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4ème SEMESTRE : MAI 2011-NOVEMBRE 2011
RSCA N°3
Stage niveau 1, médecine générale
Interne : Delphine Lorgerie
Tuteur : Olivier Leprisé

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1. Le récit de la situation
Je suis actuellement en stage en médecine générale au centre médico-social de Sevran dans
le 93.
J'ai fait la connaissance de Monsieur MB lors de mon premier jour de stage.
C'est un patient de 48 ans, d'origine Africaine, marié et père de 2 enfants. Il est agent de
sécurité incendie dans une entreprise située à Paris. Monsieur MB est suivi au CMS depuis
2004, jusqu’ici uniquement pour des épisodes de viroses.
Son principal ATCD est une psychose hallucinatoire chronique de type paranoïaque, suivi
au CMP de Sevran.
Ses traitements ont été modifiés plusieurs fois pour des raisons de mauvaise tolérance.
Ce patient a été hospitalisé à une seule reprise en 2007, en HDT par son psychiatre, pour
une décompensation psychiatrique à type de troubles délirants et persécutifs associés à des
troubles dépressifs. Les suites de cette hospitalisation se sont avérées simples, avec un retour
à un bon équilibre thérapeutique.
Son dernier traitement qui était jusque là bien équilibré et toléré se compose de:
RISPERDAL 2 mg matin et soir, EFFEXOR LP 75 1 fois par jour, SERESTA 50 1 fois par
jour.
On ne retrouve aucun autre ATCD chez ce patient hormis un tabagisme actif à un paquet par
jour, aucune prise de toxiques associée. Monsieur MB a tenté à plusieurs reprises un sevrage
tabagique sans succès.
Nous sommes le 3 Mai lorsque je rencontre ce patient. Il a consulté il y a 4 jours pour une
agression physique survenue alors qu'il se rendait à son travail. Il présentait une entorse de
cheville gauche, des douleurs de l'épaule gauche et une dermabrasion cutanée au niveau de la
joue gauche de 2 cm de diamètre. Un certificat d'accident de travail a été réalisé associé à un
arrêt de travail.
Un traitement par antalgiques, glaçage, attelle de cheville a été prescrits ainsi que des soins
locaux pour la dermabrasion cutanée.
Il consulte ce jour pour anxiété et insomnie, il nous dit avoir arrêté son traitement
psychiatrique depuis 2-3 jours car il présentait des énurésies nocturnes, d'autant plus gênantes
qu'il vit dans une situation sociale précaire, dans un petit appartement et dort dans la même
pièce que sa femme et ses 2 enfants.
Il a pris contact la veille avec son psychiatre qui l'a reçu en consultation. D'après Monsieur
MB, le psychiatre n'a pas entendu sa plainte et lui a demandé de reprendre son traitement à
l’identique. Aucune modification n'était à envisager selon lui.
Dans ce contexte nous avons proposé au patient de reprendre l'EFFEXOR et le SERESTA
et avons introduit de l'ATARAX 100 1/2 au coucher en attendant de prendre un nouvel avis
psychiatrique. Un suivi rapproché en consultation a été proposé.

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Nous revoyons le patient le 6 Mai soit 3 jours après, il est logorrhéique, ne tient pas en
place, a des propos confus et délirants. Il dit avoir des problèmes d'argent à cause de
la banquière qui l'empêche de retirer de l'argent alors que ses comptes sont « pleins ». Il nous
dit qu'il va falloir aller régler ça avec elle, qu'elle va « comprendre ». Il nous parle également
d'une maitresse qu'il aurait, d'une grande maison qu'il va prochainement acquérir ainsi que 2
voitures.
Le patient est très difficile à canaliser mais finalement fini par écouter ma maitre de stage. Il
n'a en fait pas pris le traitement qui lui avait été prescrit. Elle lui explique qu'il faut reprendre
un traitement, essayer de se calmer, laisser un peu de temps passer avant d'entreprendre des
démarches auprès de sa banque, que les choses vont s'arranger. Le patient est alors apaisé,
soulagé et accepte un nouveau traitement.
Après discussion avec lui sur ces précédents traitements, on se met d'accord sur du
ZYPREXA qu'il dit avoir bien toléré par le passé et on reprend le traitement par SERESTA et
EFFEXOR. Il a rendez vous dans les jours qui viennent au CMP où le traitement sera
réévalué.
Le vendredi 13 Mai, le patient se présente à la consultation. Il est toujours aussi perturbé et
délirant. Il a pris le ZYPREXA puis l'a arrêté devant la récidive des énurésies nocturnes. Il
présente des insomnies majeures, se dit épuisé par tout ce qui se passe en ce moment.
Ma maitre de stage lui propose donc une hospitalisation afin qu’il se repose et que l'on
trouve un traitement adapté.
Le patient accepte cette proposition assez facilement car il pense lui aussi qu'il est épuisé, et
qu'il ne va pas pouvoir tenir très longtemps dans cet état. La question de l'HDT s'est posé,
mais étant donné la coopération du patient nous avons préféré ne pas le faire et laisser le soin
aux psychiatres de prendre cette décision.
Cependant, Monsieur MB nous disait ne pas être disponible immédiatement pour
l’hospitalisation car il devait aller chercher les enfants à l'école et attendre que sa femme
revienne du travail.
Dans ce contexte nous avons demandé au patient de contacter son frère qui logeait pour
quelques jours chez lui pour qu'il l'accompagne aux urgences et qu'il organise avec la femme
de Monsieur MB la sortie d'école.
Nous avons donc fait patienter le patient à l'infirmerie du centre, et une fois son frère arrivé,
appelé une ambulance pour les conduire aux urgences psychiatriques, après les avoir prévenus
par téléphone.
C'est avec surprise que nous voyons 3 jours plus tard, le 16 Mai revenir en consultation le
patient. Il a été décidé de ne pas l'hospitaliser après son passage aux urgences, son traitement
a été arrêté et remplacé par de l'ABILIFY 15 1/j et du LOXAPAC 50 1/J.
Monsieur MB nous dit bien tolérer ce traitement et se sentir beaucoup mieux. Un suivi avec
son psychiatre été programmé de façon rapproché pour les jours à venir.
Concernant les lésions faisant suite à son agression, la dermabrasion cutanée est cicatrisée,
quelques douleurs persistent au niveau de l'épaule et de la cheville traitées par antalgiques de
palier 1.

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Nous avons revu Monsieur MB 15 jours plus tard. Son état psychiatrique était stable, les
consultations avec le psychiatre se passaient bien.
Il se présentait ce jour suite à une lettre reçu de son employeur lui expliquant que sa société
contestait son accident de travail car il ne travaillait pas ce jour là, et qu'il ferait probablement
partie du prochain plan de licenciement.
Nous avons été assez surprises de cette lettre et quand nous avons réinterrogé le patient il
nous a dit qu'en effet il ne travaillait pas ce jour là, qu'il s'était trompé et avait été agressé
devant chez lui !!
La situation s'est alors compliquée a niveau administratif puisque tous les documents d’arrêt
de travail avaient été faits en accident de travail et non en maladie.
Nous avons pris contact avec le médecin conseil de la CPAM, qui nous a expliqué la
conduite à tenir. Il a enregistré dans le dossier du patient nos informations puis la procédure a
consisté à faire un duplicata en maladie et l'accompagner d'une lettre expliquant la situation.
La situation est en cours de régularisation.
Depuis Monsieur MB a repris son travail, il n’a pas été licencié à ce jour mais a été déplacé
dans une autre entreprise beaucoup plus loin de son domicile. Son état psychiatrique est
actuellement stabilisé.
2. Les axes de recherche
Le choix de ces axes a été motivé par les difficultés que j’ai rencontré au cours des
différentes consultations avec ce patient.
La connaissance des neuroleptiques en médecine générale est primordiale car même si nous
n’instaurons que rarement un traitement par neuroleptiques, le nombre de patients suivi par
neuroleptiques en médecine générale et très important, et nous devons être à même de gérer
les complications des neuroleptiques et les adaptations thérapeutiques.
Un des problèmes principaux dans la gestion de ce patient a été l’absence de coopération
médecin généraliste-psychiatre, il m’est donc apparu important de rappeler l’offre de soins qui
existe en psychiatrie permettant ainsi dans l’avenir de mieux savoir comment prendre en
charge les patients présentant des pathologies psychiatriques ainsi que les modalités
d’hospitalisation en urgence d’un patient à partir du cabinet.
A. Les neuroleptiques : comment les utiliser ?
On distingue à l’heure actuelle les neuroleptiques « classiques » de première génération des
neuroleptiques dits « atypiques » de 2ème génération.
Les neuroleptiques « classiques »bloquent les systèmes dopaminergiques centraux (blocage
post-synaptique), en particulier D2. A faible dose, il y aurait un blocage à prédominance pré
synaptique d’où découlerait l’effet antidéficitaire.

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Pour rappel, le système dopaminergique assure plusieurs rôles :
- régulation de la vie émotionnelle et contrôle de la motivation
- modulation de la perception
- organisation des comportements adaptatifs
- contrôle de la motricité
- inhibition de la sécrétion de prolactine
Les neuroleptiques dits « atypiques » présentent un profil d’action pharmacologique
différent des neuroleptiques « classiques » :
- moins d’effet sur les D2, plus d’effets sur les sérotoninergiques, noradrénergiques,
GABAergiques
- peu ou pas d’effets secondaires extrapyramidaux
- faible élévation des taux de prolactine, plus de prise de poids
- actions sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie
- action sur l’humeur
- pas d’effets délétères sur les fonctions cognitives
Les neuroleptiques sont classés selon la prédominance de leur activité clinique :
- action antiproductive : contre le délire, les hallucinations, l’excitation psychique
- action antidéficitaire : action désinhibitrice dans les schizophrénies hébéphréniques
- action sédative : contre l’angoisse majeure, l’excitation psychomotrice de toute nature
Cependant il n’existe pas de classification consensuelle.
 Indications des neuroleptiques
- états psychotiques aigus : bouffée délirante aiguë, phase aiguë d’une schizophrénie,
psychose du post partum
- états confuso-oniriques (délirium tremens)
- état dépressif, mélancolie délirante ou anxieuse
- accès manique délirant, agité ou anxieux
- états psychotiques chroniques : schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique,
paraphrénie…
- autres : hypochondrie, psychopathie, mouvements anormaux, sevrage alcoolique,
toxicomanie, nausées, vomissements, algies rebelles
- les indications neurologiques sont les tics et la maladie Gilles de la Tourette
 Effets secondaires des neuroleptiques, comment les prendre en charge ?
 Effets neurologiques
* Effets extrapyramidaux précoces
- Dyskinésies aiguës : Ce sont des contractures musculaires brusques qui peuvent intéresser
n’importe quelle partie du corps. Elles surviennent dans les 36h après le début du traitement.