Y a-t-il un risque de cancer radioinduit après un ou plusieurs cathéterismes cardiaques chez l'enfant ? MO Bernier, H Baysson IRSN – PRP-HOM - Laboratoire d’épidémiologie Congrès de la FCPC, REIMS, 11 et 12 Septembre 2014 Pourquoi étudier le risque de cancer après cathéterisme cardiaque ? • Expositions répétées aux rayons X lors des procédures diagnostiques et thérapeutiques • Population pédiatrique radiosensible • augmentation de la survie à long terme pour les enfants avec pathologie cardiaque (Khairy et al. JACC 2010) • Niveaux d’exposition compatibles avec risque radioinduit? Ordre de grandeur des doses reçues en population adulte Examen Radiographie thorax Scanner thorax Dose efficace moyenne (mSv) 0,05 6 Scanner cardiaque 3 à 15 Coronarographie diagnostique 5 à 10 Angioplastie des coronaires 10 à 20 Ablation RF [15] Scintigraphie cardiaque repos + effort (Tc-99m) 7 Scintigraphie cardiaque repos + effort (Tl-201) 30 Exposition naturelle moyenne 2,5 mSv / an Résultats épidémiologiques récents : Etudes scanner ▌ Pearce et al, Lancet 2012 179 000 patients exposés entre 1985 -2000 <22 ans ; 284 000 CTs » Risque de leucémie x 3 pour dose moelle ~50 mGy (5-10 CT crâne) » Risque de tumeur cérébrale x 3 pour dose cerveau ~60 mGy (2-3 CT crâne) ▌Mathews et al, BMJ 2013 680 000 patients exposés entre 1985 -2005 <20 ans ; 857 000 CTs » Risque tout cancer x1.2 vs non exposé » Risques de leucémie et de tumeur cérébrale comparables à ceux de Pearce. ▌Huang et al, BJR 2014 24 418 patients exposés entre 1998 et 2006 < 18 ans Exclusion des patients à risque de cancer (Trisomie 21, NF1 ou 2) »Risque de tumeur cérébrale x2.6 vs non exposé Résultats épidémiologiques récents : Etudes cathétherisme ▌ Maclaughlin et al, 1993 • 4 891 enfants (moins de 18 ans) ayant bénéficié d’un cathétérisme cardiaque entre 1946 et 1968 • Pas d’augmentation significative du risque de leucémies ou autres tumeurs. ▌ Modan et al, 2000 • 674 enfants ayant bénéficié d’un cathétérisme cardiaque entre 1950 et 1970 • Excès significatif de cancer (toutes localisations) et excès significatif de lymphômes. Ces études étaient de petite taille et ne comportaient aucune données dosimétriques individuelles Evaluation quantitative des risques ▌ En se basant sur les modèles de risque (BEIR VII), Ait-Ali (Ait-Ati, 2010) a estimé un risque attribuable vie entière de décès par cancer à 1 pour 1717 (0,06%) chez les garçons recevant en moyenne 7,1 mSv 1 pour 859 (0,12%) chez les filles recevant en moyenne 9,4 mSv entre 0 et 15 ans. ▌ Même ordre de grandeur obtenus par Martinez (2007), Beels (2009), Johnston (2014) ▌ Limites : ces estimations de risque reposent sur des modèles basés essentiellement sur les données concernant les populations exposées lors des bombardements de Hiroshima et Nagasaki peu d’information sur les risques de cancer après exposition dans la petite enfance Particularités des populations concernées Estimation directe du risque de cancer grâce à un suivi épidémiologique Evaluation directe du risque de cancer grâce à un suivi épidémiologique But de l’étude Coccinelle ▌ Etudier le risque de cancer et de leucémie après exposition aux rayonnements ionisants au cours de procédures de cathéterisme dans l’enfance ▌ Mise en place d’une cohorte multicentrique en France • A partir des données des services de cardiologie interventionnelle pédiatrique • Accord Cnil ° 911112, obtenu en Décembre 2011 • Financement par l’Institut National du Cancer , obtenu en Oct 2012 • Estimation : 8 000 enfants inclus au total Protocole ▌ Inclusion des enfants ayant bénéficié d’au moins un cathéterisme cardiaque avant l’âge de 10 ans au cours de la période 2000-2013 ▌ Suivi : via les registres de cancers nationaux pédiatriques (RTSE et RNHE) ▌ Variables recueillies • Données démographiques: nom, prénom, sexe, date naissance, lieu de naissance, lieu de résidence (Code Postal), • Données médicales: poids et taille à la date de l’intervention, pathologie sous jacente • Données dosimétriques : date intervention, type d’intervention, dosimétrie individuelle (Produit Dose*Surface PDS et temps de scopie), examens scanner éventuel Reconstitution dosimétrique Paramètres relevés sur les récapitulatifs dosimétriques des patients: Le produit dose x surface (PDS) (Gy.cm²) Le temps de scopie (minutes) Le nombre d’images radiographiques Calcul des doses aux organes avec le logiciel PCMX - Patient (âge, taille, poids) - Géométrie d’exposition (distance foyer peau, taille du champ, incidence du faisceau. - Spectre RX ( tension, filtration du tube) Pas de données dosimétriques individuelles : - estimation d’une valeur moyenne selon le type de procédure réalisée, en tenant compte du poids de l’enfant à la date de l’intervention - Constitution d’une matrice procédure/exposition Etat d’avancement ▌ Les centres de cardiologie interventionnelle pédiatrique : Région parisienne, Marseille, Lille, Bordeaux, Lyon, Clermont-Ferrand, Nantes, Grenoble, Nancy, Reims, Strasbourg, Dijon, Tours, Toulouse. Accord de participation à l’étude Coccinelle. ▌ Dans 3 centres, les données ont déjà été collectées (en cours de validation) • Le Plessis Robinson (CCML) • Paris (Necker), • Clermont-Ferrand ▌ Dans 3 centres, le recueil des données est en cours • Massy (Jacques Cartier) • Lille • Bordeaux Caractéristiques de la population Résultats préliminaires stenting 3% angioplasty 5% others 6% diagnostic 43% rythmology 6% 4 850 enfants inclus complex/ combined CCP 7% 54 % de garçons occlusion 14% Age moyen au premier cathéterisme : 2,4 ans 46% exposés avant l’âge de 1 an valvuloplasty 16% 6574 procédures avant l’âge de 10 ans Hôpital Necker 2000-2013 En moyenne, 1,3 procédures/enfant(min-max= 1-11) 80% ont une seule procédure 40% des procédures avec PDS; 60% with temps de scopie; Comparaison aux données publiées Peu de données en termes de doses aux organes dans la littérature. Comparaison possible en dose efficace : doses plus élevées pour les procédures thérapeutiques (% diagnostiques); forte variation des doses pour un même type de procédure Thérapeutique E (mSv) moyenne [min-max] Type de procédure Onnasch Yakoumakis Shultz Barnaoui * Diagnostique 3,8 [0,1-72] 3,7 [0,2-16] - 4,8 [0,3-23] Valvuloplastie 4,4 3 [0,9-7,3] - 6 [0,3-28] Angioplastie - - - 13 [0,6-48,4] CA 3,2 - 5,4 [0,2-25] CIA 3,9 6,56 1 [0,1-4,9] 4,8 [1,6-7,6] 6,3 [0,8-25] Evaluation dosimetrique Mesures par dosimétres thermoluminescents (TLD) sur fantômes [Barnaoui et al. Ped Cardiol 2014] Dose moyenne (mGy) Procédure Poumons Oesophage Sein Thyroïde 13 11 4 1 61 54 33 37 15 10 4 2 2 4 1 1 Hypertension artère pulmonaire fantôme (1 an; 10 kg) Angioplastie fantôme (NNé; 3.5 kg) Fermeture du canal artériel fantôme (5 ans ; 32 kg) Fermeture de la communication interauriculaire fantôme (15 years; 55 kg) Les doses les plus élevées sont observées pour le poumon et l’oesophage Conclusion et perspectives • Description détaillée des pratiques en cathéterisme cardiaque en France •Grande variabilité de la dose malgré l’ajustement sur le type de procédure et le poids de l’enfant •Optimisation des procédures à poursuivre • Bonne avancée de la collecte des données, mais peu de données dosimétriques anciennes •Premier croisement avec les registres de cancers pédiatriques prévu en 2016 •Evaluation quantitative des risques en cours à partir des données de la cohorte • Collaboration avec le Royaume Uni en vu de mettre en place une étude conjointe européenne Equipes impliquées Laboratoire d’Epidémiologie de l’IRSN Unité d’Expertise en Radioprotection Médicale de l’IRSN Services de cardiologie pédiatriques Départements Information Médicale (DIM) Registres nationaux de cancers pédiatriques (RNHE et RTSE) Equipe de recherche du Dr M. Pearce (Université de Newcastle, GB) conduit une étude similaire auprès de patients âgés de moins de 22 ans et ayant bénéficié d’une procédure de cardiologie interventionnelle. Merci pour votre attention