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SOR traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, mise à jour 2002.
Rapport intégral
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FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER
Standards, Options, Recommandations
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Standards, Options et Recommandations 2002
sur les traitements antalgiques médicamenteux
des douleurs cancéreuses par excès de nociception
chez l’adulte, mise à jour
Ce document est une mise à jour sur chapitre d’un rapport intégral validé en 1996
Validation du rapport original : 1996
Validation de la dernière mise à jour : Septembre 2002
Membres du groupe de travail
Ivan KRAKOWSKI, coordonnateur, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
Serge THEOBALD, méthodologiste, Centre Paul Strauss, Strasbourg
Elisabeth COLLIN, médecin généraliste douleur, Hôpital Salpétrière, Paris
Nicole VUILLEMIN, médecin généraliste douleur, Centre hospitalier, Mulhouse
Laurent BALP, anesthésiste réanimateur, Centre hospitalier, Lons Le Saunier
Gérard TORLOTING, anesthésiste réanimateur, Centre hospitalier du Parc, Sarreguemines
Bernard FERGANE, anesthésiste réanimateur, Hôpital Jean Minjoz, Besançon
Bruno RICHARD, médecin interniste, Centre hospitalier Universitaire Caremeau, Nîmes
Sylvie ROSTAING-RIGATTIERI, anesthésiste réanimateur, Hôpital St Antoine, Paris
Roseline DUCLOS, néphrologue douleur, Centre hospitalier, Le Mans
Hubert ROUSSELOT, médecin généraliste, Centre de moyen séjour et convalescence, Charleville-Sous-Bois
Alain ESCHALIER, pharmacologue, CHU Faculté de médecine, Clermont Ferrand
Thierry DELORME, médecin généraliste douleur, Institut Curie, Paris
Christian MINELLO, anesthésiste réanimateur, Centre GF Leclerc, Dijon
Sophie TOUSSAINT, médecin généraliste soins palliatifs, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
Anne RICHARD, anesthésiste réanimateur, CHU, St Etienne
Marc MAGNET, oncologue médical, Soins et Santé HAD, Caluire
Giselle CHVETZOFF, oncologue médical, Centre Léon Bérard, Lyon
François LARUE, anesthésiste réanimateur, Centre hospitalier, Longjumeau
Marie-Louise NAVEZ, anesthésiste réanimateur, Hôpital de Bellevue, St Etienne
Olivier COLLARD, médecin généraliste douleur, Clinique Sainte Clothilde, La Réunion
Marie-Pierre BONNEFOI, pharmacienne, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
Monique COUTURIER, pharmacienne, Centre hospitalier Pierre Le Damany, Lannion
Nadia SANTOLARIA, pharmacienne, Hôpital Gaston Doumergue, Nîmes
Jean Philippe WAGNER, oncologue médical, Clinique de L’orangerie, Strasbourg
Nicolas FABRE, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris

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Contributeurs
(Juillet 2002)
JP ALIBEU, anesthésiste, CHU, Grenoble
A. AUBREGE, généraliste, Villers lès Nancy
E. BISOT, généraliste, Coullons
F. BOUREAU, neurophysiologiste, Hôpital St Antoine, Paris
L. BRASSEUR, anesthésiste réanimateur, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne
B. BURUCOA, soins palliatifs, Hôpital St André, Bordeaux
J.B. CAILLET, anesthésiste réanimateur, Hôpital Louis Pradel, LYON
L. CHASSIGNOL, médecin généraliste douleur, Centre hospitalier, Privas
F. CHAST, pharmacien, Hôpital Hôtel Dieu, Paris
P. CLERC, généraliste, Issy les Moulineaux
P. COLOMBAT, médecin interne, CHU, Tours
R. COULOUMA, anesthésiste algologue, Centre Val d'Aurelle, Montpellier
D. D’HEROUVILLE, président de la SFAP, Association François Xavier Bagnoud, Paris
M. DI PALMA, oncologue médical, Institut Gustave Roussy, Villejuif
S. DONNADIEU, anesthésiste réanimateur, Hôpital Georges Pompidou, Paris
C. DORMARD, généraliste, Saclay
G. DUCABLE, anesthésiste réanimateur, CHU Charles Nicole, Rouen
M. DURAND, radiothérapeute, Institut Bergonié, Bordeaux
P. FARGEOT, oncologue médical, Centre Georges François Leclerc, Dijon
L. FEUVRET, oncologue radiothérapeute, Centre médico-chirurgical, Chaumont
JC. FONDRAS, anesthésiste, Centre hospitalier, Bourges
JM. GOMAS, soins palliatif, Centre hospitalier Ste Perrine, Paris
G. GANEM, oncologue médical, Centre Jean Bernard, Le Mans
MT. GATT, Soins palliatifs, Hôpital de Avicenne, Bobigny
F. HIRSZOWSKI, généraliste, Paris
B. HOERNI, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux
SD. KIPMAN, psychiatre, Paris
A. MARGOT-DUCLOT, médecin généraliste douleur, Fondation Rothschild, Paris
J. MEYNADIER, anesthésiste, Centre Oscar Lambret, Lille
A. MILLET, généraliste, Tarcenay
S. MONIN, directrice infirmière, Hôpital Necker, Paris
A. MULLER, anesthésiste réanimateur, Hôpital Civil, Strasbourg
J. PENY, anesthésiste réanimateur , Centre François Baclesse, Caen
D. ROY, anesthésiste réanimateur, Clinique Mutualité de la Sagesse, Rennes
G. SIMMONET, biologiste, CHU Faculté de médecine, Bordeaux
M. SINDOU, neurochirurgien, Hôpital neurologique, Lyon
D. SOMMELET, oncologue hémathologue pédiatre, CHU, Vandoeuvre-lès-Nancy
A. SUC, oncologue pédiatre, CH Purpan, Toulouse

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Comité d’organisation des SOR
T. Philip, directeur des SOR, pédiatre, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
B. Fervers, directeur adjoint des SOR, oncologue médical, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
P. Bey, radiothérapeute, représentant du Conseil d’administration de la FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
D. Maigne, délégué général de la FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
A. Bataillard, coordinatrice des SOR spécialistes, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
G. Gory-Delabaere, méthodologiste, pharmacien, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
M. Haugh, méthodologiste, biochimiste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
F. Farsi, référent réseau, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
E. Luporsi, méthodologiste associé, oncologue médical, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
L. Bosquet, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
N. Fabre, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
S. Rousmans, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
S. Brusco, méthodologiste, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
J. Carretier, méthodologiste, chargé de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
V. Delavigne, linguiste, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
L. Leichtnam-Dugarin, méthodologiste, chargée de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
S. Guillo, documentaliste scientifique, FNCLCC, Paris (Documentation)
A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris (Documentation)
S. Debuiche, responsable administrative, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
E. Esteves, secrétaire, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
D. Gouvrit, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
L. Pretet, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)

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Ce document présente successivement la synthèse des Standards, Options et Recommandations,
l’intégralité du texte et les références bibliographiques.
Table des matières
LES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS............................................................... 10
Le projet SOR..................................................................................................................................... 10
Définitions........................................................................................................................................... 10
Propriété intellectuelle ........................................................................................................................ 11
Sources de financement..................................................................................................................... 11
Partenariat scientifique ....................................................................................................................... 11
Remerciements .................................................................................................................................. 11
SYNTHÈSE DES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS.......................................... 12
Principes généraux............................................................................................................................. 12
Les antalgiques non opioïdes (premier niveau OMS) ........................................................................ 13
Classification des opioïdes ................................................................................................................. 13
Les antalgiques opioïdes faibles (deuxième niveau OMS)................................................................. 14
Les antalgiques opioïdes forts (troisième niveau OMS) ..................................................................... 14
La morphine........................................................................................................................................ 14
Les autres opioïdes ............................................................................................................................ 15
Titration............................................................................................................................................... 15
Prescription......................................................................................................................................... 16
Les effets indésirables de la morphine orale ...................................................................................... 16
La rotation des opioïdes ..................................................................................................................... 17
Précautions d’emploi, compatibilité, associations médicamenteuses et opioïdes.............................. 17
Conduite à tenir en cas de surdosage par opioïdes ........................................................................... 18
Les traitements relevant d’équipes spécialisées ................................................................................ 18
1 INTRODUCTION ............................................................................................................................. 20
1.1 Position du problème.................................................................................................................... 20
1.1.1 Définition de la douleur.............................................................................................................. 20
1.1.2 Etiologies et mécanismes des douleurs en cancérologie : rappels ........................................... 21
1.1.2.1 Etiologies de la douleur .................................................................................................................. 21
1.1.2.2 Mécanismes ................................................................................................................................... 21
1.1.2.2.1 Douleurs par excès de nociception.............................................................................................. 21
1.1.2.2.2 Douleurs neuropathiques............................................................................................................. 21
1.2 Objectifs........................................................................................................................................ 22
1.3 Méthode........................................................................................................................................ 23
1.4 Résultats du processus de revue ................................................................................................. 24
1.5 Principes généraux....................................................................................................................... 25
Au total : Principes généraux.............................................................................................................. 28
2. LES ANTALGIQUES DE L’ÉCHELLE THÉRAPEUTIQUE DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA
SANTÉ ............................................................................................................................................... 29
2.1 Premier niveau : les antalgiques non opioïdes............................................................................. 29
2.1.1 Paracétamol .............................................................................................................................. 29
2.1.2 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens) .. 30
2.1.2.1 Propriétés pharmacologiques principales....................................................................................... 30
2.1.2.2 Classification des anti-inflammatoires non stéroïdiens ................................................................... 30

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2.1.2.3 Effets indésirables .......................................................................................................................... 32
2.1.2.4 Contre-indications........................................................................................................................... 32
2.1.2.5 Principales interactions................................................................................................................... 32
2.1.2.6 Prévention et traitement des effets indésirables digestifs............................................................... 33
2.1.3 Le néfopam................................................................................................................................ 33
2.1.4 La noramidopyrine (métamizole, dipyrone) ............................................................................... 33
2.1.5 La floctafénine ........................................................................................................................... 34
Au total : Les antalgiques non opioïdes de premier niveau OMS....................................................... 34
2.2 Classification des opioïdes ........................................................................................................... 35
Au total : Classification des opioïdes.................................................................................................. 36
2.3 Deuxième niveau: les opioïdes faibles ......................................................................................... 36
2.3.1 Codéine et dihydrocodéine........................................................................................................ 37
2.3.2 Dextropropoxyphène ................................................................................................................. 37
2.3.3 Tramadol ................................................................................................................................... 38
Au total : Deuxième niveau, les antalgiques opioïdes faibles............................................................. 39
2.4 Troisième niveau : les opioïdes forts ............................................................................................ 40
2.4.1 La morphine orale...................................................................................................................... 42
2.4.1.1 La morphine orale : généralités et présentations galéniques.......................................................... 42
2.4.1.2 Modalités de prescription de la voie orale....................................................................................... 43
2.4.1.2.1 Titration........................................................................................................................................ 43
2.4.1.2.2 Initiation du traitement par la morphine à libération immédiate.................................................... 43
2.4.1.2.3 Initiation du traitement par la morphine à libération prolongée .................................................... 44
2.4.1.2.4 Titration ultérieure........................................................................................................................ 44
Au total : Troisième niveau, la morphine orale............................................................................................ 45
2.4.1.3 Les effets indésirables de la morphine orale .................................................................................. 45
2.4.1.3.1 Constipation................................................................................................................................. 45
2.4.1.3.1.1 Mesures hygiénodiététiques ..................................................................................................... 46
2.4.1.3.1.2 Laxatifs ..................................................................................................................................... 46
2.4.1.3.2 Nausées et vomissements........................................................................................................... 47
2.4.1.3.3 Somnolence................................................................................................................................. 47
2.4.1.3.4 Troubles neuropsychiatriques...................................................................................................... 49
2.4.1.3.5 Myoclonies................................................................................................................................... 49
2.4.1.3.6 Hyperalgésie................................................................................................................................ 49
2.4.1.3.7 Effets respiratoires....................................................................................................................... 49
2.4.1.3.8 Dysurie, rétention urinaire............................................................................................................ 50
2.4.1.3.9 Sueurs ......................................................................................................................................... 50
2.4.1.3.10 Prurit .......................................................................................................................................... 50
2.4.1.3.11 Tolérance, dépendance physique, addiction ............................................................................. 50
Au total : Les effets indésirables de la morphine orale ............................................................................... 51
2.4.1.4 Arrêt de la morphine orale .............................................................................................................. 52
Au total : Arrêt de la morphine orale........................................................................................................... 52
2.4.1.5 Conduite à tenir en cas de surdosage par morphine orale ............................................................. 52
Au total : Conduite à tenir en cas de surdosage par opioïdes ....................................................................53
2.4.1.6 Comment rédiger l’ordonnance sécurisée ? ................................................................................... 54
2.4.1.6.1 Exemple de prescription de morphine à libération prolongée ...................................................... 54
2.4.1.6.2 Exemple de prescription complémentaire de morphine à libération prolongée............................ 55
2.4.1.6.3 Exemple de prescription de morphine à libération immédiate (comprimé ou gélule)................... 55
2.4.1.6.4 Exemple de prescription de morphine à libération immédiate buvable........................................ 56
2.4.1.6.5 Durée de prescription des opioïdes de niveau 3 OMS................................................................. 56
2.4.1.6.6 Vol ou perte d’ordonnances sécurisées. Que faire ? ................................................................... 57
Au total : Ordonnances sécurisées............................................................................................................. 57
2.4.1.7 Voies alternatives d’administration de la morphine orale................................................................58
2.4.1.7.1 La voie sous-cutanée................................................................................................................... 58
2.4.1.7.2 La voie intraveineuse................................................................................................................... 59
2.4.1.7.3 L’antalgie autocontrôlée (Patient Controlled Analgesia) .............................................................. 59
2.4.1.7.3.1 Indications et modalités pratiques............................................................................................. 59
2.4.1.7.3.2 Modèles des trois ordonnances nécessaires pour une prescription de morphine par voie parentérale
................................................................................................................................................................... 61
2.4.1.7.3.2.1 Pour le prestataire de service ou le pharmacien (ordonnance matériel)................................ 61
2.4.1.7.3.2.2 Pour le pharmacien d’officine (ordonnance produit) .............................................................. 62
2.4.1.7.3.2.3 Pour l’infirmière (ordonnance des actes) : ............................................................................. 62
2.4.1.7.4 La voie rectale ............................................................................................................................. 62