Les Isolements

Les Isolements
INTRODUCTION
REFERENCES
PRINCIPE DE L'ISOLEMENT
Les deux types d'isolement
L'isolement protecteur
L'isolement septique
L'ISOLEMENT SEPTIQUE OU DU PATIENT INFECTE OU COLONISE
Objectif
Indications
Les principales mesures
Les précautions standard
Les précautions particulières
L'ISOLEMENT PROTECTEUR
CONCLUSION
Introduction
Ce concept d'isolement tend à disparaitre, étant donné l'aspect discriminatoire qu'il peut sous
entendre. Il est progressivement remplacer par la notion de mise en place de précautions
particulières visant à rompre la chaine de transmissions des agents infectieux.
Par sa proximité avec le patient, le soignant est un acteur privilégié de la prévention des infections
nosocomiales. L'approche pratique de cette intervention contribue au développement de la qualité
de la prise en charge du patient.
Références
Recommandations sur « l'isolement septique » pour les établissements de soins par le
CTIN (Comité National des Infections nosocomiales et la SFHH ( Société Française
d'Hygiène Hospitalière) de 1998.
La mise en oeuvre de mesures d'isolement et leurs interruptions sont des
prescriptions médicales.
Décret de 29/07/2004 de Code de la Santé Publique sur l'exercice de la professions et
des règles professionnelles
Article R,4311-5: dans le cadre de son rôle propre, l'infirmière accomplit,,, »soins et
surveillance des patients placés en milieu stérile » et participe à la prévention du risque
infectieux.
Principe de l'isolement
La prévention des infections nosocomiales nécessite en premier lieu de rompre la chaine de
transmissions des agents infectieux à partir des sources de contamination. Celles-ci sont
généralement trois origines:
les patients infectés ou colonisés
les personnels hospitaliers
l'environnement
Le principe de l'isolement a pour objectif de prévenir la circulation des germes par la mise en place
de barrières géographiques et techniques empêchant toutes les formes de contacts possibles
entre les patients et les sources de colonisation.
Les deux types d'isolement
Les deux types d'isolement répondent à des objectifs différents:
L'isolement protecteur: barrière à l'entrée des agents infectieux dans
l'environnement immédiat du patient immunodéprimé.
L'isolement septique: barrière à la diffusion de l'agent infectieux connu ou
présumé à partir du patient ou de son environnement immédiat.
La mise en place et la levée de l'isolement relève, dans tous les cas, d'une prescription
médicale pour une durée déterminée.
L'isolement septique ou isolement de patient infecté ou colonisé
Objectif:
Éviter la transmission d'un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d'un patient infecté ou
porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients, membres du
personnel ou visiteurs) par la mise en place de mesures barrières.
Les mesures d'isolement à mettre en oeuvre sont définies en fonction
•
•
•
De l'agent infectieux en cause ou présumé
Du site de l'infection ou de la colonisation
Des voies de transmissions des agents infectieux en cause.
Indications:
•
Lorsqu'un patient est atteint d'une affection naturellement contagieuse (ex tuberculose
pulmonaire, varicelle, fièvre typhoïde...)
•
Lorsqu'un patient est infecté ou colonisé (ex: escarres...) par un agent infectieux
spontanément non contagieux mais susceptible de disséminer dans l'environnement et
d'être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou du matériel (transmission
croisée) ex: abcès avec écoulement purulent, infection cutanée à staphylococcus aureus...)
•
Lorsqu'un patient est porteur ou excréteur d'un agent infectieux multi-résistant aux
antibiotiques et connu pour son risque de diffusion épidémique (ex/ SARM; entérobactéries
productrices de béta-lactamases à spectre étendu ou BLSE)
Les principales mesures
Les précautions standard
Ces sont des précautions d'hygiène à appliquer pour tout patient quel que soit le statut
infectieux, afin d'assurer une protection systématique des patients et des personnels vis-à-vis des
risques de transmission croisée de micro-organismes
Ces précautions sont présentées dans la circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20/04/1998
Les précautions générales d'hygiène ou précautions « standard » doivent être appliquées pour
tous les patients, dans tous les services dès lors qu'il existe un risque de contact ou de projection
avec du sang, des liquides biologiques, des sécrétions ou excrétions et pour tout contact avec une
peau lésée ou un muqueuse.
Ces précautions visent à protéger les patients mais aussi les soignants vis-à-vis du risque de
transmission des agents infectieux.
Réaliser une hygiène des mains par friction systématiquement avant et après tout contact
avec un patient, entre deux activités et avant et après tout port de gants. En cas de contact
avec des liquides biologiques: réaliser immédiatement un lavage simple des mains avec un
savon doux suivi d'une friction avec une solution hydro-alcoolique, sur des mains bien
sèches.
Porter des gants pour tout risque de contact avec du sang ou tout autre produit biologique,
des plaies ou des muqueuses (lors de la toilette génitif-anale, soins de bouche...), du
matériel et du linge souillé et systématiquement lors de tout soin si l'on est soi-même
porteur de lésions cutanées.
Gants changés entre deux patients, deux activités (1 gant=1 soin)
Porter un masque, des lunettes ou masque à visière, une sur-blouse lorsqu'il y a un risque
de projection ou d'aérolisation de sang ou de tout autre produit biologique (aspirations
trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie, pansement d'une plaie étendue, manipulation
de matériel et linge souillé..)
Faire attention lors de toute manipulation d'instruments piquants ou tranchants
potentiellement contaminés (aiguilles, lame de bistouri, rasoirs jetables...); évacuation
immédiate dans un collecteur à aiguilles imperforables de taille adaptée, stable (support ou
ventouse) situé au plus près du soin et dont le niveau de remplissage est vérifié au ¾
maximum.
Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles, ne pas dégager les aiguilles des seringues,
les aiguilles des stylos à insuline ou des systèmes de prélèvement sous-vide à la main.
Utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique.
Vérifier que le matériel a subi un procédé d'entretien (stérilisation ou désinfection) et les
surfaces souillées par le sang ou un autre liquide biologique avec un détergent-désinfectant
pour dispositifs médicaux ou pour surfaces (attention, les produits sont différents)
Placer dans des emballages étanches, fermés, le linge ou le matériels souillé, transporté et
éliminé selon des filières définies.
Le transport des tubes de sang doit se faire dans un double emballage (sac, puis boite
rigide).
Si contact avec du sang ou produit biologiques après piqure, blessure: lavage avec un
savon doux puis antisepsie au niveau de la plaie avec du Dakin en contact pendant 5 mn.
Après projection sur les muqueuses ou les yeux: réaliser immédiatement un rinçage
abondant avec du sérum physiologique pendant au moins 5 mn.
Dans tous les cas après les premiers soins, suivre la procédure « AES », faire la
déclaration d'accident du travail.
En annexe 1: Liste non-exhaustive des maladies et infections ne nécessitant que les
précautions standard
Les précautions particulières
En complément des précautions standard, certaines infections (ou suspicion d'infection) ou
colonisation (ex: escarres, urines) nécessitent la mise en oeuvre de « précautions
particulières ». Ces précautions doivent être appliquées afin d'assurer une protection
systématique des patients et des personnels vis-vis des risques infectieux. Elles sont
définies en fonction de l'agent infectieux (réservoirs, modes de transmissions, résistance
dans le milieu extérieur) et de l'infection (localisation et gravité).
Ces précautions particulières visent à prévenir la transmissions et la dissémination dans
l'environnement d'agents infectieux:
•
•
•
Soit par contact humain ->précautions contact = PC
Soit par les sécrétions oro-trachéo-bronchiques -> précautions gouttelettes=PG
Soit par voie aériennes -> précautions air=PA
Les mesures communes aux isolements septiques:
➢
Hygiène des mains avant de quitter la chambre: SHA si mains non-souillées. Par
contre en cas d'isolement pour Clostridium Difficile ->Lavage simple puis SHA
(circulaire de septembre 2006) et pour la gale (parasite: le sarcopte) ->lavage
simple (SHA inefficace sur ce parasite)
➢
Les déchets: tout déchet produit dans la chambre est considéré comme déchet
potentiellement contaminé d'où élimination dans un sac à DASRI et l'extérieur du
sac étant potentiellement contaminé, il est nécessaire avant son élimination
d'assurer un double emballage.
➢
Isolement géographique: qui facilite l'isolement technique: chambre individuelle
recommandée ou regroupement de personnes soignées porteuses ou infectées par
le même germe mais elle est obligatoire pour l'isolement « air » avec porte fermée.
➢
Matériel médico-chirurgical ou isolement technique (privilégier l'usage unique,limiter
la quantité de petit matériel et des consommables dans la chambre ->évaluer les
besoins de tous les jours), individualisation du matériel de soins de base
(tensiomètre, thermomètre...), assurer une pré désinfection des instruments
réutilisables dans la chambre avant évacuation.
➢
Le linge, au CHL, n'est plus isolé dans des sacs hydrosolubles (hormis à la
Fontaine au Bac et le linge des résidents des EHPAD)
➢
Vaisselle: pas de mesure particulière sinon de servir et de desservir ces patients en
dernier
➢
Entretien des locaux: Il s'effectue à la fin de l'entretien des locaux du secteur.
Assurer un essuyage humide avec un détergent désinfectant avant de ranger le
matériel. Selon le type d'isolement, des modalités d'entretien peuvent différer.
➢
L'information/éducation du patients, visiteurs, pour permettre une bonne
observance des mesures d'isolement (hygiène des mains régulièrement dans la
journée, port de masque selon le type d'isolement); limiter les sorties de la chambre
sinon hygiène des mains avant de sortir de la chambre et port de masque selon le
type d'isolement. Éviter d'aller rendre visite à d'autres patients.
➢
Pour les visiteurs
✗
✗
✗
✗
✗
✗
Hygiène des mains en sortant de la chambre
Port de masque selon le type d'isolement
Ne pas s'assoir sur le lit
Ne pas utiliser les WC de la chambre
Ne pas rendre visite à d'autres patients
Lavage du linge du patient à 40° ou 60° selon le linge
➢
Organisation des soins: Évaluer le risque infectieux à l'arrivée du patient et pendant
son hospitalisation; voir le patient en dernier (si possible), regrouper les soins et
éviter les interruptions de soins; appliquer les bonnes pratiques de soins.
➢
La signalisation qui augmente l'observance par tous des mesures d'isolement
technique: pancarte sur la porte, fiche signalétique dans le dossier de soins et
tampon spécifique sur les bons de demande d'examens ou sur fiche de liaison si
transfert dans un autre CH
En annexe 2: Liste d'infections ou suspicions ou colonisations nécessitant un isolement
septique en complément des précautions standard
Les précautions « contact » en complément des précautions standard
Objectif:
Éviter la transmission d'agent infectieux connu ou présumé lors de:
➢
Contact direct: entre deux surfaces corporelles, celle d'un patient infecté ou
colonisé et celle d'un sujet réceptif
➢
Contact indirect: par l'intermédiaire d'un objet qui sert de relais entre le sujet
infecté ou colonisé et le sujet réceptif
Mesures:
➢
Hygiène des mains par friction dans toutes les situations (lavage simple = friction si
Clostridium difficile ou lavage simple si gale) avant port de gants et systématiquement
après chaque retrait de gants et avant de sortir de la chambre
➢
Port de gants à usage unique non stériles systématiquement pour tout contact avec
le patient ou son environnement proche avec changement entre deux soins=
hygiène des mains
➢
Sur blouse ou tablier pour tout contact avec le patient ou son environnement; elle
doit être changée au moins une fois par 24 h au mieux une fois par équipe et plus si
souillée ou mouillées. Les sur-blouses seront suspendues côte à côte dans la chambre
pliage intérieur contre intérieur (afin de ne pas contaminer l'intérieur pour la prochaine
utilisation)
➢
L'entretien de la chambre est réalisé en dernier. Pour certains germes: Staphylocoques
résistants à la Méticilline (SARM) Acinetobacter baumannii ->réaliser un bionettoyage
(détergent=rinçage=désinfectant) durant l'hospitalisation si elle est prolongée et à la levée
de l'isolement et à la sortie.
➢
En cas d'isolement pour « Clostridium difficile » pour le patient symptomatique ->respecter
3 étapes: détergence, rinçage et désinfection avec de l'eau de Javel (se référer si besoin à
la circulaire).
Les précautions « gouttelettes » en complément des précautions standard
Objectif:
Éviter la transmissions de micro-organismes, à un sujet réceptif, par des gouttelettes de
salive, de sécrétions des voies aériennes supérieurs (particules > 5 micron), produites par
la arole, ma toux, l'éternuement et certaines procédures telles que les fibroscopies, es
aspirations trachéo-bronchiques... émanant d'un patient infecté, colonisé ou susceptible de
l'être.
Hygiène des mains par friction avant et après chaque soin, après chaque retrait de
masque et avant de sortir de la chambre.
➢ Port d'un masque chirurgical à proximité de la personne soignée < 1m50.
Chambre seule recommandée, porte fermée ou non.
➢ Limitation des déplacements. Si déplacement, port du masque chirurgical par la
personne soignée
➢
➢
Gants
➢
Sur blouse
➢
➢
➢
Déchets
Matériel à individualiser
Entretien de la chambre
dans le cadre des précautions standard
Idem que les précautions de contact
ATTENTION: Associer précautions gouttelettes et précautions contact si le patient est porteur
d'une bactérie multi-résistante au niveau respiratoire ou du virus respiratoire syncytial.
Le précautions « air »
En complément des précautions standard
Objectif
Éviter la transmission aéroportée, à un sujet réceptif, de fines particules (droplet nucléi,
poussières>5 microns) émanant d'un patient infecté, colonisé ou susceptible de l'être.
➢
Hygiène des mains par friction avant et après chaque soin, et à la sortie de la
chambre, dans le couloir après avoir retirer le masque et jeté le masque (filière
DASRI).
➢
Chambre individuelle obligatoire avec porte obligatoirement fermée et
renouvèlement d'air.
➢
Port obligatoire d'un masque spécifique (appareil de protection respiratoire type FFPI),
qu'il faut mettre avant d'entrer dans la chambre (avoir réalisé au préalable une hygiène des
mains par friction) et bien l'ajuster sur le visage et ne plus le manipuler. Élimination
immédiatement après la sortie de la chambre pour le personnel et les visiteurs puis
réalisation d'hygiène des mains avec un SHA.
➢
Limitation es déplacements. Si déplacement, port obligatoire d'un masque chirurgical par la
personne soignée.
Gants
Dans le cadre des précautions standard
Sur-blouse
➢
Entretien de la chambre: aération quotidienne de la chambre au moins 10 mn et 3à 4 fois
par jour. Lors de la sortie, il faudra aérer la chambre au moins 2 heures avant de
commencer l'entretien.
ATTENTION: associer les précautions « air » et « contact » si le patient présente une varicelle.
Tableau récapitulatif
PRECAUTIONS PARTICULIERES A METTRE EN OEUVRE EN COMPLEMENT DES PRECAUTIONS STANDARD EN
FONCTION DU MODE DE TRANSMISSIONS DE L'INFECTION
Hygiène des mains
Chambre individuelle
Transmission aérienne
Précautions « air »
particules <5 µm
Transmission aérienne
Précautions
« gouttelettes »
particules >5µm
Transmissions
« contact »
Précautions « contact »
Standard
Standard
Standard
OUI
Obligatoire
OUI
ou
regroupement
OUI
OUI
Masque, lunettes
OUI
ou
regroupement
Standard
Gants
Standard
Standard
Dès l'entrée dans la
chambre
Sur-blouse
Standard
Standard
Contact avec patient
ou environnement
Matériel et linge
Standard
Standard
Standard
Transport du patient
À limiter avec port de À limiter avec port de À limiter
masque chirurgical
masque chirurgical
Des précautions particulières sont à prendre avant la sortie de la chambre:
➢
➢
Hygiène des mains
Double emballage au moment de l'évacuation des déchets.
L'isolement protecteur
L'isolement protecteur est un ensemble de mesure à mettre en place pour éviter la
transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés
(micro-organismes de l'environnement ou portés par d'autres patients, les membres du
personnel ou les visiteurs.
Indications:
➢
➢
➢
➢
Patient immunodéprimé par un traitement ou par une maladie (SIDA, Cancer...)
Grand brulé
Patient transplanté
Prématuré
Cet isolement consiste à faire barrière à l'entrée des agents infectieux dans l'environnement immédiat du
patient.
Des précautions particulières sont à prendre avant de pénètrerai dans la chambre, elles
sont variables suivant le degré d'immunodépressive du patient:
➢
Dans tous les cas
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
➢
Hygiène des mains avec une SHA avant d'entrer dans la chambre et avant tout
soin au patient.
Chambre individuelle.
Port d'une blouse si non à usage unique-> la plier extérieur contre extérieur.
Port d'un masque chirurgical systématique dès l'entrée de la chambre pour les
soins rapprochés.
Hygiène corporelle minutieuse du patient afin d'éviter toute contamination
endogène.
Hygiène de l'environnement: bionettoyage quotidien.
Désinfection de tout matériel entrant dans la chambre et si possible matériels à
patient unique (stéthoscope, tensiomètre, thermomètre).
Alimentation contrôlée et eau en bouteille.
Visites règlementées.
Pas de plantes vertes ou de fleurs coupées
Le sas d'une chambre
✔
✔
✔
Limite la circulation des personnes.
Permet de revêtir une tenue spécifique avant d'entrer dans la chambre.
Facilite le contrôle du traitement pour les chambres en surpression.
➢
Les plus draconiennes consistent en:
✔
Linge stérile pour les unités de greffe de moelle.
✔
Traitement de l'air: chambre en surpression par rapport au couloir (à l'ouverture des
portes, l'air de la chambre passe à l'extérieur et non l'inverse); porte doit être
toujours maintenue fermée (flux laminaire, air en suspension avec utilisation de
bulles plastiques ou non) afin de limiter le risque de contamination notamment par
l'Aspargillus.
✔
Surveillance de l'eau: afin de prévenir le risque de Légionellose et eau micro-filtrée.
✔
Alimentation: suppression des salades et légumes crus afin de prévenir le risque de
contamination du tube digestif par le Pseudomonas aeruginosa, Escherichia Coli,
Kliebsielle. Suppression des fromages non pasteurisés, oeufs,viande et poisson,
fruits non pelés, pouvant eux aussi être la source d'entérobactéries, de
salmonelles...
✔
Tenue stérile pour toute personne entrant dans la chambre.
CONCLUSION
L'isolement
•
•
•
mise en place sur prescription médicale (début et fin)
mise à disposition des moyens nécessaires
respect des consignes: personnel, patient, visiteurs
Annexe 1
Maladies et infections ne nécessitant pas de d'autre précaution que les
Précautions standard
Liste non exhaustive
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
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•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abcès avec drainage faible ou limité
Aspergillose
Botulisme
Candidose
Choc toxi infectieux Staphylococcique
Clostridium botulinium perfringens
Conjonctivites (Bactérienne aiguë, A. Chlamydia)
Cytomégalovirus
Endométrite
Enterovirus chez l'adulte Attention chez le nourrisson et l'enfant Précautions contact
Escarre de décubitus de petite taille
Gastro entérite si pas d'incontinence et pas de couches Campylobacter, Rotarovirus
Salmonelles y compris Salmonella typhi, Shigelles E.Coli 0157 H7 Yersinia enterocolitica
Guillan Barré
Hépatite virale A sans incontinence fécale chez l'adulte
Autre hépatites virales (B,C,D)
Herpès (Encéphalite herpétique, cutanéo-muqueux récidiva (peau, bouche, sphère
génitale)
Attention l'herpès néo natal ou disséminé sévère nécessite des Précautions Contact
HIV
Infection respiratoire aiguë non classée par ailleurs (chez l'adulte)
Attention chez le nourrisson et le jeune enfant Précautions contact
Infections urinaires à germes sensibles
Intoxication alimentaire (Botulisme, Clostridium perfringens ou welchii, Staphylococcique)
Légionellose
Listériose
Maladie de Creutzfeldt Jakob
Méningite (Aseptique à bacille Gram- chez le nouveau-né, fongique, à listéria
monocytogènes, à pneumocoques, tuberculeuse
Seules les méningites à Haemophyllus et à méningocoques nécessitent des
précautions respiratoires type gouttelettes
Mononucléose infectieuse
Mycobactérie (autre que Mycobactérium tuberculosis ou Mycobactérium tuberculosis
considéré comme non contagieux (tuberculose osseuse, rénale, méningée, pulmonaire
avec BK négatif à l'examen direct
Oxyurose
Paludisme
Plaie infectieuse limitée
Pneumonie (fongique, à haemophilus chez l'adulte, à pneumocoque sensible à Péni G, à
Staphylocoque sensible à Méticilline, à streptocoques A chez l'adulte, virale)
Rage
Staphylocoque sensible Méticilline (peau, plaie ou brulure limitée, entérocolite, pneumonie,
nécro épidermolyse bulleuse aiguë choc toxi infectieux)
Streptocoque A: peau, plaie ou brulure limitée, endométrite (fièvre puerpérale)
Streptocoque du groupe B (infection)
Tétanos
Toxoplasmose
Annexe 2
Liste d'infections ou suspicions ou colonisations nécessitant un
isolement septique ou complément des Précautions standard
SYMPTOMES, PATHOLOGIES,
SUSPICION DE
PRECAUTIONS
CONTACT
Infection ou colonisation à
bactéries multi-résistantes
(BMR) ou antécédents de
portage de BMR
Staphylococcus aureus résistant à la
Méticilline (SARM)
Pseudomonas aeruginosa résistant à
l'Imipénème et/ou à la Ticarcilline et/ou à
la Ceftazidime
Entérobactéries hyperproductrices de
Cephalosporinase ou sécrétrices de
BLSE (Entérobacter cloacae, Klebsiella
pneumonae, Enterobacter aérogènes...)
Acinetobacter embaumais
Stenotrophomonas maltophilia
PROTECTION
GOUTTELETTES
PRECAUTION AIR
Oui ( si
respiratoire
et/ou si plaie
étendue)
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Infections cutanées
Gale
Zona (forme majeure)
Escarre étendue
Infection cutanée et/ou plaie étendue
(abcès, érésipèle, impétigo, herpès,
ulcère, furonculose
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Infections entériques si
incontinence
Diarrhée (Clostridium difficile,
shigelles, rotavirus, salmonelle...)
Hépatite (A,E)
Oui
Oui
Infections respiratoires
Tuberculose pulmonaire
Grippe
Pneumonie à mycoplasma
pneumonae
Coronarovirus, adénovirus
Oui
Oui
Oui
Oui
Pathologie de l'enfant
Bronchiolite (VRS)
Scarlatine
Rubéole
Coqueluche
Oreillons
Rougeole
Varicelle
Autres
Méningites bactériennes à
haemophillus, méningocoque
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui