SOINS PALLIATIFS MEDICAMENTS COURANTS HORS ANTALGIQUES www.afssaps.sante.fr Dr P. DELASSUS Quand commencent les soins palliatifs ? La bouche sèche Prévention : – Mesures d’hydratation entre les soins : • • • • • • • Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin® Coca cola glacé La bouche sèche Traitements : 1. 2. 3. Soins de bouche au Bicarbonate de Sodium à 14‰ – 6 à 12 x/j par gargarisme ou application à l’aide d’un bâtonnet ou compresse Application d’un corps gras : AEQUASYAL® autant de fois que cela est nécessaire ; (autre marque ARTISIAL®) ou Glycérine mentholée 3 à 4 x/j ou Vaseline pommade 3 à 4 x/j Lutte contre le dessèchement des lèvres : application Bicarbonate de Sodium 14‰ puis corps gras (pommade labiale, Vaseline) Corps gras contre-indiqué si oxygénothérapie en regard de l’application du produit. La bouche sale Prévention : – Mesures d’hydratation entre les soins : • • • • • • • Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin® Coca cola glacé – Lutter contre la bouche sèche La bouche sale Traitements – Préparation : • Sérum physiologique NaCl 0,9% 75ml • + Eau oxygénée 10 volumes 25ml – Application 3 x/j en laissant agir qq min – NE PAS AVALER – Rincer abondamment qq min après application avec Sérum Physiologique NaCl 0,9% – Possibilité de retirer les dépôts à l’aide d’un doigt ganté ou une compresse – NE PAS PROLONGER LES SOINS + de 2 à 3 x/j puis poursuivre les soins de bouche avec Bicarbonate de Sodium à 14‰ 6 à 12 x/j La bouche malodorante Prévention : – Mesures d’hydratation entre les soins : • • • • • • • Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin® Coca cola glacé – Lutter contre la bouche sèche La bouche malodorante Traitements : – Traitement local : • FLAGYL® (Métronidazole) buvable 4% ½ flacon (60ml) mélangé avec 250cc Bicarbonate de Sodium 14‰ ttes les 6h, en moyenne pdt 7 jours – Traitement par voie générale, si besoin • FLAGYL® (Métronidazole) 500mg à 1500mg /j pdt 7 jours. Possibilité d’associer à d’autres soins de bouche, en alternance et en fonction de l’état buccal. La bouche mycosique Prévention : – Mesures d’hydratation entre les soins : • • • • • • • Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin® Coca cola glacé – Lutter contre la bouche sèche La bouche mycosique Traitements : Soins de bouche au Bicarbonate de Sodium 14‰, 6 à 12 x/j 2. Puis application : – DAKTARIN® gel 2% : 1. 2 c mesure 4x/j, à garder 2 à 3 min en bouche puis avaler, pendant 7 à 15 j Ne pas utiliser chez les patients sous AVK et sous sulfamides hypoglycémiants – TRIFLUCAN ® 50 mg/5ml poudre pour susp buv 1 c mesure /j, pendant 7 à 14 j – FUNGIZONE ® 10% suspension buvable 1 c à café 3 à 4 x/j, pendant 15 à 21 j (À long terme, chez les patients ne s’alimentant plus, risque de dessèchement buccal, formation d’un tapis marron sur la langue) - Pas toujours appréciée au goût. – MYCOSTATINE® 1 000 000 Ul/ml susp buv Badigeonnage 4 à 6 x/j, pendant 14 à 21 j 3. Si croûtes noires, Cf soins de bouche « bouche sale » La bouche ulcérée ou présentant des aphtes Prévention : – Mesures d’hydratation entre les soins : • • • • • • • Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin® Coca cola glacé – Lutter contre la bouche sèche La bouche ulcérée ou présentant des aphtes Traitements : – Traitement antalgique par voie générale – Traitement local : • XYLOCAINE VISQUEUSE® 2% ½ à 1 c à café 3 x/j, 2h avt les repas (pour éviter les fausses routes) • Soins de bouche : – SOLUMEDROL® 40 à 120 mg dans 250 cc Bicarbonate de Sodium 14‰ , ttes les 6 à 8h puis recracher. En alternance avec : – ULCAR® : 6 sachets de 1g dans 250cc Bicarbonate de Sodium 14‰ ttes les 6 à 8h en gargarisme pendant 2 à 3 min puis avaler. MORPHINE HORS ANTALGIE Dyspnée Accès de dyspnée : Titration IV : 0,05 mg /kg puis 0,025 mg /kg toutes les 5min Patient déjà sous morphine bolus 10% dose 24h Dyspnée permanente Morphine IV SE : ½ mg /kg /j Bolus 10% dose 24h Toux rebelle même schéma thérapeutique ou Codéine MORPHINE HORS ANTALGIE Conseils : • Relation dose-efficacité-tolérance très variable • Pas de corrélation entre sévérité dyspnée et Sat O2 • Corrélation avec taux anxiété • Oxygénothérapie discutable +++ SCOPOLAMINE Indications : Hypersécrétion salivaire bronchique Scopoderm Scopolamine base ampoule patch 1mg/72h temps latence 6h élimination lente 24h 0,25 à 0,50mg SC ou IV toutes les 4h 0,75 à 2,50mg perfusion SC ou IV /24h Scoburen (scopolamine butylbromure) Ampoules de 20mg /ml Antisécrétoire et antispasmodique douleurs à type de coliques des occlusions 20 à 40mg ttes les 4 à 8h SC ou IV ou 60 à 120mg /j en perfusion IV ou SC SCOPOLAMINE Effets secondaires Agitation, hallucinations, sédation (moins fréquents avec scoburen) Rétention d’urines Conseils encombrement voies aériennes Arrêt fluidifiants apports aspirations bronchiques NEUROLEPTIQUES Haldol® Agitations confusionnelles 0,1 à 0,3 mg/kg/jour IV continu Angoisse avec hallucinations Nausées, vomissements 0,1 à 0,3 mg/kg/jour Voie IV - SC - PO IV continu MIDAZOLAM Hydrosoluble IV SC buccale Délai et durée action courte Indications – – – – – – Agitation, angoisse Prémédication actes douloureux Dyspnée (anxiété +++) Hoquet réfractaire Myoclonies ou crises comitiales Sédation fin de vie IR sublinguale MIDAZOLAM Effets paradoxaux – Agitation, hallucination, cauchemars – Idées délirantes Risques – Hypovolémie – Dépression respiratoire Précautions Si injection IV rapide association morphine TITRATION IV – Introduction par palier – Injection lente MIDAZOLAM Posologies (à adapter en fonction poids, dénutrition, effet recherché et état de gravité) – – – Anxiété : 0,02 mg/kg/h IV Agitation anxieuse +/- confusion hallucinatoire 0,02 mg/kg/h +/- bolus 0,02 mg/kg si agitation paroxystique Sédation 1. Titration +++ 0,02 mg/kg/ ttes les 5 min score 4 sur l’Echelle de Rudkin (adolescent) score entre 11 et 17 sur l’Echelle Comfort behavior (nouveau-né et petit-enfant) 2. Entretien Dose horaire = 50% dose utile induction en perfusion IV continu à défaut : voie SC IR gastrique Sédation en fin de vie Éthique et Sédation • Soulager le patient • Demande ou consentement éclairé du patient • Entourage informé de la décision • Concertation au sein de l ’équipe • Accompagnement maintenu •P rofondeur et durée sommeil adaptée à situation malade Pratique de dernier recours 23 Indications du sommeil induit en fin de vie – Sédation lors de soins difficiles ou douloureux – Sommeil induit dans les situation d’urgence en extrême fin de vie. – Sédation destinée à « passer un cap ». – Sédation pour symptômes réfractaires. 24 Sédation en fin de vie Éthique et Sédation • Soulager le patient et non hâter ou provoquer la mort Principe du « double effet » 25 Principe du « DOUBLE EFFET » « c’est l’intention qui compte » L ’intention du médecin = effet bénéfique mais un effet négatif peut découler de l’acte thérapeutique (possibilité de raccourcir la vie) L ’effet négatif n’est pas certain Il existe des raisons majeures et souhaitées par le malade pour accepter le risque lié à l ’effet négatif Il n ’y a pas d ’autre stratégie thérapeutique moins dangereuse pour obtenir l ’effet bénéfique recherché 26 Sédation en fin de vie Modalités de la sédation en fin de vie Questionnement préalable : • Évaluation correcte et optimisation des traitements pharmacologiques ? • L’information du patient et de l’entourage a-t-elle été réalisée ? • Information de l’équipe Prescription médicale écrite dans le dossier et si possible anticipée 27