Adaptation à la vie extra

Adaptation à la vie extra-utérine
Daniel Lapointe
CHU-CHUL
Plan
Y  Physiologie fœtale
Y  Premières minutes de vie
–  Circulation
–  Respiration
–  Thermorégulation
–  Métabolisme
Y  Examen et réanimation du nouveau-né
Physiologie foetale
Y  Dépendance au placenta
–  Oxygène
–  Apports nutriments
–  Élimination déchets métaboliques
–  Élimination chaleur
Physiologie foetale
Y  PaO2 basse sans hypoxémie…
–  PaO2 basse
Y  Normale ~ 30 mmHg
Y  Max 60 mmHg avec O2 100%
–  Contenu artériel O2 comparable au postnatal
Y  CaO2 = (SaO2 x hb x 1.34) + (PaO2 x 0.0031)
–  Taux hb élevé
Y  160-200 g/L
Physiologie foetale
Y  Hb fœtale (80%)
–  Courbe dissociation hb déplacée à gauche
–  P50 de 19-21 mmHg
(28 mmHg pour hbA)
Physiologie foetale
Y  Apport O2 variable
–  Dépendant du flot placentaire
–  Placenta: 40% consommation O2
Y  Consommation O2 variable
–  Activité musculaire
–  Hormone thyroïdienne, catécholamines
Physiologie foetale
Y  En cas d’hypoxie
–  ↓ flot aux reins, intestins et foie
–  Préservation flot sanguin au cœur et au cerveau
–  Bradycardie peut ↓ consommation O2
(temporaire)
Le Saviez-vous??
Y  Sur Terre
–  44,000 tempêtes en cours en tout temps
–  100 éclairs à la seconde
–  35 tremblements de terre par jour
–  Plus d’un million d’arbres chaque année
servent à fabriquer des cure-dents…
Physiologie foetale
Y  Circulation fœtale
–  Circulation parallèle (vs en série)
–  Exclusion quasi totale circulation pulmonaire
(< 10%)
–  Débit fourni par les 2 ventricules (2/3 du Droit)
Physiologie foetale
Y  Circulation fœtale
–  Shunts physiologiques D→G importants
Y  Canal artériel
Y  Foramen ovale
–  Facteurs anatomiques favorisent:
Y  VCI → Foramen ovale → cœur gauche → Ao prox
Y  VCS → cœur droit → canal artériel → Ao distale
Y  Valve d’Eustache et Réseau de Chiari
Physiologie foetale
Dalens francais p.23
Développement « passif »
Y  Croissance in utéro de plusieurs organes est
dépendant de l’espace disponible et/ou de
leur utilisation
–  Sécrétions → croissance des alvéoles
–  Flot sanguin → développement vasculaire
Développement « passif »
Y  Certaines pathologies amènent beaucoup de
dommages collatéraux ou en aval
–  Hernie diaphragmatique → hypoplasie pulm
–  Hypoplasie VG → Hypoplasie Ao
–  Atrésie valve pulm → Hypoplasie artère pulm
→ Hypertension pulm
–  Tétralogie de Fallot: causée par un malalignement du septum aortico-pulmonaire
Le Saviez-vous??
Y  La Corse est devenue Française un an avant
la naissance de Napoléon
Y  Il fut baptisé en italien:
Napoleone Buenaparte
Y  Dans sa jeunesse, il détestait la France
Premières minutes de vie
Y  Événements importants a/n circulatoire
–  Clampage du cordon
–  Exposition à oxygène 21%
Premières minutes de vie
Y  Clampage du cordon
–  Exclusion d’un site de basses résistances
(placenta)
–  ↑ subite Résistances Vasculaires Systémiques
(SVR)
Premières minutes de vie
Y  Exposition à oxygène 21%
–  Ouverture des alvéoles
–  ↑ pH
–  ↑ PaO2
Y  ↓↓ Résistances Vasculaires Pulmonaires
(PVR)
Y  ↑ débit pulmonaire et retour veineux à
l’oreillette gauche
Premières minutes de vie
Y  Modification du gradient de pressions
–  ↑ SVR et ↓ PVR
–  Fermeture physiologique du foramen ovale
Y  Court terme (minutes)
Premières minutes de vie
Y  ↑ PaO2 et ↑ pH
–  amène ↓ prostaglandines
–  Fermeture physiologique du canal artériel
Y  Moyen terme (< 24 heures)
Premières minutes de vie
Y  Hypertension pulmonaire persistante du
nouveau-né (Circulation Fœtale Persistante)
–  Hypoxie
–  Acidose
–  Hypovolémie
–  Hypothermie
–  Sepsis
–  Utilisation maternelle d’AINS (HTP)
Premières minutes de vie
Y  Respiration
–  Apparaît in utero ≥ 12 semaines
–  Fluide alvéolaire: sécrétions pulmonaires
Y  Essentiel au développement pulmonaire
Y  Évacué aux 2/3 à l’accouchement
–  Inflation stimule sécrétion de surfactant
Y  Apparaît 28-32 semaines
Y  Cliniquement significatif ~ 34 semaines
Premières minutes de vie
Y  Respiration
–  Accouchement difficile
Y  « Gasping »
Y  Aspiration méconiale
Premières minutes de vie
Y  1ère respiration ~ 10 secondes de vie
–  Stimuli périphériques (toucher, froid)
–  Stimuli biochimiques (hypoxie, acidose)
Y  Amène ↓ PVR
Premières minutes de vie
Y  Nécessite effort considérable
–  Pression négative jusqu’à –75 cmH2O
–  Pression Positive ≥ 30 cmH2O
Y  Établit la Capacité Résiduelle Fonctionnelle
–  Maintenue par surfactant
–  Si déficit surfactant: fatigue…
Premières minutes de vie
Y  Réponse paradoxale à l’hypoxie modérée
–  < 3 semaines de vie
–  Si normothermique:
Y  Hyperventilation initiale suivie rapidement de
dépression respiratoire
–  Si hypothermique
Y  Dépression respiratoire d’emblée
Le Saviez-vous??
Y  Au 19ème siècle, les Américains avaient la
taille la plus élevée des Caucasiens
–  1m 71 (5’6 ``)
Y  Aujourd’hui:
–  Américains 1m 76 (5’9``)
–  Suédois 1m 81 (5’10``)
–  Hollandais 1m 84 (5’11``)
Premières minutes de vie
Y  Thermorégulation
–  In utero: élimination de la chaleur
Y  85% via échanges placentaires
Y  15% via liquide amniotique
Premières minutes de vie
Y  Thermorégulation
–  À la naissance: conservation de la chaleur
Y  Surface corporelle ↑
Y  Faible épaisseur du derme et mince couche lipidique
Y  Absence de frissons
Y  Pertes par évaporation (liquide amniotique)
Premières minutes de vie
Y  Neutralité thermique - Température critique
Âge
T° neutralité
T° critique
Adulte
28 °C
1 °C
Nouveau-né
32 °C
23 °C
Prématuré
34 °C
28 °C
Premières minutes de vie
Y  Perte de chaleur chez nouveau-né
Premières minutes de vie
Y  En cas d’hypothermie
–  Vasoconstriction cutanée intense
–  Thermogénèse via graisses brunes
Y  Nécessite forte consommation O2
–  Risque ↑ dépression respiratoire
–  Arythmies, dysfonction enzymatique, etc.
Premières minutes de vie
Y  Métabolisme
–  Glycémie: Facteurs externes
Y  Diabète maternel
Y  Sepsis
Y  Alimentation, solutés
Premières minutes de vie
Y  Métabolisme
–  Gaz artériel
Y  Acidose « physiologique »
Y  pH normal ≥ 7.20
Y  Gaz normal: 7.25/52/23/ pO2 20
Le Saviez-vous??
Y  La tragédie aérienne la plus meurtrière de
l’histoire
–  27 mars 1977, Tenerife, Îles Canaries
–  Collision au décollage entre 2 Boeing’s 747
–  583 morts
Examen du nouveau-né
Y 
Y 
Y 
Y 
Réchauffer
Stimuler
Évaluer
Oxygéner au besoin
–  21% vs 100%
Y  Succion au besoin
–  Pharyngée, trachéale
Examen du nouveau-né
Y  Apgar
–  Fréquence cardiaque
–  Efforts respiratoires
–  Tonus musculaire
–  Réponse aux stimulis
–  Coloration
Examen du nouveau-né
Y 
Y 
Y 
Y 
Y 
Y 
Aspiration nasale?
Fente palatine
Perforation anale
Spina bifida
Luxation hanche
Plis palmaires, insertion oreille, etc.
Réanimation du nouveau-né
Y  La Clé: Ventilation adéquate
–  Stimulation du nouveau-né
Y  Apnée primaire vs apnée secondaire
–  La stimulation devrait entraîner
Y  Efforts respiratoires < 30 secondes
Y  Respiration régulière < 90 secondes
–  Sinon il faut ventiler le nouveau-né…
Réanimation du nouveau-né
Y  Dernières recommandations SCP
–  T° en salle 25-28°
–  Emballer de plastique si < 28 semaines
–  Thermomètre si demeure plus de 10 minutes
–  Retarder le clampage du cordon de 1 minute
pourrait être bénéfique
Y  Diminution des transfusions à l’UNN
Réanimation du nouveau-né
Y  Nouveautés 2010 AHA
–  Évaluation du pouls, de la FR et de l’oxymétrie
–  Succion uniquement en cas d’obstruction ou de
nécessité de VPP
Réanimation du nouveau-né
Y  Dernières recommandations SCP
–  Amorcer la ventilation à 21% d’oxygène
–  Ajouter O2 à 90 secondes si
Y  FC < 100/min
Y  Cyanosé
–  Éviter SpO2 > 95%
–  Pouvoir administrer mélange air-O2 pour
transport
Réanimation du nouveau-né
Y  Nouveautés 2010 AHA
–  Utilisation initiale de
l’air avec objectifs
raisonnables de spO2
Réanimation du nouveau-né
Y  Dernières recommandations SCP
–  Utilisation du masque laryngé
–  Détection du CO2 lors de l’intubation
–  PEEP 3-6 cm H2O
Réanimation du nouveau-né
Y  Nouveautés 2010 AHA
–  Hypothermie thérapeutique
Y  Encéphalopathie hypoxique modérée à sévère
Y  Bébés ≥ 36 semaines
Y  33.5 à 34.5º
Réanimation du nouveau-né
Y  Nouveautés 2010 AHA
–  Considérer arrêt des manoeuvres après 10
minutes sans pouls détectable
Questions??
Pause
Rappels physiologiques de
l’enfant
Daniel Lapointe
CHU-CHUL
Plan
Y 
Y 
Y 
Y 
Y 
Airway
Respiratoire
Cardiovasculaire
Thermorégulation
Métabolique
Airway
Y  Larynx plus céphalade
–  C2-C3 vs C3-C4
Y  Épiglotte et Larynx angulés
Y  Cricoïde est le point le plus petit du Airway
–  Tube avec ou sans ballonnet…
Airway
Y  Pourquoi un tube avec ballonnet??
–  Moins de laryngoscopies à répétition
–  Meilleur contrôle de la pression sur muqueuse
–  Amélioration du matériel
Y  Ballon plus mou et mieux placé
Airway
Y  Formule (16+âge)/4
ou son équivalent: 4 + (âge/4)
Airway
Y  Gros Occiput = tendance à la flexion
–  Rouleau sous les épaules facilite ventilation au
masque et au LMA
–  Peut nuire à l’intubation...
Airway
Y  Compliance des tissus augmentée
–  Tonus musculaire ↓
–  Tissus moins riches en collagène
Y  Ventilation rarement impossible
Y  BURP plus efficace
Le Saviez-vous??
Y  Dépenses annuelles mondiales
–  Santé et Alimentation: 2.1 Billion $
–  Éducation: 1.1 Billion $
–  Militaire 1.3 Billion $
Y  45% aux USA
Y  1 Billion (français) = 1 Trillion (anglais)
Y  1 Trillion (français) = 1 Quadrillon (angl)
Respiratoire
Y  En comparaison avec l’adulte:
–  Élastance (recul élastique) du parenchyme
pulmonaire comparable
–  ↓ ↓ Tonus musculaire thoracique
Respiratoire
Y  Résultante: ↓↓ CRF
–  50% de la CPT chez l’Adulte
–  Maintenue à 40% chez l’enfant éveillé
Y  Cycle respiratoire plus rapide
–  Chute à 10-15% sous anesthésie générale
–  CRF plus petite que la Closing Capacity
Respiratoire
Y  Développement
tardif des canaux
de Kohn et
Lambert
Respiratoire
Y  Tendance accrue à l’atélectasie sous AG
Y  Importance du PEEP
Y  Éviter FiO2 à 100%??
Respiratoire
Y  Métabolisme ↑
Y  Consommation O2 ↑
–  4-6 ml/kg/min vs 2-3 ml/kg/min
Respiratoire
Y  Combinaison perdante…
–  Réserves O2 ↓ par CRF ↓
–  ↑ Consommation O2
Y  Désaturation très rapide lorsque non ventilé
–  Ex: Séquence Rapide
–  Intérêt de la recette « Propofol-Rémi 4-4 »
Le Saviez-vous??
Y  L’utilisation d’internet produit
annuellement 830 millions de tonnes de CO2
Y  2% de la production mondiale
Y  Comparable à l’industrie de l’aviation
Y  Pourrait doubler d’ici 2020
Cardiovasculaire
Y  Compliance et Contractilité ↓ ↓ du
myocarde
–  Davantage de Tissus collagéneux
–  Moins de Myofibrilles
–  « Balle de Tennis »
Y  Principes de Starling s’appliquent peu
Cardiovasculaire
Y  Dépendant d’une bonne pré-charge
Y  Débit cardiaque « proportionnel » à la
fréquence cardiaque
Y  Tolère mal ↑ de la post-charge
Cardiovasculaire
Y  Immaturité du système Sympathique
–  Stimuli peuvent provoquer débalancement en
faveur du parasympathique
Y  Bradycardie possible en présence de
–  Désaturation
–  Stimulus douloureux
–  Manœuvre vagale
Cardiovasculaire
Y  Atropine 10 à 20 µg/kg
Y  2 Stratégies possibles
–  Prévention
–  Traitement
Cardiovasculaire
Y  Pour « L’Atropine prophylactique »
–  Assure de maintenir une fréquence cardiaque
élevée, et donc un bon débit cardiaque en toutes
circonstances
–  Fait une chose de moins à penser si ça se met à
aller mal!
Cardiovasculaire
Y  Contre « L’Atropine prophylactique »
–  Perte du seul monitoring du niveau d’anesthésie
–  Cas décrits d’arrêt cardiaque sans avertissement
Y  Surdose de volatiles
Y  Pire avec Halothane
Cardiovasculaire
Y  Moins bonne tolérance à l’hypocalcémie
–  Dépendance au Calcium extracellulaire
Y  Transfusion rapide
–  Produits Citratés
–  ↓ Contractilité (Q-T mauvais indice)
–  1 ml/kg/min
–  CaCl2 10 mg/kg
Cardiovasculaire
Y  Myocarde
–  Meilleure tolérance à l’anaérobie
–  Meilleure récupération après ischémie
Le Saviez-vous??
Y  Les USA ont le plus fort taux d’emprisonnement au monde
–  707 par 100,000
–  118 par 100,000 au Canada
Y  29% des afro-américains mâles sont sous
supervision de la justice
–  prison, libération conditionnelle ou probation
Thermorégulation
Y  Dépendance à l’environnement
Y  Ce qui descend (vite), remonte (vite)
Thermorégulation
Y  Ratio surface/masse plus élevé
–  Contribution du format de la Tête
–  Perte de chaleur rapide
Y  Radiation, Convection, Évaporation (conduction)
–  Réchauffement efficace!
Thermorégulation
Y  Vasoconstriction cutanée immature
Y  Tissus adipeux peu abondants
Y  Frissons presque inexistants
–  Faible masse musculaire
Thermorégulation
Y  Métabolisme des Graisses Brunes
–  Apparaît vers 26-30 semaines
–  Diminution graduelle dans les premières années
de vie
–  Production de chaleur en situation de stress
Y  Catécholamines
Thermorégulation
Y  Prévention de la perte de chaleur
–  Réchauffement de la salle et des solutés
–  Recouvrir le patient lorsque possible
–  Limiter la surface de désinfection
Y  Réchauffement actif
–  Air chaud
Thermorégulation
Y  Attention au réchauffement excessif!
–  TOUJOURS monitorer la température
–  Poursuivre le réchauffement jusqu’à
Y  36 degrés celcius ou
Y  Tendance à la hausse si n’est pas descendu sous 36
Métabolique
Y  Fonction rénale
–  ↓ Taux filtration glomérulaire
Y  25% taux adultes à la naissance
Y  50% à 6 mois
Y  100% à 1 an
–  ↓ Capacité à concentrer les urines
Métabolique
Y  Glycémie
–  Dépendance aux apports
Y  Immaturité de la gluconéogénèse et faibles réserves
en glycogène
Y  Immaturité de la sécrétion d’insuline
Métabolique
Y  Glycémie
–  Risque Hypo/Hyper glycémie
–  Garder Dextrose mais réduire dose
Y  DW 10% à la moitié ou au quart des apports
ou
Y  Ajouter DW 1% au soluté de base
Questions??