UE2_Cappellen_TD_Pathologies_des_tumeurs_1

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UE2 – TD Pathologies des tumeurs
Date : 04/11/2015
Promotion 2015/2016
Plage horaire : 16H15-18H15
Enseignant : David Cappellen
Ronéistes :
OMARJEE Mohammad
RADJABALY Kayyum
I.
II.
III.
Cas 1 : Lésions précancéreuses, cancer débutant et phase d’extension
locale
Cas 2 : Phase d’extension générale des cancers
Cas 3 : Adénopathie tumorales : prise en charge pathologique et
moléculaire
1)Cas 1 : Cancérogénèse ORL : lésions précancéreuses, cancer débutant et
phase d’extension
1) 1ère Consultation
- Louis, 58 ans, consulte son dentiste pour soins dentaires
- Antécédents :
- hypertension artérielle traitée
- tabagisme : 45 paquets années (beaucoup)
- consommation d’alcool : 1/ de vin par jour depuis 20 ans (consommation importante)
A)Examen clinique
- Mauvais état dentaire
- Lésions endo-buccales de la muqueuse jugale et du sillon glosso-amygdalien
- Pas de ganglions palpables au niveau cervical
On observe une lésion blanchâtre, opaque, avec un aspect craquelé. Il n’y a ni région « dure », ni
saignement
QCM 1 : Quel diagnostique peut-on faire en 1er lieu pour cette lésion ? (choix simple)
- Infection mitotique
- Lésion précancéreuse
- Métastase
-Cancer ORL invasif
- Lésion traumatique
Il s’agit d’une lésion précancéreuse. L’épithélium buccal est de type malpighien non kératinisé, il est
normalement rose et brillant.
Ce type de lésion est donc dénommé Leucokératose : « leuco » évoque la couleur blanche, « kératose »
signifie qu’il y’a un début de métaplasie avec une kératinisation.
Leucokératose : Lésion épithéliale malpighienne précancéreuse de la muqueuse ORL, favorisée par le
terrain alcool-tabagique
Comment confirmer ce diagnostic ?
B)La biopsie
Une biopsie muqueuse est réalisée, au niveau des lésions observées et accessibles, pour un examen
anatomopathologique. On réalise souvent des examens peu invasifs en premier lieu : il se pourrait
effectivement ici qu’on ait le même type de lésion plus bas dans les voies ORL, mais on ne fera pas de
biopsies à ce niveau.
Le diagnostic anatomopathologique révèle une leucokératose + dysplasie légère (zone jugale et sillon
glosso-amygdalien)
Voici une coupe d’un épithélium malpighien
non kératinisé normale. Il est pluristratifié,
la couche superficielle possède un aspect
pavimenteux, mais il n’est pas kératinisé
Hyperkératose
Acanthose
On observe ici une acanthose (épaississement du
corps muqueux de malpighi) Est également visible une couche granuleuse, et une lame de cellule
desquamante avec un aspect kératinisé
Cependant, on note que l’architecture est conservée, il y’a persistance d’une maturation malpighienne, et
les atypies cytologiques sont inexistantes.
On est face à une métaplasie : l’épithélium malpighien normalement non kératinisé, le devient.
Voyons de plus près cette biopsie
On observe des désorganisations architecturales mineures, ainsi que des anomalies cytologiques : cellules
en métaphases et mitoses dans le tiers inférieur du revêtement
Il s’agit donc d’une dysplasie légère
QCM 2 : Quelles sont les facteurs de risque du p’tit Louis ?
- Hypertension artérielle traitée
- Tabagisme (45PA)
- L’alcool
- Mauvais état dentaire
- Autre ?
Tout est ici facteur de risque hormis l’hypertension artérielle traitée.
Le tabagisme, de par sa teneur en goudron (hydrocarbures polycycliques), est évidemment carcinogène.
L’alcool aura le fabuleux don de causer des inflammations, surtout s’il entre en contact avec une muqueuse
irritée : soir par la chaleur (association café-calva), soit chez ce patient par le tabac.
Le mauvais état dentaire entraine lui aussi des phénomènes inflammatoires.
L’autre facteur de risque important est l’infection aux papillomavirus oncogènes (HPV 16-18), ces deniers
n’étant pas uniquement réservée à la muqueuse vaginale.
C) Les mécanismes de carcinogénèse liée à une infection par le HPV
La protéine pRB ou encore protéine du rétinoblastome exerce un contrôle négatif sur le cycle cellulaire. E6
et E7 peuvent aussi se lier de la même façon à p53.
pRB a deux rôles : piéger le facteur de transcription E2F et agir sur la chromatine : il réprime l’expression de
p16, qui est un inhibiteur des complexes cyclines-CDK.
P16 intervient en fin de cycle afin d’éteindre les complexes cycline-CDK
En situation physiologique, lors du cycle, les complexes cyclines-CDK phosphorylent pRB, qui devient
inactive, ce qui favorise l’entrée en phase S du cycle.
N’importe quelle mutation dans ce mécanisme suffit en général à déréguler E2F et p16.
Une mutation, sur une cycline provoquera par exemple son association seule, sans CDK avec pRB. Si une
cycline est amplifiée, il y’aura également liaison à pRB. Si pRB lui-même est muté, alors il y’a passage en
phase S. Si p16 est muté, elle n’assurera plus son rôle d’extinction des cyclines CDK.
En cas d’infection par le HPV oncogène, l’oncoprotéine virale E6 (non représentée ici) et E7 se lient à pRB,
un gène suppresseur de tumeur, et l’inactivent.
pRB ne peut plus se lier au facteur de transcription E2F. Ce dernier va déclencher la progression du cycle
cellulaire, ainsi qu’une réplication cellulaire incontrôlée, associée à une surexpression de la protéine p16
dans les cellules malpighiennes et cancéreuses. .
P16 est un gène suppresseur de tumeur, très important, pouvant entrainer la senescence des cellules. Il est
inactif à l’état normal. Il s’active en cas de stress infectieux comme expliqué plus haut.
Fait particulier : contrairement à un gène suppresseur de tumeur classique qui est actif dans une cellule
normale et inactivé dans une cellule cancéreuse, p16 lui sera actif que si agression il y’a
D)Les méthodes diagnostiques in situ de mise en évidence (de façon directe ou indirecte) d’une
infection à HPV oncogène
- Immunohistochimie de p16 (indirect) : on n’est pas certain que ce soit HPV : cela peut être la
conséquence d’une mutation de RB…
- Hybridation in situ en sonde froide (sonde ADN) : plusieurs sondes se liant à plusieurs virus sont
utilisés, il n’y a donc pas encore d’information précise sur le type de virus
- PCR à partir d’ADN : amorces spécifiques d’un HPV : diagnostic sur
A : HIS
C : IHC p16
E) Conseils donnés à Louis et chirurgie réalisée
- Suppression des facteurs de risques irritatifs/carcinogènes : arrêter la picole et la fumette, soins
dentaires
- Exérèse chirurgicale des lésions dysplasiques + examen anatomopathologique
- Surveillance clinique rapprochée par un médecin spécialiste
- Si doute lors de la surveillance, biopsies
QCM 3 : Pourquoi ces conseils ?
- Risque de transformation cancéreuse
- Risque de troubles de la déglutition
- Risque de métastase hépatique
- Risque de développer d’autres lésions identiques des VADS
- Régression possible des lésions après suppression des facteurs de risques
Louis a une métaplasie/dysplasie légère, ce qui peut être réversible en supprimant les facteurs de risques,
mais qui a également un risque (sérieux) de développer d’autres lésions identiques au niveau des VADS
(voies aérodigestives supérieures), ce qu’on appelle un effet de champ. Cet effet est valable quel que soit
l’organe (vessie…) : plusieurs foyers sont atteints, mais non vus car non explorés.
Le risque de transformation cancéreuse est lui aussi présent.
Le stade de dysplasie est encore précoce pour envisager des métastases hépatiques, de même que le lieu de
l’atteinte (la joue) ne pourra pas causer de troubles de la déglutition à ce stade.
2)Louis disparait de la nature, et refait surface 2 ans plus tard
A)Visite chez le médecin traitant
Louis se plaint d’otalgies (douleurs des oreilles) droites et d’odynophagies (difficulté à déglutir) qui
s’accentuent depuis 2 mois. Depuis 15 jours il ouvre moins la bouche, et a perdu 6 kg.
QCM 4 : Que faut ’il craindre ?
- Leucokératose
- Leucokératose avec dysplasie
- Cancer de l’oropharynx
- Angine
- Otite
Il s’agit bien sûr d’un cancer de l’oropharynx.
Le patient bénéficie gracieusement d’un examen clinique des VADS, ainsi qu’une palpation des aires
ganglionnaires cervicales.
On voit ici une lésion indurée et infiltrante de la région
amygdalienne.
Il y’a des ulcérations ainsi que de la nécroses : « C’est pas joli
joli »
On constate également que Louis pourrait très certainement
figurer dans un spot de prévention contre le délaissement de
l’hygiène buccodentaire.
Il n’y a pas de ganglions cervicaux palpables.
B)Le médecin spécialiste réalise :
- Une évaluation d’extension locorégionale :
- examen clinique +biopsies multiples
- panendoscopie (VADS) sous anesthésie générale
- TDM + IRM
- Un bilan d’extension à distance (TDM thoracique)
- Une évaluation de l’état général et les co-morbidités
Evaluation locorégionale
- Conclusion
- Tumeur amygdale D + pilier postérieur + sillon amygdalogosse + luette
- Aspect ulcéro bourgeonnant
- Taille : 35 mm
- Infiltration de la sous muqueuse
- Pas de ganglions
- cTNM = cT2N0 (le statut M n’est souvent rempli que s’il est positif, on met N0 si le ganglion sentinelle est
intact)
- Panendoscopie : affine le bilan d’extension locale et permet :
- De rechercher un deuxième cancer des VADS : œsophage, bronches souches,(effet de champ)
- Faire les biopsies indispensables
- Photos de tumeurs pour suivre l’évolution
- Biopsies
On relève également des atypies cytonucléaires. Les différenciations malpighiennes sont enfaite des foyers
de kératinisation, qui ont une forme de bulbe d’oignon, parfois appelé perles de kératine.
QCM 5 : Quel est donc le diagnostic ?
- Carcinome épidermoïde infiltrant
- Lymphome amygdalien
- Angine ulcéro-nécrotique de Vincent
- Chancre syphilitique
- Leucokératose
C’est un carcinome épidermoïde infiltrant : épidermoïde renvoie à la différenciation de type malpighienne
(qu’on reconnait grâce à la kératinisation), rappelant l’épiderme.
C’est un phénomène également observable au niveau des bronches, qui est un épithélium de type
pseudostratifié cilié mucosécrétant. Il peut y avoir une métaplasie malpighienne. Selon le stade de
découverte, on peut observer ou non une architecture malpighienne. Le fait qu’il y’ait de la kératine permet
alors de parler de carcinome épidermoïde
On peut donc avoir un carcinome épidermoïde qui ne tient en rien d’une architecture malpighienne.
C) Traitement chirurgical : exérèse avec curage ganglionnaire homolatéral
On voit une tumeur oropharyngée
amygdale droite ulcérée de 28 mm
de grand axe.
L’état frais est rapidement réalisé (pas
toujours nécessaire)
L’urgence est la congélation, le reste du
tissu est fixé dans le formol.
Il y’a prolifération infiltrante en travée, et des
massifs envahissant le chorion. Il y’a des
invaginations qui signet une prolifération
anormale, différente de l’aspect lisse d’un
malpighien sain
On voit ici une perle de kératine, éosinophiles, qui est la
différenciation épidermoïde
Le seul épithélium qui produit de la kératinisation en situation non
tumorale est celui du thymus qui forme alors des corpuscules de
Hassal.
D)Examen des marges de résections
But de certains examens extemporanés. Il s’agit de congeler et vérifier histologiquement si les marges de
résections du chirurgien sont bonnes ou pas.
- Désorganisation architecturale globale : replis, épaisseur variable
- Atypies cellulaires et mitoses sur toute la hauteur de l’épithélium
- Respect de la membrane basale : limite lisse avec le chorion, pas d’invaginations
- Le prélèvement est également p16 positif, donc peut être d’origine HPV
QCM 6 : Quel est le diagnostic de l’état des marges ?
- Leucokératose
- Dysplasie de bas grade
- Carcinome épidermoïde infiltrant
- Carcinome baso-cellulaire
- Dysplasie de haut grade/carcinome in situ
Evidemment ce n’est pas une leucokératose. Les atypies sont assez généralisées, on ne peut donc pas parler
de dysplasie de bas grade. Il n’y a pas d’effraction de la lame basale : pas d’épidermoïde infiltrant. Le
carcinome baso-cellulaire désigne un carcinome de l’épiderme.
Il s’agit donc d’une dysplasie de haut grade/carcinome in situ.
C’est un diagnostic plutôt bon, sauf dans le cas du carcinome in situ de la vessie, très agressif.
E) Traitements
- Le curage ganglionnaire indique N0 (26/26 négatifs)
- Il y’a dysplasie de haut grade sur une limite

On propose une radiothérapie (loco régionale) de la zone tumorale
On évite la chimiothérapie, beaucoup plus lourd et désagréable
Rappel de la séquence tumorale de Louis :
Lors du cancer invasif, le
cancer à accès à la
vascularisation, ce qui
augmente
considérablement sa
malignité et son risque de
métastase
.2) Cas 2 : Phase
d’extension générale des cancers : processus métastatique
(foie)
1)Visite chez le médecin généraliste
- Georgette, 70 ans
- Très fatiguée, perte de 5 kg en un mois
- Dégout alimentaire de la viande
- Douleurs osseuses
A)Examen clinique et bilan sanguin
- Teint jaunâtre : subictère
- Hépatomégalie
Ça a l’air de bloquer quelque part.
- Bilan sanguin : cholestase, anémie, pas de cytolyse
B)J+2 : Echographie hépatique
Le foie étant un organe plutôt dense, le diagnostic sera moins évident que sur un examen pulmonaire
Le nodule sera plus ou moins dense.
- Hépatomégalie en rapport avec plusieurs nodules hypodenses de 1 à 5 cm, en faveur d’un processus
tumoral malin secondaire, métastatique.
- Biopsie recommandée
Une tumeur primitive du foie n’aurait pas causée la présence
de spots individualisés, aurait été plus localisée. De plus la
présence de multiples nodules laisse penser que ce sont des
métastases apportés par la circulation sanguine.
3)J+3 : Biopsie hépatique sous échographie
Le tissu hépatique est envahi par
un parenchyme qui pourrait
laisser penser à des cellules
épithéliales (polyèdriques, gros
noyaux). On écarte de suite le type
lymphoïde,, mais aussi les
mélanomes (qui aurait eu un
aspect plus fusiforme). Ce ne sont
clairement pas des hépatocytes, ni
des cellules en provenance des voies billiaires (plutôt cubique)
Diagnostic de tumeur maligne évoquant en 1er lieu un carcinome peu différenciée secondaire (ni
hepatocellulaire, ni biliaire), possiblement épithélial
A confirmer par immunomarquages, en cours.
QCM 1 : A quel histoire naturelle de ce cancer se situe t’on ?
- Etape précancéreuse (dysplasie)
- Carcinome in situ
- Phase métastatique
- Phase d’invasion locale d’un cancer
- Phase de généralisation locale d’un cancer
Ce n’est plus précancéreux, étant donné que les tumeurs sont multiples, et ne sont pas à leur endroit primitif.
Par conséquent ce n’est pas non un carcinome in situ, ni une phase d’invasion locale.
C’est donc une phase métastatique (début de dissémination), voir de généralisation de cancer
4)Aparté 1 : les métastases
- Définition : foyer cancéreux secondaire, devellopé à distance de la tumeur primitive, et dont la croissance
est autonome, indépendante.
Il y’a parfois des liens avec la tumeur primaire, qui sécrète des facteurs angiostatiques, et ne permettent pas
aux métastases de se dévelloper (>1mm3 = néoangiogénèse necessaire)
Celà dit, passé un stade, la métastase prolifère fait fi de l’emprise de la tumeur primaire et se dévellope
quand même
- Chronologie possible des métastases :
- révélatrices/diagnostic (la tumeur primitive est occulte)
On observe une lésion dans un organe, dont on est sûr qu’elle provient d’un autre organe : c’est
une métastase. Cependant, l’analyse de l’organe d’origine ne montre aucune tumeur primaire.
C’est une tumeur occulte, non détectable qu a réussit à se disséminer. La métastase à certaineent
trouvé en endroit plus favorable au developpement, d’où sa grosseur plus importante.
Dans ce cas, on traite les métastases, et aussi l’organe où est supposé siéger la tumeur primitive
par chimiothréapie par exemple. (pas de radiothérapie, trop ciblé)
- synchrone de la découverte de la tumeur primitiive
Par exemple lors d’une radio thoracique systématique, avant de se faire embaucher dans un
hôpital. On révèle tout d’un coup.Un sacrifice est conseillé afin d’évacuer toute cette soudaine
malchance.
- métachrones : apparition secondaire, au décours de l’évolution de la maladie
- Expression clinique des métastases : forte, responsable de la morbifité et très souvent de la mortalité d’un
cancer. La tumeur primitive tue aussi : pancréas, cerveau…
QCM 2 : D’après la photo ci-dessous, quel mode de dissémination le cacncer de Georgette a-t-il emprunté ?
- Nerveuse
- Sanguine
- Lymphatique
- Péritonéale
Il s’agit d’une dissémination par voie sanguine. La
présence d’hématies en est la preuve, et la seule
permettant de distinguer ici le mode sanguin du
lymphatique.
5)Aparté 2 : voie de dissémination hématogène des cancers
- Concerne préférentiellement certains cancers
- Sarcomes (tout tissus conjonctif, sauf le sang)
- Carcinomes
- Mélanomes (beaucoup par voie lymphatiques)
Les cellules cancéreuses au niveau de la moelle osseuse sont capables de recruter des ostéoclastes
via certaines cytokines, qui brisent l’os et frayent un passage pour leurs employeurs. La cellule
cancéreuse peut ainsi sortir de l’os sans réel effort de sa part.
- Dépend du type de drainage veineux de l’organe porteur du cancer primitif
- Principaux organes cibles de la dissémination par voie hématogène (sang)
- cerveau : sein, mélanome…
- poumon (beaucoup de sang filtré)
- foie (richement vascularisé)
- glandes surrénales (capillaires.)
- moelle osseuse
Poumons et foies sont des cibles préférentielles car forte vascularisation et effet de filtre capillaire.
La forte vascularisation n’est pas toujours synonyme de dissémination hématogène: la rate, les reins et les
muscles, bien que très bien vascularisés, ne métastasent pas fréquemment.
La rate peut cependant être envahit par voie lymphatique
D’autres organes sont atteints du fait d’une affinité sélective des cellules tumorales pour ces tissus. Soit des
facteurs de croissance de type chimiokines, soit par adhésion : reconnaissance d’un récepteur à un ligand de
la cellule tumorale
Les tumeurs cérébrales ne métastasent pas, notemment à cause de la barrière hémato encéphalique. Les
tumeurs d’autres organes peuvent arriver par voie sanguine au cerveau. Pourquoi ?
Il semblerait que certaines cellules issues de gliomes, passent quand même dans la circulation sanguine par
exemple, mais n’ont pas la possibilité d’adhérer autre part et décèdent. Ces cellules métastatiques
cérébrales n’ont donc pas de grande capacité de survie.
- Métastase pulmonaire : image en lâcher de ballon.
6)Revenons à Georgette
On peut observer ici des métastases hépatiques similaires à celles de Georgette. Le foie est un organe
encapsulé. Les métastases hépatiques ont les propriétés suivantes :
 En position sous-capsulaires.
 D’origine hématogène. En effet, si elles étaient arrivées par proximité d’un autre organe du
péritoine, elles auraient traversé la capsule. Là elles arrivent par le sang, c’est une voie d’entrée
naturelle.
 Multiples : à partir du moment où il y a un point d’entrée, les cellules vont aller se poser à plusieurs
endroits et aller se nicher là-bas.
 Centrales et ombiliquées : en rapport avec la localisation de la vascularisation
 Origine hématogène :
o Veine porte (le plus souvent), lors des cancers gastro-intestinaux et pancréatiques
o Artère hépatique pour les autres types de cancers (broncho-pulmonaires, seins, mélanomes,
etc…)
QCM :
Outre le foie et les poumons, quels sont donc les organes les plus fréquemment atteints par voie hématogène
par les métastases de carcinomes?
1. Os
2. Muscle strié
3. Rate
4. Cerveau
5. Thyroïde
6. Surrénale
Réponses : 1, 4, 6
Au niveau de la thyroïde, lors que l’on trouve un cancer, c’est plutôt un cancer primitif de la thyroïde. On
retrouve deux types de cancer dans la thyroïde : cancer médullaire et cancer papillaire, liés aux deux types
de cellules que l’on retrouve : les follicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes (thyréocytes) et les
cellules claires, ou les cellules C, qui sont interstitielles entre les follicules et qui produisent la calcitonine.
[NB : Ne pas apprendre, c’est juste une précision (pour la culture)]
Maintenant qu’on a repéré ces métastases hépatiques chez Georgette, on veut voir s’il y en a d’autres. On
décide donc de faire un bilan d’extension du processus métastatique pour tous ces organes. Comment?
1. Biopsie systématique de tous ses organes
2. Dosage des marqueurs tumoraux sériques
3. Imagerie Scanner / TDM
4. Scintigraphie osseuse
5. TEP Scan
Réponse : 3, 4 5
On ne va pas lui faire une biopsie de tous les organes, c’est évidemment trop invasif comme examen.
Le dosage des marqueurs sériques est utile quand on a un processus occulte. Particulièrement dans
deux cas : dans des situations de dépistage (PSA : cancer de la prostate, CEA : Cancer embryonnaire…). Et
pour détecter les récidives d’un processus tumoral ayant atteint un stade critique, mais non visible en
clinique. Ici, comme on a déjà des métastases macroscopiques, le dosage sera sûrement positif. Il ne va pas
nous indiquer s’il y a des cellules tumorales ailleurs.
Il n’y a que l’imagerie qui va nous permettre de faire un bilan d’extension général, sans être agressif
comme une biopsie.
Questions d’élève :
Si on fait spécialement une scintigraphie osseuse, c’est parce que les os sont une cible fréquente de
métastases ?
Oui, car on a une invasion par voie hématogène. Pour toutes les tumeurs qui ont une potentialité à
s’installer dans l’os, on va faire une scintigraphie osseuse.
Pourquoi on ne fait pas une imagerie au niveau du cerveau alors, vu qu’il y a aussi un risque de fixation ?
Elle est inclue dans la TDM.
Est-ce qu’on aurait fait tout ça si on avait un cancer in situ ?
Non pas forcément. On va peut-être faire une TDM ou des échographies, mais plus sur le plan locorégional.
On ne va pas suspecter de métastases à distance.
Scintigraphie :

La scintigraphie osseuse révèle de multiples fixations osseuses.
Les métastases arrivent par voie hématogène au niveau de la moelle hématopoïétique. Elles
s’attaquent alors au tissu osseux. Les cellules tumorales stimulent les ostéoclastes qui détruisent l’os. Le
parenchyme est remplacé non pas par de l’os mais du tissu tumoral. L’os est alors fragilisé, il devient friable
et les patients peuvent avoir des fractures.
Sur la première image, on peut voir une zone hypodense, un peu avant le col du fémur. C’est la
métastase qui a remplacé le tissu osseux. Sur la scintigraphie, on peut voir que le patient fixe beaucoup.
(!) La vessie n’est pas significative : c’est le mode d’excrétion des traceurs.
Question d’élève :
Est-ce qu’il peut y avoir des métastases au niveau de la vessie que l’on louperait à cause de ça ?
En effet, la scintigraphie ne serait pas informative. Après ce n’est pas forcément un site de métastases.
Dans les carcinomes urothéliaux, il peut y avoir des tumeurs qui viennent des voies urinaires supérieures,
qui vont aussi disséminer jusqu’à la vessie, mais sinon ce n’est pas forcément un site fréquent de métastases.
Mais en effet, si jamais il y en a, on ne les verra pas comme ça.
Historique de la patiente :
QCM :
Le médecin interroge Georgette sur ses antécédents: elle a un passé tumoral chargé!
Discutez la probabilité que ces tumeurs soient à l’origine des métastases:
1. Gliome cérébral opéré en 1975
2. « Grains de beauté », 5 enlevés depuis 1990, d’autres suivis tous les 3-4 ans.
3. Adénocarcinome du sein droit traité en 2000
4. Carcinome baso-cellulaire du nez opéré en 2005
Réponses : 2 et 3
1. Faux : les tumeurs cérébrales ne métastasent pas
2. Vrai : un de ceux enlevés pouvait être issu d’un mélanome et non d’un naevus; un mélanome a pu
apparaitre dans les naevi laissés en place. Un mélanome n’a pas besoin d’être très grand pour
métastaser. Il y a aussi des mélanomes qu’on ne voit pas (cuir chevelu…)
3. Vrai : les cancers du sein peuvent donner des métastases tardives, et en plus par voie hématogène.
4. Faux : les carcinomes basocellulaires ne donnent jamais de métastases. Ce sont des tumeurs de
l’épiderme, qui ne sont pas agressives. Elle peut récidiver localement, mais il suffit d’enlever la
tumeur. Parfois il y a une petite chirurgie plastique en fonction de là où elle se trouve (sur le
visage…) pour pas qu’on ait une vilaine cicatrice.
Georgette a également pu développer un autre cancer depuis, qui est occulte. On peut avoir une métastase
de primitif inconnu.
Immunomarquage :
On va faire de l’immunomarquage pour savoir d’où peut venir cette tumeur.
QCM :
Ce 1er panel indique qu’il s’agit:
1. d’un carcinome
2. d’un mélanome
3. d’un lymphome
4. d’un sarcome
Réponse : 1
Immunophénotype des principaux types de cancer :
Ac Anti
cytokératine
Ac Anti CD 45
Ac Anti PS100
Ac Anti vimentine
Diagnostic
+
-
+
-
+
-
+
Carcinome
Lymphome
Mélanome
Sarcome
Après, on peut discuter sur le fait qu’on peut avoir un marquage positif pour la vimentime pour des
mélanomes. Mais là c’est vraiment pour montrer les marqueurs spécifiques des types de cancer. Pour le
mélanome et son marquage positif à la vimentine, ça dépend des cas. C’est S100 qui va réellement
départager dans ce genre de cas.
Autres marqueurs pour avancer dans le diagnostic :
QCM :
Quelle est l’origine de ce carcinome ?
1. Colique
2. Pulmonaire
3. Mammaire
4. Cutanée
Réponse : 3
La chromogranine A marque certaines tumeurs neuroendocrines.
TTF1 peut marquer la thyroïde, mais aussi certains cancers du poumon. Par contre ce n’est pas parce qu’il
est négatif que l’on peut affirmer que ce n’est pas une thyroïde ou ce n’est pas un poumon. Il peut y avoir
une dédifférenciation des cellules. Sa présence permet d’orienter vers les cancers pulmonaires ou de la
thyroïde. Mais il y a un signe vraiment pathognomique pour le poumon, il s’agit de la mutation du gène
EGFR sur le plan moléculaire.
On a une positivité des récepteurs à la progestérone et à l’œstrogène. On est alors certains que c’est un
cancer d’origine mammaire.
QCM :
On explique à Georgette qu’elle est atteinte de métastases liées à son cancer du sein.
Elle précise qu’en 1998, on lui a enlevé une partie du sein droit et 12 ganglions axillaires droits. Pourquoi
cette dernière intervention ?
1. La tumeur devait siéger dans le quadrant supéro- externe du sein.
2. On craignait des métastases ganglionnaires axillaires.
3. On enlève systématiquement les ganglions axillaires dans tout cancer du sein, même in situ.
4. Elle devait présenter un ganglion de Troisier anormal
5. On avait peut-être trouvé un ganglion sentinelle positif
Réponses : 2 et 5
Etant donné que le sein est assez bien drainé par la lymphe, la localisation topologique de la tumeur n’influe
pas sur les possibilités d’une dissémination.
On n’enlève pas systématiquement les ganglions axillaires dans les cancers du sein, il peut y avoir des
séquelles motrices, c’est une opération assez lourde.
Question d’élève :
Mais à l’époque, c’est ce qui ce faisait non ?
Oui mais il y a longtemps. On ne le faisait plus en 98.
Le ganglion de Troisier concerne d’autres types de cancers (cancers digestifs, urinaires…) qui sont drainés
par ce ganglion.
Par contre on a pu lui trouver un ganglion sentinelle positif. Généralement on biopsie le ganglion le plus
près à proximité de la lésion. S’il est positif, la tumeur a pu aller au delà. Et à partir de ce moment là, on fait
un curage.
Mode de dissémination
par voie lymphatique :
Elle concerne surtout les carcinomes (sein ++, thyroïde ++, col utérin++, autres) et les mélanomes, moins
les sarcomes.
Le 1er ganglion atteint dans l’aire ganglionnaire de drainage lymphatique est appelé ganglion sentinelle.
Le ganglion de Troisier est une augmentation pathologique de la taille d'un ganglion sus-clavier gauche qui
devient palpable. Il peut témoigner d'une migration d'un cancer digestif, rénal, testiculaire, pelvien et des
lymphomes abdominaux, car il draine l’abdomen et le thorax gauche.
Si la dissémination embolise tout le micro-réseau lymphatique d’un organe (peau +), on parle de
lymphangite carcinomateuse.
Technique du ganglion sentinelle :
On teste le 1er ganglion à proximité de la tumeur. L’idée c’est d’éviter les curages ganglionnaires inutiles,
car rétrospectivement on s’est rendu compte qu’il y avait une bonne concordance entre sa positivité et
l’atteinte du reste des ganglions. Mais il y a des rares cas ou elle n’est pas nichée dans le sentinelle mais est
disséminée plus loin.
Conclusion :
Georgette a donc un cancer du sein métastatique au foie et aux os, plus de 10 ans de rémission (opérée en
1998).
Une thérapie ciblée pourra éventuellement être proposée, en complément d’un traitement chirurgical et/ou
radiothérapique de la lésion du fémur :
 Thérapie hormonale car elle est positive pour les récepteurs oestrogéniques
 Thérapie selon sa positivité au test cERBB2 : traitement avec un anticorps bloquant, lié à EGFR
(Trastuzumab)
Son pronostic, à ce stade généralisé, reste médiocre
(goodbye Georgette)
3)Cas clinique n°3 Adénopathie tumorale : prise en charge anapath et moléculaire
Sur le plan étymologique, tout ce qui est –adéno correspond à du glandulaire. Mais paradoxalement, pour
cette situation on est resté sur le terme adénopathie alors que les ganglions ne sont pas des glandes. C’est
probablement parce que les anatomistes qui ont décrit les ganglions pour la première fois les ont pris pour
des glandes, et on a ensuite gardé ce terme. C’est comme pour les polynucléaire que l’on continue de
désigner comme tel alors qu’ils n’ont qu’un seul noyau.
Adénopathie= Gros ganglion 
pathologique. Il y a différentes étiologies:
 Infectieuses : virus, bactéries, parasites…
 Tumorales
o secondaires = métastases
o maladie primitive du ganglion : lymphome
 Médicamenteuses
 Dysimmunitaire : maladie de système
Il est important de prendre en compte le contexte clinique : chronologie, fièvre, AEG, ganglion isolé
/polyadénopathie
Adénopathies (ADP) superficielles (palpables)
 Infectieuses
o Selon le territoire de drainage : plaies, furoncles, abcès... Les adénopathies deviennent
régressives après traitement
o Autres: tuberculose, toxoplasmose
 Tumorales
o Métastases ganglionnaires locales de cancer (voir le cas n°2)
 Selon les territoires de drainage
 Ganglion jugulo-carotidien : cancer ORL, thyroïde,
 Ganglion axillaire : cancer du sein
 Ganglion inguinal : cancer des organes génitaux externes, canal anal
 Quel que soit le territoire de drainage : penser mélanome
o Atteinte primitive maligne du tissu lymphoïde : lymphome de Hodgkin, lymphomes non
Hodgkiniens.
Un lymphome désigne donc une tumeur au niveau du tissu lymphoïde. On peut avoir un lymphome
ganglionnaire, un lymphome de la rate, un lymphome du MALT… Puis on peut avoir une prolifération
lymphoïde systémique circulante: on est à la phase lymphoblastique (leucémie).
ADP profondes :
 ADP médiastinale
o Découverte fortuite lors d'un examen radiologique
o A priori maladie grave (Inflammatoire ou infectieuse, ou pathologie tumorale): sarcoïdose,
tuberculose, pathologie maligne
o Bilan général pour savoir ce qu’il a
 ADP intra-abdominale 
origine souvent tumorale :
o Lymphome non Hodgkinien, maladie de Hodgkin
o Métastase d'une tumeur solide
La dénomination de lymphome Hodgkinien repose sur la présence de cellules de Reed-sternberg qui ont une
morphologie particulière. On appelle tous les autres lymphomes « non Hodgkiniens » par opposition.
Indications prélèvements ganglionnaires
Si on a des adénopathies dont la taille est supérieure à 1cm, qui sont persistantes (elles restent
après traitement anti-infectieux), fermes (donc très denses en cellules) et indolores, on considère qu’il y a
un danger de prolifération ou de métastase d’une tumeur solide.
On fait d’abord une cyto ponction. Si on suspecte toujours un processus infectieux et inflammatoire,
le pus peut être mis en culture. Mais ce sont surtout les cellules qui nous intéressent. Si la cytologie est
suspecte 
biopsie.
On peut directement faire la biopsie ou l’exérèse chirurgicale (cœlioscopie) pour ce qui concerne les
organes profonds ou pour les patients qui présentent un état général très altéré : on va suspecter d’emblée
quelque chose de plus sérieux.
A partir du prélèvement on fait l’empreinte cytologique (plus trop utile aujourd'hui, on le fait plus
par habitude), la fixation formol et la congélation (préserve les acides nucléiques).
On peut faire pleins de techniques moléculaires (FISH…) sur des prélèvements fixés. Les empreintes
vont plutôt servir pour les tumeurs cérébrales, où on doit faire de la cytogénétique moléculaire qui doit
permettre de déterminer s’il y a des délétions de certains gènes. Pour des raisons pratiques on préfère les
empreintes car on est sûr d’avoir des cellules entières (sur les coupes histologiques on peut couper des
cellules en 2, et ça peut fausser le résultat d’une analyse FISH quantitative).
Démarche diagnostique anapath :
Ce qui va nous orienter entre métastase ou lymphoprolifération, c’est :
 La morphologie des cellules
 Le phénotype en IHC (si elles sont cytokératine+ c’est surement une métastase de carcinome)
Si on a une lymphorpolifération, on va ensuite analyser :
 L’architecture : on va pouvoir voir si c’est diffus, folliculaire ou interfolliculaire
 La cytologie : si ce sont des petites ou des grandes cellules (Les lymphomes à grandes cellules
constituent des critères d’agressivité, d’atypie…)
 Le phénotype (IHC) : soit B, soit T
 Biologie moléculaire et ou cytogénétique
Illustration par un cas :
 Homme 52 ans
 Polyadénopathies > 6 mois
 Amaigrissement, pas de fièvre ni sueur
 Pas d’antécédent notoire
 NFS : normale (donc pas de leucémie)
 Consultation spécialisée
Examen préconisé : Biopsie chirurgicale du ganglion cervical. Le prélèvement est adressé à l’état frais à
l’anapath. Il est alors géré en urgence (cf état frais), on fait une empreinte, on prélève des petits bouts qu’on
congèle très vite, et on fixe tout de suite pour pouvoir faire de l’histochimie et de l’IHC.
Première étape de diagnostic :
Analyse morphologique sur prélèvement fixé par le formol et inclus dans un bloc en paraffine, coupe 2-4
microns (semi fine), coloration HES
On voit donc un tissu lymphoïde complétement anormal. On voit pleins de follicules lymphoïdes et
on ne voit quasiment pas de para-cortex. Il y a des follicules lymphoïdes qui sont surabondants.
Dans un ganglion normal, on a des ganglions avec une zone du manteau qui est la zone proliférative
et le centre germinatif plus clair avec les cellules différenciées. On voit beaucoup de parenchyme autour.
Dans notre cas, au même grossissement, le parenchyme est réduit à sa plus faible expression. On a
une hyper prolifération importante. On n’a pas un aspect de cellules épithéliales, mais plutôt des cellules
avec caractéristiques de cellules lymphoïdes.
Si on avait une métastase d’adénocarcinome, on verrait des travées de tissus épithéliaux qui peuvent
rentrer plus ou moins dans le parenchyme lymphoïde, et qui vont avoir des aspects avec des lumières, avec
sécrétion de mucus etc… Clairement ce n’est pas le cas ici.
Ce ne sont pas non plus des métastases de mélanome. Ce sont des cellules très denses aussi, mais qui
ne vont pas forcément avoir des aspects de foyers lymphoïdes. On aura plutôt une masses de cellules, avec
un aspect fusiforme, mésenchymateux.
Ici on voit bien un aspect de lymphome folliculaire, avec des cellules rondes… On voit qu’il y a une
homogénéité partout dans les cellules. Ça prolifère partout, alors que ça devrait moins proliférer dans le
centre.
On a différents stades de différenciations des cellules, des centroblastes, des cellules folliculaires, des
centrocytes…
Donc qu’est-ce qu’on fait ici ?
On fait faire un phénotypage par IHC. On s’attend à avoir un lymphome B, car on a une architecture
folliculaire.
Effectivement, on va avoir un marquage qui est positif par l’antigène CD20, par comparaison avec
du normal. On va aussi avoir un marquage BCL 6, qui n’est en fait pas très différent du tissu normal, si ce
n’est que le centre est peu moins marqué sur le normal.
On va surtout faire un marquage de BCL2. BCL2 est une protéine anti-apoptotique qui marque
normalement positivement les cellules de la zone du manteau. Ce sont les cellules prolifératives du follicule
normal. Elles ne marquent pas les cellules du centre germinatif, ou très peu, car elles sont peu prolifératives,
elles sont en train de se différencier. Comme on le voit sur le Lymphome non Hodgkinien (LNH)
folliculaire, c’est positif partout : ça prolifère partout.
KI67 : on voit que ça prolifère en périphérie, un peu moins dans le centre. Là c’est très peu
informatif car toutes les cellules ne sont pas synchrones en terme de prolifération. On n’a pas vraiment un
apport particulier. C’est peut-être plus intéressant sur certaines tumeurs solides.
QCM :
Si vous n’aviez droit qu’à un seul anticorps suivant les données morphologiques lequel demanderiez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
BCL2
CD10
CD20
CD3
BCL6
Réponse : 1
Le seul qui était discriminant.
CD3 « on s’en tape le coquillard », on a déjà vu que c’était un lymphome B.
BCL 2 est très discriminant, car il a un marquage qui est périphérique sur le normal, et global sur le LNH.
La positivité de BCL2 laisse sous entendre une translocation particulière : la translocation de 14-18,
qui est la translocation entre l’oncogène BCL2 (qui est sur le bras long du chromosome 18) et les chaines
d’immunoglobulines qui sont sur le bras long du chromosome 14.
Il y a cette translocation équilibrée 18q – 14q qui fait passer le gène BCL2 (normalement régulé de
manière spécifique) sous le contrôle des immunoglobulines qui, dans les lymphocytes, « crachent à fond les
ballons » (production d’Ig par les plasmocytes).
Donc si on met à la place du gène des immunoglobulines un oncogène, il va être exprimé de manière
aberrante.
A elles seules, ces translocations ne permettent pas directement le diagnostic du LNH. On les
retrouve dans d’autres types de cancer, comme les lymphomes diffus à grandes cellules. On peut aussi les
retrouver chez des porteurs sains. Mais dans notre contexte, on sait déjà que c’est un LNH.
Pour détecter cette translocation :
 On peut faire l’IHC de BCL2, ça permet de phénotyper le lymphome. Mais ce n’est pas toujours
informatif : il y a des cas qui n’expriment pas ou qui sont des faux négatifs si le prélèvement était
trop fixé…
 La PCR ne marche pas toujours : il y a pleins de points de cassure possibles et il faut qu’on soit sûr
d’avoir les amorces au bon endroit (et on a tout un tas de possibilités)
 La FISH est une bonne méthode. Avant on le faisait sur des empreintes car c’est plus simple à
interpréter, mais maintenant on le fait directement sur les blocs inclus en paraffine. Il n’y a pas de
problèmes d’interprétation (contrairement avec l’exemple des tumeurs cérébrales vues
précédemment, car là il s’agissait d’analyse quantitative).
Technique des sondes encadrantes
On met une sonde de chaque côté du gène BCL2. Normalement, les sondes sont côtes à côtes. Et c’est quand
elles sont séparées (Split) qu’il y a un problème. Cette méthode n’identifie pas le partenaire de la
translocation, mais on le connaît déjà. Ce qu’on recherche, c’est le split de BCL2.
Il représente un gros tiers des lymphomes (25 à 40%). Il se situe au niveau des ganglions de la rate.
On peut le trouver au niveau du sang et de la moelle, mais on n’est plus dans une phase de lymphome (on
parle de leucémie lymphoblastique). On a des grades histologiques différents selon le nombre de
centroblastes.
L’atteinte peut être disséminée (métastases médullaires dans 40% des cas). On a souvent une
évolution lente sur plusieurs années avec des phases de rémission et des rechutes. En fait, il y a un certain
nombre de facteurs pronostics : le grade, la transformation en lymphome B diffus à grandes cellules
(tumeurs agressives)…
On a un traitement qui fonctionne assez bien (on peut bien mettre les patients en rémission) par
chimiothérapie, associée à du Rituximab qui est un anticorps monoclonal anti CD20. On va bloquer le CD20
qui est un facteur important pour l’activation des lymphocytes. On va ainsi bloquer leur prolifération. C’est
de là que vient l’effet thérapeutique.
En conclusion, un petit mot sur les différentes techniques utilisées à l’état frais :
 Appositions : assez peu utilisées
 Congélation (biologie moléculaire), mais aujourd'hui on a peut aussi le faire sur tissu fixé
 Fixation au formol, c’est indispensable pour la morphologie, l’IHC et la FISH. On peut aussi faire de
la PCR sur formol.
 Dernier cas : RPMI, c’est un milieu de culture cellulaire. Dans des situations exceptionnelles, on met
le lymphome en culture pour avoir des métaphases, pour avoir des caryotypes ou pour faire de la
cytométrie de flux. Mais c’est très optionnel, c’est plutôt quand on a un intérêt propre pour le
lymphome (recherche…).
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