Chirurgie pédiatrique: La chirurgie fœtale en cas de spina bifida
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H I G H L I G H T S 2 01 4 Chirurgie pédiatrique: La chirurgie fœtale en cas de spina bifida Martin Meulia,c, Roland Zimmermannb,c, Nicole Ochsenbeinb,c, Ueli Möhrlena,c Universitäts-Kinderspital Zürich, Chirurgische Klinik, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich, Schweiz; b Klinik für Geburtshilfe, Universitätsspital Zürich, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zürich, Schweiz; c Zentrum für Fetale Diagnostik und Therapie, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zürich, Schweiz a Introduction Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt financier ou personnel en rapport avec cet article. A Le myéloméningocèle (MMC) est une malformation sévère et complexe relevant de la spina bifida. Les patients souffrant de cette anomalie du tube neural présentent une hydrocéphalie nécessitant un shunt et une paraparésie sévère ou, dans les cas les plus graves, une paraplégie à partir de la hauteur de la lésion. La plupart du temps, la lésion se situe dans la région lombo-sacrée de la moelle épinière. Ce niveau de paralysie entraîne dans la plupart des cas l’obligation d’utiliser un fauteuil roulant. Presque tous les patients souffrent également d’une sévère incontinence urinaire de type neurogène, de troubles d’évacuation des selles, ainsi que de dysfonction sexuelle. Dans les pays développés, des soins médicaux adaptés permettent à la majorité des patients atteints de MMC de survivre et d’avoir une espérance de vie proche de la normale. En raison du polyhandicap irréversible qui nécessite bien souvent plusieurs interventions neurochirurgicales, orthopédiques et urologiques, souvent accompagnées de mesures de rééducation quotidiennes, la qualité de vie se trouve durablement limitée. En résumé, on peut dire que le MMC est une des malformations non mortelles les plus graves et que tous les efforts postnataux n’ont qu’un caractère rééducatif, palliatif et soignant. Il n’existe en effet encore aucun traitement curatif pour les lésions neurologiques irréversibles dès la naissance. Depuis les débuts de la prise en charge fœtale d’un fœtus présentant un MMC, la situation mentionnée plus haut s’est néanmoins significativement améliorée. Les lignes B suivantes présenteront la thérapie fœtale en cas de MMC. Une nouvelle compréhension de la pathogenèse à l’origine de la chirurgie intra-utérine Jusqu’à il y a peu, on considérait que l’anomalie bloquante de la moelle épinière elle-même – c’est-à-dire la neurulation incomplète au niveau de la lésion du MMC – et d’autres lésions traumatiques dues à un accouchement par voie vaginale étaient exclusivement responsables des dysfonctionnements neurologiques sévères. Dans les années 1990, une série d’études fœtales expérimentales menées chez l’animal et chez le fœtus humain atteint de MMC ont permis de décrire pour la première fois en détail la configuration fœtale anatomique de la lésion du MMC chez l’homme [1]. Elles ont entre autres montré que, sur le plan pathogénique, la nouvelle «twohit pathogenesis» est tout à fait valable [2]. Selon celleci, le premier «hit» trouve son origine dans la neurulation déficiente. Celle-ci n’est cependant pas obligatoirement associée à des dysfonctionnements neurologiques pertinents. Le second «hit» trouve son origine dans une lésion secondaire – c’est-à-dire acquise au cours de la grossesse – de la moelle épinière exposée à l’environnement (liquide amniotique) et donc non protégée. Des facteurs toxiques, inflammatoires et mécaniques, qui se manifestent principalement au cours du dernier trimestre de la grossesse, sont à l’origine de cette lésion secondaire [1, 2]. C Figure 1 A Image intraopératoire de la spina bifida: le sac kystique avec la moelle épinière se trouvant dessus, ouverte mais macroscopiquement intacte, est bien visible. B Dos du fœtus après suture de la peau. C Dos du fœtus présentant une peau parfaitement guérie lors du premier jour de vie. Le matériel de suture est encore partiellement présent. On observera la configuration normale de l’anus. Forum Med Suisse 2014;14(51–52):976–978 976 H I G H L I G H T S 2 01 4 Pour de nombreux essais de chirurgie fœtale chez l’animal, il a pu être démontré que la couverture intra-utérine des lésions MMC expérimentales (c.-à-d. chirurgicales) empêchait efficacement l’apparition des lésions spinales «classiques» ainsi que l’apparition de l’hydrocéphalie, dont la survenue est également typique [2]. Sur la base de ces résultats expérimentaux, une prise en charge chirurgicale ouverte du MMC humain a été menée avec succès en 1998 pour la première fois [3]. Les premières publications qui en ont découlé, portant sur le traitement intra-utérin du MMC, ont pour l’essentiel montré que la hernie des amygdales cérébelleuses est réversible, et que la circulation du liquide cérébrospinal s’améliore et engendre une réduction très significative (environ 50%) de la nécessité de pose d’un shunt. En outre, différentes études ont mis en évidence des améliorations du système nerveux périphérique. C’est essentiellement sur la base de ces résultats positifs que la première grande étude prospective et randomisée, l’étude MOMS [4], a été conçue, élaborée et menée avec succès entre 2003 et 2010. Etude MOMS: «Management Of Myelomeningocele Study» (Etude de prise en charge du myéloméningocèle) Plan de l’étude Le plan de l’étude a été conçue de manière à ce que des 200 patientes enceintes d’un enfant présentant un MMC et toutes qualifiées pour une chirurgie fœtale, 100 ont été randomisées dans le groupe de chirurgie fœtale et 100 dans le groupe de prise en charge postnatale. Les principaux critères d’inclusion et d’exclusion (qui ont toujours leur validité de principe) sont regroupés dans le tableau 1 . Après l’inclusion de 183 patientes, l’étude a cependant été interrompue prématurément car les résultats dans le groupe de chirurgie fœtale étaient largement meilleurs et qu’une autre randomisation n’était dès lors plus justifiée sur le plan éthique. Résultats Chez les patientes opérées en prénatal, le nombre d’enfants présentant une hernie du rhombencéphale (malformation Chiari type 2) a fortement diminué, passant de 36% chez les patients opérés en postnatal à 4% (p <0,001) chez celles opérées en prénatal. De la même manière, le taux de poses de shunt dues à une hydrocéphalie est passé de 82% en cas d’opération postnatale à 40% pour les opérations prénatales (p <0,001). La capacité à se déplacer seul était également bien meilleure chez les patients ayant subi une opération intrautérine (prénatal/postnatal: 42%/21%; p<0,01). Différents tests menés chez les enfants âgés de 2,5 ans et ayant subi une opération fœtale ont montré des résultats meilleurs ou similaires à ceux des enfants opérés après la naissance, mais jamais des résultats moins bons. Il n’y avait pas de mortalité maternelle dans les deux groupes. Dans le groupe fœtal, les complications suivantes étaient significativement plus fréquentes: rupture prématurée des membranes (prénatal/postnatal 46%/8%), oligohydramnios (21%/4%), contractions prématurées (38%/14%) et prématurité (79%/15%; âge gestationnel moyen: 34 (+1) semaines / 37 (+3) semaines). Dans le groupe prénatal, un amincissement de la paroi utérine se manifestait au niveau de l’ancienne hystérotomie (25%) ainsi qu’une déhiscence (10%), mais aucune rupture. Conclusions des résultats de l’étude L’étude MOMS est de loin la plus vaste étude prospective randomisée jamais réalisée sur une problématique de chirurgie fœtale. Elle a donné une évidence claire du fait que globalement, et en tenant compte de toutes les variables fœtales et maternelles pertinentes, le traitement prénatal du MMC est largement supérieur au traitement postnatal. Il est donc aujourd’hui juste, d’un point de vue médical comme éthique, de déclarer la chirurgie fœtale ouverte comme nouveau standard thérapeutique du MMC pour les fœtus et les futures mères répondant aux critères. Il doit cependant être précisé que même cette nouvelle option thérapeutique n’offre pas une guérison complète mais seulement, dans le meilleur des cas, un pronostic significativement amélioré sur différents plans cliniques essentiels. La sécurité de la mère est également assurée lors de cette intervention. Tableau 1 Critères d’inclusion Myéloméningocèle (ou myéloschisis) entre les segments T1 et S1 avec herniation du rhombencéphale (confirmé par échographie et IRM) Mère âgée de plus de 18 ans Age gestationnel pour l’opération: entre les 19e et 25e semaines de grossesse Caryotype fœtal normal Critères d’exclusion Grossesse gémellaire Diabète gestationnel insulinodépendant Autres anomalies fœtales que le MMC Cyphose fœtale >30 degrés Cerclage ou anamnèse d’incompétence du col utérin Placenta praevia ou décollement du placenta Col de l’utérus court (<20 mm) Surpoids (IMC >35) Problèmes antérieurs de prématurité Iso-immunisation Rhésus materno-fœtale, sensibilisation Kelly ou anamnèse d’une thrombopénie néonatale allo-immune Statut sérologique maternel au VIH ou au VHB positif Statut sérologique au VHC positif Anomalies utérines (grand fibrome ou fibromes multiples) Autres contre-indications maternelles à une intervention élective Anomalies psycho-sociales de la mère Hypertension de la mère avec risque élevé de pré-éclampsie et/ou de naissance prématurée Traduit de Adzick, et al., A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N. Engl. J. Med. 2011;364:993–1004. Forum Med Suisse 2014;14(51–52):976–978 977 H I G H L I G H T S 2 01 4 La chirurgie fœtale en Suisse Après la publication de l’étude MOMS, la première opération fœtale de chirurgie ouverte en Europe a été menée avec succès à Zurich, dans le scrupuleux respect des recommandations de l’étude MOMS [5]. Depuis 2010, 15 cas ont été opérés à Zurich. Les opérations ont eu lieu entre les semaines de grossesse 22 (+3) et 26 (+1). Elles se sont toutes déroulées sans complication. Lors du contrôle IRM réalisé 4 semaines après l’opération, tous les fœtus ont présenté une disparition totale de la hernie du rhombencéphale. Tous les enfants sont venus au monde par césarienne entre les semaines 33 (+6) et 37 (+3). Un des bébés est décédé après la naissance en raison d’une insuffisance respiratoire. En comparaison au pronostic en cas de traitement postnatal, dix enfants (77%) ont montré une fonction motrice des membres inférieurs significativement améliorée, alors qu’elle était identique chez trois enfants (23%). Le taux de pose de shunt est aujourd’hui de 50%. En l’absence d’opération, des problèmes ou complications plus sévères sont survenus chez les mères. Ces résultats sont semblables à ceux de l’étude MOMS. montre une documentation photograLa figure 1 phique illustrative d’un de nos patients. Conclusions Les données actuelles montrent sans aucun doute que la chirurgie fœtale en cas de MMC se présente comme un nouveau standard thérapeutique, pour autant que les prérequis médicaux, personnels et infrastructurels sont respectés. Bien que l’opération intra-utérine ne permette ni une guérison totale, ni l’absence de complications ou de risques, elle se présente aujourd’hui clairement comme la meilleure option pour donner au fœtus une vie accompagnée de significativement moins de handicaps. Les femmes qui attendent un enfant atteint de MMC doivent donc être informées suffisamment tôt de la possibilité d’un traitement prénatal. Correspondance: Prof. Martin Meuli Universitäts-Kinderspital Zürich Chirurgische Klinik Steinwiesstrasse 75 CH-8032 Zürich martin.meuli[at]kispi.uzh.ch Références 1 Hutchins GM, Meuli M, Meuli-Simmen C, Jordan MA, Heffez DS, Blakemore KJ. Acquired spinal cord injury in human fetuses with myelomeningocele. Pediatr. Pathol. Lab Med. 1996;16:701–12. 2 Meuli M, Meuli-Simmen C, Hutchins GM, et al. In utero surgery rescues neurological function at birth in sheep with spina bifida. Nat. Med. 1995;1:342–7. 3 Adzick NS, Sutton LN, Crombleholme TM, Flake AW. Successful fetal surgery for spina bifida. Lancet 1998;352:1675–6. 4 Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N. Engl. J. Med. 2011; 364:993–1004. 5 Meuli M, Moehrlen U, Flake A, et al. Fetal Surgery in Zurich: Key Features of Our First Open in Utero Repair of Myelomeningocele. Eur. J. Pediatr. Surg. 2012. Forum Med Suisse 2014;14(51–52):976–978 978
