Prise en charge d`une fibrillation atriale chez le sportif
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PRISE EN CHARGE AMDTS AMDTS D’UNE FIBRILLATION ATRIALE CHEZ LE SPORTIF Richard Amoretti Directeur D.U. Cardiologie du Sport C.H.U. Pitié Salpétrière (Paris) FIBRILLATION AMDTS AMDTS ATRIALE ET SPORT • La F.A. est un trouble du rythme rare chez le sportif • Plus fréquente dans le sport d’endurance que dans le sport de résistance • Plus fréquente chez le sportif « âgé » que chez le jeune • Plus fréquente lors d’une accélération brutale de l’effort sportif • Attention au dopage chez le sportif jeune FIBRILLATION AMDTS AMDTS ATRIALE ET SPORT • Chez sportif > 10h/sem endurance • Remodelage anatomique avec dilatation bi-auriculaire • Par majoration du retour veineux et de la masse plasmatique • Apparition progressive ESA à l’effort, puis lambeaux de FA, +- FA permanente • FA le plus souvent à l’acmé de l’effort, mais aussi en début de récupération, en phase d’hypertonie vagale FIBRILLATION AMDTS AMDTS ATRIALE ET SPORT ÉTUDES • Etude de Mozzafarian 2008 Circulation • 5546 hommes et femmes > 65 ans • Relation inverse entre risque de FA et niveau d’activité physique • 26% FA : < 10 km marche/semaine • Incidence de FA diminuée de 36% dans groupe actif • Mais chez 300 coureurs orientation haut niveau : rapport 6/1 de FA • Limite : 1500 heures de sport FIBRILLATION AMDTS AMDTS ATRIALE ET SPORT ÉTUDES • Etude de Aizer; Am. J. Cardiol. 2009 • Cohorte de 16921 médecins suivis 3 ans • 4 groupes en fonction de l’activité sportive • Risque de FA augmenté dans groupe le plus actif • Etude de Pellicia; J. Am. Coll. Cardiol. 2005 • Suivi 1823 athlètes : prévalence FA de 0,4%, égale à la population générale MÉCANISMES AMDTS AMDTS DE LA FA CHEZ LE SPORTIF • Pas d’incidence prouvée de l’augmentation des ESA chez le sportif présentant des FA • Effet arythmogène direct du dopage • Augmentation du tonus vagal responsable du raccourcissement et de la dispersion des périodes réfractaires atriales • Chez Pellicia, 20% des athlètes ont une OG dilatée CONSÉQUENCES AMDTS AMDTS DE LA FA CHEZ LE SPORTIF • Etude de Karjalainen ; BMJ; 1998 • Suivi sportifs de 1984 à 1998 • Mortalité moindre chez sportif que sédentaire malgré plus de FA • Etude de Baldesberger; Eur. Heart J.; 2008 • Suivi cyclistes professionnels : plus de FA mais survie identique à population générale CONSÉQUENCES AMDTS AMDTS DE LA FA SUR L’ACTIVITÉ SPORTIVE • Pour un même palier d’effort, la FC est plus basse et le débit cardiaque supérieur en rythme sinusal • VO² max inférieure en FA • A long terme la FA retarde la récupération • En cas de FA permanente: baisse modérée des performances sportives FIBRILLATION AMDTS AMDTS ATRIALE SYMPTOMES • Trouble du rythme symptomatique • Rarement palpitations • Plus souvent impression de malaise, de « jambes coupées » pendant l’effort • Mécanisme habituellement adrénergique • Possibilité de déclenchement vagal en récupération • Mettant rarement en jeu le pronostic vital FIBRILLATION AMDTS AMDTS ATRIALE DIAGNOSTIC • E.C.G. de repos • Test d’effort maximal • Holter ECG avec un entrainement sportif habituel FA vagale en récupération HOLTER AMDTS AMDTS CHEZ LE J.LACOTTE GHPS 11 SPORTIF SPORT & RYTHME AMDTS AMDTS CARDIAQUE Effort Aigu : Effets Pro-Arythmiques SPORT & RYTHME CARDIAQUE AMDTS AMDTS Récupération: Effets Pro-Arythmiques Sport & rythme AMDTS AMDTS cardiaque Critères d’anomalies à la visite de dépistage •Antécédents Familiaux : •Atcd familial de cardiopathie •Atcd familial de mort subite •Syncope ou équivalent mineur •Douleur ou gène thoracique à l’effort •Dyspnée ou fatigue inadaptée à l’intensité de l’exercice musculaire •Irrégularités ou palpitations cardiaques •Examen Physique : •Anomalie auscultatoire : SS > 2/6, SD, clicks méso ou télé systolique •Anomalie de B2, rythme cardiaque irrégulier Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26: 516-24 •Antécédents Personnels : Sport & rythme cardiaque AMDTS AMDTS Critères d’anomalies à la visite de dépistage (>0,1 mV) et large (>0,04s) •Hypertrophie atriale D : P pointue et ample (> 0,25 mV) en D2, D3 ou V1 •Déviation axiale de QRS dans le plan frontal, D (> 120°) ou G (-30° à -90°) •Augmentation de l ’amplitude de R ou S dans une dérivation standard (> 2mV), ou de S en V1 ou V2 (> 3mV) ou de R en V5 ou V6 (3mV) •Ondes Q anormales larges (0,04 s) ou > 25% de R ou aspect QS •BBD ou BBG complet (> 0,12 s) •Amplitude des ondes R en V1 > 0,5 mV, rapport R/S > 1 •Sous-décalage de ST ou onde T aplatie ou inversée dans 2 dérivations •QTc > 0,44 s chez lez hommes, > 0, 46 s chez les femmes, < 0,3 •ESV ou autres arythmies ventriculaires •TSV, flutter ou FA •PR court (< 0,12 s) avec ou sans onde d •BAV 1 (PR > 0,21 s) persistant après hyperventilation, BAV 2 ou BAV 3 Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26: 516-24 •ECG : •Hypertrophie atriale G : phase – de P en V1 profonde TRAITEMENTS AMDTS AMDTS DE LA FA CHEZ LE SPORTIF • Anticoagulants si score CHADS élevé, notamment en cas de cardiopathie • Béta-bloquants : mais dopage (AUT) • Anti-arythmique de classe III : risque d’aggravation de bradycardie et allongement QT • Anti-arythmique classe Ic : risque effet pro-arythmique à l’effort • Intérêt de discuter ablation (Calvo et Furlanello) FIBRILLATION ATRIALE AMDTS AMDTS Apports de la Radiofréquence 20 Hommes Athlètes de Compétition 44,4 + 13 ans FA réfractaire aux AA CI la compétition EE 183 + 32 W p<0,02 SF 36 p<0,05 46 Séances de RF (Isolement des VP) 2,3 + 0,4 / pt + 7 RF Flutter Suivi 36,1 + 12,7 mois EE 218 + 20 W SF 36 18 Pt asymptomatiques 90 % Furlanello et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:457-462 2 Pt courts épisodes de palpitations 10 % AMDTS AMDTS RecOMMANDATIONS MÉDICOSPORTIVES Tableau de Mitchel A DYNAMIQUE FAIBLE B DYNAMIQUE MOYEN C DYNAMIQUE FORT I STATIQUE FAIBLE BILLARD BOWLING CRICKET BASEBALL TENNIS DE TABLE VOLLEYBALL BADMINTON / CROSS SKI / MARCHE HOCKEY/GAZON* CURLING GOLF TIR ARME A FEU ESCRIME TENNIS DOUBLE COURSE ORIENT. COURSE LONGUE D. SQUASH TENNIS / FOOT TIR A L’ARC COURSE AUTO*$ PLONGEE S MARINE*$ SPRINT / SURF*$ PATINAGE* BASKET* / SKI FOND HOCHEY/GLACE* NATATION / HAND EQUITATION*$ MOTOCYCLISME*$ PLONGEON FOOT A / NAT.SYNCH.$ RODEO / RUGBY* SAUT ATHLET. CROSSE CANADIENNE COURSE MOYENNE D. BIATHLON BOBSLEIGH*$ SKI NAUTIQUE GYMNASTIQUE*$ BODY BULDING*$ SKI DESCENTE*$ LUTTE* BOXE* CANOE/KAYAK CYCLISME* ARTS MARTIAUX*$ LUGE*$ / VOILE ESCALADE*$ HALTEROPHILIE*$ PLANCHE A VOILE*$ SKATEBOARD SNOWBOARD DECATHLON AVIRON PATIN DE VITESSE TRIATHLON AMDTS AMDTS II STATIQUE MOYEN III STATIQUE FORT * risque de traumatisme $ risque lié à l’environnement en cas de syncope 2005 SPORT & FA AMDTS AMDTS SANS WPW – FA sur cœur sain – Effectuer un test d’effort – Si FC d’effort identique aux FC sinusales sans traitement ou avec bloqueurs du NAV : – OK compétition tous sports. – Attention aux CI aux B- 36TH Bethesda Conference. JACC 2005 Recommandations SPORT & FA AMDTS AMDTS SANS WPW – FA et cardiopathie associée – Effectuer un test d’effort – Si FC d’effort identique aux FC sinusales sans traitement ou avec bloqueurs du NAV : – OK compétition fonction de la cardiopathie sous-jacente. 36TH Bethesda Conference. JACC 2005 Recommandations SPORT & FA AMDTS AMDTS SANS WPW – Si anticoagulants : CI sports à risque de collision – Pas de cardiopathie, ablation de la FA (RF ou chir) : – OK compétitions tous sports après 6 semaines sans récidive ou non inductibilité. 36TH Bethesda Conference. JACC 2005 Recommandations SPORT & FA AMDTS AMDTS AVEC WPW • 2 types de tachycardies – TPSV, bénigne et gênante – FA, potentiellement grave, fonction de la période réfractaire du Kent : risque rare mais possible de mort subite. – La mort subite du WPW: contexte catécholergique, et deux facteurs: – période réfractaire <250ms – oreillettes vulnérables AMDTS AMDTS TACHY ARYTHMIE VENTRICULAIRE AMDTS AMDTS WPW ET EFFORT AMDTS AMDTS Evaluation du risque : • méthode indirecte : ECG d'effort • méthode directe : stimulation – transoesophagienne – endocavitaire TEST D’EFFORT AMDTS AMDTS SPORT & WPW AMDTS AMDTS Recommandations Asymptomatiques sans cardiopathie – > 25-30 ans : pas de CI à la compétition – < 25 ans : exploration +/- pas de CI « moderate to high-intensity competitive sports » • TPSV : exploration du WPW à l’effort ou sous isuprel et RF si conduction < 250 msec • FA/flutter : – Avec malaises ou syncopes et FC au repos et sans tt > 240/min : RF avant poursuite compétition – Sans malaises ou syncopes et avec FC sous Isuprel < 240/min : moins à risque de mort subite • Post Ablation, sans cardiopathie, avec conduction AV Nle – Non inductibles à l’exploration: compétition OK en qq jours – Pas d’exploration : OK compétition dans 2-4 semaines si asymptomatiques 36TH Bethesda Conference. JACC 2005 • DÉFIBRILLATEURS AMDTS AMDTS SEMI-AUTOMATIQUES • DSA disponibles dans tous les endroits où se pratique la compétition sportive avec des référents dans l’encadrement sportif pour leur utilisation • Mort subite suspectée ou identifiée : – Réanimer – DSA – 15 (911 aux USA) 36TH Bethesda Conference. JACC 2005 Recommandations AMDTS AMDTS CONCLUSION • F.A. nécessite une évaluation à l’effort • Évaluation du risque (rare) de mort subite • Evaluation du traitement médical • Sport loisir (presque) toujours possible • Sport de compétition soumis à la tolérance de la FA et à la cardiopathie sous-jacente.
