Pratique clinique : Prise en charge - Compaq-HPST

Pratique clinique :
Prise en charge organisationnelle
du cancer du sein
CAHIER DES CHARGES
Ce cahier des charges présente un des indicateurs retenus pour atteindre l’Objectif Prioritaire
(OP) numéro 6 du Projet COMPAQH : Pratiques cliniques.
Les éléments de justification de la sélection de cet indicateur sont présentés dans le rapport
d’étape 2003, disponible sur le site Internet du projet COMPAQH :
www.compaqh.fr , et sur celui du Ministère de la Santé :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/compaqh/accueil.htm.
Cet indicateur s'applique aux établissements de santé opérant des patientes atteintes d’un
cancer du sein.
Ce cahier des charges contient deux types d’informations :
 Les modalités pratiques d’échantillonnage, de recueil de données et de construction de
l’indicateur.
 Des informations d’ordre général sur la situation clinique, le choix des critères fondant
les indicateurs et l’utilisation des résultats. Ces informations n’étant pas essentielles au
recueil des données, elles sont présentées dans une police plus petite.
Ce cahier des charges a été réalisé en collaboration avec la Société Française de Sénologie et
de Pathologie Mammaire (SFSPM), le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens
Français (CNGOF), la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
(FNCLCC) et l’Institut National du Cancer (INCa).
Toute utilisation des indicateurs COMPAQH en dehors du cadre du projet de recherche doit
faire l'objet d'une information préalable auprès de l'équipe de coordination.
Date de diffusion de la 2ème version de ce cahier des charges : 17/06/09.
Date de diffusion de la 1ère version de ce cahier des charges : 13/04/07.
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SOMMAIRE
1. CARACTERISTIQUES GENERALES ........................................................................3
2. INDICATEURS .............................................................................................................6
INDICATEUR N°1 : Délai pour une 1ère consultation avec le chirurgien...........................6
INDICATEUR N°2 : Délai de 1ere intervention chirurgicale.................................................7
INDICATEUR N°3 : Délai de consultation postchirurgicale................................................8
INDICATEUR N°4 : Délai de traitement complémentaire postchirurgical ..........................9
INDICATEUR N°5 : RCP post-Chirurgicale ......................................................................10
INDICATEUR N°6 : Dispositif d’annonce .........................................................................12
INDICATEUR N°7 : Traçabilité des éléments pronostiques...............................................13
3. ECHANTILLON..........................................................................................................14
4. RECUEIL.....................................................................................................................14
5. CONTRÔLE DE QUALITÉ DES DONNÉES............................................................15
6. ANALYSE ...................................................................................................................15
7. RESTITUTION............................................................................................................15
8. CONFIDENTIALITE ..................................................................................................16
9. ANNEXES ...................................................................................................................16
10. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.................................................................18
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1. CARACTERISTIQUES GENERALES
Choix du thème
Le cancer du sein est un problème important de santé publique. Il est la première cause de mortalité par cancer
chez les femmes. Il est également au troisième rang pour le nombre de décès tous sexes confondus, après les
cancers du poumon et du colon-rectum. Statistiquement, on estime qu’une femme sur dix vivant jusqu’à 80 ans
développera un cancer du sein au cours de son existence (1).
Selon le Réseau français des Registres des Cancers (FRANCIM), le nombre de nouveaux cas annuels de cancer
du sein est passé de 21 200 à 41 800 entre 1980 et 2000 et le taux d'incidence (standardisée sur la population
européenne), de 74,5 à 120,4 pour 100 000 femmes (1).
Il atteint majoritairement des femmes jeunes et actives (âge médian au diagnostic de 61 ans). Durant l’année
2000, sur les 57 734 femmes qui sont décédées d’un cancer, 20,2 % l’ont été à la suite d’un cancer du sein. La
mortalité prématurée par cancer du sein est importante puisqu’elle a concerné 4 354 femmes âgées de moins de
65 ans, en 2000 (2).
La rapidité de prise en charge des femmes atteintes d’un cancer du sein (notamment entre le diagnostic et la
première consultation) est un élément important de la survie à 5 ans (3). Depuis 2004, le dépistage organisé du
cancer du sein chez la femme de 50 à 74 ans a été généralisé au niveau national mais sans structuration du post
dépistage. Il est donc important que les délais de la prise en charge médicale soient à leur tour optimisés.
Par ailleurs, le cancer du sein figure parmi les objectifs prioritaires élaborés par le GTNDO (Groupe Technique
National de Définition des Objectifs de Santé Publique) pour l’élaboration de la loi relative à la politique de
santé publique (4).
Choix de la situation clinique au sein du thème
Le cancer du sein infiltrant non inflammatoire est le type le plus fréquent, représentant environ 75% des cas.
L’indication thérapeutique pour la majeure partie des cas est la chirurgie pour les stades précoces (tumeurs T0 à
T2, en l’absence de métastase).
L’objectif de ce set d’indicateurs est d’évaluer l’organisation des pratiques de prise en charge du cancer du sein
infiltrant non inflammatoire non métastasé dans les établissements prenant en charge ce type de cancer.
A ce sujet, les délais à différents niveaux de la prise en charge ont déjà fait l’objet d’études :
 Délai entre l’apparition des symptômes et la première consultation médicale ;
 Délai entre la première consultation médicale et le début du traitement ;
 Délai dépendant de l’accès à la structure de soins : délai entre la première consultation médicale et la
prise de RDV en centre spécialisé ;
 Délai dépendant de la structure de soin (entre la prise de RDV et le début du traitement incluant la
première consultation dans l’établissement de santé) (3, 5).
Importance des indicateurs de mesure relatifs à ce thème et à cette situation
clinique dans les systèmes de performance étrangers
Le thème du cancer du sein se retrouve dans de nombreuses initiatives internationales avec des indicateurs
portant essentiellement sur :
 Les différents délais de prise en charge aux Pays-Bas (IGZ : dutch healthcare inspectorat), aux USA
(ICSI : Institute for Clinical System Improvement), en Grande-Bretagne (NHS : National Health
service) ;
 L’information de la patiente aux USA (ICSI) ;
 Les traitements complémentaires par radiothérapie et chimiothérapie en Australie (ACSH : Australian
Council on Healthcare Standards) ;
 Le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 50 et 69 ans évalué aux USA
par la « National Committee for Quality Assurance » et la « Veterans Health Admninistration ».
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Recommandations choisies
Plusieurs documents de recommandations existent en France pour la prise en charge du cancer du sein :
 Chirurgie des lésions mammaires : prise en charge de première intention, ANAES, Evaluation des
pratiques professionnelles dans les établissements de santé, Octobre 2002 (6) ;
 Cancers du sein infiltrants non métastatiques, Standards, Options et Recommandations (2ème Edition
mise à jour), Janvier 2001, FNCLCC (7) ;
 Recommandation pour la pratique clinique St-Paul-de-Vence « cancers du sein », 2005 (8).
Critères fondant les indicateurs de processus proposés
A partir des recommandations existantes, il existe tout un travail méthodologique nécessaire à la construction des
indicateurs d’évaluation des pratiques professionnelles (indicateurs de processus).
Dans ce travail, deux étapes sont identifiables :
 Extraire des critères d’évaluation des recommandations ;
 Déterminer les critères d’évaluation constituant des "critères sources"i à partir desquels les indicateurs
sont construits.
Extraire des critères d’évaluation des recommandations
Un critère d'évaluation est la traduction observable de la pratique professionnelle (Actes diagnostiques, Actes
thérapeutiques, modalités de mise en œuvre (délai, traçabilité dans le dossier du patient, etc.)). Il peut être
qualitatif (réponse O/N à une question) ou quantitatif (délai).
Dans cet exercice, deux considérations interviennent :
 Certaines recommandations élémentaires sont plus importantes que d’autres (haut niveau de preuve,
consensus) et orientent le choix des critères ;
 D'autres renvoient à un propos général qu'il convient de préciser afin de donner un caractère
opérationnel au critère d'évaluation (par exemple, caractère multi professionnel d'une prise en charge).
Un exercice de « traduction » et de sélection des recommandations élémentaires doit donc être réalisé,
conduisant du ou des documents de recommandations à la construction du ou des critères d'évaluation.
Cet exercice est réalisé par le service de l'Evaluation des Pratiques Professionnelles de la HAS, par la
construction de référentiels d'évaluation (9). Nous nous fondons sur ces référentiels quand ils existent. Dans tous
les cas, le développement des indicateurs au sein du projet COMPAQH se fait en cohérence avec les travaux
réalisés par le service de l'évaluation des pratiques professionnelles de la HAS. Autrement dit, les indicateurs
seront actualisés en fonction des référentiels construits sur les situations cliniques concernées.
Déterminer les critères d’évaluation constituant des « critères sources » à
partir desquels les indicateurs sont construits
Les critères fondant la construction des indicateurs sont appelés des "critères sources", sachant qu’à un critère
source équivaut un indicateur.
Outre les deux considérations (citées plus haut) permettant d’extraire les critères d’évaluation, les critères
sources doivent remplir les conditions suivantes :
 Etre issus de recommandations de bon niveau de preuve (A si possible) ;
 Avoir un caractère discriminant a priori (les professionnels considèrent qu’il existe une variabilité des
pratiques en ce qui concerne ce critère) ;
i Pour des commodités d’expression, nous distinguons les critères d’évaluation des critères sources qui fondent la
construction des indicateurs. Comme nous le détaillons plus loin, ces deux sortes de critères ne sont pas
exactement les mêmes.
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 Refléter une pratique pour laquelle les professionnels considèrent qu’il existe un potentiel
d’amélioration important ;
 Ne pas constituer un thème sur lequel l’évolutivité des pratiques est rapide ;
 Etre applicables à l’ensemble des établissements de santé de l’échantillon ;
 Présenter une définition précise, opérationnelle et partagée ;
 Renvoyer à un mode de recueil des données facile et aisément standardisable ;
 Etre développés en nombre limité (≤8) pour chaque situation clinique, l’ensemble devant couvrir de la
manière la plus fidèle la situation clinique à laquelle le professionnel est confronté.
Tout critère d’évaluation n’a donc pas vocation à devenir un critère source.
Résultats de la première campagne de recueil
En 2007, une première version de ce set d’indicateurs a été testée dans 23 établissements opérant des femmes
atteintes d’un cancer du sein infiltrant non inflammatoire. Parmi les indicateurs composant le thème, trois délais
étaient calculés (délai de prise en charge ; délai d’intervention chirurgicale ; délai de traitement complémentaire
postchirurgical). La borne initiale pour calculer certains délais était la date de 1er de contact avec l’établissement.
Le recueil a montré que cette date ne traduisait pas les mêmes informations d’un établissement à l’autre. Cette
situation a amené à un fractionnement des délais dans cette nouvelle version du cahier des charges.
La construction du premier cahier des charges a été coordonnée par le Dr. Christine GARDEL (COMPAQH) et
le Dr. Catherine GRENIER (FNCLCC). Les critères sources proposés ont été soumis à la Société Française de
Sénologie et de Pathologie Mammaire (contact : Béatrice Gairard, CHRU Strasbourg).
Les experts ayant participé à la rédaction du cahier des charges ont été consultés tout au long de son élaboration :
Dr Pierre Aletti, CLCC Nancy ; Dr Valérie-Jeanne Bardou, CLCC Marseille ; Me Myriam Bonnerre, CLCC
Rennes ; Me Martine Bouyssié, CLCC Marseille ; Me Mélanie Couralet, HAS/COMPAQH ; Dr Jacques
Desbaumes, CLCC Lyon ; Me Anne de Jésus/Estelle Hantrais-Gervois, FNCLCC ; Me Eva Jamet, FNCLCC ;
Dr Joëlle Jouneau, CLCC Bordeaux ; Me Sophie Malvaux, CLCC Nantes ; Me Zineb Messarat, COMPAQH ;
Dr Jeanne Mihura, CLCC Toulouse / HAS ; Me Sandrine Morin, COMPAQH ; Me Jeanne Wihlm, CLCC
Strasbourg.
Critères sources d'indicateurs retenus pour la 2ème campagne de recueil
Critères sources d'indicateurs retenus
 Délai pour une 1ère consultation avec le chirurgien ;
 Dispositif d’annonce
 Délai de chirurgie ;
 Délai de consultation postchirurgicale (relatant la proposition de la RCP) ;
 Délai de mise en œuvre du 1er traitement complémentaire ;
 RCP postchirurgicale ;
 Traçabilité des éléments pronostiques.
Les modalités de construction de chacun des indicateurs proposés sont présentées ci-dessous.
Groupe de travail
Les personnes ayant participé à la construction de ce cahier des charges sont les suivantes :
 Mélanie Couralet, HAS/COMPAQH ;
 Dr. Christine Gardel, HAS/COMPAQH ;
 Dr. Catherine Grenier, FNCLCC ;
 Marie Ferrua, COMPAQH ;
 Pr. Jacques Lansac, CNGOF ;
 Sandrine Morin-Planche, COMPAQH ;
 Pr Lucien Piana, SFSPM ;
 Dr. Daniel Serin, SFSPM ;
 Anne Vitoux, FNCLCC ;
 Marie-Hélène Rhodde-Dunet, INCa.
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