LIEM-canal anal DES mars 2014 LIEM.pdf

Cancers du canal anal
DR XAVIER LIEM
07/03/2014
Généralités
1.
Epidémiologie
2.
Anatomopathologie
3.
Anatomie
4.
Clinique et Bilan
5.
Classification
Généralités
1.
Epidémiologie
◦
◦
◦
◦
Prédominance féminine
1,2 % des cancers digestifs : maladie peu fréquente
Augmentation de l’incidence
FDR : population âgée, immunodépression (VIH)
2.
Anatomopathologie
3.
Anatomie
4.
Clinique et Bilan
5.
Classification
Généralités
1.
Epidémiologie
2.
Anatomopathologie
◦
CARCINOME EPIDERMOIDE : 95 %
3.
Anatomie
4.
Clinique et Bilan
5.
Classification
Généralités
1.
Epidémiologie
2.
Anatomopathologie
3.
Anatomie
◦
◦
Tube de 3 à 4 cm
Drainage dans les chaines iliaques externes et inguinales
si ligne pectinée franchie
4.
Clinique et Bilan
5.
Classification
Généralités
1.
Epidémiologie
2.
Anatomopathologie
3.
Anatomie
4.
Clinique
◦
◦
◦
5.
Douleurs anales, voir juste inconfort
Masse anale
Adénopathie inguinale
Classification
Touchers pelviens (+/- AG), schéma
Aires inguinales et susclaviculaires
Généralités
1.
Epidémiologie
2.
Anatomopathologie
3.
Anatomie
4.
Bilan
5.
◦
◦
◦
Local : clinique + IRM
TDM TAP +/- TEP
Cytoponction (d’une adénopathie inguinale)
◦
Si jeune : serodiagnostic VIH
Classification
Généralités
1.
Epidémiologie
2.
Anatomopathologie
3.
Anatomie
4.
Clinique et Bilan
5.
Classification
T ≥ 4 cm
Traitement local
RADIOTHÉRAPIE OU RADIOCHIMIOTHÉRAPIE ?
Traitement local
• Pas de chirurgie
• Traitement mutilant
• Années 1980 : radiothérapie seule puis 1ers essais de radiochimiothérapie
• Radiothérapie seule VS RTCT
• Radiothérapie 2D + 5FU – MMC
Nigro, N.D. Dis Colon Rectum, 1984
• Autres associations : RT + cisplatine – 5FU
Peiffert, D. Ann Oncol, 2001
RT exclusive : radiosensibilité
RT exclusive VS RT-CT
UKCCCR
EORTC
• n = 577
• n = 110
• RT 2D : 45 Gy 1.8/f + boost 15 Gy
• 2 champs antéropostérieurs
• RT 2D : 45 Gy 1.8/f + boost 16 à 20 Gy
• 2 champs antéropostérieurs
• 50 % de T3 T4 et 25 % N + inguinaux
• inclusion : T1 T2 N+ ou T3 T4 Nx
RTE seule
RTE seule
R
R
RT + CT : 5FU MMC
UKCCCR, Lancet 1996
RT + CT : 5FU MMC
H. Bartelink, J Clin Oncol 1997
RT exclusive VS RT-CT
Réponse complète
UKCCR
Echec local
ou locorégional
EORTC
RT seule
RT CT
RT seule
RT CT
UKCCCR
30 %
39 %
59 %
36 %
EORTC
54 %
80 %
48 %
29 %
Problème : toxicité
• principalement hématologique
• Mais : CAUSE de décès toxique
• UKCCCR : 6 décès dans le bras RTCT
• EORTC : 1 décès dans le bras RTCT
• Aucun dans le bras RT seule
• Mais :
• RT bidimensionnelle…
• Pas de G-SCF
Intérêt de la mitomycine C ?
• essai du RTOG
• n = 310
RTE 45 Gy
+ 5 FU MMC
R
RT 45 Gy
+ 5 FU seul
5 FU
5 FU MMC
survie sans colostomie 4 ans
59 %
71 %
p=0.014
survie sans récidive
51 %
73 %
p=0.0003
toxicité aiguë GIII-IV
7%
20 %
p<0.001
• toujours le problème de la toxicité avec 4 DC toxiques bras MMC
Flam, Pajak, Petrelli et al JCO 1996
• pas de gain de la CT pour les lésions de moins de 4 cm
Cummings B.J Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991
Ortholan C Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005
Deniaud-Alexandre E Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003
RT CT à base de platine
• but : diminuer le risque de toxicité surtout hématologique de la MMC
• rôle radiosensibilisant du cisplatine bien démontré dans les CE
• ORL
• Œsophage
• Col utérin
• intérêt en néo-adjuvant :
• 2 cures de FU-Platine néoadjuvantes -> 72 % réponse
Peiffert, Annals of Oncology, 1997
• schéma efficace en situation métastatique
RT CT à base de platine
Réponse
complète
Contrôle local
Survie sans
colostomie
Survie globale
Décès toxique
ECOG E4292
68
1
Gérard
8 ans *
89
85
67
77
1
Peiffert
3 ans*
94
88
73
86
1
Schéma efficace, semble moins toxique
MMC vs Cisplatine ?
• essai RTOG 98-11 multicentrique
• n = 682
• T2 T4 Nx M0
RT 45 Gy + boost 10-14 Gy – 5FU MMC
R
2 cures CT 5FU CDDP
RT + 5FU - CDDP
Ajani JAMA 2008
JCO 2012
Poster ASCO 2013
MMC vs Cisplatine ?
• Bras MMC : gain en survie sans colostomie à 5 ans
• Taux de colostomie CDDP : 19 % vs MMC : 10 %
• Actualisation 2012 :
HR=1.68 IC95 : 1.07-2.65 p=0.02
• bénéfice absolu en DFS
• + 10% de différence absolue en faveur du bras MMC (67 % vs 57 %)
• Bénéfice absolu en survie globale
• + 7.8% en faveur du bras MMC
• Perte du gain en survie sans colostomie, echec locorégional
p = 0.06
p = 0.026
RTOG 98-11 : Toxicités ?
• hématologiques :
• Désavantage MMC :
• 61 % de neutropénie dont 18 % de neutropénies fébriles VS 42 % et 10 % pour le CDDP
• digestives :
• Désavantage CDDP
• Grade 3-4 : MMC : 39 % vs CCDP : 48 %
• pas de décès toxique : meilleure gestion des neutropénies fébriles / amélioration RT
• pas de différence de toxicité à long-terme
Principes thérapeutiques
carcinome épidermoïde
du canal anal
taille < 4 cm
N0
radiothérapie
taille > 4 cm
ou
N+
radiochimiothérapie
CT néo - adj
5FU MMC
Gestion tox
hémato
Quelle radiothérapie ?
• décubitus dorsal
• repère métallique à la marge anale ou sur des ADP
• la radiothérapie 2D : 2 champs asymétriques antérieur (petit) postérieur (grand)… celle utilisée
pour les 1er essais
• difficultés balistiques :
• Forme complexe en U
• Jonctions
• Irradiation large vessie/grêle/bassin
• nécessité d’un gap de 2 semaines avant le boost
• Risque de re population tumorale
Quel boost ?
• essais historiques : après un gap de 2 semaines
• cicatrisation
• Risque de re population tumorale
• RTE externe : faisceau direct de photons ou d’électrons
• curiethérapie interstitielle
• Sous AG
• Iridium ou PDR
• Dose de 15 à 25 Gy à moduler selon la réponse à RTCT
Intérêt de la RCMI ?
Intérêt de la RCMI ?
• Etudes comparatives dosimétriques
• RT3D vs RCMI sur linac
• RCMI linac VS Arcthérapie ou Tomothérapie
• Ces études retrouvent une meilleur épargne des OAR (vessie/grêle/bassin) +/- meilleure homogénéité PTV
Chen, YJ. IJROBP, 2005
RT3D vs RCMI
Lin, A. Clin Colorectal Cance r2007
Menkarios, C. Radiat Oncol 2007
Clivio A Radiother Oncol 2009 : Arc vs RCMI step and shot
Joseph K.J. Radiother Oncol 2010 : Tomo vs IMRT
Intérêt clinique de la RCMI ?
• RTOG : essai 0529 phase 2
• mêmes critères d’inclusion que l’essai RTOG 98-11
• objectifs : diminution de la toxicité de grade 2 de 15% , en comparaison avec le RTOG 98-11
• schéma :
• RCMI : T2NO : 50.4 Gy-1.8Gy/f (GTV t) 42 Gy – 1.5 Gy/f (CTV n), 28 fractions
T3-4 N0-3 : 54 Gy-1.8 Gy/f (GTV t ou GTV n ≥ 3 cm)
50 Gy-1.6 Gy/f (GYT n ≤ 3 cm)
45 Gy-1.5 Gy/f (CTV n)
◦ CT : 5 FU + MMC
Intérêt clinique de la RCMI ?
• RTOG : essai 0529 phase 2
• Objectifs 1aire : échec…
•MAIS :
•
•
•
•
Diminution de la toxicité de grade 3 : digestive, cutanée et urinaire
Résultats équivalents sur les objectifs 2r carcinologiques
Publication d’un atlas de contourage
Diminution de l’étalement (pas de gap avant le boost)
Autres types de chimiothérapie ?
• EORTC 22011-40014 : RTCT : CCDP MMC vs 5FU MMC… non concluant
• Mauvais résultat du bras test
• Mauvaise compliance du schéma testé
• Arrêt de l’essai au bout de 2 ans du fait d’un manque de recrutement
Matzinger Eur J Cancer 2009
• Essais avec les thérapies ciblées : intérêt de la voie du VEGF >> CETUXIMAB
• 2 essais retrouvés
• ACCORD 16 : phase 2 : RTCT à base de CDDP 5FU + cetuximab
• ARRET DES INCLUSIONS APRES 16 PATIENTS >> TOXICITE+++
• Phase 1 : RTCT à base de 5FU CDDP + cetuximab chez 21 patients
Deutsch Ann Oncol 2013
• FERMETURE DE L’ESSAI POUR TOXICITÉ
• (À retenir : 95 % de réponse complète)
Olivatto Cancer 2013
Récidive locale
AMPUTATION CHIRURGICALE
Maladie métastatique
Maladie métastatique
• évolution peu fréquente
• pas de référenciel => à valider en RCP
• 1ère ligne : chimiothérapie à base de 5FU CDDP
• Test de FOLFIRI-cetuximab ou cetuximab seul chez 7 patients, avec analyse du statut k-ras
• 2 patients kras mutés : progression
• 5 patients non mutés : SD
Lukan Oncology 2009
Take-home
• forme localisée :
• Radiothérapie si ≤ 4 cm ET N0
• Radiochimiothérapie si ≥ 4cm et/ou N+
• Forme localement avancée
• Si T4 : re discuter la chir après la RTCT
• Radiochimiothérapie :
• 5FU MMC
• RCMI
• récidives locales/loco-régionales : chirurgie
• maladie méta : RCP, 5FU CDDP, discuter l’analyse du statut kRAS pour éligibilité cétuximab ?
MERCI DE VOTRE AT TENTION