23018 4.0 HISQUI19 French 2016.indd - Med-El

1
Rehabilitation
HISQUI19
Hearing Implant Sound Quality Index
Questionnaire pour la détection
subjective de la qualité sonore

2
Questionnaire
rempli le ______ /______ /__________ jour/mois/année
Date de
naissance ______ /______ /__________ jour/mois/année
Sexe Féminin  Masculin 
Statut de l’audition Oreille Gauche Oreille Droite
Audition non Audition non
appareillée/audition normale  appareillée/audition normale 
Implantée  Implantée 
Appareillée avec aide auditive  Appareillée avec aide auditive 
Pas d’audition (surdité totale)  Pas d’audition (surdité totale) 
Durée de la surdité ____ ans
Date d’Implantation Oreille Gauche: jour/mois/année* Oreille Droite: jour/mois/année*
______ /______ /__________ ______ /______ /__________
Type d’ lmplant Oreille Gauche Oreille Droite
Implant Cochléaire (IC)  Implant Cochléaire (IC) 
Implant d’Oreille Moyenne (VSB)  Implant d’Oreille Moyenne (VSB) 
Implant à Conduction Osseuse  Implant à Conduction Osseuse 
Stimulation Electric-acoustic (EAS)  Stimulation Electric-acoustic (EAS) 
Implant du Tronc Cérébral (ABI)  Implant du Tronc Cérébral (ABI) 
Pas d’Implant  Pas d’Implant 
* Si la date exacte de la chirurgie n’est pas connue, veuillez indiquer simplement l’année
Hearing Implant
Sound Quality Index (HISQUI)

3
Toujours
(99%)
Presque
toujour
(87%)
Fréquem-
ment
(75%)
Souvent
(50%)
Occasion-
nellement
(25%)
Rarement
(12%)
Jamais
(1%)
N/A
. Pouvez-vous aisément
distinguer une voix d’homme
d’une voix de femme?
. Au téléphone, pouvez-vous
comprendre aisément les voix
de personnes familières?
. Lorsque vous écoutez de la
musique, pouvez-vous aisément
distinguer si un ou plusieurs
instruments sont joués?
. En présence de bruit de fond,
pouvez-vous aisément participer
à une conversation avec des
amis ou des membres de votre
famille (lors d’une réunion ou au
restaurant)?
. Pouvez-vous aisément en-
tendre les bruits comme des
clefs qui tombent par terre,
les bips du micro-onde ou le
ronronnement d’un chat?
. Pouvez-vous aisément
reconnaître un instrument précis
dans un morceau de musique
familier?
Le questionnaire évalue votre perception de la qualité sonore avec votre implant auditif dans
la vie de tous les jours.
Cochez les cases qui correspondent au mieux à vos expériences quotidiennes. Chaque option
de réponse inclut également un pourcentage. Ce pourcentage vous aidera à répondre aux
questions: « presque toujours », par exemple, signie que votre déclaration est correcte à %.
Si une situation/déclaration ne vous est pas applicable, cocher la case: « N/A = non applicable ».

4
Toujours
(99%)
Presque
toujour
(87%)
Fréquem-
ment
(75%)
Souvent
(50%)
Occasion-
nellement
(25%)
Rarement
(12%)
Jamais
(1%)
N/A
. Vous regardez un lm à la
télévision et de la musique
est également jouée. Sachant
que le volume de la TV est
sufsamment fort, pouvezvous
aisément comprendre les
paroles du lm?
. Lorsque vous parlez au
téléphone, pouvez-vous
aisément comprendre les voix
de personnes non familières?
. Pouvez-vous aisément
comprendre un discours
dans une grande salle (par
exemple, à l’église ou dans un
amphithéâtre)?
. Pouvez-vous aisément
distinguer une voix de femme
d’une voix d’un enfant (âgé de 
à  ans)?
. A la maison, lorsque d’autres
membres de la famille ont
une conversation et que vous
écoutez les informations à la
radio, pouvez-vous aisément
comprendre la radio?
. Pouvez-vous aisément
comprendre les annonces dans
une gare ou un aéroport?
. Pouvez-vous aisément en-
tendre les sonneries du
téléphone?
. Vous écoutez des amis ou
des membres de votre famille
parler entre eux dans un
environnement calme. Pouvez-
vous aisément identier la
personne qui parle?

5
Toujours
(99%)
Presque
toujour
(87%)
Fréquem-
ment
(75%)
Souvent
(50%)
Occasion-
nellement
(25%)
Rarement
(12%)
Jamais
(1%)
N/A
. Vous êtes assis à l’arrière d’une
voiture et le conducteur vous
parle. Pouvez-vous aisément
comprendre le conducteur?
. Pouvez-vous aisément localiser
la source d’un bruit donné
(par exemple, la chasse d’eau,
l’aspirateur) seulement avec
l’audition?
. Lorsque d’autres personnes
ont une conversation à côté
de vous (par exemple, parler à
un vendeur, un banquier à son
guichet ou un serveur dans un
restaurant animé), pouvez-vous
aisément parler avec une autre
personne?
. En présence de bruit de fond
(par exemple, dans un bureau
avec les photocopieuses, l’air
conditionné; bruit de la cir-
culation dans un restaurant
animé; lors de fêtes avec des
enfants bruyants), pouvez-
vous aisément participer
à une conversation avec de
nombreuses personnes?
. Lorsque plusieurs personnes
parlent en même temps,
pouvez-vous aisément suivre
les discussions d’amis ou de
membres de votre famille?
Merci beaucoup pour votre aide !