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N. Gervasoni
G. Bertschy INTRODUCTION
L’épisode dépressif majeur avec symptômes psychotiques
(EDMP) aussi appelée dépression psychotique ou mélancolie
délirante est reconnue comme une entité nosologique depuis
la fin du XIXesiècle et les travaux de Kraepelin E.1Les pre-
mières classifications internationales considéraient ces trou-
bles comme une forme clinique particulièrede schizophrénie.
Les classifications plus récentes et plus particulièrement la
CIM-10 et le DSM-IV-TR leur redonnent une place au sein des
troubles dépressifs. Pour poser ce diagnostic, le patient doit
présenter les critères d’un épisode dépressif sévère s’accom-
pagnant d’idées délirantes, d’hallucinations ou d’une stupeur
dépressive. Ces éléments psychotiques peuvent être con-
gruents ou non à l’humeur: ce qui est une distinction fragile car
susceptible d’être influencée par la culture. Ainsi, on considèrera comme con-
gruentes à l’humeur différentes déclinaisons du pessimisme vis-à-vis de soi ou
du futur (idées délirantes de culpabilité, de ruine ou d’incurabilité) mais pas une
forme de pessimisme vis-à-vis des autres (des idées délirantes de persécution
seront classées comme non congruentes à l’humeur). Ce relativisme culturel a son
importance à l’heure des brassages de population et des métissages culturels :
les idées de persécution sont fréquentes chez les patients dépressifs qui, par
exemple, ont grandi dans le cadre d’une culture africaine noire traditionnelle.2
Cet article permet de fairele point à la lumièrede la littératurepubliée ces
dernières années concernant les différents aspects de ce trouble au travers d’un
jeu de questions-réponses.
QUESTIONS-RÉPONSES
L’EDMP est-il une forme rare de dépression?
La réponse est non
La prévalence de la dépression majeure est estimée entre 3,4% et 12,6% selon
les différentes études internationales.3L’étude américaine ECA estimait que 15%
des épisodes dépressifs majeurs s’accompagnaient de symptômes psychotiques.4
Une étude plus récente5estime que 19% des épisodes dépressifs majeurs ont
des caractéristiques psychotiques, soit presque un patient sur cinq. On parle ici de
prévalence en population générale. Il est probable que celle-ci soit augmentée
dans une population en demande d’aide psychiatrique et qu’en hospitalisation
elle soit encore plus élevée.
The major depression with psychotic
symptoms
The major depression with psychotic symp-
toms (CIM-10) or psychotic features (DSM-IV)
is relatively frequent and probably underdia-
gnosed. During the last years there is a rene-
wal of interest to better understand its psy-
chopathology and to propose specific psycho-
therapeutic treatments. Concerning the phar-
macological treatment, the discussion is still
open about the necessity of the association
of an antipsychotic or the choice of the anti-
depressant.
Rev Med Suisse 2008; 4 : 1984-7
La dépression majeure avec symptômes psychotiques (CIM-10)
ou caractéristiques psychotiques (DSM-IV) est relativement fré-
quente et probablement sous-diagnostiquée. Ces dernières an-
nées, on observe un regain d’intérêt pour mieux cerner la psy-
chopathologie de ce trouble et pour proposer des approches
psychothérapeutiques spécifiques. Sur le plan pharmacologi-
que, la discussion reste ouverte concernant la nécessité d’as-
socier un antipsychotique ou le choix de l’antidépresseur.
La dépression majeure
avec symptômes psychotiques
pratique
1984 Revue Médicale Suisse
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17 septembre2008
DrNicola Gervasoni
Centrede thérapies brèves
Service de psychiatrie adulte
Département de psychiatrie
HUG, rue des Bains 35, 1205 Genève
nicola.gervasoni@hcuge
Pr Gilles Bertschy
Service de psychiatrie adulte
Département de psychiatrie
HUG, chemin du Petit-Bel-Air 2
1225 Chêne-Bourg
[email protected]
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On peut donc répondre que cette forme de dépression
est loin d’être rare et qu’elle est certainement nettement
sous estimée. Nous verrons plus loin quelles pourraient
en être les raisons.
L’EDMP est-il une forme sévère
de dépression?
La réponse est que ce n’est pas forcément le cas
Dans les classifications actuelles, il est possible d’évo-
quer la présence de symptômes psychotiques uniquement
si l’épisode dépressif est d’intensité sévère. Un article ré-
cent de Keller J et coll.6qui confirme des données plus
anciennes publiées par Rothschild AJ et coll.7montre que,
chez des patients présentant un EDMP, les scores plus éle-
vés de dépression aux échelles psychométriques ne sont
pas le fait d’une élévation homogène des différents items
mais sont le fait de difficultés psychomotrices (ralentisse-
ment ou agitation) et dans une moindre mesure le senti-
ment de culpabilité, ce qui parle en défaveur d’une corré-
lation entre sévérité et éléments psychotiques. De plus,
Ohayon et coll.5n’ont pas observé de corrélation entre la
sévérité des symptômes dépressifs et les éléments psy-
chotiques. Ce qui reste le meilleur discriminant entre une
dépression avec et sans caractéristiques psychotiques, ce
sont uniquement les éléments psychotiques et non la sé-
vérité de l’épisode. Ces données récentes remettent en
question le lien obligatoirequi existe dans nos classifica-
tions entre éléments psychotiques et sévérité de l’épisode.
La révision des classifications devrait probablement disso-
cier ces deux dimensions.
Par contre, il semble se confirmer que l’EDMP est sou-
vent de durée plus longue que l’EDM et sa morbidité psy-
chosociale (non-reprise de travail, invalidité…) est plus
grande.8La probabilité de récurrence est plus importante
dans certaines études9mais il existe de nombreuses étu-
des où la présence de caractéristiques psychotiques ne
prédit pas le risque de récurrence. Le fait que le risque
suicidairesoit plus élevé reste controversé.10
Jusqu’à récemment, on considérait que la présence de
symptômes psychotiques lors du premier épisode thymi-
que était un marqueur qui augmentait le risque de présen-
ter dans son évolution un trouble bipolaire. Une étude ré-
cente de Maj et coll.8semble infirmer cette considération.
Ces auteurs ont suivi 452 patients présentant un premier
épisode de dépression avec ou sans symptômes psycho-
tiques. L’apparition d’un trouble bipolaire était associée à
la précocité de l’apparition de l’épisode index et à l’anam-
nèse familiale positive pour un trouble bipolaire mais il n’y
avait pas de corrélation avec les symptômes psychotiques.
Les éléments psychotiques se limitent-ils aux
idées délirantes et aux hallucinations auditives?
Cette vision est probablement réductrice
De nombreux éléments de l’expérience clinique mon-
trent que la présence d’idées délirantes congruentes à
l’humeur à mécanisme interprétatif ou intuitif (idées déli-
rantes d’incurabilité, de dévalorisation, d’auto-accusation ou
hypochondriaques) ou à mécanisme hallucinatoire carac-
térisé (hallucinations auditives) ne constitue que la partie
émergée de l’iceberg. Comment se présentent alors tous
les autres tableaux d’EDMP puisque nous avons vu que
c’est une pathologie fréquente ?
L’étude de Maj et coll.8montre que parmi leurs 452 pa-
tients dépressifs avec ou sans caractéristiques psychoti-
ques, 19,7% ont au moins une pensée qui remplit les cri-
tères d’une pensée délirante selon le DSM-IV. A côté de ce
premier groupe, 27,2% avait une préoccupation soutenue
dont 5,3% une préoccupation qui remplissait un des cri-
tères DSM-IV pour une pensée délirante. Parmi les préoc-
cupations les plus fréquemment citées, on retrouve celles
concernant la culpabilité et le sentiment d’incapacité. Quant
aux hallucinations, on retrouve également une répartition
similaire avec un groupe important où il est difficile de
faire la distinction entre hallucinations et illusions.
Une prise en compte dimensionnelle des éléments psy-
chotiques serait mieux à même de refléter la réalité clini-
que mais serait peut-être également un facteur qui permet-
trait de ne pas omettre le diagnostic d’EDMP et donc un
traitement adéquat.
Enfin la stupeur dépressive et d’autres éléments moins
marqués qui relèvent de formes plus ou moins dégradées
de catatonie (ralentissement massif, discours anxieux pau-
vre et stéréotypé) sont souvent méconnus.11
Un champ de recherche prometteur est celui des trou-
bles cognitifs.12Récemment, plusieurs études13-16 ont mon-
tré que les patients présentant un EDMP comparés à ceux
qui n’ont pas de symptômes psychotiques ont un déficit
dans les fonctions exécutives, la mémoire verbale décla-
rative et l’attention. Les données sont moins robustes con-
cernant des difficultés touchant la perception visio-spatiale,
la mémoire et l’inhibition de la réponse. Il semble donc y
avoir un profil neuropsychologique spécifique à l’EDMP.
On évoque que ce profil est peut-êtreplus semblable à
celui d’autres troubles psychotiques bien que de sévérité
moindre. Ces éléments ne sont pour l’instant pas pris en
compte par les classifications bien que leur impact clinique
soit probablement important.
Le traitement de l’EDMP passe-t-il par
l’association d’un antidépresseur de nouvelle
génération avec un antipsychotique atypique?
La réponse est que ce n’est pas forcément le cas
Une méta-analyse publiée en 2006 permet de faire le
point sur le traitement pharmacologique de l’EDMP.17 Ace
jour,il n’existe que sept essais randomisés contrôlés aux-
quels s’ajoutent trois essais où des sous-groupes de pa-
tients avec symptômes psychotiques ont pu êtreanalysés.
Il semble qu’une des difficultés importantes qui limite le
nombre d’études est la randomisation de patients pour
lesquels il est difficile d’obtenir un consentement éclairé.
De plus l’EDMP n’est pas reconnu comme une indication
spécifique par les organes régulateurs nationaux ce qui
entraîne un désintérêt relatif de l’industrie pharmaceutique.
Contrairement à une croyance étendue et relayée par
les recommandations de l’Association américaine de psy-
chiatrie,18 l’utilisation d’un antidépresseur seul quel que
soit son mécanisme d’action est possible. La combinaison
avec un neuroleptique ne s’avère statistiquement pas su-
périeureen termes de réponse au traitement. En revanche,
l’utilisation d’un neuroleptique seul n’est pas une option
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thérapeutique. L’utilisation d’un tricyclique, dans la majo-
rité des études la clomipramine, semble plus efficace que
les autres classes d’antidépresseur (RR = 2,36 ; 1,32-4,23).
Un certain nombre d’études menées par un groupe de
recherche italien se sont intéressées au traitement de
l’EDMP par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS), principalement la fluvoxamine en mo-
nothérapie.19-21 La critique principale formulée à ces tra-
vaux était qu’il n’y avait pas de groupe contrôle et que
l’échelle utilisée pour évaluer les éléments psychotiques
n’était pas validée. Dans l’encadré ci-dessous, nous expo-
sons notre expérience dans le cadre d’une étude pilote
portant sur dix patients présentant un EDMP traité par flu-
voxamine en monothérapie.
Du point de vue pharmacologique, les recommandations
de l’Association américaine de psychiatrie18 préconisent en
première intention l’association d’un antidépresseur à un
antipsychotique bien que la méta-analyse anglaise17 con-
duise à des conclusions un peu plus nuancées. Elle recom-
mande de commencer par un antidépresseur seul avec
une préférence pour un tricyclique puis en cas de non-ré-
ponse d’ajouter un neuroleptique atypique. Ces conclusions
doivent être prises avec circonspection car peu d’études
randomisées contrôlées ont été publiées à ce jour.
Pour notre part, nous sommes assez partagés. Les ISRS
semblent souvent à même d’entraîner en monothérapie
une disparition des symptômes psychotiques (peut-être
parce que leur action prosérotoninergique a pour consé-
quence une action antidopaminergique), mais sont-ils les
meilleurs antidépresseurs lorsqu’il s’agit de traiter une dé-
pression qui peut être souvent (mais pas toujours) sévère
avec un fort ralentissement psychomoteur, et d’autres élé-
ments mélancoliques? Nous avons dans ces cas plutôt ten-
dance à utiliser un double inhibiteur de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline (et non un tricyclique com-
me nos collègues britanniques) et à associer au moins sur le
court terme un antipsychotique. Mais si la dépression n’est
pas très sévère et surtout si le patient est originaire d’un
contexte culturel où les idées délirantes sont banales dans
la dépression, nous pourrons opter pour un ISRS et parfois
nous passer d’un antipsychotique (voir encadré expérience
genevoise).
La sismothérapie est-elle une option
thérapeutique?
La réponse est oui
Malgré le peu de moyen en Suisse romande de prati-
quer ce traitement et son absence à Genève depuis envi-
ron 20 ans,23 il est important de rappeler qu’au niveau in-
ternational l’électroconvulsivothérapie est un traitement
validé et reconnu scientifiquement pour l’EDMP.24Certains
travaux plaident même pour que ce soit le traitement de
première ligne.25,26 L’utilisation précoce de ce traitement
semble diminuer le temps d’hospitalisation et les coûts
de cette pathologie.27
La psychothérapie a-t-elle un rôle à jouer
dans le traitement de l’EDMP et si oui à quelle
phase du traitement?
La réponse est oui et peut-être dès le début
du traitement
Il est clair que l’approche psychothérapeutique est un
traitement adjuvant dans la prise en charge des EDMP
comme pour toute dépression à titre de soutien, de pré-
vention du risque suicidaire et, une fois passée la phase
aiguë, pour intégrer l’expérience vécue dans la trajectoire
existentielle du patient.
Mais les données plus spécifiques sont rares. A notre
connaissance, il n’existe qu’une seule étude de cas rap-
portant un traitement d’un EDMP uniquement par psycho-
thérapie cognitivo-comportementale.28 Il n’y a pas d’étude
randomisée contrôlée qui pose la question de l’efficacité
en traitement adjuvant d’une quelconque forme de psy-
chothérapie. En fait, très fréquemment la présence d’élé-
ments psychotiques est un critère d’exclusion dans les
études s’intéressant au traitement des épisodes dépres-
sifs. Une étude récente fait exception.29 Dix-huit patients
souffrant d’EDMP ont été randomisés à une prise en charge
habituelle avec ou sans traitement psychothérapeutique
structuré de trois séances en moyenne au total. Celui-ci re-
pose sur des outils de type cognitivo-comportementaux et
des outils issus des théories de la pleine conscience.30 L’ap-
proche tente de focaliser les moyens qu’a le patient de
modifier sa relation à ses symptômes psychotiques et d’évi-
ter les conduites d’évitement qui sont un prédicteur de re-
chute.31 Les résultats montrent, dans le groupe avec psy-
chothérapie, une réduction significativement plus marquée
de la sévérité des symptômes psychotiques et de la gêne
qu’ils engendrent. Cette étude ouvre un champ prometteur.
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Expérience genevoise
L’objectif de cette étude de cas était de tester l’efficacité en
monothérapie de la fluvoxamine dans le traitement de l’EDMP, à
la recherche d’une confirmation des spectaculaires résultats ita-
liens.19-21 Nous avons inclus à Genève et à Neuchâtel * (clinique
de Préfargier) dix patients hospitalisés (sept femmes et trois
hommes) avec un âge moyen de 39W12,4 ans dans cette étude
pilote approuvée par les comités d’éthique des institutions
concernées.Tous les patients avaient signé un consentement
éclairé. Ils répondaient tous aux critères d’un épisode dépressif
sévère selon la CIM-10 avec caractéristiques psychotiques
congruentes ou non à l’humeur. Le score moyen à l’échelle de
Hamilton HAMD-21 était de 35W5,2 et de 8,3 W2,6 à l’échelle
des dimensions de l’expérience délirante (échelle non validée en
français actuellement).22 Aucun patient n’avait reçu d’antipsycho-
tique dans les deux semaines précédant l’inclusion. Les comédica-
tions autorisées était le clorazépate max. 60 mg/j et le zopiclone
max. 15 mg/j. Les patients étaient évalués deux fois par semaine
pendant six semaines. Sur dix patients, un a pu obtenir une rémis-
sion complète, un autre était répondeur sans rémission complète
et un a terminé l’étude sans répondre au traitement. Les sept
autres patients ont été exclus soit car perdus de vue après leur
sortie de l’hôpital soit par arrêt du traitement. On a néanmoins
noté que dans ce groupe au moment de l’exclusion, trois étaient
en réponse partielle de leur état dépressif. Il est intéressant de
noter que huit patients sur dix (80%) ont présenté une réponse
complète et rapide (au septième jour) des symptômes psycho-
tiques. Ce taux est identique à celui retrouvé dans les études
italiennes.
*Ont collaboré à cette étude pilote: Aït-Ameur A et Ragama-
Pardos E à Genève ;Abid S et Walker JP à Préfargier.
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CONCLUSION
L’EDMP est une pathologie fréquente et probablement
sous-diagnostiquée. Ces dernières années, on observe un
regain d’intérêt pour mieux cerner la psychopathologie de
ce trouble et son approche psychothérapeutique. Concer-
nant le traitement psychopharmacologique, le débat reste
très ouvert sur la nécessité ou non d’associer un antipsy-
chotique et sur le choix du type d’antidépresseur. De nou-
velles études randomisées seraient bienvenues.
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17 septembre2008
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
L’épisode dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques
est une pathologie fréquente et souvent sous-diagnostiquée
Souvent les éléments psychotiques sont discrets et pas for-
cément repérables au premier entretien. Il est important de
les rechercher activement en raison des implications théra-
peutiques
Un champ de recherche semble s’ouvrir concernant l’utilisa-
tion d’outils psychothérapeutiques dès le début de la prise en
charge
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