conduite a tenir

Les pathologies de la grossesse
Chapitre 30
I) Les métrorragies
1) Du 1er trimestre
¼ des femmes enceintes présentent des métrorragies lors du 1er trimestre. Dans ce cas là, il faut
toujours :
- Penser à une grossesse arrêtée.
- Penser à une grossesse intra ou extra-utérine.
- Rechercher d’où provient le saignement.
- Informer la patiente de la conduite à tenir.
Pour cela, il faut procéder à un interrogatoire de la patiente, à une échographie et à un dosage
sanguin des β-HCG.
Ex : un taux de β-HCG > 2.000 UI / mL et un utérus vide à l’échographie doivent orienter le
diagnostic vers une GEU.
Il existe 4 causes principales aux métrorragies du 1er trimestre de la grossesse.
a) La grossesse intra-utérine évolutive
Il existe différentes possibilités pour expliquer ces petits saignements :
- Un hématome.
- Un petit décollement précoce de l’œuf (sans gravité).
La conduite à tenir (CAT) dans ce cas là, c’est de conseiller du repos à la mère et de continuer les
échographies de surveillance très régulièrement.
b) La grossesse intra-utérine arrêtée
Grossesse intra-utérine arrêtée : fausse couche spontanée ; elle représente 50% des cas, et a le
plus souvent une origine chromosomique.
Il n’existe aucun traitement : l’œuf est expulsé spontanément ; dans le cas contraire, une
hospitalisation d’une journée pourra être envisagée pour une aspiration de l’œuf avec curetage
(sous AG).
c) La GEU
Dans ce cas, les saignements sont couleur sépia et la patiente présente des douleurs en coups de
poignard sur le côté ; c’est une urgence chirurgicale.
En cas de rupture de la GEU, il risque d’y avoir une hémorragie interne ; une intervention
chirurgicale est alors nécessaire : salpingectomie, salpingotomie.

d) La môle idatiforme
Môle idatiforme : dégénérescence kystique des villosités du placenta, qui touche une grossesse
sur 1.2000.
Le diagnostic est posé devant :
- Un gros utérus.
- Un taux de β-HCG élevé.
- Aucun embryon à l’échographie.
Le risque principal est la môle invasive avec métastase pulmonaire.
La CAT, dans ce cas là, c’est de réaliser un curetage et une surveillance régulière (échographie
qui doit rester négative, β-HCG qui doivent diminuer).
2) Du 3ème trimestre
a) Le placenta praevia

Placenta praevia : placenta inséré vers le bas de la poche des eaux, pouvant se situer à plusieurs
endroits par rapport au col (latéral, marginal ou recouvrant).

L’échographie permet le diagnostic ; la clinique peut être la suivante :
- Saignements rouges dus au décollement partiel du placenta sous l’effet de contractions
utérines (souvent peu ressenties).
- Aucun symptôme dans ¼ des cas.
En cas de métrorragies, et une fois le diagnostic de placenta recouvrant posé, la CAT consiste à
réaliser une césarienne prophylactique ; il faut donc au préalable apprécier l’état maternel (pouls,
TA, bilan sanguin (NFP, Coagulation, groupage …) et l’état fœtal (monitoring).
Le placenta recouvrant est une urgence obstétricale où il n’est pas rare de devoir réanimer le bébé
à la naissance.
b) L’hématome retro-placentaire (HRP) et le DPPNI
DPPNI : décollement prématuré du placenta normalement inséré, c’est une urgence obstétricale
mettant en jeu la pronostic vital fœtal et maternel ; un hématome se développe au niveau de la
zone de décollement (entre l’utérus et le placenta), entraînant la formation d’un caillot qui
provoque la diminution de la circulation fœtale et des troubles de coagulation chez la mère.
Le DPPNI se produit surtout chez les femmes atteintes de HTA +++.
Le diagnostic est difficilement posable à l’échographie (difficulté à voir), mais la clinique est très
caractéristique :
- Métrorragies abondantes brutales de sang rouge.
- Hypertonie utérine avec +/- contractions utérines qui ne peuvent se relâcher.
- Douleur en coup de poignard.
- Quelques fois albuminurie et HTA.
La CAT consiste à réaliser une césarienne en urgence, en prenant compte de l’état fœtal et
maternel : réanimation si besoin.
Si la césarienne n’est pas réalisée assez vite, la zone de décollement continue de saigner, pouvant
entraîner la mort du fœtus.
c) La rupture utérine
Rupture utérine : complication rare qui survient pendant les contractions utérines de
l’accouchement ; souvent elle apparaît sur une cicatrice de césarienne antérieure, lors d’un essai
d’accouchement par voie basse.
La rupture utérine se caractérise par :
- Douleurs pelviennes.
- Utérus en sablier.
- Métrorragies d’abondance moyenne.
- Diminution des battements du cœur du bébé.
Il faut alors réaliser une césarienne en urgence.
II) La toxoplasmose
La toxoplasmose est une maladie parasitaire habituellement bénigne.
Chez le femme enceinte, elle peut avoir des conséquences graves au niveau du bébé (anomalie de
la vision ou anomalie cérébrale).
La transmission de la maladie se fait par l’intermédiaire du chat (excréments +++), de la viande