Thyroidectomie

UPR ORL
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
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Thyroidectomie
Author : ismael
LOBO-ISTHMECTOMIE
CHAPEAU
Les nodules thyroïdiens posent un problème diagnostique et thérapeutique lorsqu’ils dépassent 20 mm et
quand ils sont froids et d’évolution rapide; car dans ? 10 % des cas, il s’agit d’un authentique cancer.
Cette notion sera le guide de l’attitude thérapeutique.
EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME
- Tel est le cas , Messieurs, de cette patiente de 30 ans, sans ATD pathologiques particuliers, ayant
consulté pour une tuméfaction de la région cervicale antérieure, de découverte systématique, région que je
vous mets en place sur cette VUE PLASTIQUE DE FACE balisée par le rebord mandibulaire, la ligne
(console, plan) sterno-claviculaire et le relief des SCM et les trapèzes.
- Cette tuméfaction ascensionne avec le corps thyroïde à la déglutition évoquant un nodule thyroïdien
dont le siège basi-lobaire droit (mep le corps thyroïde et le nodule) et le caractère hypo-échogène sont
confirmés par l’échographie qui le mesure à 30 mm de diamètre.
- Le corps thyroïde siège en avant de l’axe aérien que je vous dispose ici (en filigrane) avec le CT, le CC,
la TC ; le tout étant appendu à l’OH.
- Ce nodule est en euthyroïdie clinique et biologique, hypofixant (froid) à la scintigraphie (si elle est
faite).
- Le bilan régional ne trouve pas de signes de compression trachéale ou de paralysie récurrentielle, ni
d’ADP cervicale, ni d’AEG. (pas signes d’extension locale ou régionale).
==>Il s’agit donc d’un nodule thyroïdien basi-lobaire droit, de 30 mm de grand
axe, plein ,(froid) , isolé et dont le risque de cancer est assez important, puisque son volume n’était que
de 20 mm il y a 1 an (= ? rapide) alors que la ponction cytologique était normale. Il nous faut donc
déterminer la nature histologique de ce nodule avant de traiter la patiente :
- La ponction cytologique à l’aiguille fine, dont on connaît les limites (renseignements cytologiques et
non histologiques, n’a de valeur que positive, greffée de 3 à 5 % de faux négatifs, praticiens hautement
expérimentés), doit faire partie du bilan initial, car elle permet d’avoir une vision sur le projet
thérapeutique (d’orienter la CAT).
.
- L’énucléation serait dangereuse pour le récurrent et n’est pas carcinologiquement fiable (favoriserait la
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dissémination en cas de cancer).
- Seul, donc un abord chirurgical réglé en permettra la certitude histologique et l’exérèse:
. La TT semblerait excessive devant un nodule unilatéral; mais deviendra nécessaire si le nodule s’avère
malin.
. La lobo-isthmectomie extra-capsulaire avec EHE est le geste chirurgical minimum à réaliser devant tout
nodule thyroïdien dépassant 20 mm :
.. permettant le diagnostic de nature (quoique l’extemporané est parfois difficile d’interprétation surtout
pour le cancer vésiculaire);
.. au plan thérapeutique, cette situation est suffisante en cas de nodule bénin. En cas de malignité, elle ne
constitue que le 1èr temps d’une intervention importante et qu’1 élément de la thérapeutique;
.. par ailleurs ; elle a un but fonctionnel, car si le nodule est bénin, elle respectera l’hormonie
thyroïdienne.
C’est cette technique (mettre le titre au tableau) que je vais, , Messieurs, vous exposer pour cette leçon
de médecine opératoire dont voici le plan (l'inscrire au tableau).
Peut-on opérer cette patiente ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge, ni d’ordre général. La patiente
est en euthyroïdie clinique et biologique.
Quand opérer ? Dès que possible, après un BPO complet et après avoir obtenu le CE de la patiente bien
informée des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.
Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire à l’exposé des différents temps opératoires.
ANATOMIE CHIRURGICALE
S’agissant d’une chirurgie d’exérèse (de vérification), je me limiterai à une anatomie de moyens de
fixité de la glande, de ses rapports et des repères chirurgicaux utiles à l’intervention.
? L’aire thyroïdienne se trouve en avant de l’axe LT, que je vous dispose sur une VUE
ANTERIEURE de la région cervicale sous-hyoïdienne avec :
- Le CT, dont les lames latérales sont marquées des crêtes obliques et prolosngées des cornes sup et inf,
repère palpables, fixes et constants, du point de pénétration du NLI dans le larynx et qui s’articulent
avec :
- Le CC, avec son tubercule antérieur, repère de hauteur en superficie à hauteur de C6. Le cricoïde sert de
chapiteau à.
- La TC, conduit fibro-cartialgineux, de 5 à 7 anneaux; légèrement déjecté à droite, disparaissant derrière.
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- La console sterno-claviculaire avec les clavicules représentées sectionnées.
- L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses petites et grandes cornes.
- Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg: la mb TH renforcée
latéralement par les lg homonymes ; la mb CT; la mb CT et les lg inter-annulaires.
- L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à
droite dans son aponévrose, sectionné et récliné pour ne pas masquer les plans sous-jacents.
?Sur une COUPE HORIZONTALE passant par la C7 et situant l’axe viscéral dans l’ensemble du cou,
nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :
- Le corps de cette vertèbre matelassé de son revêtement musculo-aponévrotique prévertébral et
scalénique.
- La TC figurée sectionnée sur un anneau cartilagineux incomplet en fer à cheval, fermé en arrière par la
pars membranacae et légèrement vrillée à droite.
- L’OC, débordant la TC sur la gauche;
- La TC et l’OC sont réunis par le lg trachéo-oesophagien.
?La THYROÏDE :
- Glande endocrine, impaire et entourée d’une capsule propre ; véritable éponge vasculaire dont la
blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle s’élève à la
déglutition, avec ses deux lobes latéraux, représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure
pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation
variables (généralement en regard des 2ème et 3ème anneaux trachéaux) parfois surmonté par le lobe
pyramidal, le plus svt en paramédian gauche.
? L’APONEVROSE PERI-PHARYNGEE (gaine viscérale du cou), appuyée sur l’aponévrose
prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales (lames sagittales de Charpy). Recouvre (en dd) l’axe
LT et ferme la loge thyroïdienne en arrière de l’isthme. Enveloppe (en dh) la face post du lobe thyroïdien
et rejoint le feuillet profond de lame pré-trachéale (ACM). L’aponévrose péripharyngée est séparée de
la capsule thyroïdienne par un espace celluleux clivable avasculaire : l’espace complaisant de
Dequervain, un des clés de cette intervention.
? Ainsi, constituée et balisée, la thyroïde est tenue par des AMARRES qu’il faudra disséquer ou
sectionner :
? Les ligaments de Grüber médian et latéraux qui l’amarrent à l’axe LT. Les lg latéraux constituent de
véritables zones d’adhérences entre la thyroïde et la jonction crico-trachéale et sont parcourus par une
artériole dont il faudra faire l’hémostase.
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? Les lames hyo-pyramidale et thyro-péricardique, prolongements, respectivement, supérieur et inférieur
de l’aponévrose péri-paharyngée (gaine viscérale), qui sont intéressées lors de l’ouverture de la LB
cervicale.
? Les artères :
- La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de C3/C4 et de la
mb thyro-hyoïdienne en CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui
donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née de sa face antérieure à 5 mm de
la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH.
. Elle abandonne, dans son trajet descendant, les artères ALS (artère laryngée supérieure) et ALAI (artère
laryngée antéro- inférieure).
. Avant de se terminer en trois branches :
.. branche interne : suit le bord interne du lobe et s’anastomose avec son homologue controlatérale
formant l’arcade sus-isthmique;
.. branche postérieure : descend sur la face post du lobe; à respecter dans cette intervention car capitale
pour la vascularisation des parathyroïdes.
..branche externe : descend sur le bord externe du lobe.
- L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui donne à son tour l’ATI : sa
branche la plus interne qui ne fait pas partie d’un pédicule.
. Elle abandonne,dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet
vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent, les artères des parathyroïdes
inférieure et supérieure, des rameaux trachéens, oesophagiens et musculaires.
. Avant de se terminer sur le bord post-int du lobe thyroïdien, au-dessus de la base en trois branches :
.. branche interne: chemine dans l’épaisseur du lg latéral de Grüber, accompagnée du récuurrent (ne pas
mep à ce stade);
.. branche postérieure: monte sur la face post du lobe thyroïdien et s’anastomose avec la branche
postérieure de l’ATS pour former l’arcade marginale postérieure essentielle à la vascularisation des
parathyroïdes;
.. branche inférieure : longe le bord inférieur du corps thyroïde et s’anastomose avec son homologue pour
former l’arcade sous-isthmique.
- L’ATM de Neubauer: impaire, très inconstante. Naît de la crosse de l’aorte ou le plus souvent du tronc
artériel brachio-céphalique et se termine au niveau de l’isthme. Remplace l’ATI quand elle fait défaut.
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? Les veines : naissent d’un grand réseau glandulaire superficiel et ne sont satellites des artères qu’au
niveau du pôle supérieur.
- La VTS : formée au sommet du lobe, satellite de l’ATS et se jette directement ou par l’intermédiaire du
TTLF de Farabeuf dans la VJI.
- Les VTI : naissent du bord inf de l’isthme et de la base du lobe et descendent dans la lame thyro-
péricardique pour se jeter dans le TVBC gauche.
- La VTM : inconstante. Naît du bord post-ext du lobe et gagne directement la VJI à laquelle elle peut être
anastomosée de court et être exposée à un arrachement source de gêne opératoire.
? Les lymphatiques : constituent un réseau complexe de collecteurs qui se drainent vers un secteur
médian correspondant à la zone VI et vers un secteur latéral correspondant aux zones II, III et surtout IV.
L’ensemble se draine dans le canal thoracique à gauche et la grande veine lymphatique à droite. Ce
drainage est croisé imposant un geste ganglionnaire bilatéral et large en cas de cancer.
? Les nerfs : représentent toute la difficulté de cette chirurgie. Nous retrouvons :
- Le NLS : issu du ganglion inférieur du X. Donne deux branches terminales au voisinage de la GCOH:
. branche supérieure;
. le NLE, nerf de la voix chantée, destiné au m.crico-thyroïdien tenseur du pli vocal qu’il ne faudra éviter
de manipuler source de dysphonie à cordes vocales normales. Le NLE passe sous le m.sterno-
thyroïdien et contracte des rapports, avec l’ATS : dans 75% des cas, il passe en arrière et en dedans du
pédicule supérieur; mais, parfois peut passer entre artère et veine et constituer alors un danger lors de la
ligature des vaisseaux: ce qui justifie la ligature sélective du pédicule supérieur au ras de tyroïde.
- Le NLI: Mais l’élément majeur de la loge thyroïdienne est le NLI dans son trajet cervical autour duquel
s’organise l’anatomie et l’intervention et dont la blessure constitue la hantise du Xien ++.
- Cordon blanc-nacré, de 1 à 2 mm d’épaisseur, parcouru par un fin réseau vasculaire et dont l’origine, le
trajet et les rapports sont différents à droite et à gauche :
. le récuurent droit : se détache du X à la base du cou, en regard de la face antérieure de l’artère sous-
clavière, la sous-croise; monte par un trajet obliquement dans la bissectrice de l’angle trachéo-carotidien.
. le récurrent gauche : se détache du X dans le médiastin, en regard de la face inférieure de la crosse de
l’aorte; monte verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien.
- Au niveau de l’extrémité inférieure du lobe thyroïdien, le NLI contracte des rapports très variables avec
l’ATI. Il peut passer soit en avant et en dehors, soit en arrière et en dedans de l’artère ou de
ses branches (faire cartouche : voir EMC). Le plus souvent, le NLI est pré-vasculaire à droite et rétro-
vasculaire à gauche.
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