Principes et mise en œuvre de la radioprotection

MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE
Principes et mise en œuvre de
la radioprotection
JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)
H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)
D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)
3 cours
•
I/ Objectifs et principes de la radioprotection du patient :
justification, optimisation, principe de précaution et ses
limites, la démarche « aussi bas que raisonnablement
possible [ALARA] ». (1h)
• II/ Le principe de l’optimisation des doses. Moyens de
réduction de dose. Mesures de la dose reçue lors d’une
exposition. Comparaison du risque d’exposition et des
autres risques médicaux. (1h)
•
• III/ Expositions médicales diagnostiques et
thérapeutiques, nature et ordre de grandeur des doses
reçues lors des expositions en pratique médicale,
responsabilité médicale dans la demande et la réalisation
des actes, information des patients. (30mn)
1/ Objectifs et principes de la
radioprotection du patient
Le principe de précaution appliqué
à un risque théorique
• justification, et la substitution
• la démarche [ALARA] :
– « aussi bas que raisonnablement possible».
• principe de précaution et ses limites,
JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)
H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)
D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)
UN SIECLE D’IRRADIATION MEDICALE
1895 : 1ère RADIOGRAPHIE
• 1902 : PREMIERS effets RADIO INDUITS
cancers médecins et physiciens
• 1921 : COMITE POUR LA PROTECTION CONTRE LES
RAYONS X
• 1928 : COMMISSION INTERNATIONAL DE
PROTECTION RADIOLOGIQUE : CIPR
RECOMMANDATIONS
DEBATS CONTRADICTOIRES ET POLEMIQUES
Une double contrainte
• Législative : Euratom 97/43 article 9
– Décret du 2003-270 du 24 mars 2003
• Les professionnels pratiquant des actes de
radiodiagnostic…
exposant les personnes à des rayonnements ionisants…
doivent bénéficier, d'une formation, initiale, relative à
la protection des personnes exposées à des fins médicales
(article 1333-11 du code de la santé publique)
• Médiatique :
– USA Today 22 janv 2001
– Washington post 17 sept 2002
– Lancet 2004
– NYJM 2009
– internet
RADIOPROTECTION
• CIPR : assurer un niveau de protection
adéquate pour l’homme, sans pénaliser
indûment les pratiques bénéfiques
• Notion de risque et de bénéfice attendu
Une obligation légale devenue
une réalité quotidienne !
• Nombreux textes :
–
Directive 97/43 euratom, Ordonnance 2001-270 28 mars 2001
– Code de Santé Publique
: section 6 du livre 1, titre 1, chap V-I
• Principe d’optimisation : article R. 1333.71 du CSP
• Principe de justification des actes : articles 1333- 56 et 1333-70 du CSP
• Ces textes rendent désormais obligatoire pour les
professionnels
demandant ou réalisant des examens
d’imagerie utilisant les rayonnements ionisants l’application
des principes fondamentaux de justification et d’optimisation.
• Obligation d’élaboration de guides adaptés
– Justification « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »
– d’optimisation « Guides de procédures »
QUELLE DOSE ?
QUEL RISQUE ?
GERER LE RISQUE
DEFINITIONS des « DOSES »
• Énergie communiquée à la matière
• Entités différentes
– Grandeur physique délivrée, mesurable (gray)
– Dose communiquée aux tissus, calculée (sievert)
• Buts variables
– Contrôler la qualité du rayonnement mGy
– Évaluer un effet biologique mSv
– Informer un patient
• Élément de comparaison (jour, mois, années d’irradiation
naturelle…)
NOTION DE DOSE INDIVIDUELLE et COLLECTIVE
NOTION DE DEBIT DE DOSE
Quelle dose ?
• Dose absorbée par la matière inerte : Gy
– Dose entrée, PDS et dose organe
• Effets sur matière vivante : dose efficace Sv
– Nature du rayonnement
Facteur de conversion : FQ Rayons X = 1
dose équivalente = dose absorbée x FQ
mSv
– Tissus irradiés
•
mGy
DOSE EFFICACE
• Grandeurs « non mesurables »
• exprimées en SIEVERTS (mSv)
• Concepts introduits en radiobiologie et
radioprotection pour quantifier les effets
d ’une irradiation sur des tissus biologiques
• Ces doses sont calculées à partir des doses
physiques en utilisant des facteurs de
pondération « consensuels »…donc
susceptibles d ’évoluer.
Dose efficace : reflet du risque
TISSU OU
ORGANE
CIPR 26 CIPR 60 CIPR 92
Gonades
0.25
0.20
0.05
Moelle osseuse
0.12
0.12
0.12
Colon
-
0.12
0.12
Poumon
0.12
0.12
0.12
Estomac
-
0.12
0.12
Vessie
-
0.05
0.05
Seins
0.15
0.05
0.12
Foie
-
0.05
0.05
Œsophage
-
0.05
0.05
Thyroïde
0.03
0.05
0.05
Peau
-
0.01
0.01
Surface osseuse
0.03
0.01
0.01
Autres tissus ou
organes
(ensemble)
0.30
0.05
0.10
Varie dans le temps !
Somme des doses équivalents reçues par
chaque organe : mSv
IRRADIATION NATURELLE ET
ARTIFICIELLE
• IRRADIATION NATURELLE : 2,4 mSv / an
– radon (1,2 mSv/an)
– tellurique
– Cosmique
Dose d'irradiation
Équivalent irradiation
naturelle
1 mSv
6 mois
40 µSv
une semaine
5 µSv
un jour
0,25 µSv
une heure
• IRRADIATION ARTIFICIELLE : 1,2 à 2 mSv
– Médicale : 1 à 1,8 mSv / an
– Nucléaire civil : 0,2 mSv / an
VARIATIONS de l’IRRADIATION
NATURELLE
• France : 1,5 à 6 mSv par an
• Monde : 1,5 à 80 mSv par an
ARTIFICIELLE : niveau d’industrialisation
– France : près de 70 millions d’actes par an
– USA : environ 70 millions de scanners/an
Activité variable dans le monde
• Classification OMS Nbre de médecin/1000ha
• I : 24% population mondiale 75% des actes
• II : 50% pop mondiale
• III :16 % IV : 10%
Mettler radiology Nov 2009
Comparaisons des doses
diagnostiques dans la CE
• Royaume-Uni : 0,38 mSv/habitant/an
• Hart D. Eur J Radiol. 2004; 50: 285-91
• Pays-Bas : 0,59 mSv/habitant/an
• Brugmans MJ, Health Phys. 2002; 82: 500-9
• Luxembourg : 1,98 mSv/habitant/an
• Shannoun F, Health Phys. 2006; 91: 154-62
• Allemagne : 2 mSv/habitant/an
• Regulla DF, Radiat Prot Dosimetry. 2005; 114: 11-25
• France : 0.66 à 0.82 mSv/habitant/an
USA 2006 : 3 mSv/habitant/an Mettler Ry 2009
Activité dans le monde :
• 3.6 milliards d’actes d’imagerie irradiants/an
– l’activité a doublé en 20 ans
• Un humain sur deux dans le monde bénéficie
d’un examen d’imagerie irradiant par an
Mettler Radiology Nov 2009
Évolution depuis 1980 aux USA
USA
Le monde
années 80
2007
Mettler radiology Nov 2009
The New England Journal of Medicine 2009 vol. 361 no. 9
Irradiation en imagerie médicale
• 950 000 assurés sociaux sur 3 ans
• 3 400 000 examens sur 650 000 patients
– 69% des assurés ont un examen sur la période
• Les femmes plus que les hommes
– 75 % de la dose liée à TDM et Med Nucl
• Dose annuelle moyenne de 2.4 mSv
– Dose médiane de 0.1 MSv
The new england journal of medicine 2009
Répartition des doses
•
•
•
•
≤3 mSv/yr :
78%
>3–20 mSv/yr : 20%
>20–50 mSv/yr : 2%
>50 mSv/yr : 0.2%
Variation de la dose
délivrée
• Selon type d’examen
– Scanner et scintigraphie 75% de la dose aux USA
– Fazel R et coll. : N Engl J Med 2009; 361: 849-857.
• Au cours d’un même type d’examen
– Selon la pathologie recherchée
– Selon le patient
– Selon la pratique locale
Doses délivrées en radiologie :
variations importantes
• D’un examen a l’autre :
facteur 500
Irradiation naturelle
annuelle : 2,4
RADIODIAGNOSTIC
mSv
5- à 20-
scanner thorax →
lavement baryté →
urographie →
transit gastrointestinal →
rachis lombaire 2 clichés
3- à 10-
scanner abdomen →
-5-
abdomen →
pelvis →
→
rachis dorsal 2 clichés
-1- 0,5 -
crâne 2 clichés →
thorax 2 clichés →
- 0,1 -
MEDECINE NUCLEAIRE
← cœur 201Tl
← tumeurs18 FDG
← cerveau 99m Tc HMPAO
← foie 99m Tc HIDA
← cœur 99m Tc MIBI
← squelette99m Tc phosphonate
← reins 99m Tc MAG3
← poumons99m Tc microsphères
← thyroïde99m Tc pertechnetate
← reins 99mTc DMSA
← reins 123 I hippuran
← test de Schilling57 Co vit. B12
← clairance 51 Cr EDTA
d'après Hänscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm
-
• D’un service a l’autre :
TDM 2008 USA facteur 13
QUELLE DOSE ?
QUEL RISQUE ?
DIMINUER LE RISQUE
Peut-on évaluer le risque radique?
• Il n’existe aucune preuve épidémiologique
certaine de cancer radio-induit dans le
domaine concerné des basses doses
– Tant pour l’imagerie diagnostique
– que pour les zones d’EN maximum
• Cancer du sein et exposition médicale ?
– Surveillance tuberculose (dose glande mammaire 0,79 à 2,1 Gy)
– Surveillance de scoliose (dose à la glande mammaire 0,11 Gy)
TUBERCULOSE
- Boice JD Jr, Monson RR (1977) Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 59:823–832
- Howe GR, Miller AB, Sherman GJ (1982) Breast cancer mortality following fluoroscopic irradiation in a cohort of tuberculosis patients. Cancer Detect Prev 5:175–178
- Howe GR, McLaughlin J (1996) Breast cancer mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a
comparison with breast cancer mortality in the atomic bomb survivors study. Radiat Res 145:694–707
- Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al (1989) Mortality frombreast cancer after irradiation during fluoroscopic examinations in patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med 321:1285–1289
SCOLIOSE
- Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, et al (2000) Breast cancer mortality after diagnostic radiography: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study. Spine 25:2052–2063
Peut-on évaluer le risque
radique ?
•LE RISQUE RADIQUE : EPIDEMIOLOGIE
des HAUTES DOSES
•
IMAGERIE MEDICALE :
DOMAINE DES BASSES DOSES
Les règles des hautes doses sont-elles
applicables aux irradiations basses doses ?
Evaluation du risque radique :
epidemiologie des hautes doses
• HIROSHIMA ET NAGASAKI
• ACCIDENTS NUCLEAIRES CIVILS
• IRRADIATIONS MEDICALES
– THERAPEUTIQUES
• SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
• CANCER DU COL
– DIAGNOSTIQUES
• RADIOLOGUES
• THOROTRAST (FOIE)
• RADIOSCOPIE (SEINS)
Risque radique au cours des irradiations
hautes doses
2 types d’effets proportionnels à la dose
• Dans leur gravite : atteinte déterministe
• Dans leur risque d’apparition : stochastique
•
•
•
•
Effets déterministes
Gravite proportionnelle a la dose
Constants au dessus d’un seuil
Généralement réversibles
Tissus les plus fragiles :
• Peau, cristallin
• Tube digestif, poumons
• Cellules hematopoietiques
• Exceptionnels en imagerie médicale
– Jadis : les mains des radiologues
……et des chirurgiens
– Aujourd’hui : la peau et les cheveux des
patients de radiologie interventionnelle et TDM…..
Effets stochastiques, aléatoires
loi du «tout ou rien»
•
•
•
•
Fréquence proportionnelle a la dose
Gravite indépendante de la dose
Apparition retardée
Notion de seuil ?
– Pas d’effet rapporté au dessous de 100 mSv
– Principe de précaution pas de seuil
Effets cancérigènes
Lymphomes? Leucemie
Cancers sein, thyroide, os ....
Effets génétiques : mutations
Extrapolation linéaire du risque de
cancers sans seuil
•
Il ne s'agit pas d’une probabilité d’apparition de détriment mais
plutôt d’une probabilité maximale du risque
Probabilité
du risque
100 mSv
Dose
Effet potentiel des faibles doses :
• Définition d’une faible dose : inférieure à 100 mSv
• Hypothèse d’une relation linéaire sans seuil
– Ne pas tenir compte de l’absence de preuve
épidémiologique
– Calculer en extrapolant la partie linéaire de la courbe
vers son origine
Modèle délibérément pessimiste afin de
– De ne pas sous estimer le risque
– D’établir une quantification qui permet des
comparaisons en santé publique
– De définir une réglementation
Principe de précaution
L’expression du risque
• Un risque théorique, faible mais qui ne
peut être négligé
• Les avis et publications divergent
– Les optimistes : risque/bénéfices
– Les comptables : principe de précaution
Evaluation du risque
• Lié au nombre d’examen
• Lié à la dose délivrée par l’examen
• Modèle mathématique
– Approche « globale »
• Risque de cancer évalué à 5% pour une dose de 1 Sv
– Approche ciblée tenant compte de
• La région anatomique : sensibilité tissulaire
• Sexe : risque plus fort chez la la femme (sein)
• L’Âge du patient : le risque diminue avec l’âge
– Sensibilité tissulaire
– Durée de vie restante
Risques comparés
UNE ATTENTION
PARTICULIÈRE en PEDIATRIE
• Le risque diminue avec l’âge :
• Multiples facteurs
– Volume plus petit
– Tissus plus fragiles
• Proportion de cellules jeunes plus important
• Organisme en croissance
– Espérance de vie plus longue
Sodikson Radiology april 2009
• Sous estimation de la dose
Que dit la littérature?
3 exemples
1. Approche globale de la population
2. Analyse d’une « pratique »
3. Risque lié à la répétition des actes
1
pl
e
em
Ex
Lancet : janvier 2004
Amy Berrington
Dans les pays industrialisés le risque cumulatif de
cancer est majoré de 0,6 % du fait de la radiologie
(RU : 7OO/ans)
• Années 90
• Apparition tardive
– Colon
– Vessie
– leucoses
Evaluation du nombre supposé de cancers
radio induits en 2007 par le scanner aux USA
• A partir
Amy Berrington Intern Med. 2009;169(22
– D’un modèle mathématique :
• risque de cancer dans 5% des cas après une irradiation de 1Sv
– 10 mSv par examen
– 60 millions d’examens
• Résultat : 29000 cancers induits par les seuls TDM
de 2007
– Soit 2% des 1,4 M de cancer diagnostiqués par an aux
USA
• De 1990 à 2007 le taux de cancers radio induits
serait passé de 0.5 à 2 % du fait du TDM
e
x
E
Evaluation des doses en TDM et
2
e
l
risque de cancers induits
p
m
Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the
Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer
Rebecca Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086
• 4 établissements de Californie
– 1120 scanners consécutifs
• Résultat
– variation de 1 à 13 pour un même type d’examen
– Doses délivrées en majorité au dessus des
recommandations
– Dose médiane :
• tête 2 mSv,
• Abdo multiphase : 31 mSv
Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009
Evaluation du risque en TDM
• Risque de cancer induit par TDM chez
une femme de 40 ans
–
–
–
–
–
1 pour 8000
1 pour 870
1 pour 750
1 pour 450
1 pour 270
TDM Crâne
TDM abdo
TDM thorax
TDM abdo multiphase
TDM coroscanner
Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009
E
m
e
x
3
Risque lié à la répétition
d’examens chez un même patient
p
le
Etude : 31500 patients ayant un TDM en 2007
Recensement de tous les TDM (190 700) de
cette population dans les 22 ans précédents
A Sodickson Radiology, avril 2009
Etude : 31500 patients ayant un TDM en 2007
Recensement de tous les TDM (190 700) de
cette population dans les 22 ans précédents
• Sur une période de 22 ans
– 1/3 a eu plus de 5 scanners
– 5% a eu plus de 22 scanners
– 1% a eu au moins 40 scanners
Nbre total CT
Median
3
Mean
6.1
99th Percent 38
Maxim
132
Sodikson Radiology april 2009
Sodikson Radiology april 2009
Risque de cancer
CT Effective Dose Estimates Based on
Anatomic Coverage Region
• Moyenne 0.2% médiane 0.08 %
• 7% dépasse un risque de 1%
• 1% dépassent un risque de 2.6%
Cumulative CT
Examination
Cumulative Effect
Dose (mSv)
LAR of Cancer
Incidence (%)
Covered Anatomy
Effective Dose CT
(mSv)
Head, face
2
Cervical spine, neck
2
Chest, pulmonary embolus, thoracic spine
8
Abdomen alone (no pelvis)
7.5
Pelvis alone (no abdomen)
7.5
Abdomen, pelvis, lumbar spine
15
Extremity
0
LAR of Cancer
Mortality (%)
Median
3
24
0.13
0.08
Mean
6.1
54.3
0.3
0.2
99th Percentile
38
399
2.7
1.6
Maximum
132
1375
12.0
6.7
Sodikson Radiology april 2009
Que tirer de ces exemples ?
• I / L’irradiation des patients augmente du fait
de nos pratiques médicales
• I I / Nous sommes dans le domaine du
Principe de précaution
– Identification d’un risque supposé
– Application d’un modèle volontairement pessimiste
– Pour définir des règles et recommandations
• Voire des indemnisations
• La question : le risque est-il surévalué ?
La relation dose-effet et l’estimation des effets
cancérogènes des faibles doses de
rayonnements ionisants
Académie des Sciences - Académie nationale de Médecine
11 mars 2005
• Le risque radique des faibles doses (inf à
100mSv) est surévalué
• Le principe de précaution ne doit pas se
faire au détriment d’une prise en charge
optimale du patient
www.academie-sciences.fr
Mise en cause du modèle
• L’hypothèse de linéarité sans seuil …
– n’est pas un modèle validé par des données
scientifiques
– ni une véritable « estimation » d’un risque, mais un
indicateur réglementaire,
• RLSS est souvent utilisée abusivement en
multipliant les effets de doses infimes, Ces
calculs fondés sur des doses collectives sont
dénués de toute signification, comme l’ont
rappelé l’UNSCEAR et la CIPR
www.academie-sciences.fr
Viendrait fausser l’évaluation
risque/ bénefice
• L’utilisation de la RLSS aboutit à une
surestimation des risques des examens
radiologiques et introduit donc un biais dans
les comparaisons entre risques et avantages
de ces examens
• Son utilisation pourrait conduire, à cause
d’un risque hypothétique et peu plausible à
faire renoncer à des examens utiles
www.academie-sciences.fr
Réflexions et propositions
• « Il est impossible de bannir tous les risques
dans une société et il est nécessaire de les
hiérarchiser et d’évaluer le coût et les bénéfices
de tout acte, notamment des actes radiologiques
comme on doit le faire pour tout acte médical »
• « Sur le plan pratique (radiodiagnostic) les
principaux efforts devraient être effectués pour
réduire les doses reçues au cours des examens
délivrant plus de 5 mSv, surtout s’il s’agit
d’enfants »
www.academie-sciences.fr
QUELLE DOSE ?
QUEL RISQUE ?
DIMINUER LE RISQUE
QUE FAIRE ?
• Ne plus faire d’examens ?
Sûrement pas ! Équilibue : risque / bénéfice
• Modifier nos pratiques !!
Appliquer les règles de radioprotection
– Justification
– Substitution
– Optimisation
RESPONSABILITE MEDICALE
Le demandeur d’examen
•
•
•
•
•
•
Justification
Substitution
Information
Optimisation
Contrôle de qualité
information
Le Radiologue
RADIOPROTECTION :
DIMINUTION DU RISQUE RADIQUE
• JUSTIFICATION DES ACTES
– PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS
– NOTION DE RISQUE / BENEFICE
– CONSENSUS ET PROTOCOLES PREETABLIS
TANT A LA PHASE DIAGNOSTIQUE QUE DANS LE SUIVI
•
SUBSTITUTION DES ACTES
– MOINS IRRADIANT
– NON IRRADIANT : IRM / ECHOGRAPHIE
à bénéfice diagnostique équivalent
• OPTIMISATION DES ACTES
COMPETENCE DES EQUIPES ….
ACCES AUX EQUIPEMENTS ….
le « Guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale »
Les objectifs du “Guide“
• Réduire l’exposition des patients par
– suppression des examens d’imagerie non justifiés :
contrôle de la justification
– l’utilisation préférentielle des techniques non
irradiantes : inciter à la substitution
• Améliorer les pratiques cliniques par la
rationalisation des indications des examens
d’imagerie
• Servir de référentiel pour les audits cliniques
Mise en pratique des principes de justification et
substitution.
Destiné à tous les professionnels de santé habilités à demander ou à réaliser
des examens d’imagerie médicale.
“ toute exposition d’une personne à des rayonnements
ionisants dans un but diagnostique…doit faire l’objet
d’une analyse préalable permettant de s’assurer que
cette exposition présente un avantage médical direct
suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et
qu’aucune autre technique d’efficacité comparable
comportant de moindres risques ou dépourvue d’un
tel risque n’est disponible ”. article R. 1333.56 CSP
DEFINITION
• Un examen utile est un examen dont
le résultat — positif ou négatif —
modifiera la prise en charge du
patient ou confortera le diagnostic du
clinicien.
Qui est responsable ?
• les praticiens restent les premiers responsables de la
justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils
réalisent.
• Cette responsabilité du choix final de la technique est
donnée au médecin réalisateur de l’acte, même en cas de
désaccord avec le praticien demandeur (article R.1333.57
du CSP)
Torticolis RS (rachis
sans cervical)
traumatism
e
09 M
Non indiqué
[B]
Douleur RS
rachidienne
10 M Scintigraph
ie
Indiqué [B]
IRM
Spina- Imagerie
bifida
occulta L5
ou S1
11 M
La déviation du cou est souvent due à une
contracture sans lésion osseuse. Si les
symptômes persistent, d’autres techniques
d’imagerie sont indiquées (TDM ou IRM)
après consultation spécialisée.
I
La radiographie est surtout contributive en
cas de douleur localisée et de raideur associée.
I
Examen
La scintigraphie osseuse est utile lorsque la
spécialisé [B] douleur persiste et que les radiographies sont
normales ou en cas de scoliose douloureuse.
II
Examen
L’IRM montre les anomalies rachidiennes,
spécialisé [B] discales, médullaires.
0
Indiqué
seulement
dans des cas
particuliers
[B]
Le défaut de fermeture des arcs postérieurs est
une variante radiologique fréquente et peu
significative si elle est isolée (même avec une
énurésie). Elle ne justifie des examens
complémentaires (Voir 12 M) que lorsque des
signes neurologiques sont associés.
II 1-5 mSv
Urographie intraveineuse, radiographie standard du bassin, du rachis
rachis lombaire, scintigraphie du
squelette, tomodensitomé
tomodensitométrie du crâne et du cou
TDM
Examen
La TDM met en évidence les
indiqué [B] hémorragies cérébrales mais est
beaucoup moins sensible que l’IRM pour
l’analyse des lésions parenchymateuses
ischémiques.
II
Grade B : présomption scientifique : études de niveau de preuve intermédiaire
Le contrôle de la justification passe par
l’existence d’une demande formulée
dans les formes
Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 et Code de la santé publique
• Article 1333-66
– Pour toute demande d’acte exposant aux
rayonnements ionisants
• Echange préalable d'informations écrites entre le
demandeur et le réalisateur de l'acte
• Donner au radiologue toutes les informations
nécessaires à la justification de l'exposition
– Formalisation des responsabilités de chacun
???
Illisible…
Justification dans le Compte rendu
Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003
et Code de la santé publique
• Article 1333-66
– Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un
compte-rendu les informations au vu desquelles
il a estimé l'acte justifié, les procédures et les
opérations réalisées ainsi que toute information utile
à l'estimation de la dose reçue par le patient
– Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la
nature de ces informations
• Publication de cet arrêté : 22 septembre 2006
JUSTIFICATION
• L’expression d’une question clinique
– Clairement formulée
– Dont la réponse contribue à la décision médicale
• Un examen dont on connaît le coût/efficacité
–
–
–
–
Les performances
La pénibilité
Les risques
Le coût financier
JUSTIFICATION
• Responsabilité du clinicien et du radiologue
• Bonnes pratiques : consensus et
information
– Céphalées,
– sinusites
– appendicites
• Compétence du radiologue !
Radiographies du crâne
Traumatismes de la voûte :
• Publications
– 1. Harwood Nash (1971) et Masters (1987)
• Consensus
– urgentistes, neurochirurgiens, radiologues,
légistes.
• Information:
– internes,
– des médecins traitants,
– des familles
Evolution du nombre de scanners sur la même période ?
Limiter les incidences : exemple du
rachis entier
Modification des protocoles
en fonction de l’indication
PDS
1,6
Le profil est t-il nécessaire?
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Face
Profil
LA SUBSTITUTION
L’examen demandé peut-il être remplacé
par un examen non irradiant ?
• Performances égales ?
• Disponibilité ?
• Coût ?
• Risques et inconvénients respectifs ?
IRM et ECHOGRAPHIE
SUBSTITUTION :
• IRM : accès
– Nombre de machine
– Difficultés pédiatriques :
• coopération, sédation
• Échographie :
– Compétence
– Temps médical
conclusion
•
Devant un risque stochastique théorique
– Dont dont l’évaluation est volontairement
pessimiste par « précaution »
•
Le radiologue à l’obligation légale et
éthique d’appliquer les règles de la
radioprotection
– Justification
– substitution