Les maladies auto-immunes thyroïdiennes

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr R MONTAVERRI - Explorations biologiques
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Explorations biologiques
1 Maladies de la glande thyroïdie
1.1 Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes.
- Ce système est sous contrôle hypothalomo-hypophysaire.
- L’hypothalamus sécrète une hormone : la TRH (Thyroïd Releasing Hormone).
- La TRH stimule l’hypophyse en se fixant sur un récepteur ce qui entraine la
sécrétion de TSH (Thyroïd Stimulationg Hormone) : cette hormone a un rôle dans
les maladies thyroïdiennes.
- La TSH se fixe sur son récepteur et stimule la thyroïde qui, en réponse, synthétise
une hormone : la T4 = tétraïodothyronine (et la T3 = triïodothyronine en enlevant
une molécule d’iode à T4). La TSH va jouer un rôle important pour le suivi clinique.
o 100% de T4 est produite au niveau de la thyroïde.
o 20% de T3 est produit dans la thyroïde, le reste est produit par les autres
cellules de l’organisme (par transformation de la T4 en T3).
- L’hormone efficace est la T3.
- Ce système est sous son propre contrôle :
o Rétrocontrôle par les taux circulants de T3 et T4 : Si trop de T3/T3 
contrôle négatif (feed back) qui inhibe la sécrétion de TRH et de TSH pour
diminuer le taux de T4 (donc de T3).

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o On parle de « thyrostat hypophysaire » (comme un « thermostat »).
1.2 Examens biologiques
- TSH et T4 jouent un rôle dans l’arbre décisionnel de diagnostic clinique.
- La forme libre de la T4 (T4L) est la forme active. Les formes fixées sont liées à
des protéines chélatrices comme l’albumine.
- La principale forme de T4 est la forme fixée aux protéines, c’est une forme non
active (T4L = 0,02% de la T4 produite). Il y a la même chose pour T3 mais dans
une moindre mesure.
- Dans les hyperthyroïdies et les hypothyroïdies il faut faire un suivi biologique de
T4 et de TSH.

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- Conduite à tenir :
o Investigation biologique sur suspicion de problème thyroïdien.
 1ère intention : dosage de TSH +++.
 Normale : 0,4 à 4 ml Ui /L.
o On réalise des examens pour affiner le diag et rechercher l’étiologie.
 2ème intention : dosage des formes libres de la T4 et de la T3.
o Puis :
 Recherche d’anticorps anti-TPO (la TPO est une peroxydase qui va
favoriser la fixation de l’iode sur T3 et T4).
 Recherche d’anticorps anti-récepteur à la TSH.
 Mesure de la thyroglobine (molécule sur laquelle se forme T3 et T4).
 Quantification de la quantité d’iode circulante (ex : carence iodée 
hypothyroïdie).
 Mesure de la VS – CRP augmentée en cas de thyroïdite.
 Test à la TRH--- (évalue la capacité qu’a ’hypophyse pour sécréter de
la TSH en réponse à la stimulation par TRH).
- Prescription pour le suivi :
o On peut faire des dosages pour faire le diagnostic mais aussi pour le suivi
des patients : dosage de surveillance.
o Attention aux examens inutiles.
- Remarque : Pour doser T4L et T3L, on n’est pas obligé de re-prélever le patient 
recontacter directement le labo pour faire examen sur le même prélèvement que
TSH (si dans les 4 jours et si le prélèvement est gardé à 4°C).
1.3 Relation entre la TSH et les concentrations de T4 libre
- TSH et T4L sont liés au suivi de la pathologie thyroïdienne :
o Les patients qui ont un état thyroïdien stable et une fonction HT-HP
stable ont une relation inversement linéaire entre les taux de TSH circulant et
les taux de T4 libres qui sont entre 0.7 et 1.8 ng/dL.
o TSH est sur une échelle logarithmique et la T4L est sur une échelle linéaire
o La production de TSH est sous contrôle de modifications de T4L : la
moindre variation de T4L fait varier de façon exponentielle la TSH.
o La régulation de TSH – T4L est le résultat d’un équilibre qui s’installe chez
chaque individu : variations intra-individuelles importantes. Il faut suivre
un patient pour lui-même.
1.4 Facteurs qui font varier les relations entre TSH et T4/T3
1.4.1 Anomalies de la fonction hypothalamo-hypophysaire
- Tumeurs hypophysaires sécrètent de la TSH : il y a donc augmentation de la TSH
ce qui entraine une perte de contrôle par rapport au taux de T4L qui s’effondre.
- S’il y a un problème de compliance au traitement suspecté (si le patient ne veut
pas prendre ces médicaments par exemple) il faut doser la TSH et la T4L : la
relation entre TSH et T4L est non valable !

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1.4.2 Etats thyroïdiens instables (TRH-TSH-T3L-T4L)
- Phases initiales de traitement de l’hyper ou de l’hypothyroïdie ou changement de
posologie de T4L : il faut 6 à 12 semaines pour que la TSH et le statut thyroïdien
se stabilisent.
- Thyroïdites (post partum et autres…) : relation entre TSH et T4L non valable !
1.4.3 Âge
- La TSH est plus élevée chez les enfants, il y a une normalisation progressive à la
puberté (maturation de l’axe hypothalamo-hypopohysaire). Avant cela la relation
entre TSH et T4L n’est pas valable.
1.4.4 Maladie sévère
- Dysfonctionnement physiologique.
1.4.5 Médication
- Influe sur la sécrétion de TSH ou sur la liaison de T4 et T3 sur les protéines
plasmatiques.
- Forte dose de glucocorticoïdes : baisse du taux de T3L et augmentation de la TSH
(car T3 n’inhibe plus la TSH).
- Dopamine : inhibe la sécrétion de TSH (attention en cas d’hypothyroïdie primaire
révélée ou latente).
- Propranolol : inhibe la conversion de T4 en T3, augmentation de la TSH.
- Iode (désinfection de peau : Bétadine, produits de contraste…) : entraine hypo ou
hyperthyroïdie.
- Amiodarone (contient de l’iode) : idem si sujet TPO-Ac positif (les maladies auto-
immunes empêchent la fixation de l’iode sur les protéines thyroïdiennes).
- Héparine IV : inhibe la liaison de T4 aux protéines sériques et donc augmentation
de T4L.
- Facteurs génétiques qui modifient la fixation des molécules.
1.5 Les anticorps hétérophiles
- Ac endogènes : anti-T3, anti-TPO, anti-T4.
- Produit par l’exposition thérapeutique à des anticorps de souris par exemple :
risque de réaction croisée entre les Ac de souris et les nôtres.
- Interférence avec la méthode de dosage essentiellement immunologique :
o L’anticorps utilisé en thérapeutique va se lier avec les Ac utilisés dans le test
Élisa : réaction croisée. Cela rend des valeurs très élevées : risque de
faux positifs.
o Dans les bons de demande, il faut compléter en inscrivant le type de
biothérapie  module l’interprétation du résultat.

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1.6 Immuno-analyse et routine
- ELISA : utilise des anticorps dirigés contre la T3L, T4L, TSH…
- Depuis 1980 : méthodes très sensibles et spécifiques. Utilisent de moins en moins
de radioéléments, ce sont des traceurs froids (pas de produits radioactifs) :
généralisation des méthodes de dosage puis automatisation de ces analyses dans
des automates.
- Source d’erreur :
o Le comportement des solutions de calibrage (différent de celui des
échantillons à doser).
o Etalon : nature, titre  stabilité de la conservation.
o Anticorps : spécificité du système de dosage.
o pH, présence de composés modifiant la réaction Ag-Ac (anticoagulants,
hémoglobines…)
o Destruction naturelle de l’analyte (sérum) au cours des étapes précédant
le dosage (prélèvement, transport, centrifugation, décantation) : entre le
prélèvement et l’arrivée au laboratoire  difficile à contrôler.
o Liaison de l’Ag aux parois du tube, à des protéines de transport, à des
anticorps circulants chez les patients (maladies auto-immunes,
traitement).
o Méthode de mesure ou de calcul.
- Problèmes liés à l’échantillon :
o Auto-anticorps.
o T3, T4, TSH entrent en compétition avec les Ac du dosage :
 Interférence : en plus ou en moins selon les méthodes de dosage ou
de séparation.
 On dose les anticorps avant de faire le dosage.
- Effet crochet :
o Définition : chute paradoxale du signal mesuré en présence d’une forte
concentration de l’antigène à doser et obtention d’une courbe en cloche.
o Présence dans l’échantillon d’une concentration très élevée du paramètre à
doser (= sature le dosage).
o Même valeur du signal pour 2 valeurs différentes de la concentration en
analyte (risque : rendre une valeur normale ou très sous-estimée).
o Pour palier cela on fait une dilution en cascade jusqu’à ce qu’on observe une
linéarité.
o Si on observe la même valeur que dans le sérum pur  effet crochet  on
doit mettre en place une dilution avant toute analyse.
1.7 Importance des programmes de contrôle de qualité
- Contrôle de qualité externe : la législation impose la participation aux contrôles de
qualité externes nationaux et incitent à participer aux contrôles de qualité externes
inter-laboratoires.
- Contrôle de qualité interne : regroupe toutes les mesures qui permettent de
vérifier les différentes phases de l’activité permettant l’obtention des résultats :