la prise en charge des patients, il est fondamental que les services prennent l’habitude de rédiger des protocoles de soins pour faciliter la prise en charge des patients et éviter de laisser les infirmiers et les patients dans l’attente d’une prescription médicale. Décret de compétences • L’intervention de l’infirmier par application d’un protocole de soins répond à des conditions strictes qui sont notamment précisées dans le décret de compétence des infirmiers de juillet 2004. Article R. 4311-8 CSP « […] L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. […] » Article R. 4311-14 Code de la santé Publique […] En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. […] » Article R. 4311-14 Code de la santé Publique • Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. Urgence vitale • En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. […] » Les protocoles de soins doivent répondre aux conditions suivantes: • Elaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en œuvre • Validés par l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien et par le directeur du service des soins infirmiers • Datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service • Diffusés à l'ensemble du personnel médical et paramédical du service • Remis au nouveau personnel dès son arrivée • Accessibles en permanence dans le service • Placés dans un classeur identifié • Affichés si l'organisation du service s'y prête • Evalués et, si nécessaire, réajustés, et, dans ce cas, redatés et signés • Revus obligatoirement au moins une fois par an • Revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et diffusés Recommandations pour l’écriture d’un protocole: Les recommandations pour formaliser l’écriture d’un protocole sont issues de la norme ISO 10013 (fournit les lignes directrices pour l'élaboration et la tenue à jour de la documentation nécessaire pour assurer un système efficace de management de la qualité) Modèle d’instruction de travail et de protocole médical Emetteur : UMCA Codification : UMCA EN 02 Date d’application : 02/01/2013 Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) Gestionnaire * * * Version : 1 Pages : 1/1 Destinataire(s) 8 chapitres Médecins .Cadres de santé IDE Ordre à respecter Modifications depuis la version précédente But et objet Exigences à appliquer Responsabilités Définitions Actions et méthodes Documentation et renvois Enregistrements Seul le chapitre « définition » n’est pas obligatoire Recommandations pour l’élaboration d’ : · Une instruction de travail · Un protocole médical Emetteur : Urgences Adulte Processus : Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) * Rédige le document tout en s’assurant de la faisabilité de l’application du document * A pour fonction de vérifier le contenu de la procédure et en autoriser la diffusion. * Il signe la version papier du document Codification : SAU PO 01 Date d’application : 01/09/2010 Gestionnaire * S’assure du respect des règles de présentation, de la diffusion aux lieux adéquats, du retrait/classement/archiva ge et destruction des versions obsolètes Version : 1 Pages : 1/2 Destinataire(s) Médecins Cadres de santé IDE Modifications depuis la version précédente Création du document ? But et objet : pourquoi, pour quoi faire, domaine couvert et exclusions · Assurer la PEC du salarié présentant une douleur thoracique · Assurer une continuité de prise en charge de la personne douloureuse Cette procédure s’applique : - à tout salarié dès la prise en charge dans et présentant un traumatisme du poignet avec ou sans déformation - jusqu’à l’arrivée des secours Exigences à appliquer : textes règlementaires - références externes · Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier : « l’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin » Responsabilités : décrire succinctement les responsabilités de chaque acteur dans le domaine décrit dans le document. Exemple : le médecin est responsable de la prescription tandis que l’infirmière de son application. Définitions : donner la définition des termes non connus des destinataires et cités dans le document Titration : administration itérative de dose d’opiacé permettant d’obtenir rapidement et en toute sécurité une analgésie correcte Recommandations pour l’élaboration d’ : · Une instruction de travail · Un protocole médical Emetteur : Urgences Adulte Processus : Codification : SAU PO 01 Version : 1 Date d’application : 01/09/2010 Pages : 2/2 Actions et méthodes : énumérer, pas à pas, ce qu'il est nécessaire de faire. Utiliser des renvois, s'il y a lieu. Conserver un ordre logique. Mentionner toute exception ou domaine spécifique méritant attention. Lorsque cela est possible, la description des actions et méthodes fera appel à des logigrammes. 1. Règles d’élaboration d’un logigramme Voici les formes à utiliser pour élaborer un logigramme : Début / Fin Action / tâche à réaliser Flux Indique le document à utiliser Questions à se poser / contrôle à effectuer. Ses sorties sont invariablement « oui » ou « non ». 2. Autre format : Instruction de travail : IT : document qui décrit de façon détaillée l'enchaînement des tâches à réaliser pour accomplir une activité. Chaque instruction de travail est liée à une procédure. Protocole médical : PM : instruction de travail à finalité de soins, nécessitant une prescription pour application Documentation et renvois : identifier quels sont les documents associés à l'utilisation de la procédure. Document « l’utilisation des opioïdes » Enregistrements: identifier quels enregistrements sont générés par l'utilisation du document, où ceux-ci doivent être conservés et pour quelle durée Dossier Patient Exemples de protocoles: Codification : SAU IT 01 Utilisation du plan dur Emetteur : Urgences Adulte Rédacteur(s) Processus : 3 Approbateur(s) (signature date) Version : 1 Date d’application : 01/09/2010 Gestionnaire Pages : 1/2 Destinataire(s) Médecins IDE Autres : Pompiers, ambulanciers Modifications depuis la version précédente Création But et objet Assurer une continuité de prise en charge de la personne douloureuse aux urgences Cette procédure s’applique : - à tout patient dès la prise en charge aux urgences - jusqu’à l’examen, l’intervention ou la prise en charge dans le service compétent Exigences à appliquer · Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers – D.H.O.S. – septembre 2001 · Décret n°2004-11-28-802 du 29/07/2004 du code de santé publique : article R4311-2 et suivants · Article L. 1110-5 du Code de la santé publique qui stipule que "toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée" · Circulaire DGS/DH n°95-22 du 6/05/1995 - charte du patient hospitalisé · Circulaire DGS/DH/DAS n°99/84 du 11/02/1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé · Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé · Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier : « l’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin ». Responsabilités Les équipes médicales et paramédicales des urgences, du bloc opératoire et des salles de réveil du SAU. Définitions / Seule la version intranet est valable et maîtrisée Codification : SAU IT 01 Utilisation du plan dur Emetteur : Urgences Adulte Processus : 3 Version : 1 Date d’application : 01/09/2010 Pages : 2/2 Actions et méthodes La prise en charge du patient à orientation « traumatologie » se fera sur un plan dur posé sur le brancard lors de son transfert du brancard ambulance au brancard SAU. Sont particulièrement concernés les patients présentant des traumatismes dorsaux lombaires, et traumatismes des membres inférieurs (y compris les cols de fémur). Quoi Qui Quand Installation du plan dur sur le brancard Pompiers, Plan dur disponible auprès ambulanciers, de l’IAO personnel de l’IAO Eviter les manipulations du patient : but antalgique Information au patient IDE et ou pompiers Passage à la radio Soignant AS Ablation du plan dur sur Le personnel ayant prescription médicale en charge le patient Professionnels Restitution du plan dur à prenant en charge l’équipe de l’IAO le patient Documentation et renvois Logiciel résurgence Enregistrements Dossier patient volet soins. Seule la version intranet est valable et maîtrisée A la prise en charge du patient Comment Présentation du motif d’entrée du patient au personnel de l’IAO Pas d’installation du patient sans contact avec le personnel de l’IAO Traçabilité dans le dossier Au moment de du patient par l’équipe de l’accueil l’IAO Manipulation du plan dur Lors du bilan pour effectuer les radiologique radiologies Ablation du plan dur et Sur prescription désinfection par le médicale personnel ayant en charge le patient Lors du passage : Stockage de l’attelle dans * soit au bloc la salle de l’IAO * soit dans un service de soin Codification : SAU IT 02 Utilisation de l’attelle du poignet Emetteur : Urgences Adulte Rédacteur(s) Processus : 3 Approbateur(s) (signature date) Version : 1 Date d’application : 01/09/2010 Gestionnaire Pages : 1/2 Destinataire(s) Médecins IDE Modifications depuis la version précédente Création But et objet Assurer une continuité de prise en charge de la personne douloureuse Cette procédure s’applique : - à tout patient dès la prise en charge aux urgences et présentant un traumatisme du poignet avec ou sans déformation - jusqu’à l’examen ou l’intervention Exigences à appliquer · Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers – D.H.O.S. – septembre 2001 · Décret n°2004-11-28-802 du 29/07/2004 du code de santé publique : article R4311-2 et suivants · Article L. 1110-5 du Code de la santé publique qui stipule que "toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée" · Circulaire DGS/DH n°95-22 du 6/05/1995 - Charte du patient hospitalisé · Circulaire DGS/DH/DAS n°99/84 du 11/02/1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé · Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé · Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier : « l’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin » Responsabilités Les équipes médicales et paramédicales des urgences, du bloc opératoire et des salles de réveil du SAU. Définitions / Utilisation de l’attelle du poignet Emetteur : Urgences Adulte Processus : 3 Date d’application : 01/09/2010 Codification : SAU IT 02 Version : 1 Pages : 2/2 Actions et méthodes La contention du membre fracturé se fait à l’aide d’une attelle posée en secteur des urgences. Quoi Qui Quand Comment Pause de l’attelle IAO A la prise en Attelle « gouttière » posée à charge du patient l’aide de bandage Information du patient IDE et ou AS sur proposition de l’infirmière Au moment de Traçabilité dans le dossier du l’accueil patient Passage à la radio Soignant A tout moment, manipulation de la gouttière dans toute unité et non du membre fracturé Ablation de l’attelle Soignant lors du passage au AS salle de réveil bloc Vérification et suivi Au moment de la Ablation de l’attelle et phase désinfection du matériel par d’anesthésie trempage au besoin Stockage de l’attelle dans une caisse prévue à cet effet Professionnels en salle de pré anesthésie prenant en charge le Lors de la sortie patient en salle de du bloc opératoire Restitution de l’attelle à l’IAO réveil par l’AS du bloc opératoire avec traçabilité sur le cahier. Documentation et renvois Logiciel résurgence Enregistrements Dossier patient volet soins. Seule la version intranet est valable et maîtrisée exemple d' arbre décisionnel ou logigramme : le malaise Expression de sensation pénible inhabituelle sans cause apparente INDICES DE MALAISE ? RISQUES : Détresse vitale METTRE AU REPOS ALLONGER Assis si gêne respiratoire importante OBSERVER ECOUTER INTERROGER . Etat cutané . La plainte principale . Mobilité . L’expression de douleur, lieu, intensité.. . Troubles digestifs . Comportement général . RECHERCHER . Antécédents : maladie, traitement, déjà fait... . Circonstances du problème Eléments para général cliniques . Comportement . Pouls, Fréquence respiratoire . SAO2, TA, Glycémie T°... . Comportement général NOTION DE GRAVITE ? OUI NON AUCUN SIGNE ALERTER le 15 ou médecin OU CAUSE CONNUE sans gravité SURVEILLER GSU2 . Chariot Urgence /02/aspi. Laisser au repos . Voie veineuse/Na Cl Codification : UMCA PO XX Prise en charge du patient alcoolisé ou sous l'emprise de drogues illicites Service émetteur : UMCA Version : 1 Date d’application : Pages : Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature date) Gestionnaire Destinataire(s) * CS UMCA * CSS UMCA * CS UMCA * * Groupe Qualité * Responsable d’UF * DQRU 1/3 * * Modifications depuis la version précédente Version 1 But et objet Décrire les modalités de prise en charge du patient alcoolisé ou sous l’emprise de drogues illicites et notamment les modalités de prescription, de suivi des contentions et de décontentions. Sont excluent les patients âgés, désorientés. Responsabilités Infirmière d’accueil et d’orientation, Infirmière de secteur, médecin d’accueil et médecin sénior Actions et méthodes Cf. Logigramme de prise en charge Les de la réussite: • • • • Constituer un groupe dynamique et volontaire Nommer une personne référente Faire un état des lieux de l’existant Actualiser (actualité, nouvelles recommandations, vie du service) • Planifier des temps de rencontre • MERCI POUR VOTRE ATTENTION