Adaptation à la vie extra

Adaptation à la vie extra-utérine
Daniel Lapointe
CHUQ-CHUL
Plan
O  Physiologie fœtale
O  Premières minutes de vie
–  Circulation
–  Respiration
–  Thermorégulation
–  Métabolisme
O  Examen et réanimation du nouveau-né
Physiologie foetale
O  Dépendance au placenta
–  Oxygène
–  Apports nutriments
–  Élimination déchets métaboliques
–  Élimination chaleur
Physiologie foetale
O  PaO2 basse sans hypoxémie…
–  PaO2 basse
O  Normale ~ 30 mmHg
O  Max 60 mmHg avec O2 100%
–  Contenu artériel O2 comparable au postnatal
O  CaO2 = (SaO2 x hb x 1.34) + (PaO2 x 0.0031)
–  Taux hb élevé
O  160-200 g/L
Physiologie foetale
O  Hb fœtale (80%)
–  Courbe dissociation hb déplacée à gauche
–  P50 de 19-21 mmHg
(28 mmHg pour hbA)
Physiologie foetale
O  Apport O2 variable
–  Dépendant du flot placentaire
–  Placenta: 40% consommation O2
O  Consommation O2 variable
–  Activité musculaire
–  Hormone thyroïdienne, catécholamines
Physiologie foetale
O  En cas d’hypoxie
–  ↓ flot aux reins, intestins et foie
–  Préservation flot sanguin au cœur et au cerveau
–  Bradycardie peut ↓ consommation O2
(temporaire)
Physiologie foetale
O  Circulation fœtale
–  Circulation parallèle (vs en série)
–  Exclusion quasi totale circulation pulmonaire
(< 10%)
–  Débit fourni par les 2 ventricules (2/3 du Droit)
Physiologie foetale
O  Circulation fœtale
–  Shunts physiologiques D→G importants
O  Canal artériel
O  Foramen ovale
–  Facteurs anatomiques favorisent:
O  VCI → Foramen ovale → cœur gauche → Ao prox
O  VCS → cœur droit → canal artériel → Ao distale
Physiologie foetale
Dalens francais p.23
Premières minutes de vie
O  Événements importants a/n circulatoire
–  Clampage du cordon
–  Exposition à oxygène 21%
Premières minutes de vie
O  Clampage du cordon
–  Exclusion d’un site de basses résistances
(placenta)
–  ↑ subite Résistances Vasculaires Systémiques
(SVR)
Premières minutes de vie
O  Exposition à oxygène 21%
–  Ouverture des alvéoles
–  ↑ pH
–  ↑ PaO2
O  ↓↓ Résistances Vasculaires Pulmonaires
(PVR)
O  ↑ débit pulmonaire et retour veineux à
l’oreillette gauche
Premières minutes de vie
O  Modification du gradient de pressions
–  ↑ SVR et ↓ PVR
–  Fermeture physiologique du foramen ovale
O  Court terme (minutes)
Premières minutes de vie
O  ↑ PaO2 et ↑ pH
–  amène ↓ prostaglandines
–  Fermeture physiologique du canal artériel
O  Moyen terme (< 24 heures)
Premières minutes de vie
O  Hypertension pulmonaire persistante du
nouveau-né (Circulation Fœtale Persistante)
–  Hypoxie
–  Acidose
–  Hypovolémie
–  Hypothermie
–  Sepsis
–  Utilisation maternelle d’AINS (HTP)
Premières minutes de vie
O  Respiration
–  Apparaît in utero ≥ 12 semaines
–  Fluide alvéolaire: sécrétions pulmonaires
O  Essentiel au développement pulmonaire
O  Évacué aux 2/3 à l’accouchement
–  Inflation stimule sécrétion de surfactant
O  Apparaît 28-32 semaines
O  Cliniquement significatif ~ 34 semaines
Premières minutes de vie
O  Respiration
–  Accouchement difficile
O  « Gasping »
O  Aspiration méconiale
Premières minutes de vie
O  1ère respiration ~ 10 secondes de vie
–  Stimuli périphériques (toucher, froid)
–  Stimuli biochimiques (hypoxie, acidose)
O  Amène ↓ PVR
Premières minutes de vie
O  Nécessite effort considérable
–  Pression négative jusqu’à –75 cmH2O
O  Établit la Capacité Résiduelle Fonctionnelle
–  Maintenue par surfactant
–  Si déficit surfactant: fatigue…
Premières minutes de vie
O  Réponse paradoxale à l’hypoxie modérée
–  < 3 semaines de vie
–  Si normothermique:
O  Hyperventilation initiale suivie rapidement de
dépression respiratoire
–  Si hypothermique
O  Dépression respiratoire d’emblée
Premières minutes de vie
O  Thermorégulation
–  In utero: élimination de la chaleur
O  85% via échanges placentaires
O  15% via liquide amniotique
Premières minutes de vie
O  Thermorégulation
–  À la naissance: conservation de la chaleur
O  Surface corporelle ↑
O  Faible épaisseur du derme et mince couche lipidique
O  Absence de frissons
O  Pertes par évaporation (liquide amniotique)
Premières minutes de vie
O  Neutralité thermique - Température critique
Âge
T° neutralité
T° critique
Adulte
28 °C
1 °C
Nouveau-né
32 °C
23 °C
Prématuré
34 °C
28 °C
Premières minutes de vie
O  Perte de chaleur chez nouveau-né
Premières minutes de vie
O  En cas d’hypothermie
–  Vasoconstriction cutanée intense
–  Thermogénèse via graisses brunes
O  Nécessite forte consommation O2
–  Risque ↑ dépression respiratoire
–  Arythmies, dysfonction enzymatique, etc.
Premières minutes de vie
O  Métabolisme
–  Glycémie: Facteurs externes
O  Diabète maternel
O  Sepsis
O  Alimentation, solutés
Premières minutes de vie
O  Métabolisme
–  Gaz artériel
O  Acidose « physiologique »
O  pH normal ≥ 7.20
O  Gaz normal: 7.25/52/23/ pO2 20
Examen du nouveau-né
O 
O 
O 
O 
Réchauffer
Stimuler
Évaluer
Oxygéner au besoin
–  21% vs 100%
O  Succion au besoin
–  Pharyngée, trachéale
Examen du nouveau-né
O  Apgar
–  Fréquence cardiaque
–  Efforts respiratoires
–  Tonus musculaire
–  Réponse aux stimulis
–  Coloration
Examen du nouveau-né
O 
O 
O 
O 
O 
O 
Aspiration nasale?
Fente palatine
Perforation anale
Spina bifida
Luxation hanche
Plis palmaires, insertion oreille, etc.
Réanimation du nouveau-né
O  La Clé: Ventilation adéquate
–  Stimulation du nouveau-né
O  Apnée primaire vs apnée secondaire
–  La stimulation devrait entraîner
O  Efforts respiratoires < 30 secondes
O  Respiration régulière < 90 secondes
–  Sinon il faut ventiler le nouveau-né…
Réanimation du nouveau-né
O  Nouvelles recommandations SCP 2006
–  T° en salle 25-28°
–  Emballer de plastique si < 28 semaines
–  Thermomètre si demeure plus de 10 minutes
Réanimation du nouveau-né
O  Nouvelles recommandations SCP 2006
–  Amorcer la ventilation à 21% d’oxygène
–  Ajouter O2 à 90 secondes si
O  FC < 100/min
O  Cyanosé
–  Éviter SpO2 > 95%
–  Pouvoir administrer mélange air-O2 pour
transport
Réanimation du nouveau-né
O  Nouvelles recommandations SCP 2006
–  Utilisation du masque laryngé
–  Détection du CO2 lors de l’intubation
–  PEEP 3-6 cm H2O
Réanimation du nouveau-né
O  Nouveautés 2010 AHA
–  Évaluation du pouls, de la FR et de l’oxymétrie
–  Utilisation initiale de l’air avec objectifs
raisonnables de spO2
–  Succion uniquement en cas d’obstruction ou de
nécessité de VPP
Réanimation du nouveau-né
O  Nouveautés 2010 AHA
–  Utilisation du détecteur de CO2 après
intubation
–  Hypothermie thérapeutique
O  Encéphalopathie hypoxique modérée à sévère
O  Bébés ≥ 36 semaines
O  33.5 à 34.5º
Réanimation du nouveau-né
O  Nouveautés 2010 AHA
–  Retarder le clampage du cordon de 1 minute
pourrait être bénéfique
–  Considérer arrêt des manoeuvres après 10
minutes sans pouls détectable