Insuffisance Cardiaque du Nourrisson Particularités étiologiques et physiopathologiques DESC de Réanimation Médicale Bordeaux 21-22 juin 2007 C. Thuile CHU Toulouse Premiers jours de la vie = période critique Grande majorité des urgences de cardiopédiatrie s’observe lors des premiers mois de vie Particularités myocardiques et circulatoires propres à la période néonatale Distribution particulière des étiologies Circulation foetale Pressions basses équivalentes 50-60 mmHg Résistances vasculaires systémiques basses FC et débit cardiaque élevés: 120-160 bpm et 200-300 ml/kg/min Flux sanguin dépend essentiellement de la FC Bradycardie foetale = baisse du débit cardiaque foetal Circulation foetale Circulation du nouveau-né Circulation foetale Circulation du nouveau-né Adaptation cardio-circulatoire à la naissance Arrêt de la circulation ombilicale Diminution des pressions droites (baisse retour veineux) Augmentation des pressions gauches (élévation des résistances systémiques) Expansion pulmonaire Diminution des résistances artérielles pulmonaires Augmentation du débit sanguin pulmonaire Augmentation du retour veineux dans l’OG Inversion du régime de pression Adaptation cardio-circulatoire à la naissance Inversion du régime de pression Système en série Pressions gauches > pressions droites Fermeture du FO Diminution du shunt du canal artériel et fermeture fonctionnelle en quelques jours à quelques semaines (O2 et PG) Phase transitionnelle Evolution des résistances vasculaires avec l’âge du fœtus et du nouveau-né Naissance 1,8 Pulmonaires Systémiques 1,4 Résistances mmHg/ml/mn/kg 1,0 0,6 0,2 Semaines / naissance -7 -5 -3 -1 1 3 5 Influence de la PaO2 sur les résistances vasculaires Res % 300 200 100 0 O Artère pulmonaire Canal artériel ο ο ο ο 20 ο ο 40 60 80 PaO2 mmHg Adaptation cardio-circulatoire à la naissance Phase transitionnelle Hypoxie - acidose - hypovolémie hypothermie augmentent les résistances vasculaires pulmonaires - Réouverture des shunts - Retour à la circulation foetale Hypoxie réfractaire 0 Physiologie cardio-vasculaire du nouveau-né Contractilité myocardique faible et d’emblée maximale Mécanisme de Franck-Starling limité Physiologie cardio-vasculaire du nouveau-né Contractilité myocardique faible et d’emblée maximale Mécanisme de Franck-Starling limité myocarde immature en quantité et qualité Mauvaise compliance Immaturité du système nerveux sympathique – réactivité parasympathique importante Débit cardiaque du nouveau-né dépend essentiellement de la fréquence cardiaque Physiologie cardio-vasculaire du nouveau-né Limitation de la réserve de débit cardiaque Physiologie cardio-vasculaire du nouveau-né Limitation de la réserve de débit cardiaque Mauvaise tolérance des variations de conditions de charge surtout chez le prématuré Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque du nouveau-né Incapacité du cœur à assurer un débit sanguin apte à satisfaire les besoins métaboliques de l’organisme Anomalies de la précharge Excès de précharge ou surcharge en volume (insuffisances valvulaires, shunts gauche-droit…) Défaut de précharge ou insuffisance de remplissage (rétrécissement des valves AV, cœur triatrial, péricardite constrictive…) Excès de postcharge ou surcharge en pression (sténose aortique ou pulmonaire, coarctation aortique, résistances vasculaires augmentées…) Altérations primitives de la contractilité myocardique Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque du nouveau-né Mécanismes d’adaptation Mécanisme de Franck-Starling Hypertrophie myocardique Dilatation ventriculaire Ajustements neuro-hormonaux avec hyperactivité adrénergique Cercle vicieux : accroissement de la consommation d’O2 du myocarde Sémiologie clinique Le plus souvent association de Signes congestifs pulmonaires et veineux Signes d’insuffisance cardio-circulatoire Signes respiratoires: polypnée à l’effort et de repos Radiographie thoracique Diagnostic différentiel cyanose Distinction insuffisance cardiaque droite et gauche difficile Diagnostic étiologique Cardiopathies congénitales Incidence 6-8/1000 naissances vivantes France 5000 cas/an dont 2000 problèmes d’urgence Facteurs génétiques et environnementaux Altération de la contractilité constitutionnelles acquises ou secondaires Classification cardiopathies congénitales CIV 25% Shunt gauche-droite à forte pression 4 groupes selon gravité Evolution naturelle maximale la 1ère année de vie HTAP fixation possible dès 9 à 12 mois Risque d’endocardite infectieuse Associée à une insuffisance aortique ou une sténose infundibulaire/pulmonaire Traitement médical, chirurgical (cerclage, cure) Persistance du CA Shunt gauche-droite Souffle continu sous-claviculaire gauche CA peut s’élargir ou se fermer dans les 3 premières semaines de la vie Endocardite infectieuse, IAo, IM, HTAP Traitement chirurgical 10% CIA 7% Shunt gauche-droite à basse pression et fort débit Surcharge diastolique du VD proportionnelle au shunt apprécié par la dilatation VD (IT) Cliniquement bien supportée, diagnostic tardif Fermeture possible durant les 2 premières années, latence complète dans 2/3 des cas HTAP et insuffisance cardiaque droite tardives Traitement médical, cathétérisme, chirurgie Coarctation de l’Aorte 8% Sténose de l’isthme le plus souvent courte, en sablier Associée à CA, RAo, bicuspidie, $ de Turner Insuffisance cardiaque après quelques jours de latence HTA aux membres supérieurs, abolition des pouls fémoraux Hémorragie méningée, endocardite bactérienne, rupture vasculaire Traitement chirurgical systématique entre 6-9mois Tétralogie de Fallot 10% Shunt droite-gauche exclusif avec cyanose CIV Sténose pulmonaire 4 éléments anatomiques Dextroposition de l’aorte Malaise anoxique avec perte de connaissance HVD Dyspnée d’effort, squatting Polyglobulie et hippocratisme digital Crise d’anoxie, AVC,abcès cérébraux, endocardite infectieuse, insuffisance cardiaque Traitement médical, chirurgical (Blalock, cure complète) Transposition des gros vaisseaux URGENCE NEONATALE Circulation systémique et pulmonaire en parallèle Viable si association à CIA, persistance du CA ou CIV Cyanose intense isolée dès la naissance Traitement chirurgical 8% Altération de la contractilité Cardiomyopathies dilatées hypokinétiques Cardiomyopathies restrictives Cardiomyopathies hypertrophiques non dilatées Péricardites Altération de la contractilité Cardiomyopathies dilatées hypokinétiques Ischémiques (SFA, anomalie coronaire, Kawasaki…) Myocardites infectieuses, inflammatoires ou autoimmunes, parasitaires (maladie de Chagas) Métaboliques: déficit en carnitine Troubles du rythme: auriculaire Fibrose sous-endocardique (familiale ou isolée) Altération de la contractilité Cardiomyopathies hypertrophiques non dilatées Formes familiales, $ de Noonan, mère diabétique Maladies mitochondriales Cardiomyopathies restrictives Maladies infiltrantes: sarcoïdose, hémochromatose, glycogénose, mucopolysaccharidose… Péricardites infectieuses, réactionnelle à tératome péricardique, anasarque Conclusion Débit cardiaque fréquence dépendant de faible réserve Mauvaise tolérance des variations de conditions de charge Clinique dominée par les signes respiratoires Echographie cardiaque ++ Cardiopathies congénitales