LES TRAUMATISMES GRAVES DU RACHIS

LES TRAUMATISMES GRAVES DU RACHIS
Prise en charge au cours des 24 premières heures
Dr ME Petitjean – Pr Philippe Dabadie Département des Urgences – CHU Bordeaux
LES TRAUMATISMES GRAVES DU RACHIS
POINTS ESSENTIELS :
• Les techniques d’immobilisation sont à appliquer dès le pré-hospitalier pour éviter les
complications neurologiques.
• 10 à 15 % des accidents neurologiques surviennent lors du ramassage des traumatisés
du rachis.
• Dès ce stade, il est nécessaire de reconnaître les types de lésions cervicales ou thoraco-
lombaires, le niveau neurologique et le caractère complet ou incomplet.
• L’évaluation et la prise en charge du traumatisme rachidien chez un polytraumatisé est
une priorité.
• L'orientation d'u patient vers un centre de traumatologie possédant l’ensemble des
qualifications permettant de contribuer au traitement des lésions, est indispensable.
• Les lésions incomplètes représentent une urgence chirurgicale à traiter impérativement
dès les premières heures post-traumatiques.
• Les menaces de bradycardie, d'arrêt cardiaque et d'hypovolémie relative, par absence de
réponse orthosympathique, doivent être prévenues.
• En pré-hospitalier, si elle est indiquée, et pour l'intervention chirurgicale, l'intubation
trachéale nécessite un maintien du rachis dans l'axe, ce qui peut la rendre plus difficile.
• La tomodensitométrie révèle les dégâts osseux et des disques intervertébraux, l'imagerie
par résonance magnétique les lésions médullaires et les compressions résiduelles
fragmentaires. Elle est indiquée lorsqu'il existe une atteinte médullaire sans lésion
osseuse.
• L'ostéosynthèse réduit les risques de microtraumatisme du tissu nerveux, prévient les
complications de décubitus et les déformations rachidiennes.
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• Seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme
le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle.
INTRODUCTION
Problème majeur de santé publique, peu de blessures sont aussi dévastatrices que
celles affectant la moelle épinière. Les hommes adultes, jeunes et adolescents en ont la plus
haute prévalence et souffrent la plupart du temps d'un déficit permanent. Rapidement, le
patient tétraplégique ou paraplégique a conscience de son déficit et de ses conséquences.
L'hospitalisation et la réhabilitation, à travers leur coût, représentent un investissement
énorme. Les dommages émotionnels pour le patient et sa famille ne sont pas mesurables.
Les traumatismes du rachis constituent une pathologie fréquente en constante
augmentation, estimée à environ 2 000 nouveaux cas par an en France. Ils sont
potentiellement graves, et associés à une lésion médullaire, ils mettent en jeu le pronostic
vital.
De ce fait, on se doit de détecter ou d'exclure les atteintes médullaires et de
minimiser au maximum les dommages causés à la moelle épinière. Aussi, les blessés
vertébromédullaires doivent être orientés dès suspicion du diagnostic, vers un centre
référent disposant à la fois d’un plateau médico-technique 24 /24 et des ressources
humaines ayant l’expertise souhaitée pour une prise en charge précoce et optimisée.
Le traitement débute dès la prise en charge pré-hospitalière : l’objectif est d’ores et
déjà, de protéger la moelle épinière, en évitant toute aggravation secondaire. Le respect des
précautions à prendre lors de toute mobilisation est essentiel, si l’on veut préserver le tissu
initialement épargné ou éviter l’extension de la lésion primaire. De plus, dès cette phase,
l’équipe médicale mettra en œuvre les thérapeutiques visant à limiter les agressions
secondaires [1]. Cette stratégie permet d’orienter et d’évacuer le blessé vers la structure la
plus apte à prévenir et/ou à traiter précocement son atteinte médullaire. La prise en charge
initiale du traumatisme rachidien nécessite la prise en compte non seulement du
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traumatisme rachidien, mais aussi des autres dysfonctions d’organes entraînées par la
lésion médullaire.
D'après les études épidémiologiques, les accidents de la voie publique, les chutes
d'un lieu élevé sont les premières causes. Les traumatismes pénétrants du rachis et de la
moelle épinière sont peu fréquents en France par rapport à l'Amérique du Nord. Ils
représentent la troisième cause d'atteinte vertébro-médullaire [2, 3].
Les patients entre 15 et 24 ans, principalement des hommes, ont la plus haute
incidence, suivie par les patients d'un âge supérieur à 55 ans. Un peu plus de 50 % de
blessés vertébro-médullaires conservent un certain degré de fonction sensitive et motrice et
présentent des lésions incomplètes.
La mortalité des patients présentant une atteinte médullaire est d'approximativement
17 %, cependant ce taux chute à 7 % pour ceux qui présentent une atteinte médullaire
isolée.
Au niveau de l’accueil hospitalier, ces patients doivent bénéficier de soins faisant
l’objet de procédures. Ils requièrent une approche multidisciplinaire pour l’ensemble des
problèmes liés à la blessure vertébro-médullaire [3].
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BIOMECANIQUE
Le rachis est divisé en trois segments horizontaux (antérieur, moyen et postérieur) et
deux segments verticaux (la vertèbre et le segment mobile rachidien). Ce sont les atteintes
du segment vertébral moyen et du segment mobile rachidien qui représentent un risque
d'instabilité rachidienne. Les forces s'appliquant sur le rachis lors des traumatismes sont le
plus fréquemment celles qui se développent dans le plan sagittal (flexion/extension).
Les traumatismes en hyperflexion du rachis cervical résultent d'une décélération
brutale du corps ou d'un impact occipital ou sur le vertex. Ce mécanisme concerne les
parties vertébrales les plus mobiles. Le rachis cervical dont la stabilité dans le plan sagittal
ne repose que sur les muscles du cou, les ligaments postérieurs et les disques, n'est stoppé
dans son mouvement d'hyperflexion que lorsque le menton entre en contact avec le sternum.
Il est retrouvé dans 48 % des cas. Le rachis dorsal est protégé par la rigidité de la cage
thoracique et le rachis lombaire par la butée du thorax sur le bassin. Cependant la jonction
dorso-lombaire est souvent soumise à hyperflexion. Ces lésions osseuses à type
d'écrasement du corps vertébral, s'accompagnent d'une grande instabilité d'où le risque de
déplacement secondaire. Elles entraînent un étirement de la moelle et une compression
antérieure.
Les traumatismes en hyperextension du rachis cervical, par impact céphalique
frontal ou accélération brutale du corps, entraînent une compression de la moelle entre le
bord inférieur de la vertèbre sus-jacente et l'arc postérieur de vertèbre sous-jacente. Le
ligament commun vertébral antérieur est rompu, s'y associent des lésions du disque et
éventuellement d'un coin vertébral antérieur.
Les traumatismes axiaux ou en compression sont le plus souvent secondaires à
une chute verticale d'un lieu élevé. Ils intéressent le plus souvent le rachis dorso-lombaire : il
se produit alors des écrasements et/ou des tassements vertébraux. Les fractures sont
multiples, étagées avec parfois fractures du sacrum [5].
Les associations « hyperflexion/hyperextension ». Cette succession de deux
séquences traumatiques se retrouve dans les accidents de la voie publique (cou du lapin ou
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"wiplash injury") et donnent des lésions diverses (fracture, fracture-luxation, fracture-
séparation du massif articulaire).
Les associations « traumatisme axial et hyperflexion ». Ce mécanisme lésionnel
est typique des accidents de plongeon et s’accompagne d’un tassement vertébral. Les
charnières cervico-dorsales (C7-T1) et dorso-lombaires (T12-L1) sont les plus vulnérables
sur le plan biomécanique et donc fréquemment lésées.
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