2 - ceil@univ

L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
Dr MOKHTARI
EPH de KOUBA
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015/2016
Université Alger 1.Faculté de Médecine. Département de Médecine.
CYCLE GRADUE.6éme Année
cours 6ème année UMC .
Février à juin 2016
DR MOKHTARI .M
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I – DEFINITIONS (1)
Arrêt circulatoire (AC)
= A. Cardiaque
= A. Cardio-Circulatoire
= A. Cardiorespiratoire
« Arrêt de toute activité cardiaque efficace
aboutissant à l‘arrêt de la perfusion des organes vitaux
»
1958 : 1er B. à B.
• 1960 : 1er Massage Cardiaque Externe (MCE)
- 33 % Récupérations d’une activité circulatoire
spontanée (RACS)
- 20 % Hospitalisés
- 2.2 % Survivants
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I – DEFINITIONS (2)
-50 000 personnes meurent d’arrêt cardiaque chaque
année en France
fatals
-Sans prise en charge : 90% des arrêts cardiaques sont
-Seulement 20% des témoins d’arrêt cardiaque
entreprennent des gestes de réanimation
- Population touchée Homme dans 2/3 des cas
Age moyen: 67 ans
-Le taux de survie est de 2 à 3% en France : il est 4 à 5
fois plus élevé dans les pays où les lieux publics sont équipés en
DAE (Norvège, Finlande…)
- 50% de séquelles neurologiques chez les survivants
- 75 à 80% de cause cardiaque
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II – RAPPEL
Le cœur est un organe musculaire creux en forme
de poire situé entre les poumons.
Il assure la circulation du sang dans l’organisme et
apporte oxygène et nutriments aux cellules et aux
organes (cerveau, poumons, etc.).
Cette circulation est indispensable à la vie et l’arrêt
cardiaque entraine donc la mort à brève échéance car le
corps tout entier se voir privé d’oxygène.
Inefficacité cardiocirculatoire spontanément irréversible
en l’absence de réanimation, secondaire à l’arrêt d’une
contractilité myocardique efficace durant au moins 60s.
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II – RAPPEL
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III – DIAGNOSTIC (1)
Savoir reconnaître un ACR
1 ?
2 ?
3 ?
•Évaluer la REACTIVITE
•Secouer et « crier » à la victime
•Permet de confirmer le COMA AREACTIF
INCONSCIENCE
•LVA
•Bascule de la tête, menton vers le ciel
•REGARDER, ECOUTER, SENTIR
PAS DE VENTILATION
•Contrôle circulation
•Pouls carotidien
•10 secondes
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PAS DE CIRCULATION
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III – DIAGNOSTIC (2)
1 - Suspension brutale de la conscience avec chute et
perte de connaissance
2 - Disparition des battements artériels fémoraux ou
carotidiens.
3 - Absence de ventilation spontanée
Hypotonie généralisée
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IV – ETIOLOGIES (1)
Deux mécanismes sont responsables de
l’arrêt cardio-respiratoire :
– Cardiovasculaire
– Respiratoire
Il existe six(6) groupes étiologiques
1. Cardiopathies les plus fréquentes
• Insuffisance coronarienne
• Insuffisance cardiaque
• Troubles du rythme initial
2. Insuffisances circulatoires aiguës
= AC par désamorçage
• Choc hémorragique
• Choc vasoplégique
• Embolie pulmonaire grave
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IV – ETIOLOGIES (2)
3. Troubles ioniques
•
•
•
•
Dyskaliémies
Dyscalcémies
Hypomagnésémie
Acidose
4. Atteintes centrales
• AC « Réflexe »
• Traumatisme cranio-cérébral
• HTIC
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IV – ETIOLOGIES (3)
5. Anoxies
• Centrales : Intoxications (sédatifs, morphiniques)
• Obstacles des voies aériennes supérieures (VAS) : corps
étranger (CE), laryngite...
• Troubles de l‘hématose : OAP, EMA, SDRA, CO...
•
•
•
•
6. Accidentelles
Intoxications : Tricycliques, quinidine, antiarythmiques...
Électrisation
Noyade
Hypothermie...
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IV – ETIOLOGIES (4)
• Étiologies curables d’ACR chez l’adulte
•5 H : Hypovolémie,
Hypoxie,
Hydrogène,
Hyper, Hypokaliémie,
Hypothermie
•5 T : « tablets » (intox.,
Tamponnade,
Tension (pneumothorax)
Thrombose coronaire,
Thrombose pulmonaire
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IV – ETIOLOGIES (5)
L’arrêt cardiaque peut être consécutif à un problème
cardiaque entrainant par la suite un arrêt de la
respiration.
De la même manière, il peut être du à une défaillance de la
respiration et entrainer l’arrêt du cœur.
Selon ce schéma, l’action peut être modifiée (cf massage
cardiaque de l’enfant)
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V – MECANISMES (1)
Il existe trois aspects ECG dont les traitements et les pronostics
sont différents
1 – Asystolie : elle est caractérisée par un Arrêt cardiaque vrai,
c’est un
 Tracé Isoélectrique
 En Diastole
 En Systole
 ± Bradycardies extrêmes
2 - Dissociation électromécanique
(ou AESP Activité Electrique Sans Pouls) c’est activité électrique non
efficace
3 - Fibrillations ventriculaires (FV)
 FV Toniques : grandes mailles régulières (~ 300/min)
 FV Atoniques : petites mailles irrégulières
 Torsades de pointes = c’est une FV plus lentes d’amplitude oscillante
avec changement du grand axe pouvant disparaître spontanément
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V – MECANISMES (2)
20 % FV
(dont 25% à grandes mailles)
Rares TV sans pouls
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75 % asystolie
5% DEM
dissoc.elect.mec
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V – CONSEQUENCEES (1)
• le pronostic de l ’ACR dépend de la durée de l ’hypoxie
cérébrale
• En effet les différents organes n ’ont pas la même sensibilité à
l ’hypoxie ni la même capacité de régénération
• La mort des cellules cérébrales débutent dès les 2 premières
minutes d ’hypoxie et s ’accélèrent rapidement
• Après 4 minutes plus de 50% des cellules cérébrales sont
mortes entraînant des séquelles graves et irréversibles
• Après 8 à 9 minutes la totalité des cellules cérébrales sont
mortes
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V – CONSEQUENCEES (2)
L’arrêt cardiaque correspond à un arrêt du fonctionnement du cœur, privant
l’organisme de la circulation sanguine, ainsi qu’un arrêt de l’appareil
respiratoire, empêchant l’oxygénation du sang.
A très court terme, par hypoxie, les organes nobles (notamment le cerveau)
sont menacés de mort.
Diminution des chances de survie de 7 à 10% chaque minute
Apparition de lésions cérébrales irréversibles au bout de quelques minutes
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VI – TRT DE L’ACR (01)
Objectif de la RCP (Réanimation
Cardio-Respiratoire)
L’objectif de la RCP est de maintenir une circulation
sanguine et une ventilation pulmonaire en cas d’arrêt
cardio-respiratoire (ACR) et ce jusqu’à l’arrivée des
secours ou la reprise d’un rythme cardiaque et d’une
ventilation spontanée.
Elle repose sur LA CHAINE DE SURVIE qui
comprend plusieurs maillons :
• Reconnaissance des signes précurseurs de l’AC
• Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce
par les premiers témoins
• Défibrillation précoce
• Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée
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VI – TRT DE L’ACR (02)
RECONNAITRE
ALERTER
GESTES
REFLEXES
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GESTES
COMPLEMENTAIRES
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MEDECIN
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VI – TRT DE L’ACR (03)
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VI – TRT DE L’ACR (04)
1 – Reconnaitre et alerter
Une personne en Arrêt Cardio-Respiratoire va présenter les
signes suivant :
-Perte brutale et complète de la conscience : pas de
réponses aux stimulations
-Aucune respiration perceptible (attention aux « gasps »)
- Aucun pouls n’est senti Absence de signes de circulation :
Pas de signes de vie (toux, mouvements…), Pas de pouls
carotidien
- Le patient peut présenter une mydriase
bilatérale qui est conséquence de lésions
cérébrales
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VI – TRT DE L’ACR (05)
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VI – TRT DE L’ACR (05)
•Délai de reconnaissance d’un ACR : < 20 s
•Délai de recherche du pouls carotidien : < 10s ; si doute sur la
présence ou pas de ce pouls, et qu’il n’y a pas de signes de vie,
débuter sans tarder la RCP
•Sont inutiles :
 prise tension artérielle
 recherche des anomalies de la coloration cutanée
 recherche d’une mydriase.
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VI – TRT DE L’ACR (06)
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VI – TRT DE L’ACR (07)
SCORE DE GLASGOW / 15
Ouverture des yeux
1.
2.
3.
4.
Nulle
A la douleur
Au bruit
Spontanée
(mini = 3)
Réponse verbale
1.
2.
3.
4.
5.
Nulle
Incompréhensible
Inappropriée
Confuse
Normale
Réponse motrice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nulle
Extension
Flexion
Évitement
Orientée
Aux ordres
Glasgow = 15 : tout va bien
Glasgow = 9 : péjoratif
Glasgow = 3 : gravissime = coma
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VI – TRT DE L’ACR (08)
Résultats attendus de la RCP
• Suppléer la respiration défaillante par une
ventilation artificielle,
• Suppléer l’arrêt de la circulation par des
compressions thoraciques,
• Réduire une FV éventuelle
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VI – TRT DE L’ACR (09)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
« Le massage cardiaque externe » (MCE) = compressions
thoraciques externes MAIS le débit cardiaque obtenu est
toujours nettement inférieur à celui d'une activité cardiaque
spontanée
Le consensus 2005 est fondé sur une analyse internationale de
la littérature. Il modifie sensiblement les pratiques cliniques
destinées aussi bien au public qu'aux secouristes et aux
médecins
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VI – TRT DE L’ACR (09)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
En 2015, plusieurs éléments
importants sont mis en avant parmi
lesquels les compressions thoraciques et
c’est justement ce qui est à l’origine du
message très clair du professeur
Maaret Castren, Président de l’ERC : «
Comprimez immédiatement, de manière
suffisamment profonde et rapide. Ne
perdez pas de temps extrêmement
précieux. Si la victime ne répond pas ou
ne réagit pas, comprimez sur le milieu
de la poitrine d’au moins 5 centimètres
à une fréquence de 100 à 120
compressions par minute ».
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VI – TRT DE L’ACR (10)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
A - Massage cardiaque externe
• Compression directe du cœur
• Création d’un débit circulatoire
• Permet une irrigation du cerveau
et du cœur (coronaire)
• Doit être débuté SANS DELAI
• Fréquence 100/min
• La relaxation doit être totale
• Compression = Décompression
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VI – TRT DE L’ACR (11)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
A - Massage cardiaque externe
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VI – TRT DE L’ACR (12)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
B – Liberté es voies aériennes supérieures
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VI – TRT DE L’ACR (13)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
C – Ventilation
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VI – TRT DE L’ACR (14)
2 – Reanimation cardio-pulmonaire (RCP)
C – Ventilation
- Pincer le nez avec la main qui
maintient le front
- autoriser l’ouverture de la bouche
en maintenant le menton
- après une inspiration, insuffler l’air
dans les voies aériennes du patient
sur une durée d’une seconde
- vérifier que la cage thoracique se
mobilise
• Laisser le patient expirer en
vérifiant que la cage thoracique se
déprime
• Effectuer une autre insufflation
• Continuer la réanimation cardiopulmonaire
sur le même rythme
30:2
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VI – TRT DE L’ACR (15)
3 – Defibrilateur
position n°1
•
palette antérieure: partie supérieure droite du thorax au
dessous de l ’épaule droite, sous la clavicule, contre le bord droit du
sternum.
•
palette latérale: partie inférieure gauche du thorax apex du
cœur sous mamelon gauche .
position n°2
•
palette antérieure: apex cardiaque.
•
MOKHTARI .M
palette latérale:DRomoplate
droite29/O4/2016
.
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VI – TRT DE L’ACR (16)
3 – Defibrilateur
dépolariser une masse suffisante du myocarde (75%) pour
rétablir une activité électrique coordonnée.
adulte: 3 à 5 joules/kg
1 er choc
 200 joules
2 eme choc  300 joules
3 eme choc  360 joules
enfant:
1 er choc
 2 joules/kg
2 eme choc  4 joules/kg
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VI – TRT DE L’ACR (17)
3 – Defibrilateur
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VI – TRT DE L’ACR (18)
4 – Réanimation spécialisée
1- Défibrillation précoce :choc électrique
2- Intubation et ventilation mécanique
3- Médicamenteuse
4- Selon les circonstances
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VI – TRT DE L’ACR (19)
4 – Réanimation spécialisée
Inconscience, absence de ventilation, absence de
pouls carotidien
 30 MCE puis 2 insufflations
 Mise en place du DSA
Si choc NON recommandé
5 cycles de 30/2
Recherche de pouls après chaque série de 5
cycles
Pouls présent : pratiquer 10 insufflations
Pouls absent : poursuivre RCP jusqu’à
prochaine
du DSA
DR MOKHTARIanalyse
.M
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VI – TRT DE L’ACR (20)
4 – Réanimation spécialisée (ADULTE)
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VI – TRT DE L’ACR (21)
4 – Réanimation spécialisée (ENFANT)
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VI – TRT DE L’ACR (22)
4 – Réanimation spécialisée (Abord vasculaire)
Accès veineux
VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que la VVC
Mise en place sans interruption du MCE
Alternatives: voie intraosseuse (enfant), endotrachéale
Solutés de perfusion
Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur des
médicaments administrés
Volume limité
Expansion volémique uniquement si hypovolémie
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VI – TRT DE L’ACR (23)
4 – Réanimation spécialisée (VENTILATION)
 O2 le plus précocement possible
 Intubation endotrachéale pour protéger les VA
Vérifier la bonne position de la sonde +++
(détecteur de CO2expiré?)
Ventilation mécanique: Vt: 6 à 7 mL/kg, f=10/min,
fiO2: 100%
 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes
la RCP
Si difficulté d’intubation:
Masque facial+ canule de Guédel+ballon
autoremplisseur+O2
Masque laryngé ou Fastrach’
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VI – TRT DE L’ACR (24)
4 – Réanimation spécialisée (VENTILATION)
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VI – TRT DE L’ACR (25)
5 – Réanimation post AC
• Assurer l’homéostasie Ventilation, hémodynamique
• Indication de coronarographie ?
• Hypothermie thérapeutique (32-34°C, 12 à 24 H)
Effets neuroprotecteurs
- A réaliser le plus tôt possible pour les AC extrahospitaliers en
rapport avec une FV si persistance d’un coma
- À discuter dans les autres cas
- Sédater et curariser
- Si stabilité hémodynamique
Pas de sédation systématique
TTT des manifestations épileptiques
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VII – MEDICAMENTS DE L’ACR
(1)
• L’adrénaline :
• Catécholamine ß1- ß2 à faible doses, ß1 – α1 à doses
élevées
• Bolus de 1mg dans l’ACR de l’adulte (0,01mg/kg
chez l’enfant)
• Pas d’efficacité supérieure pour les plus grandes
doses d’adrénaline (en terme de survie finale)
• Pro arythmogène (attention aux TV/FV)
• Intérêt des doses croissantes d’adrénaline pour
les asystolies ne réagissant pas au traitement ?
5mg IV possible en cas d’asystolie résistante à une
ou plusieurs doses de 1mg
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VII – MEDICAMENTS DE L’ACR
(2)
• Vasopressine
Données scientifiques insuffisantes, études divergentes:
 Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées utilisant
vasopressine seule versus épinéphrine
 Pas de bénéfice démontré , quel que soit le tracé
initial
 Intérêt en association à l’épinéphine en cas d’asystolie?
Wenzel, NEJM 2004; 350:
105-13
Ne pas dépasser 2 injections de 40 UI
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VII – MEDICAMENTS DE L’ACR
(3)
• L’atropine :
Antagonise la bradycardie et l’hypotension
(lève un éventuel blocage vagal)
Proposée pour les asystolies et DEM, en
association à l’adrénaline
Bolus de 1mg IVD (dose maximale de 3mg)
(0,02mg/kg chez l’enfant)
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VII – MEDICAMENTS DE L’ACR
(4)
• les anti arythmiques : Recommandés comme adjuvants dans le
traitement de la FV résistante aux CEE et aux vasopresseurs
La lidocaïne : Pas de preuve scientifique de son efficacité, Utilisée
à la dose de 1 à 1,5mg/kg , Possibilité de renouveler une fois sans
dépasser 3mg/kg
La Cordarone® : Préférée à la Lidocaïne (ILCOR-Guidelines 2000)
Utilisée à la dose de 5mg/kg soit 300mg IV, (enfant : 6,3 mg/kg)
Possibilité de renouveler une fois à ½ dose soit 150mg
Relai au PSE à la dose de 1mg/min pendant 6h puis 0,5mg/min
(adulte).
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VII – MEDICAMENTS DE L’ACR
(5)
• les anti arythmiques : Recommandés comme adjuvants dans le
traitement de la FV résistante aux CEE et aux vasopresseurs
AMIODARONE:
En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation: Immédiatement après
3 ou 4ème CEE, 300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD
Suite: possibilité d’une seconde injection de 150mg en cas d’échec
Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H
Améliore la survie à court terme
LIDOCAÏNE: uniquement si l’amiodarone n’est pas disponible
MgSO4:
Torsades de pointes
FV résistantes aux chocs dans un contexte d’hypomagnésémie suspectée
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VII – MEDICAMENTS DE L’ACR
(6)
• Les bicarbonates :
D’emblée en cas d’acidose sévère, d’hyperkaliémie, qui précèdent
d’ACR
Intoxications par tricycliques, anti-arythmiques (stabilisants de
membranes)
En cas d’ACR prolongé (>15min)
Utilisés à la dose de 1mEq/kg soit 1ml/kg de bicarbonates à 84‰
Possibilité de renouveler une fois à ½ dose au bout de 15 min
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VIII – QUAND ARRETER LA RCP
 Absence de RACS (reprise activite
cardiaque spontanée) après 30min de
RCP chez un patient en asystolie
 Aucun facteur de protection cérébrale
(hypothermie accidentelle)
 Respect de la volonté de la victime de ne
pas être réanimée ?
 Terrain
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IX – SITUATIONS
PARTICULIERES
1 - ACR et noyade
L’ACR survient par hypoxie et entraine une Asystolie
La RCP débute par 5 insufflations----> Peuvent débuter dans
l’eau par un secouriste aguerri
La stabilisation rachidienne----> Dépendra du contexte
2 - ACR et grossesse
- Surélévation de la fesse droite au décours de la RCP et
application du talon de la main haut sur le sternum dès la
20ème semaine de grossesse
- La pression cricoïdienne est maintenue durant toute la
durée de l’intubation (Sonde d’intubation d’un diamètre
inférieur
- Si la grossesse est > 25ème semaine, l’hospitalisation se
fait en milieu spécialisé →l’extraction foetale proposée
améliore le pronostic de la mère et de l’enfant si elle est
réalisée dans les 5 minutes
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IX – SITUATIONS
PARTICULIERES
3 - ACR et toxicologie
- En cas d’intoxication aux acides sulfuriques HCN, H2S (sulfure
d’H), Organophosphorés, caustiques → Pas de ventilation par
bouche à bouche
- ACR toxique devant témoin ----> prolonger RCP
- Bicarbonates recommandés si ACR par toxiques à ESM
- Fragments Fab Ac anti digoxine recommandés en première
intention devant un AC lié à une intoxication aux digitaliques
- L’assistance circulatoire périphérique peut être envisagée
devant un AC ou un choc réfractaire aux cardiotoxiques
4 - ACR et hypothermie
- Poursuite RCP jusqu’au réchauffement de la victime
- La victime peut bénéficier d’un réchauffement invasif
- Si la température centrale est < 30° : →Administration
prudente de drogues vaso-actives --->AC / FV : 1 CEE
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X – POINTS ESSENTIELS
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X – POINTS ESSENTIELS
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XI – CONCLUSION
 Prise en charge pluridisciplinaire
 Pronostic extrèmement severe fortement dependant
de la rapidité de la prise en charge
 Mais la prise en charge hospitalière de l’ACR réanimé a
bien évoluée depuis quelques années; d’une attitude de
spectateur, le réanimateur est devenu acteur du
traitement
 Pathologie fréquente en préhospitalier
- pathologie bien codifiée
- mais modifications régulières et nombreuses
perspectives
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Pharmacologie de l’arrêt cardiaque 1
Vasopresseurs : rythme choquable => le plus rapidement possible après la défibrillation
asystolie ou activité électrique sans pouls => après 1er séquence BLS
Adrénaline 1 mg i.v. VVC (ou à défaut intratrachéal en diluant dans 10 ml NaCl
0,9 %, 2
x la dose) à répéter toutes les 3 à 5 minutes
Vasopressine ( 40 U iv en dose unique, non renouvable)
Autres hormones polypeptidiques vasoactives : l’ACTH, le cortisol, la rénine,
L’angiotensine => résultats intéressants sur le plan expérimental
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Pharmacologie de l’arrêt cardiaque 2
Antiarythmiques : indiqué seulement après la 2éme défibrillation et une dose d’un
vasopresseur
Amiodarone® 300 mg i.v. (première intention, International Guidelines, 2006)
Lidocaïne® (xylocaïne 1 mg/kg i.v., pas de confirmation scientifique)
MgSO4 (2 amp i.v. lent si torsade de pointe, étayées que par quelques cas
cliniques)
Atropine (3 mg i.v.), Epinéphrine (2 à 10 µg/kg/min) ou Dopamine (2
à 10 µg/kg/min)
en cas de bradycardie,
Pace-externe sans tarder pour les BAV 3° et BAV 2° Type II
Alcalinisants : utilisation controversée, alcalinisation si => ACR prolongé
pH < 7.10
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acidose préexistante à l ’ACR
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hyperkaliémie
Lors de la RACS….
• Si FC<50 : Atropine
• Si PA<90 : Levophed® 0,2 à 2γ/kg/min
•
• Si BSA ou BAV 3 : EESE après Atropine
– Mode synchrone, durée 20ms, Fq 60-80, I : ½mA/kg
• Si ESV nombreuses : Xylocaïne® 1,5 à 3mg/kg/h
• Respect de l’hypothermie modérée post-ACR (>33°)
• Ventilation mécanique avec pour objectifs une normoxienormocapnie
DR MOKHTARI .M
29/O4/2016
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