Vitamine D Pr Legrand

La Vitamine D :
La Vitamine D :
faits, questions et controverses
faits, questions et controverses
Erick Legrand
Erick Legrand
Service de Rhumatologie
Service de Rhumatologie
CHU et Facult
CHU et Faculté éde m de mé édecine Angers decine Angers
I
I- -Les apports de vitamine D Les apports de vitamine D
L'alimentation occidentale (poissons gras) n'apporte que
L'alimentation occidentale (poissons gras) n'apporte que
100 UI de vitamine D par jour pour des besoins estim
100 UI de vitamine D par jour pour des besoins estimé és s
entre 800 et 2000 UI par jour
entre 800 et 2000 UI par jour
La synth
La synthè èse cutan se cutané ée est la principale source de Vitamine D e est la principale source de Vitamine D
-
-produite dans les couches profondes de l' produite dans les couches profondes de l'é épiderme piderme
-
-à àpartir du 7 partir du 7- -d dé éhydrocholest hydrocholesté érol rol
-
-sous l'action d'un rayonnement UVB (290 sous l'action d'un rayonnement UVB (290 à à315 nm) 315 nm)
L'exposition au soleil quotidienne
L'exposition au soleil quotidienne
-
-pendant 30 minutes pendant 30 minutes
-
-d'environ 30% de corps d'environ 30% de corps
-
-en France (entre juin et octobre) en France (entre juin et octobre)
-
-pendant 3 semaines pendant 3 semaines… …
apporte environ 100.000 UI de Vit D
apporte environ 100.000 UI de Vit D
-
-Elle ne couvre pas les besoins annuels Elle ne couvre pas les besoins annuels
Hintzpeter B. Eur J Clin Nutr. 2008
25 OH Vit D
Ecart moyen
entre fin d’été
et fin d’hiver est de
15 nmol
PTH
L’exposition solaire est moins fréquente mais
aussi moins efficace chez le sujet âgé
Quesada JM et al., JCEM 1992; 75: 494 Adapted from Lips et al., Endocr Rev 2001;
22:477
Concentration s
Concentration sé érique rique
de la Vitamine D
de la Vitamine D
Mode de vie
Alimentation, Tabac
Vêtements, Activités
extérieures, Sport
Individu
Individu
G
Gé én né étique tique
7-DHC réductase, 25 OH ase, 24 OH ase
Age,
Age, sexe sexe, IMC, phototype , IMC, phototype
G
Gé éographie ographie
Climat, Latitude, N
Climat, Latitude, Né ébulosit bulosité é, Pollution, Saison , Pollution, Saison

Les individus qui ont, dans une population
Les individus qui ont, dans une population
donn
donné ée (par ex 1000 individus de 45 e (par ex 1000 individus de 45 à à65 ans), 65 ans),
ont les concentrations s concentrations sé ériques de Vitamine D riques de Vitamine D
les plus
les plus é élev levé ées sont es sont
les plus jeunes les plus jeunes
les plus minces les plus minces
les plus sportifs les plus sportifs
r ré ésidant dans la partie sud du pays sidant dans la partie sud du pays
ceux qui passent du temps dehors ceux qui passent du temps dehors
les non fumeurs les non fumeurs
ceux qui consomment du poisson ceux qui consomment du poisson
Dans les pays occidentaux dont le mode de vie
Dans les pays occidentaux dont le mode de vie
est
est urbain, s urbain, sé édentaire, int dentaire, inté érieur rieur avec un IMC avec un IMC
moyen qui ne cesse de monter
moyen qui ne cesse de monter… …. .
il est
il est « «logique logique » »mais inqui mais inquié étant de trouver tant de trouver
des concentrations s
des concentrations sé ériques riques
de vitamine D basses dans l
de vitamine D basses dans l’ ’ensemble de la ensemble de la
population
population
en particulier apr
en particulier aprè ès 40 ans s 40 ans
4000 Allemands âg
4000 Allemands âgé és de 18 s de 18 à à79 ans 79 ans
57% de la population a un taux inf
57% de la population a un taux infé érieur rieur à à50 50 nmol nmol/l /l
En p
En pé ériode estivale et avant 35 ans, riode estivale et avant 35 ans,
-
-44% des hommes 44% des hommes
-
-43% des femmes 43% des femmes
ont un taux inf
ont un taux infé érieur rieur à à50 50 nmol nmol/l /l
Les auteurs remarquent l'influence positive de l'activit
Les auteurs remarquent l'influence positive de l'activité é
physique (> 2 heures par semaine) et l
physique (> 2 heures par semaine) et l’ ’influence n influence né égative gative
d
d’ ’un IMC un IMC é élev levé é
Hintzpeter B Eur J Clin Nutr. 2008
La vitamine D dans sa forme active est
La vitamine D dans sa forme active est
une hormone
une hormone
Le complexe Vit D/ R
Le complexe Vit D/ Ré écepteur cepteur
p pé én nè ètre dans le noyau cellulaire tre dans le noyau cellulaire
agit sur plus de 290 g agit sur plus de 290 gè ènes nes
les g les gè ènes impliqu nes impliqué és dans la physiologie s dans la physiologie
osseuse mais aussi
osseuse mais aussi… …
de nombreux g de nombreux gè ènes impliqu nes impliqué és dans la s dans la
diff
diffé érentiation, la prolif rentiation, la prolifé ération, l ration, l’ ’activit activité édes des
cellules immunitaires...
cellules immunitaires...
Les cellules cibles
L'expression du VDR est ubiquitaire
Tissu osseux, cartilage, muscles
Intestin, rein,prostate, sein, peau
Thyroïde, parathyroïdes, hypophyse,
testicule, ovaire, pancréas
Cellules immunitaires
Tissu cardiaque et le Cerveau…
Il existe un socle biologique cohérent pour expliquer les
effets cliniques systémiques de la vitamine D.
Les effets osseux de la vitamine D
Les effets osseux de la vitamine D
1
1- -Hormone indispensable Hormone indispensable à àla min la miné éralisation osseuse ralisation osseuse
Carence profonde associ
Carence profonde associé ée au rachitisme et e au rachitisme et à àl l’ ’ost osté éomalacie omalacie
2
2- -La carence est l La carence est l’ ’un des facteurs de risque d un des facteurs de risque d’ ’ost osté éoporose oporose
Sa correction diminue de 20% le risque de chute et de
Sa correction diminue de 20% le risque de chute et de
20% de fracture, en particulier pour la fracture de l
20% de fracture, en particulier pour la fracture de l’ ’ESF ESF
Le seuil anti chute et anti
Le seuil anti chute et anti fracturaire fracturaire est connu : est connu :
Au moins 800 UI/ jour
Au moins 800 UI/ jour
Concentration > 75
Concentration > 75 nmol nmol/l (>30 /l (>30 ng ng/ml) /ml)

La concentration de 25OH Vit D
est exprimée en nmol/l ou ng/ml
25 nmol 50 nmol 75 nmol
10 ng 20 ng 30 ng
Carence « Normale » Idéale (2000)
Ostéomalacie
ou rachitisme
possible
Métabolisme
calcique
normal
Effets « protecteurs »
observés : fracture,
chute, cancers
Le d
Le dé ébat actuel ne concerne pas les effets bat actuel ne concerne pas les effets
osseux mais les effets extra osseux
osseux mais les effets extra osseux
de la vitamine D
de la vitamine D
La carence en vitamine D favorise
La carence en vitamine D favorise – –elle certaines maladies elle certaines maladies
inflammatoires ou tumorales ou vasculaires?
inflammatoires ou tumorales ou vasculaires?
La prescription de Vit D peut
La prescription de Vit D peut- -elle pr elle pré évenir ou am venir ou amé éliorer liorer
-
-Les maladies inflammatoires et Les maladies inflammatoires et autoimmunes autoimmunes? ?
-
-Les cancers? Les cancers?
-
-Le risque Le risque cardio cardio vasculaire art vasculaire arté ériel ? riel ?
Une litt
Une litté érature tr rature trè ès vaste mais tr s vaste mais trè ès h s hé ét té érog rogè ène ne
Pour lire les
Pour lire les é études consacr tudes consacré ées es à àla vitamine D la vitamine D
Les
Les é études descriptives : mesure de la vitamine D tudes descriptives : mesure de la vitamine D 
observation d
observation d’é ’év vè ènements nements
•
•La vitamine D comme La vitamine D comme biomarqueur biomarqueur de l de l’é ’état de sant tat de santé é
•
•Le dosage doit être centralis Le dosage doit être centralisé é
•
•L L’é ’étude doit être prospective tude doit être prospective
•
•Cohorte avec des individus carenc Cohorte avec des individus carencé és et des normaux s et des normaux
Les
Les é études th tudes thé érapeutiques rapeutiques : Vitamine D versus Placebo : Vitamine D versus Placebo
•
•Beaucoup d Beaucoup d’ ’erreurs m erreurs mé éthodologiques dans ces thodologiques dans ces é études tudes
•
•Dose de Vitamine D trop faible (400 UI par jour) Dose de Vitamine D trop faible (400 UI par jour)
•
•Population non carenc Population non carencé ée au d e au dé épart (aucun effet) part (aucun effet)
•
•Population prenant la vitamine D en autom Population prenant la vitamine D en automé édication (USA) dication (USA)
La vitamine D, acteur
La vitamine D, acteur- -cl clé é
du syst
du systè ème immunitaire me immunitaire
Baeke F et al.
Current opinion
in pharmacology
2010
Vitamine D et Immunité Adaptative
Les résultats obtenus dans plusieurs modèles animaux
plaident également en faveur d’une action préventive
ou curative de la Vitamine D sur les maladies auto-
immunes
Encéphalite auto-immune expérimentale (SEP)
Uvéite auto immune
Modèle de lupus
Arthrite au collagène

Modèles murins d’arthrite au collagène
Cantorna MT et al. J Nutr 1998 Larsson P et al. Exp Immunol 1998
Modèle murin de lupus érythémateux disséminé
L’administration de 1,25(OH)2D3 prévient le développement
des lésions cutanées et réduit la protéinurie
Lemire JM et al. Autoimmunity 1992
Lupus érythemateux disséminé
Ben-Zvi I et al. PLoS One 2010 198 patients lupiques
La vitamine D pour améliorer le Lupus
Abou-Raya, A J Rheumatol 2013
•267 patients lupiques
•Randomisation (2/1) : Vit D 2000 UI/ Placebo
•Baseline
69% des Lupus sont < 75 nmol, 39% sont < 25 nmol
•A un an, dans le groupe traité, amélioration de
la 25 OH VitD (38 ng)
du score d’activité clinique du lupus (4.9 3.2)
des paramètres biologiques : C4, anti SM, anti DNA,
fibrinogène, plusieurs cytokines
Sclérose en plaque
Pierrot-Deseilligny C Brain 2010
La prévalence de SEP, liéeà l’exposition solaire
La prévalence de SEP, liée à la concenration sérique de Vit D
Pierrot-Deseilligny C Brain 2010

Munger KL et al. JAMA 2006
É
Étude prospective de 1992 tude prospective de 1992 à à2004, 7 millions de militaires 2004, 7 millions de militaires
Blancs :
Blancs : 148 cas 148 cas et 296 contrôles et 296 contrôles
Noirs et hispaniques :
Noirs et hispaniques : 109 cas 109 cas et 218 contrôles et 218 contrôles
R
Ré éduction du risque de SEP duction du risque de SEP - -62% si Vit D > 99 62% si Vit D > 99 nmol nmol/l /l
Sclérose en plaque Diab Diabè ète de type I te de type I
Hyppönen E et al Lancet 2001
Etude finlandaise
Etude finlandaise
12.055 femmes accouchant en 1966
12.055 femmes accouchant en 1966
10.821 enfants recevant 2000 UI de Vit D
10.821 enfants recevant 2000 UI de Vit D
Quels sont les enfants souffrant d
Quels sont les enfants souffrant d’ ’un diab un diabè ète de type 1 30 ans te de type 1 30 ans
plus tard en 1997?
plus tard en 1997?
Le risque de survenue d
Le risque de survenue d’ ’un diab un diabè ète est r te est ré éduit duit
-
-De 88% chez les enfants suppl De 88% chez les enfants supplé ément menté és r s ré éguli guliè èrement rement
-
-De 86% chez les enfants qui ont re De 86% chez les enfants qui ont reç çu les doses de Vit D u les doses de Vit D é élev levé ées es
Ce risque est multipli
Ce risque est multiplié épar 3 chez les enfants qui ont pr par 3 chez les enfants qui ont pré ésent senté éun un
rachitisme dans l
rachitisme dans l’ ’enfance par d enfance par dé éfaut de faut de suppl supplé émentation mentation
La vitamine D, une
La vitamine D, une
hormone utile
hormone utile
contre le cancer?
contre le cancer?
Des données expérimentales
solides
La vitamine D inhibe la prolifération des cellules en les
bloquant en phase G1, en activant la synthèse des
protéines p21 et p 27
Elle module la production de certains oncogènes et
favorise l'apoptose de certaines cellules cancéreuses en
bloquant la protéine Bcl-2
Elle favorise la différenciation des cellules tumorales,
réduit l'angiogenèse et le risque de dissémination
métastatique..
Ooi LL, Cancer Res. 2010;70:1835-44. Bouillon R, J Bone Miner Res. 2008;23:974-9.
Certains résultats cliniques sont négatifs
Absence de lien démontré entre la concentration
sérique de 25OH vitamine D et
-Le risque de survenue de cancer de prostate
-Le risque de rechute du cancer de la prostate
traité
-Le risque de survenue du cancer du pancréas
-Le risque de cancer de l’ovaire ou l’endomètre
Holt, Cancer Epidemiol, 2013
Le cancer colique
International Agency for Research on Cancer
International Agency for Research on Cancer Working Working group group
on
on Vitamin D and Cancer. Lyon 2008 Vitamin D and Cancer. Lyon 2008
Il
Il existe existe un lien +++ un lien +++
entre
entre une une faible faible
concentration
concentration s sé érique rique
en 25 OH
en 25 OH vitamine vitamine D D
et un
et un risque risque accru accru de de
cancer
cancer colique colique
Gorham ED Am J Prev Med. 2007;32:210-216.