Soins palliatifs, médicaments courants hors antalgiques

SOINS PALLIATIFS
MEDICAMENTS COURANTS
HORS ANTALGIQUES
www.afssaps.sante.fr
Dr P. DELASSUS
Quand commencent les soins palliatifs ?
La bouche sèche

Prévention :
– Mesures d’hydratation entre les soins :
•
•
•
•
•
•
•
Humidification
Brumisation
Ananas frais ou en conserve
Melon
Glaçons aromatisés
Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin®
Coca cola glacé
La bouche sèche

Traitements :
1.
2.
3.
Soins de bouche au Bicarbonate de Sodium à 14‰ – 6 à 12
x/j par gargarisme ou application à l’aide d’un bâtonnet ou
compresse
Application d’un corps gras : AEQUASYAL® autant de fois
que cela est nécessaire ; (autre marque ARTISIAL®)
ou Glycérine mentholée 3 à 4 x/j
ou Vaseline pommade 3 à 4 x/j
Lutte contre le dessèchement des lèvres :
application Bicarbonate de Sodium 14‰ puis corps gras
(pommade labiale, Vaseline)
Corps gras contre-indiqué si oxygénothérapie en
regard de l’application du produit.
La bouche sale

Prévention :
– Mesures d’hydratation entre les soins :
•
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Humidification
Brumisation
Ananas frais ou en conserve
Melon
Glaçons aromatisés
Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin®
Coca cola glacé
– Lutter contre la bouche sèche
La bouche sale

Traitements
– Préparation :
• Sérum physiologique NaCl 0,9% 75ml
• + Eau oxygénée 10 volumes 25ml
– Application 3 x/j en laissant agir qq min
– NE PAS AVALER
– Rincer abondamment qq min après application avec
Sérum Physiologique NaCl 0,9%
– Possibilité de retirer les dépôts à l’aide d’un doigt ganté
ou une compresse
– NE PAS PROLONGER LES SOINS + de 2 à 3 x/j puis
poursuivre les soins de bouche avec Bicarbonate de
Sodium à 14‰ 6 à 12 x/j
La bouche malodorante

Prévention :
– Mesures d’hydratation entre les soins :
•
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•
Humidification
Brumisation
Ananas frais ou en conserve
Melon
Glaçons aromatisés
Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin®
Coca cola glacé
– Lutter contre la bouche sèche
La bouche malodorante

Traitements :
– Traitement local :
• FLAGYL® (Métronidazole) buvable 4% ½ flacon (60ml)
mélangé avec 250cc Bicarbonate de Sodium 14‰ ttes les 6h,
en moyenne pdt 7 jours
– Traitement par voie générale, si besoin
• FLAGYL® (Métronidazole) 500mg à 1500mg /j pdt 7 jours.
Possibilité d’associer à d’autres soins de bouche, en
alternance et en fonction de l’état buccal.
La bouche mycosique

Prévention :
– Mesures d’hydratation entre les soins :
•
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•
•
•
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Humidification
Brumisation
Ananas frais ou en conserve
Melon
Glaçons aromatisés
Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin®
Coca cola glacé
– Lutter contre la bouche sèche
La bouche mycosique
Traitements :
Soins de bouche au Bicarbonate de Sodium 14‰, 6 à 12 x/j
2.
Puis application :
– DAKTARIN® gel 2% :
1.
2 c mesure 4x/j, à garder 2 à 3 min en bouche puis avaler, pendant 7 à 15 j
Ne pas utiliser chez les patients sous AVK et sous sulfamides hypoglycémiants
–
TRIFLUCAN ® 50 mg/5ml poudre pour susp buv
1 c mesure /j, pendant 7 à 14 j
–
FUNGIZONE ® 10% suspension buvable
1 c à café 3 à 4 x/j, pendant 15 à 21 j (À long terme, chez les patients ne
s’alimentant plus, risque de dessèchement buccal, formation d’un tapis
marron sur la langue) - Pas toujours appréciée au goût.
–
MYCOSTATINE® 1 000 000 Ul/ml susp buv
Badigeonnage 4 à 6 x/j, pendant 14 à 21 j
3.
Si croûtes noires, Cf soins de bouche « bouche sale »
La bouche ulcérée ou présentant
des aphtes

Prévention :
– Mesures d’hydratation entre les soins :
•
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•
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•
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Humidification
Brumisation
Ananas frais ou en conserve
Melon
Glaçons aromatisés
Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin®
Coca cola glacé
– Lutter contre la bouche sèche
La bouche ulcérée ou présentant
des aphtes

Traitements :
– Traitement antalgique par voie générale
– Traitement local :
• XYLOCAINE VISQUEUSE® 2%
½ à 1 c à café 3 x/j, 2h avt les repas (pour éviter les fausses
routes)
• Soins de bouche :
– SOLUMEDROL® 40 à 120 mg dans 250 cc Bicarbonate de
Sodium 14‰ , ttes les 6 à 8h puis recracher.
En alternance avec :
– ULCAR® : 6 sachets de 1g dans 250cc Bicarbonate de
Sodium 14‰ ttes les 6 à 8h en gargarisme pendant 2 à 3 min
puis avaler.
MORPHINE HORS ANTALGIE
Dyspnée

Accès de dyspnée :
 Titration IV : 0,05 mg /kg puis
0,025 mg /kg toutes les 5min
 Patient déjà sous morphine bolus 10% dose 24h

Dyspnée permanente
 Morphine IV SE : ½ mg /kg /j
Bolus 10% dose 24h

Toux rebelle
 même schéma thérapeutique ou Codéine
MORPHINE HORS ANTALGIE

Conseils :
• Relation dose-efficacité-tolérance très
variable
• Pas de corrélation entre sévérité dyspnée et
Sat O2
• Corrélation avec taux anxiété
• Oxygénothérapie discutable +++
SCOPOLAMINE
Indications : Hypersécrétion salivaire bronchique

Scopoderm

Scopolamine base ampoule
patch 1mg/72h
temps latence 6h
élimination lente 24h
0,25 à 0,50mg SC ou IV toutes les 4h
0,75 à 2,50mg perfusion SC ou IV /24h

Scoburen (scopolamine butylbromure)
Ampoules de 20mg /ml
Antisécrétoire et antispasmodique
 douleurs à type de coliques des occlusions
20 à 40mg ttes les 4 à 8h SC ou IV
ou 60 à 120mg /j en perfusion IV ou SC
SCOPOLAMINE

Effets secondaires
 Agitation, hallucinations, sédation
(moins fréquents avec scoburen)
 Rétention d’urines

Conseils encombrement voies aériennes
 Arrêt fluidifiants
  apports
  aspirations bronchiques
NEUROLEPTIQUES
Haldol®
Agitations confusionnelles
0,1 à 0,3 mg/kg/jour
IV continu
 Angoisse avec hallucinations
 Nausées, vomissements

0,1 à 0,3 mg/kg/jour
Voie IV - SC - PO
IV continu
MIDAZOLAM

Hydrosoluble
IV
SC
buccale
 Délai et durée action courte
 Indications
–
–
–
–
–
–
Agitation, angoisse
Prémédication actes douloureux
Dyspnée (anxiété +++)
Hoquet réfractaire
Myoclonies ou crises comitiales
Sédation fin de vie
IR
sublinguale
MIDAZOLAM

Effets paradoxaux
– Agitation, hallucination, cauchemars
– Idées délirantes

Risques
– Hypovolémie
– Dépression respiratoire

Précautions
Si injection IV rapide
association morphine
TITRATION IV
– Introduction par palier
– Injection lente
MIDAZOLAM

Posologies (à adapter en fonction poids, dénutrition,
effet recherché et état de gravité)
–
–
–
Anxiété : 0,02 mg/kg/h IV
Agitation anxieuse +/- confusion hallucinatoire
0,02 mg/kg/h +/- bolus 0,02 mg/kg si agitation paroxystique
Sédation
1. Titration +++
0,02 mg/kg/ ttes les 5 min
 score 4 sur l’Echelle de Rudkin (adolescent)
 score entre 11 et 17 sur l’Echelle Comfort behavior
(nouveau-né et petit-enfant)
2. Entretien
Dose horaire = 50% dose utile induction
en perfusion IV continu
à défaut : voie SC
IR
gastrique
Sédation en fin de vie
Éthique et Sédation
• Soulager le patient
• Demande ou consentement éclairé du patient
• Entourage informé de la décision
• Concertation au sein de l ’équipe
• Accompagnement maintenu
•P rofondeur et durée sommeil adaptée à situation malade
Pratique de dernier recours
23
Indications du sommeil induit en
fin de vie
– Sédation lors de soins difficiles ou douloureux
– Sommeil induit dans les situation d’urgence en extrême
fin de vie.
– Sédation destinée à « passer un cap ».
– Sédation pour symptômes réfractaires.
24
Sédation en fin de vie
Éthique et Sédation
• Soulager le patient et non hâter ou provoquer la mort
Principe du « double effet »
25
Principe du « DOUBLE EFFET »
« c’est l’intention qui compte »

L ’intention du médecin = effet bénéfique
mais un effet négatif peut découler de l’acte thérapeutique
(possibilité de raccourcir la vie)
L ’effet négatif n’est pas certain
 Il existe des raisons majeures et souhaitées par le
malade pour accepter le risque lié à l ’effet négatif
 Il n ’y a pas d ’autre stratégie thérapeutique moins
dangereuse pour obtenir l ’effet bénéfique recherché

26
Sédation en fin de vie
Modalités de la sédation en fin de vie
 Questionnement préalable :
• Évaluation correcte et optimisation des traitements
pharmacologiques ?
• L’information du patient et de l’entourage a-t-elle
été réalisée ?
• Information de l’équipe
 Prescription médicale écrite dans le dossier et si
possible anticipée
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