UE2_Cappellen_TD_Pathologies_des_tumeurs_1
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UE2 – TD Pathologies des tumeurs Date : 04/11/2015 Promotion 2015/2016 Plage horaire : 16H15-18H15 Enseignant : David Cappellen Ronéistes : OMARJEE Mohammad RADJABALY Kayyum I. II. III. Cas 1 : Lésions précancéreuses, cancer débutant et phase d’extension locale Cas 2 : Phase d’extension générale des cancers Cas 3 : Adénopathie tumorales : prise en charge pathologique et moléculaire 1)Cas 1 : Cancérogénèse ORL : lésions précancéreuses, cancer débutant et phase d’extension 1) 1ère Consultation - Louis, 58 ans, consulte son dentiste pour soins dentaires - Antécédents : - hypertension artérielle traitée - tabagisme : 45 paquets années (beaucoup) - consommation d’alcool : 1/ de vin par jour depuis 20 ans (consommation importante) A)Examen clinique - Mauvais état dentaire - Lésions endo-buccales de la muqueuse jugale et du sillon glosso-amygdalien - Pas de ganglions palpables au niveau cervical On observe une lésion blanchâtre, opaque, avec un aspect craquelé. Il n’y a ni région « dure », ni saignement QCM 1 : Quel diagnostique peut-on faire en 1er lieu pour cette lésion ? (choix simple) - Infection mitotique - Lésion précancéreuse - Métastase -Cancer ORL invasif - Lésion traumatique Il s’agit d’une lésion précancéreuse. L’épithélium buccal est de type malpighien non kératinisé, il est normalement rose et brillant. Ce type de lésion est donc dénommé Leucokératose : « leuco » évoque la couleur blanche, « kératose » signifie qu’il y’a un début de métaplasie avec une kératinisation. Leucokératose : Lésion épithéliale malpighienne précancéreuse de la muqueuse ORL, favorisée par le terrain alcool-tabagique Comment confirmer ce diagnostic ? B)La biopsie Une biopsie muqueuse est réalisée, au niveau des lésions observées et accessibles, pour un examen anatomopathologique. On réalise souvent des examens peu invasifs en premier lieu : il se pourrait effectivement ici qu’on ait le même type de lésion plus bas dans les voies ORL, mais on ne fera pas de biopsies à ce niveau. Le diagnostic anatomopathologique révèle une leucokératose + dysplasie légère (zone jugale et sillon glosso-amygdalien) Voici une coupe d’un épithélium malpighien non kératinisé normale. Il est pluristratifié, la couche superficielle possède un aspect pavimenteux, mais il n’est pas kératinisé Hyperkératose Acanthose On observe ici une acanthose (épaississement du corps muqueux de malpighi) Est également visible une couche granuleuse, et une lame de cellule desquamante avec un aspect kératinisé Cependant, on note que l’architecture est conservée, il y’a persistance d’une maturation malpighienne, et les atypies cytologiques sont inexistantes. On est face à une métaplasie : l’épithélium malpighien normalement non kératinisé, le devient. Voyons de plus près cette biopsie On observe des désorganisations architecturales mineures, ainsi que des anomalies cytologiques : cellules en métaphases et mitoses dans le tiers inférieur du revêtement Il s’agit donc d’une dysplasie légère QCM 2 : Quelles sont les facteurs de risque du p’tit Louis ? - Hypertension artérielle traitée - Tabagisme (45PA) - L’alcool - Mauvais état dentaire - Autre ? Tout est ici facteur de risque hormis l’hypertension artérielle traitée. Le tabagisme, de par sa teneur en goudron (hydrocarbures polycycliques), est évidemment carcinogène. L’alcool aura le fabuleux don de causer des inflammations, surtout s’il entre en contact avec une muqueuse irritée : soir par la chaleur (association café-calva), soit chez ce patient par le tabac. Le mauvais état dentaire entraine lui aussi des phénomènes inflammatoires. L’autre facteur de risque important est l’infection aux papillomavirus oncogènes (HPV 16-18), ces deniers n’étant pas uniquement réservée à la muqueuse vaginale. C) Les mécanismes de carcinogénèse liée à une infection par le HPV La protéine pRB ou encore protéine du rétinoblastome exerce un contrôle négatif sur le cycle cellulaire. E6 et E7 peuvent aussi se lier de la même façon à p53. pRB a deux rôles : piéger le facteur de transcription E2F et agir sur la chromatine : il réprime l’expression de p16, qui est un inhibiteur des complexes cyclines-CDK. P16 intervient en fin de cycle afin d’éteindre les complexes cycline-CDK En situation physiologique, lors du cycle, les complexes cyclines-CDK phosphorylent pRB, qui devient inactive, ce qui favorise l’entrée en phase S du cycle. N’importe quelle mutation dans ce mécanisme suffit en général à déréguler E2F et p16. Une mutation, sur une cycline provoquera par exemple son association seule, sans CDK avec pRB. Si une cycline est amplifiée, il y’aura également liaison à pRB. Si pRB lui-même est muté, alors il y’a passage en phase S. Si p16 est muté, elle n’assurera plus son rôle d’extinction des cyclines CDK. En cas d’infection par le HPV oncogène, l’oncoprotéine virale E6 (non représentée ici) et E7 se lient à pRB, un gène suppresseur de tumeur, et l’inactivent. pRB ne peut plus se lier au facteur de transcription E2F. Ce dernier va déclencher la progression du cycle cellulaire, ainsi qu’une réplication cellulaire incontrôlée, associée à une surexpression de la protéine p16 dans les cellules malpighiennes et cancéreuses. . P16 est un gène suppresseur de tumeur, très important, pouvant entrainer la senescence des cellules. Il est inactif à l’état normal. Il s’active en cas de stress infectieux comme expliqué plus haut. Fait particulier : contrairement à un gène suppresseur de tumeur classique qui est actif dans une cellule normale et inactivé dans une cellule cancéreuse, p16 lui sera actif que si agression il y’a D)Les méthodes diagnostiques in situ de mise en évidence (de façon directe ou indirecte) d’une infection à HPV oncogène - Immunohistochimie de p16 (indirect) : on n’est pas certain que ce soit HPV : cela peut être la conséquence d’une mutation de RB… - Hybridation in situ en sonde froide (sonde ADN) : plusieurs sondes se liant à plusieurs virus sont utilisés, il n’y a donc pas encore d’information précise sur le type de virus - PCR à partir d’ADN : amorces spécifiques d’un HPV : diagnostic sur A : HIS C : IHC p16 E) Conseils donnés à Louis et chirurgie réalisée - Suppression des facteurs de risques irritatifs/carcinogènes : arrêter la picole et la fumette, soins dentaires - Exérèse chirurgicale des lésions dysplasiques + examen anatomopathologique - Surveillance clinique rapprochée par un médecin spécialiste - Si doute lors de la surveillance, biopsies QCM 3 : Pourquoi ces conseils ? - Risque de transformation cancéreuse - Risque de troubles de la déglutition - Risque de métastase hépatique - Risque de développer d’autres lésions identiques des VADS - Régression possible des lésions après suppression des facteurs de risques Louis a une métaplasie/dysplasie légère, ce qui peut être réversible en supprimant les facteurs de risques, mais qui a également un risque (sérieux) de développer d’autres lésions identiques au niveau des VADS (voies aérodigestives supérieures), ce qu’on appelle un effet de champ. Cet effet est valable quel que soit l’organe (vessie…) : plusieurs foyers sont atteints, mais non vus car non explorés. Le risque de transformation cancéreuse est lui aussi présent. Le stade de dysplasie est encore précoce pour envisager des métastases hépatiques, de même que le lieu de l’atteinte (la joue) ne pourra pas causer de troubles de la déglutition à ce stade. 2)Louis disparait de la nature, et refait surface 2 ans plus tard A)Visite chez le médecin traitant Louis se plaint d’otalgies (douleurs des oreilles) droites et d’odynophagies (difficulté à déglutir) qui s’accentuent depuis 2 mois. Depuis 15 jours il ouvre moins la bouche, et a perdu 6 kg. QCM 4 : Que faut ’il craindre ? - Leucokératose - Leucokératose avec dysplasie - Cancer de l’oropharynx - Angine - Otite Il s’agit bien sûr d’un cancer de l’oropharynx. Le patient bénéficie gracieusement d’un examen clinique des VADS, ainsi qu’une palpation des aires ganglionnaires cervicales. On voit ici une lésion indurée et infiltrante de la région amygdalienne. Il y’a des ulcérations ainsi que de la nécroses : « C’est pas joli joli » On constate également que Louis pourrait très certainement figurer dans un spot de prévention contre le délaissement de l’hygiène buccodentaire. Il n’y a pas de ganglions cervicaux palpables. B)Le médecin spécialiste réalise : - Une évaluation d’extension locorégionale : - examen clinique +biopsies multiples - panendoscopie (VADS) sous anesthésie générale - TDM + IRM - Un bilan d’extension à distance (TDM thoracique) - Une évaluation de l’état général et les co-morbidités Evaluation locorégionale - Conclusion - Tumeur amygdale D + pilier postérieur + sillon amygdalogosse + luette - Aspect ulcéro bourgeonnant - Taille : 35 mm - Infiltration de la sous muqueuse - Pas de ganglions - cTNM = cT2N0 (le statut M n’est souvent rempli que s’il est positif, on met N0 si le ganglion sentinelle est intact) - Panendoscopie : affine le bilan d’extension locale et permet : - De rechercher un deuxième cancer des VADS : œsophage, bronches souches,(effet de champ) - Faire les biopsies indispensables - Photos de tumeurs pour suivre l’évolution - Biopsies On relève également des atypies cytonucléaires. Les différenciations malpighiennes sont enfaite des foyers de kératinisation, qui ont une forme de bulbe d’oignon, parfois appelé perles de kératine. QCM 5 : Quel est donc le diagnostic ? - Carcinome épidermoïde infiltrant - Lymphome amygdalien - Angine ulcéro-nécrotique de Vincent - Chancre syphilitique - Leucokératose C’est un carcinome épidermoïde infiltrant : épidermoïde renvoie à la différenciation de type malpighienne (qu’on reconnait grâce à la kératinisation), rappelant l’épiderme. C’est un phénomène également observable au niveau des bronches, qui est un épithélium de type pseudostratifié cilié mucosécrétant. Il peut y avoir une métaplasie malpighienne. Selon le stade de découverte, on peut observer ou non une architecture malpighienne. Le fait qu’il y’ait de la kératine permet alors de parler de carcinome épidermoïde On peut donc avoir un carcinome épidermoïde qui ne tient en rien d’une architecture malpighienne. C) Traitement chirurgical : exérèse avec curage ganglionnaire homolatéral On voit une tumeur oropharyngée amygdale droite ulcérée de 28 mm de grand axe. L’état frais est rapidement réalisé (pas toujours nécessaire) L’urgence est la congélation, le reste du tissu est fixé dans le formol. Il y’a prolifération infiltrante en travée, et des massifs envahissant le chorion. Il y’a des invaginations qui signet une prolifération anormale, différente de l’aspect lisse d’un malpighien sain On voit ici une perle de kératine, éosinophiles, qui est la différenciation épidermoïde Le seul épithélium qui produit de la kératinisation en situation non tumorale est celui du thymus qui forme alors des corpuscules de Hassal. D)Examen des marges de résections But de certains examens extemporanés. Il s’agit de congeler et vérifier histologiquement si les marges de résections du chirurgien sont bonnes ou pas. - Désorganisation architecturale globale : replis, épaisseur variable - Atypies cellulaires et mitoses sur toute la hauteur de l’épithélium - Respect de la membrane basale : limite lisse avec le chorion, pas d’invaginations - Le prélèvement est également p16 positif, donc peut être d’origine HPV QCM 6 : Quel est le diagnostic de l’état des marges ? - Leucokératose - Dysplasie de bas grade - Carcinome épidermoïde infiltrant - Carcinome baso-cellulaire - Dysplasie de haut grade/carcinome in situ Evidemment ce n’est pas une leucokératose. Les atypies sont assez généralisées, on ne peut donc pas parler de dysplasie de bas grade. Il n’y a pas d’effraction de la lame basale : pas d’épidermoïde infiltrant. Le carcinome baso-cellulaire désigne un carcinome de l’épiderme. Il s’agit donc d’une dysplasie de haut grade/carcinome in situ. C’est un diagnostic plutôt bon, sauf dans le cas du carcinome in situ de la vessie, très agressif. E) Traitements - Le curage ganglionnaire indique N0 (26/26 négatifs) - Il y’a dysplasie de haut grade sur une limite On propose une radiothérapie (loco régionale) de la zone tumorale On évite la chimiothérapie, beaucoup plus lourd et désagréable Rappel de la séquence tumorale de Louis : Lors du cancer invasif, le cancer à accès à la vascularisation, ce qui augmente considérablement sa malignité et son risque de métastase .2) Cas 2 : Phase d’extension générale des cancers : processus métastatique (foie) 1)Visite chez le médecin généraliste - Georgette, 70 ans - Très fatiguée, perte de 5 kg en un mois - Dégout alimentaire de la viande - Douleurs osseuses A)Examen clinique et bilan sanguin - Teint jaunâtre : subictère - Hépatomégalie Ça a l’air de bloquer quelque part. - Bilan sanguin : cholestase, anémie, pas de cytolyse B)J+2 : Echographie hépatique Le foie étant un organe plutôt dense, le diagnostic sera moins évident que sur un examen pulmonaire Le nodule sera plus ou moins dense. - Hépatomégalie en rapport avec plusieurs nodules hypodenses de 1 à 5 cm, en faveur d’un processus tumoral malin secondaire, métastatique. - Biopsie recommandée Une tumeur primitive du foie n’aurait pas causée la présence de spots individualisés, aurait été plus localisée. De plus la présence de multiples nodules laisse penser que ce sont des métastases apportés par la circulation sanguine. 3)J+3 : Biopsie hépatique sous échographie Le tissu hépatique est envahi par un parenchyme qui pourrait laisser penser à des cellules épithéliales (polyèdriques, gros noyaux). On écarte de suite le type lymphoïde,, mais aussi les mélanomes (qui aurait eu un aspect plus fusiforme). Ce ne sont clairement pas des hépatocytes, ni des cellules en provenance des voies billiaires (plutôt cubique) Diagnostic de tumeur maligne évoquant en 1er lieu un carcinome peu différenciée secondaire (ni hepatocellulaire, ni biliaire), possiblement épithélial A confirmer par immunomarquages, en cours. QCM 1 : A quel histoire naturelle de ce cancer se situe t’on ? - Etape précancéreuse (dysplasie) - Carcinome in situ - Phase métastatique - Phase d’invasion locale d’un cancer - Phase de généralisation locale d’un cancer Ce n’est plus précancéreux, étant donné que les tumeurs sont multiples, et ne sont pas à leur endroit primitif. Par conséquent ce n’est pas non un carcinome in situ, ni une phase d’invasion locale. C’est donc une phase métastatique (début de dissémination), voir de généralisation de cancer 4)Aparté 1 : les métastases - Définition : foyer cancéreux secondaire, devellopé à distance de la tumeur primitive, et dont la croissance est autonome, indépendante. Il y’a parfois des liens avec la tumeur primaire, qui sécrète des facteurs angiostatiques, et ne permettent pas aux métastases de se dévelloper (>1mm3 = néoangiogénèse necessaire) Celà dit, passé un stade, la métastase prolifère fait fi de l’emprise de la tumeur primaire et se dévellope quand même - Chronologie possible des métastases : - révélatrices/diagnostic (la tumeur primitive est occulte) On observe une lésion dans un organe, dont on est sûr qu’elle provient d’un autre organe : c’est une métastase. Cependant, l’analyse de l’organe d’origine ne montre aucune tumeur primaire. C’est une tumeur occulte, non détectable qu a réussit à se disséminer. La métastase à certaineent trouvé en endroit plus favorable au developpement, d’où sa grosseur plus importante. Dans ce cas, on traite les métastases, et aussi l’organe où est supposé siéger la tumeur primitive par chimiothréapie par exemple. (pas de radiothérapie, trop ciblé) - synchrone de la découverte de la tumeur primitiive Par exemple lors d’une radio thoracique systématique, avant de se faire embaucher dans un hôpital. On révèle tout d’un coup.Un sacrifice est conseillé afin d’évacuer toute cette soudaine malchance. - métachrones : apparition secondaire, au décours de l’évolution de la maladie - Expression clinique des métastases : forte, responsable de la morbifité et très souvent de la mortalité d’un cancer. La tumeur primitive tue aussi : pancréas, cerveau… QCM 2 : D’après la photo ci-dessous, quel mode de dissémination le cacncer de Georgette a-t-il emprunté ? - Nerveuse - Sanguine - Lymphatique - Péritonéale Il s’agit d’une dissémination par voie sanguine. La présence d’hématies en est la preuve, et la seule permettant de distinguer ici le mode sanguin du lymphatique. 5)Aparté 2 : voie de dissémination hématogène des cancers - Concerne préférentiellement certains cancers - Sarcomes (tout tissus conjonctif, sauf le sang) - Carcinomes - Mélanomes (beaucoup par voie lymphatiques) Les cellules cancéreuses au niveau de la moelle osseuse sont capables de recruter des ostéoclastes via certaines cytokines, qui brisent l’os et frayent un passage pour leurs employeurs. La cellule cancéreuse peut ainsi sortir de l’os sans réel effort de sa part. - Dépend du type de drainage veineux de l’organe porteur du cancer primitif - Principaux organes cibles de la dissémination par voie hématogène (sang) - cerveau : sein, mélanome… - poumon (beaucoup de sang filtré) - foie (richement vascularisé) - glandes surrénales (capillaires.) - moelle osseuse Poumons et foies sont des cibles préférentielles car forte vascularisation et effet de filtre capillaire. La forte vascularisation n’est pas toujours synonyme de dissémination hématogène: la rate, les reins et les muscles, bien que très bien vascularisés, ne métastasent pas fréquemment. La rate peut cependant être envahit par voie lymphatique D’autres organes sont atteints du fait d’une affinité sélective des cellules tumorales pour ces tissus. Soit des facteurs de croissance de type chimiokines, soit par adhésion : reconnaissance d’un récepteur à un ligand de la cellule tumorale Les tumeurs cérébrales ne métastasent pas, notemment à cause de la barrière hémato encéphalique. Les tumeurs d’autres organes peuvent arriver par voie sanguine au cerveau. Pourquoi ? Il semblerait que certaines cellules issues de gliomes, passent quand même dans la circulation sanguine par exemple, mais n’ont pas la possibilité d’adhérer autre part et décèdent. Ces cellules métastatiques cérébrales n’ont donc pas de grande capacité de survie. - Métastase pulmonaire : image en lâcher de ballon. 6)Revenons à Georgette On peut observer ici des métastases hépatiques similaires à celles de Georgette. Le foie est un organe encapsulé. Les métastases hépatiques ont les propriétés suivantes : En position sous-capsulaires. D’origine hématogène. En effet, si elles étaient arrivées par proximité d’un autre organe du péritoine, elles auraient traversé la capsule. Là elles arrivent par le sang, c’est une voie d’entrée naturelle. Multiples : à partir du moment où il y a un point d’entrée, les cellules vont aller se poser à plusieurs endroits et aller se nicher là-bas. Centrales et ombiliquées : en rapport avec la localisation de la vascularisation Origine hématogène : o Veine porte (le plus souvent), lors des cancers gastro-intestinaux et pancréatiques o Artère hépatique pour les autres types de cancers (broncho-pulmonaires, seins, mélanomes, etc…) QCM : Outre le foie et les poumons, quels sont donc les organes les plus fréquemment atteints par voie hématogène par les métastases de carcinomes? 1. Os 2. Muscle strié 3. Rate 4. Cerveau 5. Thyroïde 6. Surrénale Réponses : 1, 4, 6 Au niveau de la thyroïde, lors que l’on trouve un cancer, c’est plutôt un cancer primitif de la thyroïde. On retrouve deux types de cancer dans la thyroïde : cancer médullaire et cancer papillaire, liés aux deux types de cellules que l’on retrouve : les follicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes (thyréocytes) et les cellules claires, ou les cellules C, qui sont interstitielles entre les follicules et qui produisent la calcitonine. [NB : Ne pas apprendre, c’est juste une précision (pour la culture)] Maintenant qu’on a repéré ces métastases hépatiques chez Georgette, on veut voir s’il y en a d’autres. On décide donc de faire un bilan d’extension du processus métastatique pour tous ces organes. Comment? 1. Biopsie systématique de tous ses organes 2. Dosage des marqueurs tumoraux sériques 3. Imagerie Scanner / TDM 4. Scintigraphie osseuse 5. TEP Scan Réponse : 3, 4 5 On ne va pas lui faire une biopsie de tous les organes, c’est évidemment trop invasif comme examen. Le dosage des marqueurs sériques est utile quand on a un processus occulte. Particulièrement dans deux cas : dans des situations de dépistage (PSA : cancer de la prostate, CEA : Cancer embryonnaire…). Et pour détecter les récidives d’un processus tumoral ayant atteint un stade critique, mais non visible en clinique. Ici, comme on a déjà des métastases macroscopiques, le dosage sera sûrement positif. Il ne va pas nous indiquer s’il y a des cellules tumorales ailleurs. Il n’y a que l’imagerie qui va nous permettre de faire un bilan d’extension général, sans être agressif comme une biopsie. Questions d’élève : Si on fait spécialement une scintigraphie osseuse, c’est parce que les os sont une cible fréquente de métastases ? Oui, car on a une invasion par voie hématogène. Pour toutes les tumeurs qui ont une potentialité à s’installer dans l’os, on va faire une scintigraphie osseuse. Pourquoi on ne fait pas une imagerie au niveau du cerveau alors, vu qu’il y a aussi un risque de fixation ? Elle est inclue dans la TDM. Est-ce qu’on aurait fait tout ça si on avait un cancer in situ ? Non pas forcément. On va peut-être faire une TDM ou des échographies, mais plus sur le plan locorégional. On ne va pas suspecter de métastases à distance. Scintigraphie : La scintigraphie osseuse révèle de multiples fixations osseuses. Les métastases arrivent par voie hématogène au niveau de la moelle hématopoïétique. Elles s’attaquent alors au tissu osseux. Les cellules tumorales stimulent les ostéoclastes qui détruisent l’os. Le parenchyme est remplacé non pas par de l’os mais du tissu tumoral. L’os est alors fragilisé, il devient friable et les patients peuvent avoir des fractures. Sur la première image, on peut voir une zone hypodense, un peu avant le col du fémur. C’est la métastase qui a remplacé le tissu osseux. Sur la scintigraphie, on peut voir que le patient fixe beaucoup. (!) La vessie n’est pas significative : c’est le mode d’excrétion des traceurs. Question d’élève : Est-ce qu’il peut y avoir des métastases au niveau de la vessie que l’on louperait à cause de ça ? En effet, la scintigraphie ne serait pas informative. Après ce n’est pas forcément un site de métastases. Dans les carcinomes urothéliaux, il peut y avoir des tumeurs qui viennent des voies urinaires supérieures, qui vont aussi disséminer jusqu’à la vessie, mais sinon ce n’est pas forcément un site fréquent de métastases. Mais en effet, si jamais il y en a, on ne les verra pas comme ça. Historique de la patiente : QCM : Le médecin interroge Georgette sur ses antécédents: elle a un passé tumoral chargé! Discutez la probabilité que ces tumeurs soient à l’origine des métastases: 1. Gliome cérébral opéré en 1975 2. « Grains de beauté », 5 enlevés depuis 1990, d’autres suivis tous les 3-4 ans. 3. Adénocarcinome du sein droit traité en 2000 4. Carcinome baso-cellulaire du nez opéré en 2005 Réponses : 2 et 3 1. Faux : les tumeurs cérébrales ne métastasent pas 2. Vrai : un de ceux enlevés pouvait être issu d’un mélanome et non d’un naevus; un mélanome a pu apparaitre dans les naevi laissés en place. Un mélanome n’a pas besoin d’être très grand pour métastaser. Il y a aussi des mélanomes qu’on ne voit pas (cuir chevelu…) 3. Vrai : les cancers du sein peuvent donner des métastases tardives, et en plus par voie hématogène. 4. Faux : les carcinomes basocellulaires ne donnent jamais de métastases. Ce sont des tumeurs de l’épiderme, qui ne sont pas agressives. Elle peut récidiver localement, mais il suffit d’enlever la tumeur. Parfois il y a une petite chirurgie plastique en fonction de là où elle se trouve (sur le visage…) pour pas qu’on ait une vilaine cicatrice. Georgette a également pu développer un autre cancer depuis, qui est occulte. On peut avoir une métastase de primitif inconnu. Immunomarquage : On va faire de l’immunomarquage pour savoir d’où peut venir cette tumeur. QCM : Ce 1er panel indique qu’il s’agit: 1. d’un carcinome 2. d’un mélanome 3. d’un lymphome 4. d’un sarcome Réponse : 1 Immunophénotype des principaux types de cancer : Ac Anti cytokératine Ac Anti CD 45 Ac Anti PS100 Ac Anti vimentine Diagnostic + - + - + - + Carcinome Lymphome Mélanome Sarcome Après, on peut discuter sur le fait qu’on peut avoir un marquage positif pour la vimentime pour des mélanomes. Mais là c’est vraiment pour montrer les marqueurs spécifiques des types de cancer. Pour le mélanome et son marquage positif à la vimentine, ça dépend des cas. C’est S100 qui va réellement départager dans ce genre de cas. Autres marqueurs pour avancer dans le diagnostic : QCM : Quelle est l’origine de ce carcinome ? 1. Colique 2. Pulmonaire 3. Mammaire 4. Cutanée Réponse : 3 La chromogranine A marque certaines tumeurs neuroendocrines. TTF1 peut marquer la thyroïde, mais aussi certains cancers du poumon. Par contre ce n’est pas parce qu’il est négatif que l’on peut affirmer que ce n’est pas une thyroïde ou ce n’est pas un poumon. Il peut y avoir une dédifférenciation des cellules. Sa présence permet d’orienter vers les cancers pulmonaires ou de la thyroïde. Mais il y a un signe vraiment pathognomique pour le poumon, il s’agit de la mutation du gène EGFR sur le plan moléculaire. On a une positivité des récepteurs à la progestérone et à l’œstrogène. On est alors certains que c’est un cancer d’origine mammaire. QCM : On explique à Georgette qu’elle est atteinte de métastases liées à son cancer du sein. Elle précise qu’en 1998, on lui a enlevé une partie du sein droit et 12 ganglions axillaires droits. Pourquoi cette dernière intervention ? 1. La tumeur devait siéger dans le quadrant supéro- externe du sein. 2. On craignait des métastases ganglionnaires axillaires. 3. On enlève systématiquement les ganglions axillaires dans tout cancer du sein, même in situ. 4. Elle devait présenter un ganglion de Troisier anormal 5. On avait peut-être trouvé un ganglion sentinelle positif Réponses : 2 et 5 Etant donné que le sein est assez bien drainé par la lymphe, la localisation topologique de la tumeur n’influe pas sur les possibilités d’une dissémination. On n’enlève pas systématiquement les ganglions axillaires dans les cancers du sein, il peut y avoir des séquelles motrices, c’est une opération assez lourde. Question d’élève : Mais à l’époque, c’est ce qui ce faisait non ? Oui mais il y a longtemps. On ne le faisait plus en 98. Le ganglion de Troisier concerne d’autres types de cancers (cancers digestifs, urinaires…) qui sont drainés par ce ganglion. Par contre on a pu lui trouver un ganglion sentinelle positif. Généralement on biopsie le ganglion le plus près à proximité de la lésion. S’il est positif, la tumeur a pu aller au delà. Et à partir de ce moment là, on fait un curage. Mode de dissémination par voie lymphatique : Elle concerne surtout les carcinomes (sein ++, thyroïde ++, col utérin++, autres) et les mélanomes, moins les sarcomes. Le 1er ganglion atteint dans l’aire ganglionnaire de drainage lymphatique est appelé ganglion sentinelle. Le ganglion de Troisier est une augmentation pathologique de la taille d'un ganglion sus-clavier gauche qui devient palpable. Il peut témoigner d'une migration d'un cancer digestif, rénal, testiculaire, pelvien et des lymphomes abdominaux, car il draine l’abdomen et le thorax gauche. Si la dissémination embolise tout le micro-réseau lymphatique d’un organe (peau +), on parle de lymphangite carcinomateuse. Technique du ganglion sentinelle : On teste le 1er ganglion à proximité de la tumeur. L’idée c’est d’éviter les curages ganglionnaires inutiles, car rétrospectivement on s’est rendu compte qu’il y avait une bonne concordance entre sa positivité et l’atteinte du reste des ganglions. Mais il y a des rares cas ou elle n’est pas nichée dans le sentinelle mais est disséminée plus loin. Conclusion : Georgette a donc un cancer du sein métastatique au foie et aux os, plus de 10 ans de rémission (opérée en 1998). Une thérapie ciblée pourra éventuellement être proposée, en complément d’un traitement chirurgical et/ou radiothérapique de la lésion du fémur : Thérapie hormonale car elle est positive pour les récepteurs oestrogéniques Thérapie selon sa positivité au test cERBB2 : traitement avec un anticorps bloquant, lié à EGFR (Trastuzumab) Son pronostic, à ce stade généralisé, reste médiocre (goodbye Georgette) 3)Cas clinique n°3 Adénopathie tumorale : prise en charge anapath et moléculaire Sur le plan étymologique, tout ce qui est –adéno correspond à du glandulaire. Mais paradoxalement, pour cette situation on est resté sur le terme adénopathie alors que les ganglions ne sont pas des glandes. C’est probablement parce que les anatomistes qui ont décrit les ganglions pour la première fois les ont pris pour des glandes, et on a ensuite gardé ce terme. C’est comme pour les polynucléaire que l’on continue de désigner comme tel alors qu’ils n’ont qu’un seul noyau. Adénopathie= Gros ganglion pathologique. Il y a différentes étiologies: Infectieuses : virus, bactéries, parasites… Tumorales o secondaires = métastases o maladie primitive du ganglion : lymphome Médicamenteuses Dysimmunitaire : maladie de système Il est important de prendre en compte le contexte clinique : chronologie, fièvre, AEG, ganglion isolé /polyadénopathie Adénopathies (ADP) superficielles (palpables) Infectieuses o Selon le territoire de drainage : plaies, furoncles, abcès... Les adénopathies deviennent régressives après traitement o Autres: tuberculose, toxoplasmose Tumorales o Métastases ganglionnaires locales de cancer (voir le cas n°2) Selon les territoires de drainage Ganglion jugulo-carotidien : cancer ORL, thyroïde, Ganglion axillaire : cancer du sein Ganglion inguinal : cancer des organes génitaux externes, canal anal Quel que soit le territoire de drainage : penser mélanome o Atteinte primitive maligne du tissu lymphoïde : lymphome de Hodgkin, lymphomes non Hodgkiniens. Un lymphome désigne donc une tumeur au niveau du tissu lymphoïde. On peut avoir un lymphome ganglionnaire, un lymphome de la rate, un lymphome du MALT… Puis on peut avoir une prolifération lymphoïde systémique circulante: on est à la phase lymphoblastique (leucémie). ADP profondes : ADP médiastinale o Découverte fortuite lors d'un examen radiologique o A priori maladie grave (Inflammatoire ou infectieuse, ou pathologie tumorale): sarcoïdose, tuberculose, pathologie maligne o Bilan général pour savoir ce qu’il a ADP intra-abdominale origine souvent tumorale : o Lymphome non Hodgkinien, maladie de Hodgkin o Métastase d'une tumeur solide La dénomination de lymphome Hodgkinien repose sur la présence de cellules de Reed-sternberg qui ont une morphologie particulière. On appelle tous les autres lymphomes « non Hodgkiniens » par opposition. Indications prélèvements ganglionnaires Si on a des adénopathies dont la taille est supérieure à 1cm, qui sont persistantes (elles restent après traitement anti-infectieux), fermes (donc très denses en cellules) et indolores, on considère qu’il y a un danger de prolifération ou de métastase d’une tumeur solide. On fait d’abord une cyto ponction. Si on suspecte toujours un processus infectieux et inflammatoire, le pus peut être mis en culture. Mais ce sont surtout les cellules qui nous intéressent. Si la cytologie est suspecte biopsie. On peut directement faire la biopsie ou l’exérèse chirurgicale (cœlioscopie) pour ce qui concerne les organes profonds ou pour les patients qui présentent un état général très altéré : on va suspecter d’emblée quelque chose de plus sérieux. A partir du prélèvement on fait l’empreinte cytologique (plus trop utile aujourd'hui, on le fait plus par habitude), la fixation formol et la congélation (préserve les acides nucléiques). On peut faire pleins de techniques moléculaires (FISH…) sur des prélèvements fixés. Les empreintes vont plutôt servir pour les tumeurs cérébrales, où on doit faire de la cytogénétique moléculaire qui doit permettre de déterminer s’il y a des délétions de certains gènes. Pour des raisons pratiques on préfère les empreintes car on est sûr d’avoir des cellules entières (sur les coupes histologiques on peut couper des cellules en 2, et ça peut fausser le résultat d’une analyse FISH quantitative). Démarche diagnostique anapath : Ce qui va nous orienter entre métastase ou lymphoprolifération, c’est : La morphologie des cellules Le phénotype en IHC (si elles sont cytokératine+ c’est surement une métastase de carcinome) Si on a une lymphorpolifération, on va ensuite analyser : L’architecture : on va pouvoir voir si c’est diffus, folliculaire ou interfolliculaire La cytologie : si ce sont des petites ou des grandes cellules (Les lymphomes à grandes cellules constituent des critères d’agressivité, d’atypie…) Le phénotype (IHC) : soit B, soit T Biologie moléculaire et ou cytogénétique Illustration par un cas : Homme 52 ans Polyadénopathies > 6 mois Amaigrissement, pas de fièvre ni sueur Pas d’antécédent notoire NFS : normale (donc pas de leucémie) Consultation spécialisée Examen préconisé : Biopsie chirurgicale du ganglion cervical. Le prélèvement est adressé à l’état frais à l’anapath. Il est alors géré en urgence (cf état frais), on fait une empreinte, on prélève des petits bouts qu’on congèle très vite, et on fixe tout de suite pour pouvoir faire de l’histochimie et de l’IHC. Première étape de diagnostic : Analyse morphologique sur prélèvement fixé par le formol et inclus dans un bloc en paraffine, coupe 2-4 microns (semi fine), coloration HES On voit donc un tissu lymphoïde complétement anormal. On voit pleins de follicules lymphoïdes et on ne voit quasiment pas de para-cortex. Il y a des follicules lymphoïdes qui sont surabondants. Dans un ganglion normal, on a des ganglions avec une zone du manteau qui est la zone proliférative et le centre germinatif plus clair avec les cellules différenciées. On voit beaucoup de parenchyme autour. Dans notre cas, au même grossissement, le parenchyme est réduit à sa plus faible expression. On a une hyper prolifération importante. On n’a pas un aspect de cellules épithéliales, mais plutôt des cellules avec caractéristiques de cellules lymphoïdes. Si on avait une métastase d’adénocarcinome, on verrait des travées de tissus épithéliaux qui peuvent rentrer plus ou moins dans le parenchyme lymphoïde, et qui vont avoir des aspects avec des lumières, avec sécrétion de mucus etc… Clairement ce n’est pas le cas ici. Ce ne sont pas non plus des métastases de mélanome. Ce sont des cellules très denses aussi, mais qui ne vont pas forcément avoir des aspects de foyers lymphoïdes. On aura plutôt une masses de cellules, avec un aspect fusiforme, mésenchymateux. Ici on voit bien un aspect de lymphome folliculaire, avec des cellules rondes… On voit qu’il y a une homogénéité partout dans les cellules. Ça prolifère partout, alors que ça devrait moins proliférer dans le centre. On a différents stades de différenciations des cellules, des centroblastes, des cellules folliculaires, des centrocytes… Donc qu’est-ce qu’on fait ici ? On fait faire un phénotypage par IHC. On s’attend à avoir un lymphome B, car on a une architecture folliculaire. Effectivement, on va avoir un marquage qui est positif par l’antigène CD20, par comparaison avec du normal. On va aussi avoir un marquage BCL 6, qui n’est en fait pas très différent du tissu normal, si ce n’est que le centre est peu moins marqué sur le normal. On va surtout faire un marquage de BCL2. BCL2 est une protéine anti-apoptotique qui marque normalement positivement les cellules de la zone du manteau. Ce sont les cellules prolifératives du follicule normal. Elles ne marquent pas les cellules du centre germinatif, ou très peu, car elles sont peu prolifératives, elles sont en train de se différencier. Comme on le voit sur le Lymphome non Hodgkinien (LNH) folliculaire, c’est positif partout : ça prolifère partout. KI67 : on voit que ça prolifère en périphérie, un peu moins dans le centre. Là c’est très peu informatif car toutes les cellules ne sont pas synchrones en terme de prolifération. On n’a pas vraiment un apport particulier. C’est peut-être plus intéressant sur certaines tumeurs solides. QCM : Si vous n’aviez droit qu’à un seul anticorps suivant les données morphologiques lequel demanderiez-vous? 1. 2. 3. 4. 5. BCL2 CD10 CD20 CD3 BCL6 Réponse : 1 Le seul qui était discriminant. CD3 « on s’en tape le coquillard », on a déjà vu que c’était un lymphome B. BCL 2 est très discriminant, car il a un marquage qui est périphérique sur le normal, et global sur le LNH. La positivité de BCL2 laisse sous entendre une translocation particulière : la translocation de 14-18, qui est la translocation entre l’oncogène BCL2 (qui est sur le bras long du chromosome 18) et les chaines d’immunoglobulines qui sont sur le bras long du chromosome 14. Il y a cette translocation équilibrée 18q – 14q qui fait passer le gène BCL2 (normalement régulé de manière spécifique) sous le contrôle des immunoglobulines qui, dans les lymphocytes, « crachent à fond les ballons » (production d’Ig par les plasmocytes). Donc si on met à la place du gène des immunoglobulines un oncogène, il va être exprimé de manière aberrante. A elles seules, ces translocations ne permettent pas directement le diagnostic du LNH. On les retrouve dans d’autres types de cancer, comme les lymphomes diffus à grandes cellules. On peut aussi les retrouver chez des porteurs sains. Mais dans notre contexte, on sait déjà que c’est un LNH. Pour détecter cette translocation : On peut faire l’IHC de BCL2, ça permet de phénotyper le lymphome. Mais ce n’est pas toujours informatif : il y a des cas qui n’expriment pas ou qui sont des faux négatifs si le prélèvement était trop fixé… La PCR ne marche pas toujours : il y a pleins de points de cassure possibles et il faut qu’on soit sûr d’avoir les amorces au bon endroit (et on a tout un tas de possibilités) La FISH est une bonne méthode. Avant on le faisait sur des empreintes car c’est plus simple à interpréter, mais maintenant on le fait directement sur les blocs inclus en paraffine. Il n’y a pas de problèmes d’interprétation (contrairement avec l’exemple des tumeurs cérébrales vues précédemment, car là il s’agissait d’analyse quantitative). Technique des sondes encadrantes On met une sonde de chaque côté du gène BCL2. Normalement, les sondes sont côtes à côtes. Et c’est quand elles sont séparées (Split) qu’il y a un problème. Cette méthode n’identifie pas le partenaire de la translocation, mais on le connaît déjà. Ce qu’on recherche, c’est le split de BCL2. Il représente un gros tiers des lymphomes (25 à 40%). Il se situe au niveau des ganglions de la rate. On peut le trouver au niveau du sang et de la moelle, mais on n’est plus dans une phase de lymphome (on parle de leucémie lymphoblastique). On a des grades histologiques différents selon le nombre de centroblastes. L’atteinte peut être disséminée (métastases médullaires dans 40% des cas). On a souvent une évolution lente sur plusieurs années avec des phases de rémission et des rechutes. En fait, il y a un certain nombre de facteurs pronostics : le grade, la transformation en lymphome B diffus à grandes cellules (tumeurs agressives)… On a un traitement qui fonctionne assez bien (on peut bien mettre les patients en rémission) par chimiothérapie, associée à du Rituximab qui est un anticorps monoclonal anti CD20. On va bloquer le CD20 qui est un facteur important pour l’activation des lymphocytes. On va ainsi bloquer leur prolifération. C’est de là que vient l’effet thérapeutique. En conclusion, un petit mot sur les différentes techniques utilisées à l’état frais : Appositions : assez peu utilisées Congélation (biologie moléculaire), mais aujourd'hui on a peut aussi le faire sur tissu fixé Fixation au formol, c’est indispensable pour la morphologie, l’IHC et la FISH. On peut aussi faire de la PCR sur formol. Dernier cas : RPMI, c’est un milieu de culture cellulaire. Dans des situations exceptionnelles, on met le lymphome en culture pour avoir des métaphases, pour avoir des caryotypes ou pour faire de la cytométrie de flux. Mais c’est très optionnel, c’est plutôt quand on a un intérêt propre pour le lymphome (recherche…).
