BIP 2002, 8, Suppl, S1-S4 Bulletin d`Informations de Pharmacologie

BIP2002,8,Suppl,S1-S4Bulletind'InformationsdePharmacologie
Bulletind’InformationsduServicedePharmacologieCliniqueduCHUdeToulouse
FacultédeMédecine,37,alléesJules-Guesde,BP7202,31073ToulouseCEDEX7
CentreMidi-PyrénéesdePharmacovigilance,dePharmacoépidémiologieetd’Informationssur
leMédicament(CRPV)
Tel:0561255112-Fax:0561255116
Mel:[email protected]
CentreMidi-Pyrénéesd’Evaluationetd’InformationssurlesPharmacodépendances(CEIP)
Tel:0562260690-Fax:0561255116
Mel:[email protected]
NUMEROSPECIALDEPHARMACOLOGIESOCIALE
L’étudeduMédicamentvadésormaisaudelàdesesseulsaspectsmédicaux,biologiques,cliniques,
pharmacodynamiquesoupharmacocinétiquespourconcernerégalementsesrelationsaveclasociété
et ses diverses composantes: ainsi se définit la Pharmacologie Sociale, nouvelle branche de la
Pharmacologie.
CenumérospécialdeBIPveutvousfairepartagerl’expression,lesréflexionsetletravailduCPS
(“CollectifdePharmacologieSociale)deToulouse.LeCPSvousconvieàsa4èmerencontre
annuelleduMercredi27Novembre2002(voirannonceenpage7).Sivoussouhaitezaussiparticiper
ànosréunionsdetravail(4paran),mercid’écrireauDrGuiraud,SMIT,9rueduDrDelherm,31300
Toulouse.
Vousêteslesbienvenus!(J.L.Montastruc)
COMPTERENDUDELA3°RENCONTREDEPHARMACOLOGIESOCIALE,
TOULOUSELE5/12/01“LAMONDIALISATIONDUMEDICAMENT“
Pr.JoanRamonLaporte(Barcelone)
CetterencontredePharmacologieSocialeaaccueilliprèsde300participants.Voicilesprincipales
conclusionsdel’orateur:
“La mondialisation favorise la création d’“oligopôles” (marchés dominés par un petit nombre de
firmes)cequiautoriseunemoindreconcurrence,desaccordsentrelesfabricantssurlesprixdes
médicaments, le secret dans la recherche et une influence toujours plus grande de l’industrie
pharmaceutiquedanslacitéetlesmédias.
Pour les compagnies pharmaceutiques, la mondialisation accroît l’obligation de développer des
nouveaux médicaments de façon continue. Pour le médecin, elle rend ainsi plus difficile la
connaissance des nouveaux médicaments (nouveaux mais “anciens” aussi). La mondialisation
menacel’innovationdanslesdomainesdesantédespayslesmoinsfavorisés.Paradoxalement,elle
limitel’accèsdecespaysauxmédicamentsessentiels.
La mondialisation affaiblit le rôle de l’Etat dans la protection de la santé des patients les plus
vulnérables.Lamondialisationnesemblepasproduiredetransfertdetechnologie.Aucontraire,elle
détériorelesavoir-fairelocaldespayslesplusdémunis.Ellepeutaussis’opposerauxexigences
éthiquesdelarechercheclinique,surtoutdanslespaysémergeantslesmoinsdéveloppés.Enfin,les
nouvelles technologies de l’information pourraient créer l’illusion d’un accès facile à l’information
essentielle:enpratique,seuleuneminoritéaccèdeàlavéritableconnaissancesurlesmédicaments”.
QU’ESTCEQUELAPHARMACOLOGIESOCIALE
(J.Doubovetzky)
“Toutesciencedoitdevenirsociale”(Littré).
CenumérospécialduBIPestconsacréàlaPharmacologieSociale.Dequois'agit-il?Àcôtédeson
objetpurementmédicalouscientifique,lemédicamentjoueunrôlesocial(parexemple,lapilulea
modifiélesrapportshomme-femme)etinversement,desfacteurssociauxinfluencentlaperceptionet
l'usagedumédicament.LaPharmacologieSocialeestl'étudedecesinteractionsentremédicamentet
société.
LaPharmacologieSocialepeutsediviserenplusieursgrandsthèmes:1-lesfacteurs(autresque
cliniquesourationnels)influençantlaprescription,ladispensation,laconsommationetpluslargement
l'utilisation des médicaments ; 2- les facteurs (autres que cliniques ou rationnels) qui influent les
décisions réglementaires concernant les médicaments ; 3- les effets sociaux de l'exposition aux
médicaments;4-lesinteractionsentremédicamentsetenvironnement.
Touslesacteursdelaviedumédicamentsontconcernés.L'industriepharmaceutiquefaitintervenir
desfacteurséconomiques,maisaussidesfacteurssubjectifsdeperceptiondesprofitspotentielsdans
ledéveloppementdesmédicamentsetleurretrait(voirdanscenuméroletextesurlacérivastatine).
Les agences sanitaires tentent d'adapter l'offre aux besoins de la population et aux ressources
financièresdisponibles,maisellesdoiventégalementtenircomptedelademandesociale,pardes
considérations réglementaires, par diverses influences (notamment celle des industriels du
médicament) et par leurs propres besoins financiers (étant majoritairement financées par les
redevancesdeslaboratoirespharmaceutiques).Lespharmaciensetlesprescripteurssontinfluencés
par leurs études initiales et continues, leur origine culturelle, et la communication des firmes
pharmaceutiques(publicité,visitemédicale,etindirectementavisdedivers"leadersd'opinion").Quant
auxpatients,leursmodesdeperceptionetdeconsommationdumédicamentdépendentdemultiples
facteurs:âge,sexe,zonegéographique(localeoumondiale),statutsocial,niveaud'éducation,type
decouverturesociale,origineethniqueouencorereligion.
La Pharmacologie Sociale s'intéresse aussi à l'influence de la justice, des enseignants (filières
généralesouspécialiséesenmédecineetpharmacie),desmédias,des facteurséconomiquesou
structurels(parexemplel’organisationdesagencesdumédicament)surlaviedumédicament.Ellese
penchesurl'utilisationnonmédicalelesmédicaments(dopage,"forme",esthétique…)Elleétudieles
phénomènes de mode liés au médicament et à la vogue des traitements présentés comme
"miraculeux" (sibutramine dans l'obésité, méthylphénidate dans l'obéissance de l'enfant, toxine
botuliquedansle"traitementdesrides,maisaussimélatonine,sildénafil,bupropion,DHEA…).Elle
examinelesrapportsentremédicamentettravail,lesvariationsgéographiquesdeconsommationet
deperceptiondesmédicaments,lesrapportsentrelasurvenued'effetsfavorablesouindésirablesdes
médicamentsetcoteboursière,oubienl'influencedelacouleuretdelaformedesmédicamentsavec
leurseffetsperçusoudémontrés.
En somme, la Pharmacologie Sociale est une discipline transversale, dans laquelle les
pharmacologuesetlesmédecinsdetoutesspécialités,ycomprisparexemplelesmédecinsdutravail
peuvent rencontrer des économistes, des psychologues, des sociologues, des historiens, des
spécialistesdesmédiasoudelalittérature,etentirerunenrichissement.C'estàquoicenuméro
spécialvousinvite(d’aprèsJ.L.Montastruc.LaPharmacologieSociale:unenouvellebranchedela
PharmacologieClinique.Thérapie,2002,souspresse).
CERIVASTATINE:REFLEXIONSDEPHARMACOLOGIESOCIALESURSON
RETRAIT
(Traduit du Butlleti Groc, 2001, 14, 13-17 par le Professeur Paul Montastruc. Reproduit avec
l’autorisationduProfesseurJoanRamonLaporte,ProfesseurdePharmacologieCliniqueàl’Université
AutonomedeBarcelone,HôpitalVald’Hebron).
En août 2001, le retrait de la cérivastatine dans le monde entier, à la suite du risque de
rhabdomyolyse,suscitaunfortéchodanslesorganesdecommunication.Cetépisodefutlerésultat
d’interactionscomplexesentrelesaspectsscientifiques,médiatiques,etadministratifssurlesquelsun
commentairenousparaîtopportun.
ASPECTSSCIENTIFIQUES:EFFICACITEETEFFETSINDESIRABLESDESSTATINES
Touteslesstatinesnepossèdentpaslesmêmespreuvesd’efficacité:lesessaiscliniquesindiquent
quesimvastatineetpravastatineréduisentletauxderécidived’infarctusetlamortalitédespatients
desdeuxsexesâgésdemoinsde70ansavecdeschiffresélevésdecholestérol.Lespreuvesd’une
efficacitédanslapréventionsecondairechroniquedelacardiopathieischémiquemanquentpourles
autres statines. D’une façon analogue, pravastatine et lovastatine réduisent l’incidence de la
cardiopathieischémiqueen préventionprimaire,maisiln’yapasdepreuvedeceteffetpourles
autresstatines(BullInfTerSCS,1999,11,11).Danslesyndromecoronarienaigu,desdonnées
préliminaires suggèrent que l’atorvastatine à doses fortes peut réduire la fréquence d’accidents
ischémiques(Schwartzetal,JAMA,2001,285,1711).
A côté de divers effets indésirables relativement fréquents (douleurs abdominales, constipation,
nausées, vomissements) et d’autres plus rares (éruptions, céphalées, vertiges, vision trouble,
dysgueusie,augmentationdestransaminases),touteslesstatinespeuvententraînerdesmyopathies
quigénéralementsemanifestentpardesmyalgiesetdelafaiblessemusculaire,avecaugmentation
des CPK. Plus rarement, les statines peuvent provoquer de graves rhabdomyolyses, avec
myoglobinurieetinsuffisancerénale.Plusieursmécanismesontétéproposés(Ucaretal,DrugSaf
2000,22,441).Danscertainscas,c’estuneffetdeclassepharmacologique,dose-dépendantdetype
A,plusfréquentauxdosesélevées,survenantenassociationàd’autresmyotoxiques(commeles
fibrates)ouàdesmédicamentsinhibantleurmétabolisme(ButtletiGroc,1999,12,9-11).
En avril 2001, le Centre Andalou de Pharmacovigilance présenta à l’Agence Espagnole du
MédicamentunrapportsurlesnotificationsreçuesparleSystèmeEspagnoldePharmacovigilance.
Ontrouvaituneproportionderhabdomyolysesimputablesplusélevéesaveclacérivastatinequ’avec
lesautresstatines.Quelquesjoursplustard, dansunenoted’information,l’AgenceEspagnoledu
Médicamentdéconseillaitl’usageconcomitantdecerivastatineetdegemfibrozilenraisondurisque
plusélevéderhabdomyolyseliéàcetteassociation.Alasuitedediversescommunications,réunions
etrapportsentrelesautoritésderégulationdel’UnionEuropéenne,le2juillet2001futcommuniquée
enurgence,lamodificationdesconditionsd’utilisationdelacérivastatine,concernantladoseetle
risqueliéàl’associationavecdiversmédicaments.Finalement,le8août,sousl’influenceprobablede
laFDAAméricaine,Bayerretiralacérivastatinedumarchémondial.
EnEspagne,jusqu’aumoisd’août2001,onavaitenregistré82casderhabdomyolyse,imputablesà
lacérivastatine,dont6mortels:60%decespatientsrecevaientaussidugemfibrozil.LaFDAavait
reçunotificationde31mortsauxUSApourrhabdomyolysegraveliéeàl’utilisationdecérivastatineà
fortedosedanslamajoritédescas(etchez12sujetsenassociationaveclegemfibrozil)(auxUSA,le
gemfibrozilestcommercialiséàlaprésentationde0.8mg,ledoubledumaximumrecommandéen
Europe)(Charatan,BMJ,2001,323,359).
ASPECTSCOMMERCIAUXETADMINISTRATIFS:COMPETITIONSANSINNOVATION
En Espagne, la cérivastatine a été commercialisée en 1998, alors que 5 statines étaient déjà
disponibles:simvastatine,pravastatine,lovastatine,fluvastatineetatorvastatine.Bienqu’iln’aitpas
été démontré que l’atorvastatine et la cérivastatine réduisaient la mortalité cardiovasculaire et
l’incidence de l’infarctus, les ventes de ces statines augmentèrent de façon spectaculaire (Siles
Guttierezetal,RevEspSaludPublica,2001,75,129).Cesuccèscommercialdelacérivastatineet
de l’atorvastatine se fondait sur le fait que ces médicaments entraînaient une baisse de la
cholestérolémieplusquelesautresstatines.
Cependant,lesdonnéesdisponiblesnepermettentpasdesavoirjusqu’àquelpointuneplusforte
réductionrelativedutauxducholestérolamélioredavantagelepronostic,nijusqu’àquelpointilfaut
réduirelacholestérolémie.Le“marchéducholestérol”remuedesmilliersdemillionsdedollars.Mais
pourobteniruntauxsignificatifàlabaisse,quelquesfabricantsont“tirésurlacorde”:c’estdirequ’il
ont commercialisé leur médicament à dosecomparativement élevéepour provoquer uneffet plus
accusé sur les chiffres du cholestérol, mais avec, en contrepartie, un accroissement des effets
indésirables.
La responsabilité de cette situation irrationnelle incombe aussi au système et aux méthodes de
régulation des médicaments. Dans l’Union Européenne, les critères en vue de l’autorisation des
médicaments sont la qualité, la sécurité, l’efficacité. Ces critères ne sont pas pris encompte par
comparaisonavecdesmédicamentsdéjàdisponibles,desortequ’unmédicament“me-too-moi-
aussi”peutêtreautorisébienqu’ilfinisseparêtremoinsefficaceetmoinssûrqueseshomologues
déjàdisponibles.Onn’exigepasd’étudescomparativesavecd’autresmédicaments,nid’analysede
variablescliniquespertinentes.Etcommentpeut-onenrichirlarecherchesanscomparaisondirecte
entre des alternatives thérapeutiques ? Les directives de la Conférence Internationale pour
l’Harmonisationdel’année2000,recommandantlacomparaisondesmédicamentsnouveauxavec
desmédicamentsactifsdéjàconnus(plusqu’avecunplacebo),ontentraînéuneforteoppositionde
l’industriepharmaceutique(GarratinietBertele,Lancet,2001,358,64).
ASPECTSMÉDIATIQUES:LETRISTERÔLEDEQUELQUES“EXPERTS"
Leprocessusderetraitaétéentourédepolémiqueetdeconfusion.Cen’estpaslapremièrefoisque
des professionnels (Professeurs d’Université, Chefs de Services hospitaliers, Présidents ou ex-
Présidents de Sociétés Scientifiques, etc.) apparaissent et se comportent comme des “ experts ”
disposésàrépéterlesmessageshabituelsdesfabricantsdemédicaments.Durantlesmoisdejuillet
etaoût2001,nousavonspuliredesmessagescommeceuxreproduitsdansl’encadréci-joint.Depuis
ce retrait, l’Agence Espagnole du Médicament recommandait aux patients qui consultaient, de
solliciterlechangementdemédicament.Maiscommentrecommanderdedemanderceremplacement
à quelqu’un qui n’a pas été informé ? Parallèlement, quand le laboratoire lui-même insistait pour
affirmerquesonmédicamentcontrelecholestérolétaitsûr.
Alarmeinjustifiéeselonles“experts”
“Nousnesavonspassilesquatremortsetles56réactionsontétéprovoquéesparlemédicamentou
parlamaladieelle-même”(CorreoFarmaceutico,23-29/7/2001).
“C’estunmédicamentasseznouveau,maistrèsétudié.Ilestbien.Ilpossèdebeaucoupd’avantages.
I
l faut uniquement surveiller la dose et ne pas le prescrire avec d’autres médicaments ” (La
Vanguardia,9/8/2001)
“Ilexisteunrisqued’effetsindésirablesmaisuncontrôlecorrectdupatient,avecanalysessanguines,
permetd’écartercesrisques”(LaVanguardia,9/8/2001).
REFLEXIONSFINALES
Ilsemblequeladosedecérivastatinerecommandéeétaitproportionnellementplusélevéequecelle
des autres statines. Ce fait explique l’effet plus profond sur les chiffres du cholestérol, par
comparaison avec les autres statines, mais implique aussi un accroissement du risque d’effets
fâcheuximputablesàladose,commelamyopathieetlarhabdomyolyse.Defait,lecasdutriazolam
(réactions neuro-psychiatriques) (Buttll Groc, 1991, 4, 13), du fénotérol (crises graves et
accroissementdelamortalitédansl’asthme)(Wongetal,Lancet,1990,336,1396),dupiroxicam
(hémorragies gastro-intestinales) (Laporte et al, Lancet, 1991, 387, 85) restent des exemples
similaires de ces Nièmes membres de groupes pharmacologiques commercialisés à doses
excessivement fortes. Dans tous les cas, il semble que le mobile de ces excès soit surtout la
concurrencecommercialejointeaumanqued’attentionportéeparlesautoritésrégulatricesaurapport
entreladoseetleseffetsbénéfiquesetleseffetsindésirables.Commeavecd’autresmédicaments“
moi-aussi-me-too”,nousnousdemandonss’ilexistaitunseulpatientquinécessitaitlacérivastatine
lorsqu’elleaétécommercialisée.LeNièmemembred’ungroupepharmacologiquecommecelui-cine
devrait pas être commercialisé sans preuve de quelque type de supériorité réelle, en terme de
préventiondelamorbiditéetdemortalitéparcomparaisonavecsesprédécesseurs.Deplus,des
essais cliniquesetd’autres étudescomparativesavecles médicamentsdéjà disponiblesdansles
mêmes indications s’avèrent nécessaires. Commentant ces questions, les auteurs d’un article
récemment publié dans le Lancet suggèrent que “ l’accroissement du pouvoir de l’industrie
pharmaceutique nécessite un équilibre compensateur garantissant que les médicaments soient
bénéfiquespourlespatientsetpasseulementuncommerceprofitableoujuteux”(GaratinietBertele,
Lancet,2001,358,64).
Quandonestimequ’unestatinedoitêtreprescritepourlapréventiondelacardiopathieischémique,il
est préférable d’en choisir une qui réduit la mortalité et l’incidence de l’infarctus, comme la
pravastatine,lalovastatineoulasimvastatine.Maisilfautaussiprendreencomptelefaitqueles
étudesconcernantlesstatinessontconduitesdansdespopulationsavecunegénétique,unrégimeet
un climat différents. Ces études sont aussi menées dans des pays où la contribution des
dyslipidémiesau risquecardiovasculaireestplusimportante(Kuulasmaaetal,Lancet,2000,355,
675).Ainsi,aveclesmêmestauxdecholestérol,danslespaysanglo-saxons,lerisqueestplusélevé
quedanslespaysméditerranéens(ladifférenceestencoreplusaccentuéeenEspagne)(Verschuren
et al, JAMA, 1995, 274, 131). Etant donné que la majorité des tables de risque et de
recommandations de traitement procèdent de pays anglo-saxons et qu’il n’existe pas dedonnées
concernant les populations latines, leur application dans notre milieu latin peut comporter une
surestimationdurisqueetparconséquentuneconduite“thérapeutique”interventionnisteàl’excès.
Au cours des dix dernières années en Espagne, la consommation d’hypolipémiants et surtout de
statinesaaugmentédefaçonconstanteetnotable(SilesGuttierrezetal,RevEspSaludPublica,
2001,75,129).Bienqu’ilexisteunegrandevariabilitéinternationaledansleschémadeprescription
deshypolipémiants,diversesétudessuggèrentquelespatientstraitésparcesmédicamentsnesont
pasceuxquipouvaientenbénéficierleplus,etqu’ilsnerecevaientpaslesdosesrecommandées
(Freelyetal,ClinPharmacolTher,2000,67,438).Ilnefautpasoublierqu’unehypercholestérolémie
isolée ne justifie pas un traitement et qu’il faut considérer les autres facteurs de risque
cardiovasculaire(commeletabagisme,lediabète,l’hypertensionartérielle,l’obésité,lasédentarité).
Certainsdecesfacteurspèsentplusquelessimpleschiffresducholestéroldanslesang.Quand
l’augmentationducholestérolLDLs’associeàd’autresfacteursderisque,lapossibilitédesurvenue
d’unaccidentcoronarienestplusforteet,lemédicamenthypocholestérolémiantdevientplusindiqué.
Notedutraducteur:Leretraitdelacerivastatine,suividetrèsprèsparlapresseéconomiqueet
financière,aprovoquéunefortechuteducoursdesactionsBayer,lechômagedemilliersd’employés
delafirmedeLeverkusen,ladémissiondedirigeants,etlanominationàlatêtedeBayerd’unenfant
del’aspirine,entrédansl’entrepriseàl’âgede20ans.
MEDECINEETCULTURE
(B.NgondoMbongue)
Selon l’O.M.S, 75 % de la population de l’Afrique Subsaharienne a recours à la médecine
traditionnelleafricaine.Siceforttauxpeutsejustifierparunemauvaisecouverturesanitaireetlecoût
élevédesproduitspharmaceutiques,ilfautnoterquelacultureconstituel’autrebarrièreimportanteà
l’accèsauxsoinsdela“médecinemoderne”.
La médecine traditionnelle africaine se définit comme “ l’ensemble de toute les connaissances et
pratiques explicables ou non, auxquelles ont recours les tradithérapeutes pour diagnostiquer,
prévenir, guérir complètement ou partiellement un déséquilibre physique, mental ou social, en
s’appuyantsurl’expériencevécueetl’observationtransmisedegénérationengénération,oralement
ouparécrits”(O.M.S,1978).
La culture (les croyances, les coutumes, les rites ancestraux…) joue un rôle prépondérant . La
maladieestperçuecomme unsort quivous estjetéouquis’abatsurvous.Elleauradonctrois
origines possibles :1-horizontale (relations familiales) ; 2-oblique (relations communautaires) ou 3-
verticale(lesdieux,lesancêtres…).
Lemédicamentutilisélorsdutraitementn’estqu’unepropositiondesancêtres.Sonefficacitédépend
plus de la volonté des ancêtres que de ses propriétés pharmacologiques. Cette perception de la
maladieinfluencedonclargementlecomportementdupatientd’origineafricaineetexpliqueparfoisla
mauvaiseobservancemédicamenteuse.Lacompréhensiondecetuniversculturelfaitdescroyances,
desritesetdescoutumesestfondamentalepourcomprendrelecomportementdespatientsafricains.
1 / 7 100%
La catégorie de ce document est-elle correcte?
Merci pour votre participation!

Faire une suggestion

Avez-vous trouvé des erreurs dans linterface ou les textes ? Ou savez-vous comment améliorer linterface utilisateur de StudyLib ? Nhésitez pas à envoyer vos suggestions. Cest très important pour nous !