Les maladies auto-immunes thyroïdiennes
publicité
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques Explorations biologiques 1 Maladies de la glande thyroïdie 1.1 Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. - - - Ce système est sous contrôle hypothalomo-hypophysaire. L’hypothalamus sécrète une hormone : la TRH (Thyroïd Releasing Hormone). La TRH stimule l’hypophyse en se fixant sur un récepteur ce qui entraine la sécrétion de TSH (Thyroïd Stimulationg Hormone) : cette hormone a un rôle dans les maladies thyroïdiennes. La TSH se fixe sur son récepteur et stimule la thyroïde qui, en réponse, synthétise une hormone : la T4 = tétraïodothyronine (et la T3 = triïodothyronine en enlevant une molécule d’iode à T4). La TSH va jouer un rôle important pour le suivi clinique. o 100% de T4 est produite au niveau de la thyroïde. o 20% de T3 est produit dans la thyroïde, le reste est produit par les autres cellules de l’organisme (par transformation de la T4 en T3). L’hormone efficace est la T3. Ce système est sous son propre contrôle : o Rétrocontrôle par les taux circulants de T3 et T4 : Si trop de T3/T3 contrôle négatif (feed back) qui inhibe la sécrétion de TRH et de TSH pour diminuer le taux de T4 (donc de T3). 1 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques o On parle de « thyrostat hypophysaire » (comme un « thermostat »). 1.2 Examens biologiques - - 2 TSH et T4 jouent un rôle dans l’arbre décisionnel de diagnostic clinique. La forme libre de la T4 (T4L) est la forme active. Les formes fixées sont liées à des protéines chélatrices comme l’albumine. La principale forme de T4 est la forme fixée aux protéines, c’est une forme non active (T4L = 0,02% de la T4 produite). Il y a la même chose pour T3 mais dans une moindre mesure. Dans les hyperthyroïdies et les hypothyroïdies il faut faire un suivi biologique de T4 et de TSH. L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques - - - Conduite à tenir : o Investigation biologique sur suspicion de problème thyroïdien. 1ère intention : dosage de TSH +++. Normale : 0,4 à 4 ml Ui /L. o On réalise des examens pour affiner le diag et rechercher l’étiologie. 2ème intention : dosage des formes libres de la T4 et de la T3. o Puis : Recherche d’anticorps anti-TPO (la TPO est une peroxydase qui va favoriser la fixation de l’iode sur T3 et T4). Recherche d’anticorps anti-récepteur à la TSH. Mesure de la thyroglobine (molécule sur laquelle se forme T3 et T4). Quantification de la quantité d’iode circulante (ex : carence iodée hypothyroïdie). Mesure de la VS – CRP augmentée en cas de thyroïdite. Test à la TRH--- (évalue la capacité qu’a ’hypophyse pour sécréter de la TSH en réponse à la stimulation par TRH). Prescription pour le suivi : o On peut faire des dosages pour faire le diagnostic mais aussi pour le suivi des patients : dosage de surveillance. o Attention aux examens inutiles. Remarque : Pour doser T4L et T3L, on n’est pas obligé de re-prélever le patient recontacter directement le labo pour faire examen sur le même prélèvement que TSH (si dans les 4 jours et si le prélèvement est gardé à 4°C). 1.3 Relation entre la TSH et les concentrations de T4 libre - TSH et T4L sont liés au suivi de la pathologie thyroïdienne : o Les patients qui ont un état thyroïdien stable et une fonction HT-HP stable ont une relation inversement linéaire entre les taux de TSH circulant et les taux de T4 libres qui sont entre 0.7 et 1.8 ng/dL. o TSH est sur une échelle logarithmique et la T4L est sur une échelle linéaire o La production de TSH est sous contrôle de modifications de T4L : la moindre variation de T4L fait varier de façon exponentielle la TSH. o La régulation de TSH – T4L est le résultat d’un équilibre qui s’installe chez chaque individu : variations intra-individuelles importantes. Il faut suivre un patient pour lui-même. 1.4 Facteurs qui font varier les relations entre TSH et T4/T3 1.4.1 Anomalies de la fonction hypothalamo-hypophysaire - Tumeurs hypophysaires sécrètent de la TSH : il y a donc augmentation de la TSH ce qui entraine une perte de contrôle par rapport au taux de T4L qui s’effondre. S’il y a un problème de compliance au traitement suspecté (si le patient ne veut pas prendre ces médicaments par exemple) il faut doser la TSH et la T4L : la relation entre TSH et T4L est non valable ! 3 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques 1.4.2 Etats thyroïdiens instables (TRH-TSH-T3L-T4L) - - Phases initiales de traitement de l’hyper ou de l’hypothyroïdie ou changement de posologie de T4L : il faut 6 à 12 semaines pour que la TSH et le statut thyroïdien se stabilisent. Thyroïdites (post partum et autres…) : relation entre TSH et T4L non valable ! 1.4.3 Âge - La TSH est plus élevée chez les enfants, il y a une normalisation progressive à la puberté (maturation de l’axe hypothalamo-hypopohysaire). Avant cela la relation entre TSH et T4L n’est pas valable. 1.4.4 Maladie sévère - Dysfonctionnement physiologique. 1.4.5 Médication - Influe sur la sécrétion de TSH ou sur la liaison de T4 et T3 sur les protéines plasmatiques. Forte dose de glucocorticoïdes : baisse du taux de T3L et augmentation de la TSH (car T3 n’inhibe plus la TSH). Dopamine : inhibe la sécrétion de TSH (attention en cas d’hypothyroïdie primaire révélée ou latente). Propranolol : inhibe la conversion de T4 en T3, augmentation de la TSH. Iode (désinfection de peau : Bétadine, produits de contraste…) : entraine hypo ou hyperthyroïdie. Amiodarone (contient de l’iode) : idem si sujet TPO-Ac positif (les maladies autoimmunes empêchent la fixation de l’iode sur les protéines thyroïdiennes). Héparine IV : inhibe la liaison de T4 aux protéines sériques et donc augmentation de T4L. Facteurs génétiques qui modifient la fixation des molécules. 1.5 Les anticorps hétérophiles - 4 Ac endogènes : anti-T3, anti-TPO, anti-T4. Produit par l’exposition thérapeutique à des anticorps de souris par exemple : risque de réaction croisée entre les Ac de souris et les nôtres. Interférence avec la méthode de dosage essentiellement immunologique : o L’anticorps utilisé en thérapeutique va se lier avec les Ac utilisés dans le test Élisa : réaction croisée. Cela rend des valeurs très élevées : risque de faux positifs. o Dans les bons de demande, il faut compléter en inscrivant le type de biothérapie module l’interprétation du résultat. L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques 1.6 Immuno-analyse et routine - - - - ELISA : utilise des anticorps dirigés contre la T3L, T4L, TSH… Depuis 1980 : méthodes très sensibles et spécifiques. Utilisent de moins en moins de radioéléments, ce sont des traceurs froids (pas de produits radioactifs) : généralisation des méthodes de dosage puis automatisation de ces analyses dans des automates. Source d’erreur : o Le comportement des solutions de calibrage (différent de celui des échantillons à doser). o Etalon : nature, titre stabilité de la conservation. o Anticorps : spécificité du système de dosage. o pH, présence de composés modifiant la réaction Ag-Ac (anticoagulants, hémoglobines…) o Destruction naturelle de l’analyte (sérum) au cours des étapes précédant le dosage (prélèvement, transport, centrifugation, décantation) : entre le prélèvement et l’arrivée au laboratoire difficile à contrôler. o Liaison de l’Ag aux parois du tube, à des protéines de transport, à des anticorps circulants chez les patients (maladies auto-immunes, traitement). o Méthode de mesure ou de calcul. Problèmes liés à l’échantillon : o Auto-anticorps. o T3, T4, TSH entrent en compétition avec les Ac du dosage : Interférence : en plus ou en moins selon les méthodes de dosage ou de séparation. On dose les anticorps avant de faire le dosage. Effet crochet : o Définition : chute paradoxale du signal mesuré en présence d’une forte concentration de l’antigène à doser et obtention d’une courbe en cloche. o Présence dans l’échantillon d’une concentration très élevée du paramètre à doser (= sature le dosage). o Même valeur du signal pour 2 valeurs différentes de la concentration en analyte (risque : rendre une valeur normale ou très sous-estimée). o Pour palier cela on fait une dilution en cascade jusqu’à ce qu’on observe une linéarité. o Si on observe la même valeur que dans le sérum pur effet crochet on doit mettre en place une dilution avant toute analyse. 1.7 Importance des programmes de contrôle de qualité - - Contrôle de qualité externe : la législation impose la participation aux contrôles de qualité externes nationaux et incitent à participer aux contrôles de qualité externes inter-laboratoires. Contrôle de qualité interne : regroupe toutes les mesures qui permettent de vérifier les différentes phases de l’activité permettant l’obtention des résultats : 5 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques permet de savoir si on est dans la norme, ou si on est au-dessus ou au-dessous variable non maitrisée qu’il faut fixer ++. Envoi par une entreprise d’un échantillon inconnu on le dose on envoie les résultats sur internet niveau national permet de se situer permet d’identifier les problèmes. 1.8 Performance des dosages thyroïdiens - - Variation dans le temps chez le même individu (variations intra-individuelles) et chez des individus différents (variations interindividuelles). On fait un dosage le jour d’arrivée du prélèvement, 6 semaines après, 1 an après (en fonction de la stabilité). On évalue la reproductibilité des dosages au cours du temps. On calcule des coefficients de variation en fonction de la ½ vie de la molécule : plus la molécule est stable, plus la variation est faible au cours du temps Exemple avec la T4 : o ½ vie de 7 jours. o Variation de T4 à 1 an chez le même patient de 9% sur le même échantillon. o Entre deux individus, les coefficients de variation sont plus élevés : chaque individu a un propre taux de T4 lié à son taux de TSH. Exemples de la TSH et de la thyroglobuline : o 50-60% de variations interindividuelles. o ½ vie de la molécule courte : dénaturation du matériel qu’on cherche à doser. La ½ vie est augmentée à -20° et encore + à -150 dans l’azote liquide. 1.9 Les hormones thyroïdiennes liées - - T4 produite par la thyroïde, en circulation, seul 0.02% est sous forme libre. Le reste est fixé sur des protéines : o 65% sur TBP. o 30% pour la transthyrétine. o Le reste par l’albumine. Dans les maladies auto-immunes, les protéines de transport peuvent être ciblées. 2 Les maladies auto-immunes thyroïdiennes (AITD) - 6 Il faut retenir que l’on dose l’anti-TPO (thyroperoxydase) : la TPO favorise la fixation de l’iode sur T4. L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques 3 Le diabète - Diagnostic : concentration en glucose circulant. Attention en fonction de si c’est dosé à jeun ou non on obtient pas les mêmes valeurs. Les tests d’hyperglycémie provoqués sont importants pour le diagnostic. Le test d’O’Sullivan : pour la patiente enceinte chez laquelle on suspecte un diabète de type gravidique. Glycémie 1h après ingestion de 50g de glucose. Ces patientes ont un risque important de développer un diabète de type II plusieurs années après une grossesse. 7 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques - - 8 On mesure l’insuline. On mesure le peptide C : peptide relargué lors de la synthèse de l’insuline (1/2 vie : 35-40 minutes : 7X plus importante que celle de l’insuline), il reflète un pic d’insuline réalisé 2h avant, utilisé en médicolégal car l’insuline de synthèse n’a pas de peptide C, or on peut tuer une personne avec de l’insuline. Surveillance biologique du diabète : o Glycémie capillaire. o Hémoglobine glyquée HbA1C : reflet du taux de glycémie des patients sur 2 mois de recul : cela ne change pas d’une semaine sur l’autre : Permet de suivre la glycémie sur le long terme. < 6.5 % chez un diabétique équilibré.
