Derm atologie - Université Virtuelle de Tunis

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Dermatologie
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TUBERCULOSE CUTANEE
Due au mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK) d'origine humaine ou
bovine, la tuberculose cutanée reste fréquente en Tunisie. Elle connaît une
recrudescence avec le SIDA dans des pays où elle a été pratiquement éradiquée.
L'atteinte cutanée peut être primitive ou secondaire à partir d'un foyer tuberculeux
préexistant (organique, articulaire, ganglionnaire). Plusieurs aspects cliniques ont été
décrits.
1-PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
Rare par rapport à la primo-infection tuberculeuse pulmonaire, la primo-infection
tuberculeuse cutanée se voit particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant et
prédomine aux membres inférieurs, à la face et aux muqueuses orales et génitales.
Elle résulte d'une blessure infectante, d'une contamination orale (baiser, lait
contaminé). L'incubation est de l'ordre de deux semaines. L'aspect clinique est celui
d'une petite érosion ou d'une petite ulcération (chancre d'inoculation) à bord décollés
s'accompagnant d'une lymphangite avec adénopathie satellite pouvant fistuliser et
prendre un aspect torpide. Le diagnostic est confirmé par la découverte du BK dans
la lésion et dans les ganglions à l'examen direct au frottis ou après culture.
L'intradermo-réaction à la tuberculine se positive. A l'histologie, l'infiltrat
inflammatoire non spécifique du début (comportant des polynucléaires neutrophiles
avec présence de BK) ne devient granulomateux qu'après l'atteinte ganglionnaire.
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L'évolution du chancre se fait vers la guérison spontanée mais les complications
restent possibles : érythème noueux, méningite, ostéomyélite, miliaire….
2-SCROFULODERMES (ECROUELLES)
Ce sont des nodules sous-cutanés, profonds situés en regard des zones
ganglionnaires et des régions ostéo-articulaires (cou, aines, aisselles) qui se
ramollissent et se fistulisent à la peau pour donner des ulcérations d'évolution torpide
riches en BK. Ces ulcérations finissent par donner des lésions atropho-cicatricielles,
des brides rétractiles, des ponts fibreux, des languettes.
3-GOMMES TUBERCULEUSES
Se voient chez les enfants dénutris et sur des terrains immuno-déprimés. La
tuberculose gommeuse résulte d'une dissémination hématogène du BK à partir d'un
foyer tuberculeux préexistant et réalise des nodules dermohypodermiques bien
limités, indolores, fermes qui finissent par se ramollir et fistuliser à la peau ou au
niveau d'une muqueuse. Les lésions prédominent aux membres inférieurs. Le bacille
de Koch peut être mis en évidence dans les granulomes tuberculoïdes qui
comportent une importante caseification.
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4-TUBERCULOSE ULCEREUSE ORIFICIELLE
Se voit au niveau de la bouche, autour de l'anus ou du méat et dans la région
vulvaire. Elle résulte de l'extension à la peau péri-orificielle ou à la muqueuse, d'un
foyer tuberculeux profond, pulmonaire, laryngé, digestif ou urinaire. Les lésions sont
à type d'ulcérations à bords irréguliers et décollés, à fond fibrino-purulent, granuleux
pouvant comporter un semis de grains jaunâtres, une polyadénopathie satellite
inflammatoire accompagne les lésions. Les lésions génitales et anales ont une
tendance végétante et verruqueuse.
5-MILIAIRE CUTANEE
C'est une forme très rare de tuberculose cutanée. Se voit chez des enfants
miséreux, chez les immuno-déprimés (SIDA) et aux âges extrêmes de la vie
(nourrissons, vieillards), elle résulte d'une dissémination hématogène à la peau à
partir d'un foyer pulmonaire ou viscéral, ou lors d'une primo-infection tuberculeuse.
Elle se manifeste par des lésions cutanéo-muqueuses polymorphes très profuses et
très graves : papules diffuses pouvant être érythémato-violines, pustuleuses ou
purpuriques, parfois coalescentes, le tout dans un tableau d'altération massive de
l'état général : fièvre et localisation multiviscérale (méningée, hépato-splénique,
médullaire…). L'intradermo-réaction se négative signant l'immunodépression et
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l'évolution de cette forme de tuberculose est souvent fatale malgré un traitement bien
conduit.
6. TUBERCULOSE VERRUQUEUSE
C'est une tuberculose de réinfection : elle résulte de la réinoculation du bacille de
Koch chez un sujet antérieurement sensibilisé, soit par auto-inoculation à partir d'un
foyer tuberculeux soit lors d'un contact professionnel ou accidentel (vétérinaire,
boucher...). La tuberculose verruqueuse siège habituellement aux extrémités (avantbras, mains, pieds) mais aussi sur les fesses. Les lésions sont faites d'une ou de
plusieurs plaques verruqueuses, papillomateuses, à surface fissuraire,
inflammatoires d'où la pression fait sourdre du pus. La lymphangite et l'adénite sont
inconstantes. L'histologie montre une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse avec un
granulome tuberculoïde en profondeur.
L'IDR est fortement positive mais la BK n'est retrouvée que dans un tier des cas.
Le diagnostic différentiel se pose avec la verrue vulgaire, la leishmaniose, la
pyodermite végétante et le carcinome spinocellulaire.
7. LUPUS TUBERCULEUX (LUPUS VULGAIRE)
C'est également une tuberculose de réinfection. Le lupus tuberculeux se voit chez
des sujets ayant déjà fait une tuberculose. Il débute par des taches rouges ou
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jaunâtres qui confluent pour former des nappes à surface plane ou légèrement
saillante, parsemées de petites élevures arrondies de couleur jaunâtre, de
consistance molle visibles à la vitro-pression : les lupomes. Les plaques et les
nappes continuent d'évoluer de façon excentrique ; alors que le centre devient
atrophique, scléreux, la bordure reste active, serpigineuse riche en lupomes. Les
placards peuvent s'exulcérer, s'éroder, s'impétiginiser et se cancériser (carcinome
spino-cellulaire). La localisation la plus fréquente du lupus tuberculeux est la face où
il donne des mutilations importantes : cicatrices, atrésie, ectropion, destruction
nasale. Le lupus des membres, du cou, du tronc est également à l'origine de
délabrements importants.
Quelques formes cliniques méritent d'être citées :
- Le lupus ulcéro-végétant ou lupus vorax pouvant donner un phagédénisme
marqué.
- Le lupus tumidus est une forme pseudo-tumorale infiltrée, d'évolution lentement
extensive sans tendance à l'ulcération et résistante au traitement.
- Le lupus congestif simule une acné rosacée ou une sarcoïdose.
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- Le lupus myxomateux comporte une masse molle jaunâtre ayant pour
localisation élective le lobule de l'oreille, il s'agit en fait d'un lupome géant simulant
une infiltration lymphomateuse.
8. LES TUBERCULIDES
Ce sont des manifestations cutanées rattachées à la tuberculose mais dans
lesquelles on ne trouve pas le B.K. Une tuberculose active (évolutive) doit cependant
être recherchée. On distingue :
Les tuberculides papulo-nécrotiques :
L'éruption évoluant par poussées est faite de papules infiltrées, de papulopustules recouvertes d'une croûtelle et de lésions nécrotiques pouvant guérir
spontanément en laissant une cicatrice déprimée. Les lésions prédominent aux faces
d'extension des membres, aux fesses et aux régions lombaires. L'histologie retrouve
le granulome tuberculoïde classique avec la composante nécrotique et la
caseification Centrale, l'intra-dermo-réaction est toujours positive et la recherche du
BK est constamment négative.
Les tuberculides folliculaires (lichen scrofulosorum) :
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Eruption de micropapules folliculaires et non folliculaires groupées en placards
granités sur le tronc, parfois sur les membres, rarement sur la face. L'I.D.R est
souvent fortement positive.
Les tuberculides papulo-nodulaires de la face :
Plusieurs appellations leur ont été données : Lupus miliaire disséminé (Fox),
Acnitis (Barthelemy), Acné agminata (Crocker). L'éruption apparaissant en plusieurs
poussées se voit chez les adultes jeunes et se manifeste sur la face par des lésions
micropapuleuses associées ou non à des pustules, l'évolution se fait vers la nécrose
et la guérison spontanée en quelques mois, laissant des cicatrices atrophiques.
Considérées initialement comme étant d'origine tuberculeuse, l'étiologie de ces
lésions est actuellement très controversée car d'une part elles évoquent aussi
cliniquement la rosacée granulomateuse et la sarcoïdose à petits nodules, d'autre
part le BK est constamment absent à l'examen direct et à la culture et l'IDR est
souvent négative. Certains auteurs pensent que ces tuberculides résultent d'une
réaction granulomateuse à des agents non encore définis et peuvent être
considérées comme une entité à part entière.
L'érythème noueux tuberculeux : accompagnant la primo-infection se
manifeste au niveau des membres inférieurs par des nodosités dermohypodermiques saillantes, rouges ou roses, fermes et douloureuses à la
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palpation évoluant en une vingtaine de jours pour disparaître sans laisser de
cicatrices.
L'érythème induré de Bazin :
Cette entité a été longtemps considérée comme étant d'origine strictement
tuberculeuse. En fait il s'agit d'un syndrome pouvant avoir plusieurs étiologies dont la
tuberculose n'en est qu'une. Il affecte préférentiellement la jeune fille, se localise au
mollet et se manifeste pendant la période froide (hiver) par des nodules profonds
pouvant confluer, prenant un aspect violacé et pouvant s'ulcérer. L'amélioration
estivale est suivie de rechute pendant l'hiver.
9. LESIONS CUTANEES DUES A LA VACCINATION PAR LE BCG
Ce sont les complications de la vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin.
Elles ne sont pas exceptionnelles d'autant plus que cette vaccination systématique
par ailleurs connaît certaines indications dans le traitement des cancers
(immunothérapie). Il convient de s'assurer aussi d'un bon état immunitaire avant
d'entreprendre cette vaccination car ces complications sont beaucoup plus graves
chez les immunodéprimés, que cette immunodépression soit congénitale ou acquise
(SIDA, hémopathies, corticothérapie…). Ces complications sont à type de :
Adénites
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Abcès
Lupus tuberculeux, tuberculose verruqueuse
Tuberculides papuleuses…
"Bécégite" plus graves disséminées ou viscérales.
Le délai de survenue de ces complications est variable, de quelques semaines à
plusieurs années.
10. TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose cutanée active (avec présence de BK) ou en
association à une autre localisation est identique à celui de la tuberculose
pulmonaire. Il repose sur une tri ou quadrithérapie associant selon des protocoles
proches : Rifampicine - Isoniazide - Ethambutol et Pyrazinamide. Le Rimifon seul à la
dose de 5 mg/kg/j pendant six mois peut suffire dans le traitement des complications
spécifiques du BCG.
Au cours de ce traitement une surveillance des fonctions hépatiques, rénales, de
la NFS s'impose et des examens neurologiques et ophtalmologiques doivent être
régulièrement pratiqués.
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