histoire naturelle RA G Habib
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Histoire naturelle de la sténose aortique Implications dans les indications thérapeutiques G Habib Université de la Méditerranée 19 mars 2009 Faculté de Médecine de Marseille Histoire de la maladie homme de 70 ans, sténose aortique modérée connue asymptomatique consultation annuelle de surveillance HTA ancienne traitée par association IEC + diurétique Examen souffle systolique au foyer aortique 2/6 pas d’insuffisance cardiaque PA = 130 / 80 mmHg gradient aortique moyen = 40 mmHg surface aortique = 1 cm² ACC / AHA guidelines 1998 : gradient > 50 mmHg ESC guidelines 2002 surface < 1 cm² surface < 0,6 cm² / m² Recommandations SFC 2005 gradient > 50 mmHg ACC / AHA guidelines 2006 gradient > 40 mmHg surface < 1 cm² ou < 0,6 cm² / m² ESC guidelines 2007 peu probable si gdt < 50 mmHg surface < 1 cm² ou < 0,6 cm² / m² surface < 1 cm² ou < 0,5 cm² / m² sévérité basée sur la surface plus que sur le gradient indexer à la surface corporelle Regarder la valve !! histoire naturelle de la sténose aortique début des symptômes 100 80 opérés période asymptomatique 60 non opérés 40 insuff. cardiaque angor syncope 20 10 15 20 25 30 années d’évolution 35 40 progression de la sténose: étude écho-doppler 42 sténoses aortiques 6 n = 42 suivi moyen = 20 mois 5 augmentation de 0.36 m/s par an de la Vmax du jet augmentation de 8 mmHg par an du gradient moyen diminution de 0.1 cm2/an de la surface aortique p = 0.03 4 3 0 0 10 20 30 40 durée du suivi (mois) étude prospective des RA asymptomatiques 123 patients suivi 2.5 ans 8 (7 %) décès 48 (39 %) opérés 0 morts subites Survie à long terme des Rao asymptomatiques 622 sténoses aortiques serrées asymptomatiques (Vmax > 4 m/s) suivi 5.4 +/- 4 ans probabilité de rester asymptomatique sans chirurgie 82% à 1 an 67% à 2 ans 33% à 5 ans survie sans chirurgie 80% à 1 an 63% à 2 ans 25% à 5 ans histoire naturelle du RA asymptomatique: résumé une sténose aortique serrée peut être asymptomatique vitesse de progression connue V max : 0.3 m/s par an gradient moyen : 7 mmHg par an surface: - 0.1 cm2 par an évolution peut être prédite par le suivi écho-doppler vitesse maximale > 4 m/s calcifications aortiques importantes vitesse de progression du gradient progression variable selon les patients ++++ 1. épreuve d’effort 2. échographie d’effort 3. BNP Intérêt de l’épreuve d’effort 1 – démasquer les faux asymptomatiques 2 – critères de positivité Intérêt de l’épreuve d’effort 125 RA asymptomatiques 36 pts (29%) : symptomes apparus dans le suivi (12 mois) valeur pronostique de l’apparition de symptomes à l’effort pas de valeur de la réponse tensionnelle ou ECG Intérêt de l’échographie d’effort 69 sténoses aortiques asymptomatiques – suivi 15 mois surface aortique < 1 cm² 26 réponses anormales 18 évènements 12 chirurgies, 2 décès prédicteurs indépendants d’évts: augm. Gdt moyen > 18 mmHg réponse anormale à l’effort surface < 0,75 cm² Intérêt de l’échographie d’effort Intérêt de l’échographie d’effort Intérêt du BNP 70 sténoses aortiques à fonction VG préservée 40 hommes, 74 ans, surface aortique = 0,7 cm², gradient = 48 mmHg BNP corrélé au stade NYHA BNP prédicteur d’un décès d’origine cardiaque quand opérer un RA ? chirurgie recommandée 1. mauvaise tolérance à l’effort 2. calcifications aortiques sévères et Vmax > 4 m/s et progresseurs rapides (> 0.3 m/s par an) 3. dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 50%) symptômes inadaptation tensionnelle ESC 2002 quand opérer un RA ? chirurgie recommandée patients asymptomatiques et: sténose très serrée (aire aortique < 0.6 cm2 et gradient moyen > 80 mmHg) chirurgie coronaire ou aortique envisagée femme jeune – désir de grossesse activité physique importante ou sportive patient ne pouvant pas être surveillé selon les recommandations RA asymptomatique: les paramètres échographiques importants 1. 2. 3. 4. 5. sévérité de la sténose aortique calcifications aortiques vitesse maximale du jet (> 4 m/s) vitesse de progression de la Vmax FEVG modifications des signes fonctionnels ou de l’examen clinique en cas de RA connu réévaluation annuelle d’un rétrécissement aortique asymptomatique serré réévaluation annuelle d’un RA moyennement serré avec dysfonction VG systolique réévaluation à un an d’un RA asymptomatique jugé initialement modéré ultérieurement, contrôle annuel si évolution rapide, tous les 2 à 3 ans si évolution lente
