Tableau 1. ÉvaluaTion de base pour Tous les paTienTs en

Démarche clinique suggérée
Pour toute situation où une fibrillation auriculaire est suspectée ou diagnostiquée, il est
recommandé de suivre la démarche suivante :
1. Enquête étiologique et bilan initial.
2. Prise en charge de la fibrillation et du flutter auriculaires d’installation récente dans les
urgences.
3. Maîtrise de la fréquence et du rythme.
a) F réquence : Valeur cible au repos : moins de 100 battements/min. L’objectif principal est
d’améliorer les symptômes et de prévenir la détérioration de la fonction cardiaque associée
à des fréquences ventriculaires excessivement rapides durant la FA ou le flutter auriculaire
(Myocardiopathie induite par la tachycardie).
b) R ythme : Les objectifs de la normalisation du rythme devraient être centrés sur
l’amélioration de la qualité de vie.
4. Évaluer la possibilité de cardioversion.
5. Prévention des AVC et des embolies systémiques secondaires à la fibrillation auriculaire et
au flutter auriculaire, par traitement antithrombotique. Évaluer le risque embolique (CHADS2)
et le risque hémorragique (HAS-BLED).
6. Évaluer s’il y a indication d’ablation par cathéter.
7. Évaluer s’il y a indication de traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire.
8. Après une chirurgie cardiaque, évaluer les indications de prévention et de traitement de la
fibrillation auriculaire.
Évaluation du risque d’AVC par le score CHADS2
Critères de risque CHADS2
Points
ATCD d'AVC ou AIT
2
Âge > 75
1
Hypertension
1
Diabète
1
Défaillance cardiaque
1
Total
CHADS: Congestive heart failure; Hypertension; Age>75y; Diabetes; Prior Stroke or TIA
Interprétation du score CHADS2 (IC 95 %)
Points (CHADS2)
0
Tableau 1. Évaluation de base pour tous les patients
en fibrillation auriculaire
Risque annuel d'AVC
ajusté (IC 95 %)
Risque très faible
1,9
1
Risque faible
2,8
2
Risque modéré à
élevé
4,0
3
5,9
Anamnèse et examen physique
Établir le profil (apparition récente, paroxystique, persistante ou permanente)
Établir la gravité (y compris les répercussions sur la qualité de vie)
Procéder à l’enquête étiologique
Rechercher les causes réversibles (hyperthyroïdie, « pacing » ventriculaire, tachycardie supraventriculaire, activité physique, etc.)
Rechercher les facteurs de risque qui, une fois éliminés, pourraient réduire les récidives ou améliorer le pronostic global (hypertension, apnée du sommeil, dysfonction ventriculaire gauche, etc.)
Documenter les antécédents sociaux pour déceler les déclencheurs (alcool, entraînement
aérobique intensif, etc.)
Documenter les antécédents familiaux pour découvrir des causes héréditaires (surtout en cas
de FA isolée)
Déterminer le risque de thromboembolie
Déterminer le risque d’hémorragie pour orienter le traitement (antiplaquettaire ou antithrombotique)
Passer en revue les médicaments pris pour la FA (efficacité et effets indésirables)
Lettre
Documenter la présence d’une fibrillation auriculaire
Rechercher s'il y a une cardiopathie structurale (infarctus du myocarde, hypertrophie ventriculaire, une dilatation auriculaire, une cardiopathie congénitale) ou électrique (préexcitation
ventriculaire, syndrome de Brugada)
Exclure une cardiopathie valvulaire ou congénitale importante (surtout une communication
interauriculaire)
Mesurer les pressions de remplissage des ventricules et la pression artérielle pulmonaire
Examens sanguins : hémogramme, profil de coagulation et exploration des fonctions
rénale, thyroïdienne et hépatique, bilan lipidique à jeun et glycémie à jeun
18,2
Évaluation du risque hémorragique par le score HAS-BLED
Électrocardiogramme à 12 dérivations
Évaluer la dimension de l’oreillette gauche (et si possible, le volume)
6
- A nticoagulothérapie orale avec
Warfarine (RIN 2-3)
ou
- D abigatran 110 à
150 mg BID
Dans certains cas l’Aspirine peut
être un choix alternatif.
Adapté de : Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-2870
Examiner soigneusement la région précordiale et prendre la pression des veines jugulaires ainsi
que les pouls carotidiens et périphériques pour déceler des signes de cardiopathie structurale
Documenter la taille, l’épaisseur de la paroi et la fonction des ventricules
12,5
- A nticoagulothérapie orale avec
Warfarine (RIN 2-3)
ou
- Dabigatran 110 à
150 mg BID
Dans certains cas l’Aspirine peut
être un choix alternatif.
** S auf contre-indications, la posologie de Dabigatran de 150 mg BID est préférable.
Mesurer la taille et le poids
Échocardiogramme et autres examens
8,5
5
Aspirine 75-325 mg/j*
* L es personnes jeunes sans facteurs de risque n’ont peut-être pas besoin de traitement
antiplaquettaire.
Prendre la pression artérielle et la fréquence cardiaque
Rechercher les facteurs de risque de complications du traitement (trouble de la conduction, de
la repolarisation ou s'il y a dysfonction du nœud sinusal); documenter les intervalles PR et QT
ou le complexe QRS au départ
4
Traitement recommandé
Caractéristique clinique
Points
H
Hypertension
1
A
Fonction rénale et hépatique anormales
(1 point chacun)
1 ou 2
S
Accident vasculaire cérébral
1
B
Saignements
1
L
RIN labile
1
E
Âge (plus de 65 ans)
1
D
Drogues ou alcool (1 point chacun)
1 ou 2
Total
Interprétation du risque hémorragique (HAS-BLED)
Points
Risque hémorragique annuel
1
Faible
2
Modéré
3 et plus
Élevé
HAS-BLED: Hypertension; Abnormal Renal/Liver Function; Stroke; Bleeding History or Predisposition; Labile RIN; Elderly; Drugs/Alcohol Concomitantly).
Adapté de : Pisters et al., CHEST Nov. 2010.
Tableau 2. Examens complémentaires utiles dans
des cas sélectifs
Exploration
Rôle potentiel
Radiographie pulmonaire
Écarter la possibilité de pneumopathie et d’insuffisance
cardiaque concomitante, au départ chez les patients
traités avec amiodarone
Enregistrement ECG ambulatoire Objectiver la FA, éliminer les autres diagnostics
(Holter, moniteur d’événements, (tachycardie auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie
moniteur de boucles)
jonctionnelle par réentrée, tachycardie réciproque,
tachycardie ventriculaire), établir la corrélation
symptômes-rythme, évaluer la réponse ventriculaire
Épreuve d’effort sur tapis roulant
Investiguer les patients présentant des symptômes de
coronaropathie, évaluer la réponse ventriculaire
Échocardiographie
transœsophagienne
Exclure un thrombus de l’auricule gauche, faciliter
la cardioversion chez les sujets qui ne sont pas sous
anticoagulant oral, caractériser plus précisément
une cardiopathie structurale (valvulopathie mitrale,
communication interauriculaire, cœur triatrial, etc.)
Exploration électrophysiologique
Chez les patients présentant une tachycardie
supraventriculaire régulière documentée (tachycardie
auriculaire, tachycardie jonctionnelle par réentrée,
tachycardie réciproque, flutter auriculaire) qui se prête à
une ablation par cathéter
Tableau 3. Causes possibles de la fibrillation auriculaire
Causes cardiaques, vasculaires et reliées à l'hérédité
Hypertension
Insuffisance cardiaque*
Coronaropathie avec antécédents d’infarctus du myocarde
Dysfonction ventriculaire gauche (systolique et diastolique)*, y compris cardiomyopathies
hypertrophiques, dilatées et restrictives
Valvulopathie
Cardiopathie congénitale* (réparation précoce d’une communication interauriculaire)
Maladie péricardique
Chirurgie antérieure (surtout cardiaque)
Syndrome de dysfonctionnement sinusal (maladie du nœud sinusal)
Fibrillation auriculaire secondaire à une stimulation ventriculaire*
Tachycardie supraventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White, tachycardie auriculaire,
flutter auriculaire ou autre)*
Facteurs génétiques ou familiaux
Causes non cardiaques et idiopathiques
Apnée du sommeil obstructive*
Obésité*
Dosage de la calcémie et de la
magnésémie
En cas de carence soupçonnée (prise de diurétiques,
pertes gastro-intestinales), susceptible d’influencer le
traitement (p. ex. Sotalol)
Intoxication alcoolique aiguë ou chronique*
Étude du sommeil (oxymétrie
ou polysomnographie en
ambulatoire)
Chez les patients qui ont des symptômes d’apnée
du sommeil obstructive ou dans des cas particuliers
d’insuffisance cardiaque symptomatique avancée
Médiation vagale (habitus d’entraînement aérobique intensif)*
Hyperthyroïdie*
Pneumopathie (pneumonie, MPOC, embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire)
Fibrillation auriculaire isolée (idiopathique)
Enregistrement continu de la En cas d’hypertension marginale
pression artérielle
* dénote une cause pour laquelle un traitement pourrait prévenir l’apparition ou le retour d’une FA
Tests génétiques
Algorithmes recommandés pour la maîtrise du rythme cardiaque
Dans les rares cas de FA familiale apparente (en
particulier si la FA est survenue à un jeune âge)
avec caractéristiques de trouble de la conduction, du
syndrome de Brugada ou de cardiomyopathie
Critères pouvant aider à déterminer la stratégie à adopter
au regard de la fréquence et du rythme cardiaque
En faveur de la maîtrise
de la fréquence
En faveur de la maîtrise
du rythme
FA persistante
Fibrillation auriculaire paroxystique
FA de novo
Moins symptomatique
Plus symptomatique
65 ans et plus
Moins de 65 ans
Hypertension
Non hypertendu
Pas d'antécédent de défaillance
cardiaque
Défaillance cardiaque exacerbée par la FA
Échec par le passé, à la prise
d'antiarythmique
Absence d'échec à la prise d'antiarythmique
par le passé
Dans une situation de FA persistante ou permanente ou de flutter auriculaire, une fréquence
cardiaque au repos de moins de 100 battements/min est recommandée.
Agents recommandés pour la maîtrise de la fréquence
u Bêtabloquants
u Bloquant des canaux calciques non dihydropyridiniques : Diltiazem, Verapamil
u Digoxine, digitale : Réservées pour le traitement de deuxième intention du dysfonctionnement
du ventricule gauche chez une personne sédentaire
u Dronédarone : Traitement de deuxième intention
u Amiodarone : Éviter d’utiliser, sauf dans des circonstances exceptionnelles
1- Fonction normale du ventricule gauche
Fonction ventriculaire normale
Dronédarone
Flecainide*
Propafenone*
Sotalol
Ablation par cathéter
Amiodarone
* Agents de classe 1 devraient être ÉVITÉS dans la MC. Ils devraient être
associés à des agents bloquants du nœud AV
2- Fonction anormale du ventricule gauche
Fonction anormale du ventricule gauche
FE > 35 %
FE ≤ 35 %
Amiodarone
Dronédarone
Sotalol
Amiodarone
FE : Fraction d’éjection
du ventricule gauche
Ablation par cathéter
* Sotalol devrait être utilisé avec prudence avec FE 35 à 40 %
Contre-indiqué chez les femmes > 65 ans qui prennent des diurétiques
Source : Site Internet de la Société canadienne de cardiologie
www.ccsguidelineprograms.ca/index.php?option=com_content&views=article&id=112%3Aafib-executivesummary&catid=50&Itemid=66
© La Fondation des maladies du cœur du Québec | Ce document est publié par l’Alliance québécoise pour la santé du coeur
Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du coeur - Encart spécial - volume 14 numéro 1 - Printemps 2011