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Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent Journal International De Victimologie International Journal Of Victimology Année 13, Numéro 1 - 2016 Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent Kossi B. Kounou 1,2,3*, Issack Biyong1,4,5 , Ayoko A. Dogbe Foli2,3 , Jean-Philippe Raynaud2,6 , Raymond Tempier4,7 , Laurent Schmitt2, & Eric Bui2,8 [Suisse, France, Togo, Canada, États-Unis d'Amérique] 1 1 Institut de Psychotraumatologie et de Médiation (IPM-International), Grand’Rue 1A, 2000, Neuchâtel, Suisse Université Toulouse III, Toulouse, France 3 Laboratoire de Psychologie, Université de Lomé, INSE, Lomé, Togo 4 Clinique Trauma et Psychiatrie Transculturelle, Département de psychiatrie, Université d’Ottawa, Canada 5 Clinique pour Adolescents et Jeunes Adultes Résilients (CAJAR), Programme de santé mentale, Hôpital Montfort, Université d’Ottawa, Canada 6 CHU de Toulouse, Inserm UMR 1027 7 Institut de recherche en santé Montfort (IRSM), Ottawa, Canada 8 Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, Boston, USA 2 Résumé Le trouble stress post-traumatique (TSPT) qui fait partie des troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress selon le DSM-5, se retrouve aussi bien chez l’enfant, l’adolescent que l’adulte et a fait l’objet de nombreuses études. Le TSPT présente certaines spécificités cliniques chez l’enfant et l’adolescent et en fonction du contexte culturel. L’aspect transculturel du TSPT chez l’enfant et l’adolescent a été très peu étudié. L’objectif de cette revue de la littérature est de faire ressortir l’existence d’un noyau syndromique transculturel et de relever certaines spécificités liées aux aspects culturels de ce trouble en Afrique Subsaharienne. A partir de la revue de la littérature et de nos expériences cliniques, le syndromique « reviviscence, évitement, hyperactivité neurovégétative et dissociation» se retrouverait dans toutes les cultures. En Afrique Subsaharienne et en situation interculturelle, le milieu de vie et la nature des situations traumatogènes entraînent des spécificités symptomatiques telles que la somatisation, les jeux violents rappelant des scènes de guerre, des phobies spécifiques des personnes en treillis, la dissociation. La prise en compte de ces spécificités par les professionnels de santé permettrait aux enfants, aux adolescents et à leurs familles de bénéficier d’un suivi thérapeutique approprié dans un contexte transculturel. Mots-clés : TSPT, enfant, adolescent, culture, Afrique Subsaharienne. Transcultural aspects of posttraumatic stress disorder in children and adolescents Abstract Posttraumatic stress disorder (PTSD), an anxiety disorder that is found in children, in adolescents and in adults, has been the subject of several studies. PTSD has clinical specificities in children and adolescents and is subject to the cultural context. The cross-cultural aspect of PTSD in children and in adolescents has scarcely been studied. The aim of this study is to discuss the existence of transcultural syndromic core and to identify some specificities related to the cultural aspect of PTSD in sub-Saharan Africa. According to the literature and our clinical experiences, the syndromic group marked with re-experiencing symptoms, avoidance symptoms, hyperarousal, and dissociation would be present in all cultures. In sub-Saharan Africa and in cross-cultural environment, the living environment and the nature of traumatogenic situations lead to symptomatic Journal International De Victimologie 13(1) Le rôle du psychologue médico-légal évaluateur en pratique médico-judiciaire characteristics such as somatization, violent games reminiscent of war scenes, specific phobias of lattice people, dissociation. When taking into account these specificities, health professionals could give appropriate therapeutic monitoring to children, adolescents and their families in a cross-cultural context. Key-Words: PTSD, child, adolescent, culture, sub-Saharan Africa. Le trouble de stress post-traumatique (TSPT), caractérisé par les quatre groupes symptomatiques « reviviscence, évitement, hyperactivité neurovégétative et dissociation », se retrouve aussi bien chez l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte. Si ce trouble peut se retrouver à toutes les étapes de la vie, il présente quelques spécificités chez l’enfant. Le TSPT de l’enfant peut se retrouver dans tous les contextes socioculturels, avec la présence d’un noyau syndromique unique qui correspond aux quatre symptômes susmentionnés. En fonction de la culture et de la nature des événements à l’origine de ce trouble, il existe quelques variations symptomatiques telles que la fréquence élevée des symptômes somatiques en Afrique (Baubet, 2006) et en Asie (Hinton et al., 2013). Après un aperçu sur les particularités du TSPT chez l’enfant et l’adolescent, nous aborderons les aspects transculturels de ce trouble, en les illustrant à partir de quelques spécificités rencontrées en Afrique Subsaharienne. 1. Particularités de l’ESPT chez l’enfant et l’adolescent L’influence du TSPT chez l’enfant a déjà été mentionnée après la seconde guerre mondiale. Vila et Mouren-Simeoni (1999) considèrent qu’après un événement donné, deux tiers des enfants exposés peuvent présenter un TSPT dans les mois qui suivent. La plupart des études sur le TSPT ont été réalisées suite à des désastres naturels, des guerres, des violences criminelles, des incendies, des abus sexuels et des accidents (McNally, 1993). Le taux du TSPT chez l’enfant pendant la guerre est élevé et varie selon les études de 27% (Saigh, 1991) à 33% (Arroyo et Eth, 1985). Le TSPT a été également observé chez les enfants suite à un abus sexuel. Le TSPT de l’enfant suite à une agression sexuelle est retrouvé de façon variable : de 0% (Livingston, 1987 ; Sirles, Smith et Kusama, 1989) à 48% (McLeer, Deblinger, Atkins, Foa et Ralphe, 1988), voire 90% (Kiser et al., 1988). Ces variations peuvent s’expliquer par le type d’outils utilisés pour l’évaluation du TSPT. Le TSPT a également été observé chez l’enfant suite aux traumatismes physiques tels que les accidents de voiture, dont la prévalence est estimée à 23% (Aaron, Zaglul et Emery, 1999). Bui et al. (2010) ont trouvé une prévalence de 4,9% de TSPT complet parmi les enfants victimes d’accident de la voie publique. Comme pour les adultes (Birmes et al., 2003), les réactions péri-traumatiques seraient fortement corrélées à l’apparition d’un état de stress aigu et d’un syndrome psychotraumatique chronique chez les enfants (Bui et al. 2010). Des études ont montré des particularités de la symptomatologie du TSPT chez les enfants et les adolescents (Bui et al., 2014). Pour Terr (1991), un certain nombre de spécificités sémiologiques et développementales colorent la présentation du TSPT du jeune patient. Le syndrome de répétition reste central et quasi pathognomonique. Les enfants présentent des jeux répétitifs, des « remises en actes », dont est absente la dimension de plaisir, à la différence du jeu proprement dit, évoquant certains aspects de l’événement traumatique qu’ils n’ont pas conscience de rejouer ainsi. Après les reviviscences, les comportements de répétition (remise en acte, jeux, dessins compulsifs post-traumatiques), le changement d’attitude vis-à-vis des gens, de la vie et de l’avenir, les peurs spécifiques liées au traumatisme constituent la quatrième caractéristique principale des psychotraumatismes de l’enfant. Green et al. (1991) observent que l’émoussement de la réactivité générale avec anesthésie affective, réduction des intérêts et sentiment de détachement, classique chez l’adulte, est rare chez l’enfant à la suite d’un traumatisme unique et ce d’autant qu’il est jeune. Dans sa classification des troubles mentaux, l’Organisation Mondiale de la Santé (1993) considère que chez l’enfant, les phénomènes régressifs (énurésie, « parler bébé », succion du pouce) sont fréquents après un traumatisme. Pour Vila (2006), chez les adolescents on observe des troubles du comportement alimentaire, des passages à l’acte suicidaire, des automutilations, des conduites d’hypersexualité et de prédélinquance, des abus d’alcool et de substances toxiques. Les impulsions auto-agressives pourraient s’interpréter comme des tentatives pour échapper à des états pénibles de vide, de détachement et d’émoussement. Différents facteurs peuvent être à l’origine de modifications de l’expression clinique du TSPT chez l’enfant et l’adolescent : l’âge de l’enfant, le contexte culturel et social et la nature de l’expérience traumatique. Journal International De Victimologie 13(1) Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent 1.1. Spécificités du TSPT chez l’enfant liées à l’âge Les études antérieures sur le TSPT ont distingué une symptomatologie propre aux enfants d’âge préscolaire (0 à 5 ans), aux enfants d’âge scolaire (6 à 12 ans), aux adolescents et aux adultes (Berthiaume, 2007 ; Josse, 2011). Par exemple, les modifications dans les choix de jeux, les difficultés de concentration, l’hypervigilance, la perte ou le changement dans les intérêts habituels seraient plus nets chez les jeunes enfants (Taïeb et al., 2004). Selon l’âge des victimes avant la survenue des événements traumatiques, des différences ont été observées (Berthiaume, 2007). Terr (1991) définit les traumatismes de l’enfance comme le résultat mental d’un choc soudain, externe, ou d’une série de chocs, rendant le jeune temporairement impuissant et brisant ses capacités ordinaires d’adaptation et de défense. Par exemple, en situation de guerre, chez les réfugiés, les enfants de moins de 5 ans ne percevront pas la situation traumatique de la même façon que les adultes (Kounou, 2013). Pour ces derniers, le vécu et la réaction face à l’événement traumatique sont ceux classiquement décrits. Pour décrire les éventuelles différences dans les traumatismes vécus par des sujets en cours de développement, nous nous appuierons sur les travaux de Berthiaume (2007), Scheeringa, Myers Putman et Zeanah (2012) et Scheeringa, Zeanah et Cohen (2011). La variation des symptômes du TSPT chez l’enfant et l’adolescent concerne les catégories de symptômes : A) l’exposition à un événement traumatique ayant généré une réaction de peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur, B) les reviviscences de l’événement traumatique, C) l’évitement et l’émoussement de la réalité générale, et D) l’activation du système neurovégétatif (APA, 2000 ; Scheeringa et al., 2011). Une méta-analyse faite par Fletcher (2003) montre que 36% des jeunes ayant vécu un traumatisme ont développé un TSPT. Cette prévalence est de 39% chez les enfants d’âge préscolaire, de 33% chez les enfants d’âge scolaire et de 27% chez les adolescents. Le TSPT chez les enfants d’âge préscolaire (avant six ans) Comparés aux enfants d’âge scolaire, les enfants d’âge préscolaire présenteraient moins de symptômes de reviviscence et d’évitement (Gurwitch et al., 1998). L’évaluation de la présence de jeux traumatiques spontanés, répétés de façon compulsive et monotone en vue de documenter les symptômes de reviviscence, a été préconisée par des travaux antérieurs (Scheeringa, Peebles, Cook et Zeanah, 2001 ; Scheeringa et Zeanah, 2001). D’une façon générale, avant 3 ans, les enfants ont du mal à percevoir objectivement et clairement la gravité d’un événement traumatique. Ils sont donc tributaires des réactions des personnes qui les ont en charge et s’occupent de leurs besoins physiques et psychologiques). Ainsi, lorsque ces personnes qui sont censées s’occuper le mieux de l’enfant n’arrivent pas à le faire, quelle que soit la raison, cela peut avoir un retentissement négatif sur le développement psychoaffectif harmonieux de l’enfant (Kounou, 2013). Josse (2011) considère qu’en dessous de 3 ans, les enfants ne sont pas en mesure de percevoir la menace vitale ou la gravité d’un événement, raison pour laquelle ils sont très sensibles au vécu subjectif de leur entourage et sont fortement influencés par sa réaction aux événements adverses. Ce qui fonde leur souffrance, ce sont principalement les douleurs physiques (maltraitances physiques et sexuelles, atteintes corporelles suite à un accident, etc.), les séparations brutales (hospitalisation ou décès d’un parent, rapt parental, etc.) ainsi que l’inaptitude psychique d’une figure d’attachement à répondre à leurs besoins (négligence grave, parents alcooliques, toxicomanes, souffrant d’un syndrome psychotraumatique ou d’une psychose, endeuillés, etc.). Compte-tenu de l’immaturité du très jeune enfant, celui-ci va développer différents troubles en réaction aux situations potentiellement traumatiques, tant à la phase aiguë qu’à à long terme, A la phase aiguë, l’enfant peut développer des troubles anxieux (pleurs, angoisse, agrippement aux figures d’attachement, etc.), des troubles dépressifs (pleurs monotones et continus, manifestations de désespoir, apathie, retrait, dépression anaclitique ou syndrome d’hospitalisme, etc.), des retards de développement, des comportements régressifs et des difficultés d’apprentissage, des troubles du comportement (comportements auto-agressifs et hétéro-agressifs, instabilité motrice, troubles du sommeil, troubles des conduites alimentaires, etc.), des troubles somatoformes (réapparition de symptômes de maladies psychosomatiques préexistantes telles que l’asthme, les coliques, les colites, l’eczéma, etc.). Les troubles psychotraumatiques de la mère, comme ceux de l’enfant peuvent avoir un retentissement très perturbateur sur les relations précoces entre la mère et l’enfant (Lachal, Ouss-Ryngaert et Moro, 2003). Le vécu traumatique peut malmener les mécanismes de défenses de la mère et bouleverser ses qualités maternelles (holding, pare-excitation, préoccupation maternelle primaire, capacités d’anticipation…). Certains auteurs ont décrit le concept du « TSPT relationnel » (Scheeringa et Zeanah, 2001), avec cooccurrence d’une symptomatologie psychotraumatique chez l’enfant et l’adulte qui en prend soin. La symptomatologie de l’un exacerbe celle du second, jusqu’à pérennisation des troubles chez les deux partenaires de l’interaction. Journal International De Victimologie 13(1) Kounou, K.B., et al. Avant six ans, on peut observer des symptômes pathognomoniques du traumatisme : mnésies intrusives, évitements, hyperactivation neurovégétative…. Des signes de dépression (tristesse, inhibition, perte d’intérêt, sentiments de culpabilité), des troubles anxieux (crise d’angoisse, agitation désordonnée, surveillance inquiète de l’environnement, attachement anxieux), des comportements agressifs tournés contre soi et contre autrui, des troubles de sommeil, des désordres alimentaires et des troubles somatoformes sont également spécifiques aux réactions face aux traumatismes des enfants de 3 à 6 ans. Le TSPT peut être confondu avec un retard mental. Françoise Dolto (1985) parlait de pseudo-débiles ou de débiles affectifs privés d’amour et d’affection. Ces déficiences cognitives avec retard du développement psychomoteur peuvent être à tort considérées comme des handicaps mentaux. Les psychothérapies éclectiques qui intègrent les approches psychodynamiques, systémiques et cognitives aboutissent à des rétablissements spectaculaires quand les enfants traumatisés retrouvent des tuteurs de résilience (familles d’accueil) qui les aident à se reconstruire progressivement et à retrouver leur plein potentiel. Dans la communauté traditionnelle africaine, ces enfants orphelins sont accueillis par une tante paternelle ou maternelle, ou par les grands-parents qui sont des substituts parentaux naturels en cas de mort brusque des parents pendant les guerres ou lors des pandémies comme le VIH/SIDA en Afrique. En Ouganda on a vu les grands-mères prendre en charge les villages d’orphelins. Ces orphelins ont pu, à l’aide des personnes âgées qui les soutenaient, présenter un phénomène de résilience culturelle hors du commun jusqu’à la reconstruction des villages alors qu’on croyait qu’ils allaient être enraillés de la carte de l’Afrique. Le TSPT chez les enfants d’âge scolaire (6 à 12 ans) Quelques signes spécifiques à cet âge ont été évoqués par de précédents travaux. Il s’agit par exemple du fait que ces enfants avaient tendance à effectuer le récit de l’événement traumatique vécu de façon excessive (Fletcher, 2003) et ils avaient l’impression que l’événement peut se produire de nouveau (APA, 2000). Il arrive que certains enfants tentent de bouger sans cesser afin d’occuper leur esprit et d’esquiver le souvenir (Berthiaume, 2007). Des symptômes très fréquents tels que les troubles de sommeil, l’irritabilité, les difficultés de concentration, l’hypervigilance et les réactions de sursaut exagérées ont été mentionnés (Gurwitch, Sullivan et Long, 1998). Pendant les premières années de l’école primaire, ces enfants peuvent aussi présenter en Afrique davantage qu’ailleurs des tableaux de dissociation qu’il ne faut pas confondre avec le déficit d’attention. Ils sont considérés comme les enfants dont l’esprit quitte le corps, et peuvent être considérés comme étant constamment dans le voyage astral et taxés de sorcellerie. Ils peuvent présenter l’aspect de petit vieux, ce qui vient confirmer aux yeux de la société qu’ils sont de vieilles âmes, plus proches du monde des ancêtres que des vivants ou chez les plus déviants comme les enfants qui sont possédés par les esprits. Parfois l’écart entre leur performance langagière et leur capacité à maitriser l’écriture confirme aux yeux de la communauté l’hypothèse que ces enfants s’investissent davantage dans le monde de la nuit que dans celui du jour, dans le monde de l’esprit plus que dans celui du matériel tangible. D’autres enfants africains traumatisés avant cette tranche d’âge c’est–à-dire à la période préverbale vont plutôt présenter toutes sortes de somatisations bizarres, hystériformes et même des crises épileptiques psychogènes. Il leur manque les mots pour exprimer les maux vécus avant l’accès au langage articulé, le corps restant le seul médiateur pour traduire sous forme non verbale ce qu’ils ne peuvent dire par manque de mots et d’expressions pour expliquer la douleur dont ils ont été victimes dans leur corps. Le DSM-5 (2013) reconnaît maintenant qu’à cet âge préscolaire la séquelle mnésique du traumatisme s’exprime sous un mode atypique de type dissociatif, ce qui rejoint les travaux de Françoise Dolto (1985). Avec l’âge, la façon dont les enfants réagissent aux événements s’élargit. Ainsi, ils peuvent exprimer des idées de vengeance et de culpabilité, montrer de l’irritabilité, de la colère, de l’agressivité et des comportements provocateurs ainsi que des manifestations dépressives. Ces enfants peuvent présenter des difficultés d’apprentissage et des troubles scolaires. Le TSPT chez l’adolescent Les signes cliniques du TSPT chez l’adolescent ressemblent en général aux réactions posttraumatiques présentées par les adultes (Dyregrov et Yule, 2006). Cependant, les adolescents peuvent montrer des spécificités avec des réactions extrêmes telles que devenir plus impulsifs ou consommer des substances de façon abusive (Pelcovitz et Kaplan, 1996). Les adolescents peuvent également verbaliser de façon exagérée des propos dichotomiques, des somatisations et blâmer autrui pour ce qui est arrivé (Deering, 2000). Les symptômes somatiques sont souvent présents dans le TSPT chez l’adolescent. Les symptômes somatiques les plus fréquemment retrouvés dans le TSPT chez l’adolescent sont les troubles du sommeil, la sensation de fatigue ou la perte d’énergie et la douleur de l'estomac (Zhang et al., 2015). D’autres symptômes somatiques tels que les douleurs au dos, les douleurs à la poitrine, les douleurs dans les bras, dans les jambes ou dans les articulations, les vertiges, les constipations, la diarrhée, l’essoufflement sont également retrouvés. Dans cette Journal International De Victimologie 13(1) Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent étude effectuée sur un échantillon d’adolescents après le tremblement de terre survenue en 2013 dans la province de Sichuan en Chine, Zhang et al. ont en outre relevé que les troubles du sommeil, les maux de tête, et l'essoufflement étaient des facteurs prédictifs du TSPT six mois après le tremblement de terre. Selon Tian et al. (2014), les symptômes du TSPT les plus fréquents chez l’adolescent sont les reviviscences, les difficultés de concentration et l’état de peur permanent. 1.2. Autres spécificités du TSPT chez l’enfant et l’adolescent Terr (1991) a distingué deux sortes de traumatismes de l’enfance qui peuvent avoir des répercussions même à l’âge adulte. Il s’agit des traumatismes de type I et des traumatismes de type II. Le traumatisme de type I est caractérisé par l’exposition à un événement traumatique unique, avec un début et une fin clairement repérés. Il est induit par un agent stressant aigu, non abusif (agression, incendie, catastrophe, etc.). Le traumatisme de type II est consécutif à la répétition du traumatisme, sa présence constante ou la menace de se reproduire à tout moment durant une longue période (Terr, 1991). Il est induit par un agent stressant chronique ou abusif. Les abus sexuels, la violence politique, les faits de guerre, les maltraitances intrafamiliales, etc. sont quelques exemples de traumatismes de type II. Des manifestations comme l’émoussement affectif, la dépression, les plaintes somatiques,… peuvent être associés au traumatisme de type II. Pour résumer, plusieurs situations peuvent entraîner des traumatismes chez l’enfant. Il s’agit d’événements accidentels (accidents de la voie publique, accidents ferroviaires, incendies, etc.), de catastrophes naturelles (séismes, inondations, tsunami, etc.), d’actes intentionnels : violences familiales ou domestiques (maltraitances), de cambriolages, d’actes terroristes, de faits de guerre, etc. L’expression du TSPT chez l’enfant peut avoir une coloration culturelle, et ce en fonction du contexte socioculturel et de la nature de l’expérience. De pécédents travaux ont mis en exergue le rôle du contexte socioculturel dans la compréhension des traumatismes, les symptômes en réaction à ces traumatismes et la réponse et/ou le traitement adapté (Connor et Butterfield, 2003) ; Hinton et Kirmayer, 2013). Ainsi, on peut penser que les enfants victimes de guerres en Afrique ou ceux victimes des catastrophes naturelles (ouragan, tsunami, etc.) en Asie présentent quelques symptômes de TPST différents de ceux d’enfants occidentaux qui présenteraient un TSPT lié à d’autres problématiques. 2. Quelques aspects transculturels du TSPT chez l’enfant et l’adolescent Selon l’approche transculturelle ou ethnopsychiatrique, un événement dans une culture donnée, sera traumatique pour plusieurs raisons : l’événement est très rare et la culture n’avait pas « prévu » de mécanismes de défense pour y faire face ; l’événement est trop intense et sévère ; les individus qui sont confrontés à l’événement ne sont pas encore matures et sont fragiles ; les sujets refusent d’utiliser les défenses culturelles préétablies pour faire face à l’événement potentiellement traumatique (Kounou, 2013). Lorsque survient alors le traumatisme, les individus peuvent souffrir de toutes sortes de pathologies allant des somatisations aux troubles psychotiques ou aux symptômes dépressifs avec caractéristiques psychotiques. Chidiac et Crocq (2011) soutiennent que dans les pays en voie de développement, où l’autocensure réprime l’expression de la souffrance psychique mais la laisse volontiers s’épancher par la voie du corps, la plainte somatique est souvent offerte comme expression physique du syndrome psychosomatique. L’approche culturelle des traumatismes de l’enfance, développée en particulier par Baubet et al. (2006) soutient l’existence de spécificités de certains symptômes en fonction de la variation du contexte socioculturel. Bien que des tableaux cliniques correspondant aux critères diagnostiques de l’état de stress post-traumatique puissent être retrouvés dans des aires géographiques et culturelles très diverses (De Girolamo et McFarlane, 1996), des auteurs soutiennent l’existence de certains symptômes en fonction de la culture. Dans une optique de psychiatrie comparée, les symptômes de reviviscence et d’hyper-activation neurovégétative (critères B et D du DSM-IV) constitueraient des invariants culturels, tandis que les symptômes d’évitement et d’émoussement de la réactivité générale (critère C du DSM-IV) seraient davantage dépendants du contexte culturel (Frey, 2001). Dans une étude portant sur 80 patients réfugiés, victimes de torture, Frey retrouvait des douleurs lombaires chez 58% des patients et des plaintes céphalalgiques dans 52% des cas. Baubet (2006) considère que les somatisations peuvent remplacer les symptômes d’état de stress post-traumatique classiquement décrits, ou bien coexister avec eux tout en étant le seul objet de plainte et de demande de soin, avec un risque important Journal International De Victimologie 13(1) Kounou, K.B., et al. d’erreurs diagnostiques. Selon Baubet (2006), il existe bien des invariants culturels, cependant ceux-ci ne sont pas à chercher au niveau des symptômes mais des processus. Trois processus sont décrits : - L’effroi, avec les notions d’effraction et de rencontre avec le néant. - Le changement de l’appréhension du monde, qui marque l’effet traumatique. - La notion de métamorphose, qui se retrouve également en situation transculturelle : le sujet ne se sent plus le même et ses proches ne le reconnaissent plus. C’est le cas du sous-type de TSPT avec dissociation, selon le DSM-5 (2013) que l’on retrouve chez les enfants d’âge préscolaire en Afrique et en Amérique du Nord. Ces trois processus sont constamment retrouvés dans les pays occidentaux comme en situation transculturelle : l’effroi, le changement d’appréhension au monde, la notion de métamorphose « qui est caractéristique dans certaines formes de dissociation », quelles que soient les variations de la symptomatologie extériorisée (Baubet et Moro, 2003). Dans notre pratique à la Clinique Trauma et Psychiatrie Transculturelle (CTPT) au Département de psychiatrie de l’université d’Ottawa, au Programme de santé mentale à l’Hôpital Montfort, certains adultes ont rapporté des comportements bizarres qu’ils avaient comme enfants solitaires, le plaisir qu’ils éprouvaient à visiter seuls les cimetières, à assister aux levées de corps dans les morgues et à assister aux enterrements quand ils étaient âgés de 8 à 12 ans. Ce comportement intriguait les prêtres, les employeurs des morgues et des pompes funèbres. Aujourd’hui adultes, ces patients se demandent le sens de leur comportement bizarre marqué par cet intérêt pour la mort et les défunts. Parfois ils allaient dans les cimetières, toujours en solitaire, faire des prières pour leurs morts ou les invoquaient pour venir les aider dans leurs difficultés de tous les jours, à savoir leur vécu d’abus intrafamiliaux qui demeuraient secret de famille et sous surveillance de la part de leurs prédateurs. Pour les deux que nous avons suivis, il s’agissait d’abus sexuels, physiques et émotionnels. Pour Connor et Butterfield (2003), les différences culturelles interviennent dans la perception et l’interprétation des expériences traumatiques, l’expression de la réponse à l’événement, le contexte culturel de la réponse par la victime et sa communauté, et la voie du rétablissement. La perception de l’événement stressant et le sens qui sera donné vont déterminer les conduites thérapeutiques pour lutter contre ces événements. Ainsi, il n’est pas rare que dans de nombreux pays de l’Afrique Subsaharienne, des rituels de purification et de réconciliation intégrant la famille et la collectivité soient menés, pour réintégrer à la communauté des adultes ou des enfants « souillés » par la guerre. Qu’ils aient eux-mêmes commis des exactions ou qu’ils en aient été témoins, ils doivent être réintégrés à leur groupe d’appartenance, protégés du désir de vengeance de leur entourage, mais aussi de leur propre culpabilité, et ils doivent renouer des liens aussi harmonieux que possible avec la communauté des vivants et aussi avec l’invisible (Green et Honwana, 1999). Le TSPT chez l’enfant est donc constitué d’un noyau central et peut présenter quelques spécificités en fonction du contexte socioculturel dans lequel l’enfant a vécu le trauma. Outre les caractéristiques classiques présentées par les études faites en Occident (Scheeringa et al., 2012), il est important de mentionner quelques éléments spécifiques aux réalités africaines chez des enfants traumatisés africains. Ces spécificités peuvent s’observer à la fois au niveau des événements traumatogènes ou traumatiques et au niveau des symptômes du TSPT. 3. Spécificités de certains traumatismes de l’enfance en Afrique Subsaharienne La plupart des études effectuées sur les cooccurrences des traumatismes de l’enfance l’ont été dans les pays développés. Les travaux réalisés dans les pays à faibles revenus, dont l’Afrique Subsaharienne, sont rares. Dans une revue de la littérature on note que l’une des premières études portant sur les enfants victimes de traumatismes en Afrique remonte aux années 1990 (Biyong, 1990 ; Koki Ndombo et al., 1992). Une étude publiée par Benjet (2010) confirmait cette rareté et relevait des spécificités de certains traumatismes dans les pays à faibles revenus et leurs conséquences psychologiques sur les enfants dans ces pays. Dans cette revue des travaux, Benjet met l’accent sur le fait que dans les pays en voie de développement de nombreux jeunes sont exposés aux violences liées à la guerre, sont orphelins du SIDA, travaillent pendant de longues heures dans des conditions dangereuses, ont subi des mutilations génitales. Les enfants et adolescents victimes de ces événements traumatiques présentent davantage de trouble de stress post-traumatique et de dépression, comparés aux jeunes non exposés. Journal International De Victimologie 13(1) Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent Dans une autre étude menée en Afrique du Sud, Carey, Walker, Roussouw, Seedat et Stein (2008) ont montré que le taux élevé de traumatismes sexuels dans l’enfance prédit le taux élevé de TSPT chez les enfants traumatisés. L’association entre les traumatismes et les symptômes de TSPT chez les enfants et adolescents a été trouvée dans de nombreuses études. Seedat, Nyamai, Njenga, Vythilingum et Stein (2004) dans une étude comparative entre le Kenya et l’Afrique du Sud, ont montré que les adolescents réunissant les critères positifs de TSPT présentent également davantage de traumatismes, comparés aux adolescents sans TSPT et à ceux avec un TSPT partiel. Dans cette étude, Seedat et al. (2004) ont établi des associations avec certains types de traumas et le risque de TSPT. Les 3 traumatismes liés au risque de diagnostic de TSPT sont les agressions sexuelles et physiques et les accidents graves. Dans une revue de la littérature, Davis et Siegel (2000) ont trouvé que le TSPT chez l’enfant et l’adolescent résulte de plusieurs facteurs. Il s’agit entre autres de désastres naturels, de guerres, de violences communautaires, du fait d’être témoin d’un événement traumatique, d’abus sexuels et physiques, d’autres formes de violences interpersonnelles, etc. S’il est vrai que les traumatismes de l’enfance sont retrouvés dans tous les milieux culturels, il est à noter que les types de traumatismes peuvent varier d’une culture à l’autre. En effet, le mode de vie, certaines considérations socioculturelles, peuvent intervenir dans la façon dont un événement est vécu et dans son interprétation. Certaines pratiques religieuses ou ancestrales, spécifiques en Afrique, peuvent être traumatiques chez des enfants africains. Il s’agit par exemple des excisions des filles dans certains milieux, des scarifications lors de certaines cérémonies rituelles. Njenga (2007), dans une revue, considère que les femmes et les enfants africains vivent des traumatismes spécifiques, en prenant l’exemple du Kenya. L’auteur considère que la mondialisation, le changement du modèle d’éducation (occidental au détriment du traditionnel), le passage du système de mariage traditionnel à la monogamie occidentale, les guerres d’indépendance, les guerres civiles, le fait que beaucoup d’enfants se retrouvent sans repère familial avec la pandémie du SIDA ou d’Ébola suite à la mort de leurs parents, etc. constituent autant de traumatismes auxquels font face les femmes et les enfants d’Afrique. Des traumatismes spécifiques suite aux accusations de sorcellerie de l’enfant ont été évoqués au Ghana, en République démocratique du Congo (RDC) et au Cameroun. Les enfants accusés de sorcellerie sont sujets à plusieurs formes d’abus physique, psychologique et de trauma (Adinkrah, 2011). Plusieurs formes de négligence, d’abus et de torture sont exercés sur ces enfants accusés : certains sont privés de nourriture et autres provisions, sont confinés et privés de contact avec les autres, dans des donjons ou cachettes, détenus dans le local des fétiches, font l’objet d’un rejet social, d’une stigmatisation, de huées, aussi bien dans la communauté qu’à l’école…. Ces « enfants sorciers » sont des parias de la société et se réfugient dans les cimetières des grandes villes pour se protéger des violences physiques ou verbales de leurs communautés et de leurs familles, qui les accusent de tous les maux de la société. Ce trait de survie confirme aux yeux de la communauté que ces enfants ne sont plus de ce monde, qu’ils sont des êtres obscurs, possédés par l’esprit des morts. L’impact des accusations de sorcellerie et d’abus sur la santé psychologique, émotionnelle et physique des enfants est difficile à estimer et mais est sans doute important. Ces enfants sont souvent accusés par leurs proches, en cas de maladie ou de mort brutale dans la famille, en cas d’échec professionnel ou de difficultés financières. Ces accusations de sorcellerie envers des enfants se déroulent souvent dans des milieux pauvres et dans les campagnes (Adinkrah, 2011). D’autres spécificités ont été évoquées par des mères ivoiriennes en ces termes : « Docteur, depuis que la guerre a commencé dans le pays, nos enfants ont changé. Ils jouent plus aux jeux violents et ne nous respectent pas. Ils jouent parfois aux jeux de pistolet, aux militaires, aux métiers d’armes. Au même moment, ils ont peur des corps habillés : gens habillés en uniforme tels que les militaires, gendarmes, policiers, etc. ». Nous avons assisté à plusieurs reprises à des scènes où les enfants courent dans tous les sens juste après avoir vu des militaires. Une certaine forme de phobie des gens en uniforme (en fait un évitement) serait présente chez certains enfants ayant connu des faits de guerres en Afrique Subsaharienne. Au vu de ce qui précède, une meilleure prise en charge du TSPT chez l’enfant doit prendre en considération les spécificités du TSPT mentionnées plus haut. Journal International De Victimologie 13(1) Kounou, K.B., et al. 4. Spécificités du TSPT chez l’enfant et l’adolescent et approche thérapeutique Chez l’enfant et l’adolescent, outre la pharmacothérapie qui peut être utile dans certains cas, les psychothérapies adaptées au contexte culturel sont indispensables pour donner de meilleurs résultats. Pour le traitement du TSPT chez l’enfant et l’adolescent, la psychothérapie est le traitement de première ligne (Gerson et Rappaport, 2013). La thérapie comportementale et cognitive centrée sur le traumatisme (TCC-CT) et la thérapie « Eyes Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) » sont considérées comme des approches les plus efficaces dans le traitement du TSPT (Bisson et al., 2007). La revue de la littérature montre qu’en fonction du contexte culturel, il y a eu une adaptation culturelle de la TCC-CT selon les spécificités des patients. Il existe par exemple la « Somatic Focused Cognitive Behavior Therapy (SF-CBT) » proposée par Hinton et al. (2004). Hinton et al. après avoir observé des différences de symptômes du TSPT dans la culture asiatique, chez les cambodgiens en l’occurrence et dans les cultures occidentales ont développé la SF-CBT pour répondre aux besoins psychologiques des réfugiés cambodgiens. La SF-CBT met l’accent sur l’expression corporelle des symptômes et sur la méditation pleine conscience. Une adaptation contextuelle de la TCC-CT a été faite pour une meilleure prise en charge des populations spécifiques souffrant du TSPT. Il s’agit de la « Narrative Exposure Therapy (NET) » élaborée par Schauer, Neuner et Elbert (2005) pour aider spécifiquement les victimes de violence organisées. Les deux principes fondamentaux de la NET sont de faciliter l’habituation aux souvenirs traumatiques par des expositions prolongées, et d’aider l’élaboration et la contextualisation de la mémoire traumatique en réorganisant chronologiquement l’image de la personne (de Fouchier, Blanchet et Jehel, 2015). Le protocole NET a été utilisé dans différents contextes culturels (Ouganda, Norvège, Roumanie) et il a prouvé son efficacité à chaque contexte. Une étude récente publiée par Drožđek (2015) propose l’utilisation d’un modèle intégratif contextuel indispensable dans la compréhension des facteurs favorisants et des facteurs de maintien du TSPT, puis suggère l’utilisation des interventions multimodales qui permettraient d’obtenir de meilleurs résultats : diminution de la détresse psychologique, augmentation de la motivation d’adhésion au traitement centré sur le traumatisme, contribution à éviter l’abandon du traitement, etc. Les psychothérapies adaptées dans le traitement du TSPT chez l’enfant et l’adolescent peuvent être la SF-CBT, la NET et le modèle intégratif contextuel. De plus, l’approche communautaire peut être utile dans la compréhension puis le traitement efficient des jeunes patients souffrant de TSPT quel que soit leur milieu de vie. La prise en charge efficace du TSPT chez l’enfant et l’adolescent s’avère indispensable pour éviter des complications. Si l’enfant ou l’adolescent victime de traumatismes, n’est pas pris en charge efficacement, il peut présenter des signes précoces des troubles de la personnalité qui peuvent se retrouver même à l’âge adulte (Kounou et al., 2013), quelle que soit l’aire culturelle où a lieu le trauma. D’autres répercussions sur le développement affectif et cognitif de l’enfant peuvent être des difficultés de socialisation avec un respect moindre des codes sociaux établis par la culture d’appartenance. Il s’avère indispensable d’être attentif aux plaintes relatives aux besoins de première nécessité (nourriture, besoins vitaux, etc.) et aux plaintes somatiques, qui masquent parfois la détresse psychologique des enfants et adolescents ayant vécu des traumatismes et chez qui il existe un TSPT. En situation transculturelle, le clinicien doit intégrer les variations de symptômes et du sens que donnent les enfants et les adolescents et leurs parents aux événements traumatiques, afin de proposer une thérapie appropriée. Conclusion Le TSPT chez les enfants est une réalité transculturelle. Au-delà du noyau syndromique présent dans toutes les aires culturelles, chez les enfants de l’Afrique subsaharienne, il s’avère indispensable de tenir compte de la somatisation, de la dissociation, des jeux violents, des jeux rappelant les scènes de guerre et de certaines phobies spécifiques (phobies des hommes en treillis militaires) pour un meilleur diagnostic et une meilleure prise en charge, en intégrant les familles et les communauté de base. Les professionnels s’occupant de la prise en charge des enfants, des adolescents et de leurs familles doivent s’intéresser aux différences culturelles dans les tableaux cliniques du TSPT chez les enfants et survivants, victimes de traumatismes divers dans un contexte transculturel. Ces tableaux cliniques qui se présentent souvent sous un aspect atypique, ne doivent pas être confondus avec d’autres troubles psychiatriques, ni négligés dans leur abord thérapeutique. Recueillir l’anamnèse détaillée auprès des familles et de la communauté sans a priori est la meilleure attitude, tout en Journal International De Victimologie 13(1) Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent restant critique et en se gardant d’adhérer à la mystification des données cliniques et anamnestiques observées ou rapportées. L’analyse fonctionnelle des symptômes et la contextualisation des récits peuvent permettre de faire une bonne psychoéducation et d’ouvrir l’enfant, l’adolescent, la famille et la communauté à des approches psychothérapeutiques à la fois démystifiées et respectueuses des différences culturelles Journal International De Victimologie 13(1) Aspects transculturels du trouble stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent Réferences Aaron, J., Zaglul, H., & Emery, R.E. (1999). Posttraumatic stress in children following acute physical injury. Journal of Pediatric Psychology, 24(4), 335-343. Adinkrah, M. (2011). Child witch hunts in contemporary Ghana. Child Abuse & neglect, 35(9), 741-752. Alisic, E., Zalta, A.K., van Wesel, F., Larsen, S.E., Hafstad, G.S., Hassanpour, K., et al. (2014). PTSD rates in trauma-exposed children and adolescents: A meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 204(5), 335-340 American Psychiatric Association. (1994). 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