Recommandations de bonne pratique dans l`autisme (HAS 2012)
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Pharmacothérapie chez les enfants et adolescents avec autisme Jeudi 16 octobre 2014 IME Les Figuiers Docteur Marine Viellard Praticien Hospitalier Centre de Ressources Autisme PACA CHU Sainte Marguerite ACCUEIL ET CONSEIL EVALUATION DIAGNOSTIQUE cas complexes RECHERCHE INFORMATION FORMATIONS RESEAU DOCUMENTATION Les Troubles du Spectre de l’Autisme Auto/hétéro agressivité Déficit attentionnel, hyperactivité Altération de la communication et des interactions sociales Troubles de l’humeur Comportements restreints, répétitifs et stéréotypés Troubles sensoriels Troubles du sommeil Troubles anxieux Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Les Troubles du Spectre de l’Autisme DOULEUR Maladies métaboliques Troubles digestifs Epilepsie Altération de la communication et des interactions sociales Comportements restreints, répétitifs et stéréotypés Retard mental Syndromes génétiques Problèmes bucco dentaires Déficiences sensorielles Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • Aucun traitement médicamenteux ne guérit l’autisme ou les TED • Certains traitements médicamenteux sont nécessaires au traitement de pathologies associées (épilepsie,…) • Des médicaments peuvent être prescrits dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire de façon non systématique et temporaire • Rôle des interventions éducatives et thérapeutiques non médicamenteuses dans la prévention de la dépression, de l’anxiété et des troubles du comportement Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED •Toute prescription médicamenteuse doit s’inscrire dans un projet personnalisé comprenant la recherche de facteurs favorisant la survenue ou le maintien des troubles associés aux TED •La recherche systématique de comorbidités somatiques (épilepsie en particulier) et psychiatriques est indispensable •En cas de changement de comportement brutal et inexpliqué, un avis médical à la recherche d’une cause somatique est fortement recommandé •L’évaluation de la douleur est essentielle Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • Traitement médicamenteux en 2nde intention dans l’autisme: - Dépression ou anxiété associées aux TED - Troubles du comportement de type auto ou hétéroagressivité - Stéréotypies motrices, routines - Hyperactivité, troubles de l’attention - Troubles du sommeil Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • L’ensemble des traitements, examens et investigations médicales doivent respecter les principes de recueil et de respect du consentement du patient prescrits par le code de la Santé Publique •Les parents doivent recevoir une information éclairée sur les bénéfices et les risques possibles •Ils peuvent s’opposer à la prescription de médicament pour leur enfant sous réserve que ce refus ne risque pas d’entraîner des conséquences graves pour sa santé (mise en danger, automutilations avec risque de séquelles graves,…). • En l’absence d’AMM, l’analyse du rapport bénéfice-risque repose exclusivement sur l’évaluation du prescripteur Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • Une prescription de psychotropes est par principe temporaire. •Une évaluation régulière de l’indication est nécessaire, tous les 6 mois ou plus tôt •L’inefficacité ou l’intolérance doivent conduire à interrompre le traitement •Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une association de médicaments psychotropes. Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • En cas de nouvelle prescription, il est recommandé: - Un examen clinique éliminant toute cause somatique (épilepsie, douleur,…) - Une analyse fonctionnelle des troubles du comportement, avec description précise des symptômes avec des échelles permettant leur suivi: •Echelle ABC(Aberrant Behavior Checklist) •Echelle de la CARS (Childhood Autism Rating Scale) •Echelle sur le comportement adaptatif de VINELAND Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • Suivi du traitement: - Augmentation très progressive de la posologie si nécessaire - Surveillance régulière de l’efficacité et de la tolérance, y compris sur les fonctions cognitives et les capacités d’apprentissage - Mise en place d’une fiche de suivi standardisée - Faire le point avec les parents sur les autres traitements pris par l’enfant (automédication, autres prescripteurs) Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Place du traitement médicamenteux dans la stratégie d’interventions auprès d’enfants/adolescents avec TED • Traitements médicamenteux non recommandés par la HAS en 2012: - La sécrétine - L’immunothérapie - La chélation des métaux lourds - Les traitements antibiotiques -Les traitements antifongiques - Les vitamines - Les régimes sans gluten et sans caséine, acides oméga 3 - Le dextromethorphan - La famotidine - L’amantadine - Les sédatifs: benzodiazépines, antihistaminiques Recommandations de bonne pratique dans l’autisme (HAS 2012) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 AGITATION AGRESSIVITE STEREOTYPIES Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent • NEUROLEPTIQUES * CHLORPROMAZINE Largactil®: > 3 ans (sol buvable), > 6 ans (cp) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation et agressivité * LEVOMEPROMAZINE Nozinan®: 3 ans (sol buvable), utilisation exceptionnelle en milieu spé si < 6 ans indication dans les troubles graves du comportement avec agitation et agressivité VIDAL Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent • NEUROLEPTIQUES * CYAMEMAZINE Tercian®: > 3 ans (sol buvable), > 6 ans (cp) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation et agressivité * PROPERICIAZINE Neuleptil®: > 3 ans (sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation et agressivité VIDAL Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent • NEUROLEPTIQUES * HALOPERIDOL Haldol®: > 3 ans (sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement (agitation, automutilation, stéréotypies) notamment dans le cadre des syndromes autistiques * PROPERICIAZINE Neuleptil®: > 3 ans (sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation et agressivité VIDAL Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent • NEUROLEPTIQUES * PIPAMPERONE Dipiperon®: > 5 ans (sol buvable) Traitement de courte durée des états d’agitation et d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et chroniques * PIMOZIDE Orap®: 6 ans indication dans les troubles graves du comportement (agitation, automutilation, stéréotypies) notamment dans le cadre des syndromes autistiques) VIDAL Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent • NEUROLEPTIQUES * SULPIRIDE Dogmatil®: > 6 ans (gélule ou sol buvable) indication dans les troubles graves du comportement (agitation, automutilation, stéréotypies) notamment dans le cadre des syndromes autistiques * TIAPRIDE Tiapridal®: > 3 ans (sol buvable), > 6 ans (cp) indication dans les troubles graves du comportement avec agitation et agressivité VIDAL Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Effets secondaires des neuroleptiques EFFETS NEUROLOGIQUES: * Effets extra pyramidaux précoces - dyskinésies aiguës - syndrome parkinsonien (akinésie, hypertonie spastique, tremblements) - syndrome hyperkinétique * Effets extra pyramidaux tardifs -dyskinésies tardives * Abaissement du seuil épileptogène Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Effets secondaires des neuroleptiques EFFETS METABOLIQUES ET ENDOCRINIENS: -trouble du cycle menstruel - hyperprolactinémie -Gynécomastie -Prise de poids EFFETS NEUROVEGETATIFS: -Hyperthermie -Confusion -Sécheresse de la bouche -Constipation -Rétention urinaire -Troubles de la vision -Sédation -HypoTA orthostatique avec tachycardie réflexe Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Effets secondaires des neuroleptiques TOXICITE HEMATOLOGIQUE COMPLICATIONS DIGESTIVES EFFETS CUTANES ET OCULAIRES TOXICITE CARDIAQUE SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES -hyperthermie majeure avec déshydratation -Signes neuromusculaires: contractures, crampes, convulsions -troubles de la conscience -Signes biologiques (CPK, iono) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent • ANTIPSYCHOTIQUES DE SECONDE GENERATION (APSG) •RISPERIDONE Risperdal® - À partir de 5 ans - traitement symptomatique de courte durée (jusqu’à 6 semaines) - Indication: comportements agressifs ou perturbateurs sévères chez les enfants présentant un fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne ou un retard mental - en association avec des mesures psychosociales et éducatives - prescription: il est recommandé qu’elle soit faite par un neuropédiatre ou pédopsychiatre, ou médecin très familier de ce type de troubles VIDAL Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent •Antipsychotiques de seconde génération (APSG) ou « atypiques » largement prescrits dans le champ de la psychiatrie de l’enfant et l’adolescent: RISPERIDONE, CLOZAPINE, OLANZAPINE, ARIPIPRAZOLE •Le + souvent hors AMM • Indication étendue aux troubles du comportement (TSA, DI) • Ont montré une certaine efficacité Bonnot O. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent •Moins d’études que chez l’adulte (en particulier dans les troubles du comportement sans retard mental) •Manque de comparaison avec les antipsychotiques de 1ère génération • Principaux effets indésirables: - Somnolence - Prise de poids - Hyperprolactinémie - Syndrome métabolique: Association de 3 critères sur 5 concernant le taux de triglycérides, de cholestérol (HDL), la glycémie à jeun, le tour de taille/IMC, la TA •Certaines données suggèrent une + grande sensibilité des enfants et ado aux effets indésirables Bonnot O. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Efficacité dans les troubles du comportement (TSA, DI) • Etudes sur 240 sujets de 5-18 ans risperidone/placebo: - Efficacité sur l’agressivité et les comportements répétitifs -Effets indésirables: prise de poids, hypersalivation, hyperprolactinémie •Etude sur 11 sujets olanzapine/placebo: -Amélioration à la CGI •Pas d’étude versus placebo pour la clozapine et l’aripiprazole Bonnot Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Tolérance des APSG • Surreprésentation des effets secondaires de l’Olanzapine déclarés chez l’enfant et l’ado par rapport aux adultes: - Sédation RR x 4,5 (enfant), RR x 1,9 (ado) - Prise de poids RR x 4,3 (enfant), RR X 3,2 ado Mécanisme: baisse d’activité physique? Satiété? Appétit? Consommation? - Dyskinésies tardives rares mais x 4,5 chez l’enfant (adulte = ado) - Augmentation de la prolactinémie - Syndrome métabolique Bonnot Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Comparaison des effets indésirables des APSG chez l’enfant et l’adolescent aripiprazole clozapine olanzapine risperidone poids + ++++ ++++ ++ glycémie +/- ? + ++ cholesterol 0 ? +++ 0 triglycérides 0 +++ ++++ +/- Hyperprolactinémie 0 ? +++ ++++ Sédation ++ ++++ ++ ++ Syndrome extrapyramidal + 0? ++ + Bonnot O. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60,12-19 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Recommandations nutritionnelles Programme national nutrition santé: 1. Les fruits et légumes : au moins 5 par jour 2. Les produits laitiers : 3 ou 4 par jour pour les enfants ou les ado 3. Les féculents à chaque repas et selon l’appétit 4. Viande, poisson, œuf : 1 à 2 fois par jour 5. Matières grasses : à limiter 6. Produits sucrés à limiter 7. Sel : à limiter 8. Eau : à volonté pendant et entre les repas 9. Activité physique : au moins (au moins 1 heure pour les enfants et les adolescents) www.mangerbouger.fr TROUBLES ANXIO DEPRESSIFS ANTIDEPRESSEURS Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la serotonine (ISRS) seule la sertraline (Zoloft®), dispose d’une AMM avant 15 ans (TOC) Effets secondaires des ISRS les plus fréquents chez enfants et ado: - troubles gastro-intestinaux transitoires (nausées, diarrhées, dyspepsie - perte de poids et d'appétit modérées - irritabilité et insomnie - sédation et augmentation de l'activité de rêve, - impatience motrice / akathisie - sécheresse de bouche -Céphalées Bilan pré-thérapeutique des ISRS : - Examen somatique avec mesure du poids, de la taille, du pouls et de la tension artérielle. - Fonctions hépatiques. TROUBLES DU SOMMEIL Stratégies dans les troubles du sommeil • Evaluation avec un agenda du sommeil •Règles de bonne hygiène du sommeil: - avoir une bonne hygiène de vie - établir une routine de sommeil - le lit est réservé au sommeil - se coucher tôt - éviter les écrans longtemps avant le coucher MELATONINE •CIRCADIN (forme LP) ou préparation magistrale • Indications: Troubles du rythme veille sommeil de l’enfant associés à une DI avec TED, un autisme, un syndrome de Rett, une maladie neurogénétique •Conditions de prescription: Exploration des TRVS par actimétrie qui permet d’appécier: - Les horaires de coucher et de lever - Le décalage entre semaine et week-end - Le temps d'endormissement - Le temps de sommeil total par 24 heures - Le temps de sieste - La nature de l'horloge biologique: "du soir" ou "du matin" AUTRES MEDICAMENTS •ANTIHITAMINIQUES H1: - NIAPRAZINE Nopron® - HYDROXYZINE Atarax® - ALIMEMAZINE Théralène® •BENZODIAZEPINES: pas adapté (effets paradoxaux) •HYPNOTIQUES NON BENZODIAZEPINES: pas recommandé DEFICIT ATTENTIONNEL METHYLPHENIDATE •RITALINE, QUASYM, CONCERTA • Indications: TDAH (labilité attentionnelle et émotionnelle, impulsivité, hyperactivité), narcolepsie • A partir de 6 ans • En association avec une prise en charge psycho éducative • Comorbidité fréquente dans les TED • Conditions de prescription: Psychostimulant, Liste des stupéfiants -Prescription initiale et renouvellement annuel réservés aux spécialistes hospitaliers (neurologues, psychiatres, pédiatres) -Renouvellement de la prescription tous les 28j par tout médecin • Bilan pré thérapeutique: - Recherche de contre indications cardio vasculaires et neurologiques - Recherche de contre indications psychiatriques Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 METHYLPHENIDATE • Effets secondaires les + fréquents: - Douleurs abdominales, céphalées (en début de traitement) - Anorexie - Insomnie - Tics • Surveillance: - Efficacité - Tolérance: pouls, TA croissance staturo pondérale, appétit symptômes psychiatriques (symptomatologie anxio dépressive, psychotique,…) Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 ECHELLES D’EVALUATION DE L’EFFICACITE DES TRAITEMENTS Mesure de la gravité du trouble Impression Clinique Globale CGI-gravité: En fonction de votre expérience clinique avec ce type de patient, quel est le niveau de gravité du patient? 0. Non évaluée 4. Modérément malade 1. Normal, pas du tout malade 5. Manifestement malade 2. A la limite 6. Gravement malade 3. Légèrement malade 7. Parmi les patients les plus malades Guy 1976 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Mesure de l’amélioration globale CGI- amélioration: Comparé à son état en début de traitement, de quelle façon l’état du patient a-t-il évolué? 0. Non évaluée 4. Pas de changement 1. Très fortement amélioré 5. Légèrement aggravé 2. Fortement amélioré 6. Fortement aggravé 3. Légèrement amélioré 7. Très fortement aggravé Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Mesure combinée de l’effet clinique principal et des effets secondaires CGI- index thérapeutique: Effet thérapeutique Effets secondaires important modéré minime 01 05 09 13 02 06 10 14 interférence significative avec le fonctionnement du patient 03 07 11 15 effets secondaires dépassant l'effet thérapeutique 04 08 12 16 aucun absence d'interférence significative avec le fonctionnement du patient nul ou aggravé Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Echelle d’évaluation de l’autisme infantile: la CARS 15 items – – – – – – Relations sociales Imitation Réponses émotionnelles Utilisation du corps Utilisation des objets Adaptation au changement – Réponses visuelles – Réponses auditives – – – – Goût, Odorat, Toucher Peur, anxiété Communication verbale Communication non verbale – Niveau d’activité – Niveau intellectuel et homogénéité du fonctionnement intellectuel – Impression générale Schopler, Reichler, De Vellis & Daly, 1980 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Echelle d’évaluation de l’autisme infantile: la CARS Cotation 1 à 4 / item Degré de déviation du comportement/ « norme » (selon l’âge) 1 = imitation appropriée pour l’âge 2= imitation légèrement anormale 3 = imitation moyennement anormale 4 = imitation sévèrement anormale 15 30 37 60 Autisme léger à moyen Autisme sévère Score total Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Echelle de comportement adaptatif de Vineland Entretien avec les parents (vie quotidienne): • • • • Domaine de la COMMUNICATION Domaine de l’AUTONOMIE Domaine de la SOCIALISATION Pour les + jeunes ( 6 ans): domaine de la MOTRICITE • Ages Equivalents • Scores standards (moyenne pour une classe d’âge donnée = 100) Sparrow 1984 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Echelle de comportement adaptatif de Vineland Scores standards 120 100 80 contrôle 60 S. 5 ans S. 6 ans 40 20 0 communication autonomie socialisation motricité Sparrow 1984 Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 LA RECHERCHE Essais thérapeutiques dans l’autisme •BUMETANIDE E. Lemonnier et coll. Translational Psychiatry (2012) - Versus placebo - 60 enfants de 3 à 11 ans (autisme, syndrome d’Asperger) -1mg/j pendant 3 mois, puis revus après 1 mois sans traitement - Diminution de l’intensité des troubles (CARS, ADOS), amélioration à la CGI -Effets secondaires: hypokaliémie * Amélioration de la reconnaissance des émotions faciales et activation accrue des zones cérébrales impliquées dans la reconnaissance des émotions (Hadjikhani) * Essai clinique NEUROCHLORE (phase II) en cours - 60 enfants de 2 à 18 ans - Brest, Marseille, Lyon, Nice, Rouen , Limoges Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 Essais thérapeutiques dans l’autisme •OCYTOCINE E. Andari PNAS (2010) -Hormone de l’accouchement et de l’attachement -Etude de A.SIRIGU (CNRS Lyon): 13 adultes avec HFA ou syndrome d’Asperger Administration intra nasale Amélioration du comportement social (contact oculaire, reconnaissance des visages) •ANTIBIOTIQUES ? Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014 PRISES EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSES • Aménagements de l’environnement sensoriel •Travail sur les troubles de la modulation sensorielle • Stucturation du temps et de l’espace •Développement de moyens de communication alternatifs Pharmacothérapie et autisme – IME Les Figuiers- Dr Viellard 16 octobre 2014
