2- Obstacle utérin

Gynécologie
Modification lors de la puberté
La puberté marque le début de la fonction sexuelle. Il est traduit par des modifications
physiologique et morphologique aux environs de 12 ans.
Chez la fille, modification physiologique :
Apparition des règles (qui est le témoin de
la sécrétion d’œstrogène qui est l’hormone sécréter par l’ovaire). Sous l’influence de
l’hypophyse, il y a libération d’un ovule, c’est la première ovulation. C’est la répétition de ces
cycles de l’adolescence à la ménopause qui permet à chaque fois une possibilité de grossesse.
L’apparition des 1ères règles est la mise en route de ces cycles menstruels.
L’utérus se développe, la muqueuse de
l’utérus (endomètre) est prête à recevoir un ovule fécondé.
Modification au niveau du vagin, la
muqueuse s’épaissit et sécrète des mucosités épaisse et blanchâtre qui entretienne, à l’intérieur
du vagin un PH acide. Ce PH acide constitue un obstacle aux spermatozoïdes en période non
ovulatoire et constitue aussi un obstacle aux germes qui viendraient provoquer une infection,
c’est un mode de défense.
Au niveau morphologique :
Transformation physique au niveau des
seins et on voit apparaitre des poils au niveau des aisselles et du pubis.
On voit une modification de la taille et du
poids avec un développement du capital adipeux au niveau des hanches, des cuisses et des
fesses.
 Chez le garçon, au moment de la puberté, sous l’influence de la testostérone (créé par
l’hypophyse) il y a des grosses poussées de croissance, des modifications de la voix, un
développement de la pilosité au niveau de la barbe, des aisselles et du pubis. Sous l’action des
hormones apparaissent les 1ère éjaculations.
La péri ménopause arrive aux environs de 50 ans.
Les signes annonciateurs : Irrégularité des cycles avec des ovulations qui ne se font plus
tout les mois (allongement des cycles).
Bouffé de chaleur qui sont des manifestations hormonales.
Modification de la qualité de la glaire cervicale par un défaut
de sécrétion d’œstrogène.
Modification de la plasticité des seins.
Troubles de l’humeur.
Troubles du sommeil.
Masse musculaire qui fond.
Augmentation de l’appétit.
Ces effets se stabilisent avec la ménopause.
Après, risque d’ostéoporose, effondrement du planché périnéen qui va se traduire par des
troubles urinaires.
Pendant la ménopause : troubles vasculaires et vieillissement de la peau
Conseils : Essayer de garder une activité physique pour garder un capital musculaire et
osseux. Rééducation après l’accouchement pour prévenir les troubles urinaires.

Les troubles des règles et du cycle
Le cycle s’étend du 1er jour des règles au 1er jour des règles suivantes. La 1ère phase dure 14
jours, c’est la phase folliculaire. La 2ème phase est la phase sécrétoire qui dure 12 à 14 jours.
Le sang des règles est incoagulable.
Les troubles des règles vont concerner le rythme, l’abondance, le caractère douloureux ou pas
et les événements intermenstruels.
I) les anomalies du rythme menstruel
A) les cycles courts
- le raccourcissement de la phase pré ovulatoire. La phase folliculaire va être plus courte dons
l’ovulation se produit plus rapidement mais la 2ème phase reste normal.
- le raccourcissement de la phase sécrétoire. Elle est du a une insuffisance du corps jaune qui
meurt plus vite (on le trouve surtout à la puberté et à la préménopause).
B) les cycles longs
On considère qu’il y a allongement du cycle à partir de 32 jours.
- allongement régulier du cycle : les cycles sont modérément long. On les trouve toujours
chez la même femme. On peut les considéré comme un allongement de la phase folliculaire.
- allongement irrégulier du cycle : les cycles sont irréguliers dans leur durée. Là, le trouble est
lié à la maturation du follicule donc on a des ovulations non constante (dysovulation).
- les spanioménorrhées : c’est une étape intermédiaire entre les cycles longs irréguliers et
l’aménorrhée. Ce sont des cycles long et irrégulier de plus en plus long et irrégulier qui vont
aboutir à une aménorrhée. Il est souvent accompagné d’obésité et d’hirsutisme (présence chez
la femme d’une pilosité où il n’y en a pas habituellement.
C) les aménorrhées
Aménorrhée : absence de règle chez une femme en âge d’être régler en dehors d’une
grossesse.
1) aménorrhée primaire
Elle se définit comme l’absence de survenue de la 1ère menstruation 2 ans après l’apparition
des caractères sexuels ou chez la femme de 18 ans. il faut préciser à l’interrogatoire les
antécédents personnel et familiaux, les chirurgie, certaines maladies graves et le profil psy.
A l’examen on fait un examen général (on observe la taille, le poids, la pilosité et les
caractères sexuels secondaires). On peut faire une radio de la main pour évaluer l’âge osseux.
On peut aussi faire un scanner.
Les causes : - les caractères sexuels sont présent et normaux (par exemple : malformation
utéro-vaginal, imperforation de l’hymen, cloison vaginal), aplasie (pas de vagin), testicule
féminisant, tuberculose.
- les caractères sexuels sont présents mais virilisé : hyperplasie congénital et
surrénale. Tumeur sécrétant de l’androgène.
- absence de caractères sexuels secondaires : simple retard pubertaire,
imperberisme ovarien, hypoplasie ovarien, syndrome de Turner.
2) aménorrhée secondaire
Absence de règles depuis plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée. Préciser
le mode d’installation de l’aménorrhée, interroger sur une prise de traitement, rechercher les
antécédents obstétrique, le mode de vie, gain ou perte de poids, choc psycho-affectif,
interroger sur la prise de contraception.

Causes : - origine utérine : synéchie, les parois de l’endomètre sont collés, sténose
cicatricielle du col.
- origine ovarienne : ménopause précoce, dystrophie ovarienne, agénésie
ovarienne, chimiothérapie, radiothérapie.
- origine hypophysaire : tumeur, syndrome de Sheekan (destruction de
l’hypophyse).
- origine hypothalamique
- causes générales : dénutrition, cancer, tuberculose, cirrhose du foie.
- origine endocrinienne : hypothyroïdie, maladie de cushing (déficience des
glandes endocrines).
II) les hémorragies
A) les ménorragies
Règle abondante mai régulière et normales (environ 80 ml)
Interrogatoire : durée des règles, importance du flux, signe d’accompagnement, antécédent
personnel et gynécologique, obstétricaux, contraception.
Examen générale : tension, gynéco (speculum, frottis, toucher), échographie, hystérographie.
Causes : -organique : fibrome utérin, adénomyose, endométriose, stérilet.
- iatrogène : traitement médical.
- générale : troubles de la coagulation.
- fonctionnelle : hyperœstrogènie, hyperendométrie.
B) les métrorragies
Causes : - cervicale (cancer du col) polype du col.
- cause endo-utérine : fibrome, cancer de l’endomètre, adénomyose
(endométriose intra-utérine), stérilet.
- causes annexielles : tumeur de l’ovaire et endométriose externe.
Les métrorragies fonctionnelles : souvent en extrémité de la vie sexuelle
Causes : trouble de l’ovulation, métrorragie péri-ovulatoire (2/3 jours) avec petite douleur.
Pilule oestroprogestative, progestérone, traitement anticoagulant, anomalie de
l’hémostase, cirrhose de foie, thrombopénie.
PATHOLOGIES DE LA DELIVRANCE
1. Définition
Accidents survenant chez la mère entre la sortie de l’enfant et la 24ème heure.
2. Rappels sur la délivrance normale
Après la sortie du bébé :
 1ère phase : rétractation de l’utérus

 2ème phase : réapparition des contractions utérines et décollement
placentaire
 3ème phase : migration du placenta dans le vagin
 4ème phase : phénomènes vasculaires + spasmes musculaires obturant les
vaisseaux utérins
 5ème phase : phénomènes de coagulation et consommation des facteurs de
coagulation pour assurer l’hémostase
3. Complications de la délivrance
a. Hémorragies de la délivrance
Ce sont les plus graves car mise en jeu du pronostic vital de la mère. La
délivrance est hémorragique à partir de 500 ml de sang perdu.
 Causes :
- Décollement partiel du placenta
- Rétention partielle du placenta
- Anomalie d’insertion placentaire (placenta prævia)
- Inertie utérine (utérus mou)
- Troubles de l’hémostase (ex. : HRT)
b. Rétention placentaire totale
Absence d’expulsion du placenta dans un délai de 30mn après la naissance.
 Causes :
- Distension vésicale importante
- Hypertonie utérine
- Placenta accreta
c. Rétention placentaire partielle
Absence d’expulsion d’une partie des annexes après l’accouchement. Cette
rétention peut être due à un cotylédon (= unité fonctionnelle du placenta.)
d. Rupture utérine
Solution de continuité du myomètre (plaie de l’utérus lui-même).
Fréquence : 1/1500 accouchements
2 types de ruptures :
 Spontanée : le plus souvent sur utérus cicatriciel (césariennes). Peut
arriver pdt l’accouchement, mais rare
 Iatrogène : provoquée par des manœuvres obstétricales. Exceptionnel
e. Inversion utérine
Retournement de l’utérus (à la manière d’un gant.)

4. Conduite à tenir face à ces complications
La surveillance clinique permet de quantifier les pertes sanguines. Il faut
surveiller le pouls, la tension et l’état de conscience.
a. Moyens de contrôle de la vacuité et de l’intégrité utérines
 Délivrance artificielle : extraction manuelle du placenta
 Révision utérine : vérification manuelle de l’utérus (afin de
s’assurer qu’il ne reste rien dans l’utérus et qu’il n’y a pas de
déchirure). On le fait après une délivrance s’il manque un
morceau du placenta.
 Réparation des lésions génitales : du vagin, du col de l’utérus, de
l’utérus
b. Persistance de l’hémorragie
Si persistance de l’hémorragie après toutes ces vérifications, on va traiter
l’inertie utérine par syntocinons ou prostaglandines (provoquent les
contractions).
Si troubles de la coagulation, traitement en fonction de la biologie.
Moyen ultime : embolisation des artères utérines > on bouche le territoire
hémorragique.
c. Traitement préventif
- Eviter les manœuvres intempestives comme la traction sur le cordon ou
l’utilisation non contrôlée des ocytociques
- On doit respecter la physiologie du placenta
- Délivrance dirigée par injection IV de 5UI de syntocinons au moment
du dégagement des épaules du bébé (toute la physiologie s’accélère)
Pathologie de la délivrance
I) définition
Accident chez la mère entre la sortie de l’enfant et la première 24 h.
II) Rappel de la délivrance normal
1ère phase de rétraction utérine, réapparition des contractions utérine avec décollement du
placenta, migration du placenta dans le vagin, contraction des vaisseaux sanguins avec
spasme musculaire.
III) les complications de la délivrance
* hémorragies de la délivrance :
La délivrance est hémorragique à partir de 500 ml.