23018 4.0 HISQUI19 French 2016.indd - Med-El
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Rehabilitation HISQUI19 Hearing Implant Sound Quality Index Questionnaire pour la détection subjective de la qualité sonore 1 Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI ) 19 Questionnaire rempli le ______ /______ /__________ jour/mois/année Date de naissance ______ /______ /__________ jour/mois/année SexeFéminin Masculin Statut de l’audition Oreille GaucheOreille Droite Audition non Audition non appareillée/audition normale appareillée/audition normale Implantée Implantée Appareillée avec aide auditive Appareillée avec aide auditive Pas d’audition (surdité totale) Pas d’audition (surdité totale) Durée de la surdité ____ ans Date d’Implantation Oreille Gauche: jour/mois/année* Oreille Droite: jour/mois/année* ______ /______ /__________ ______ /______ /__________ Type d’ lmplant Oreille GaucheOreille Droite Implant Cochléaire (IC) Implant Cochléaire (IC) Implant d’Oreille Moyenne (VSB) Implant d’Oreille Moyenne (VSB) Implant à Conduction Osseuse Implant à Conduction Osseuse Stimulation Electric-acoustic (EAS) Stimulation Electric-acoustic (EAS) Implant du Tronc Cérébral (ABI) Pas d’Implant * Si la date exacte de la chirurgie n’est pas connue, veuillez indiquer simplement l’année 2 Implant du Tronc Cérébral (ABI) Pas d’Implant Le questionnaire évalue votre perception de la qualité sonore avec votre implant auditif dans la vie de tous les jours. Cochez les cases qui correspondent au mieux à vos expériences quotidiennes. Chaque option de réponse inclut également un pourcentage. Ce pourcentage vous aidera à répondre aux questions: « presque toujours », par exemple, signifie que votre déclaration est correcte à 87%. Si une situation/déclaration ne vous est pas applicable, cocher la case: « N/A = non applicable ». Toujours Presque Fréquem- Souvent (99%) toujour ment (87%) (75%) (50%) Occasion- Rarement Jamais nellement (12%) (1%) N/A (25%) 1. Pouvez-vous aisément distinguer une voix d’homme d’une voix de femme? 2. Au téléphone, pouvez-vous comprendre aisément les voix de personnes familières? 3. Lorsque vous écoutez de la musique, pouvez-vous aisément distinguer si un ou plusieurs instruments sont joués? 4. En présence de bruit de fond, pouvez-vous aisément participer à une conversation avec des amis ou des membres de votre famille (lors d’une réunion ou au restaurant)? 5. Pouvez-vous aisément entendre les bruits comme des clefs qui tombent par terre, les bips du micro-onde ou le ronronnement d’un chat? 6. Pouvez-vous aisément reconnaître un instrument précis dans un morceau de musique familier? 3 Toujours Presque Fréquem- Souvent (99%) toujour ment (87%) (75%) (50%) Occasion- Rarement Jamais nellement (12%) (1%) N/A (25%) 7. Vous regardez un film à la télévision et de la musique est également jouée. Sachant que le volume de la TV est suffisamment fort, pouvezvous aisément comprendre les paroles du film? 8. Lorsque vous parlez au téléphone, pouvez-vous aisément comprendre les voix de personnes non familières? 9. Pouvez-vous aisément comprendre un discours dans une grande salle (par exemple, à l’église ou dans un amphithéâtre)? 10. Pouvez-vous aisément distinguer une voix de femme d’une voix d’un enfant (âgé de 6 à 10 ans)? 11. A la maison, lorsque d’autres membres de la famille ont une conversation et que vous écoutez les informations à la radio, pouvez-vous aisément comprendre la radio? 12. Pouvez-vous aisément comprendre les annonces dans une gare ou un aéroport? 13. Pouvez-vous aisément entendre les sonneries du téléphone? 14. Vous écoutez des amis ou des membres de votre famille parler entre eux dans un environnement calme. Pouvezvous aisément identifier la personne qui parle? 4 Toujours Presque Fréquem- Souvent (99%) toujour ment (87%) (75%) (50%) Occasion- Rarement Jamais nellement (12%) (1%) N/A (25%) 15. Vous êtes assis à l’arrière d’une voiture et le conducteur vous parle. Pouvez-vous aisément comprendre le conducteur? 16. Pouvez-vous aisément localiser la source d’un bruit donné (par exemple, la chasse d’eau, l’aspirateur) seulement avec l’audition? 17. Lorsque d’autres personnes ont une conversation à côté de vous (par exemple, parler à un vendeur, un banquier à son guichet ou un serveur dans un restaurant animé), pouvez-vous aisément parler avec une autre personne? 18. En présence de bruit de fond (par exemple, dans un bureau avec les photocopieuses, l’air conditionné; bruit de la circulation dans un restaurant animé; lors de fêtes avec des enfants bruyants), pouvezvous aisément participer à une conversation avec de nombreuses personnes? 19. Lorsque plusieurs personnes parlent en même temps, pouvez-vous aisément suivre les discussions d’amis ou de membres de votre famille? Merci beaucoup pour votre aide ! 5 Calcul du score total (à calculer par la personne qui remplit le formulaire ) : Le score total de l’index HISQUI19 est entre 19 et 133 points. Chaque réponse correspond à une valeur numérique (voir ci-dessous). 7 6 5 4 3 2 1 X Toujours Presque Fréquem- Souvent Occasion- Rarement Jamais N/A toujour ment nellement Veuillez renseigner la valeur numérique de chacune des 19 questions posées dans la matrice d’évaluation HISQUI19 ci-dessous. Si une question est restée sans réponse ou la réponse était «sans objet/ pas applicable» (N / A), cette question doit être traitée comme une valeur manquante. Marquez le champ concerné avec un X dans la case appropriée de la matrice d’évaluation HISQUI19. Matrice d’Evaluation HISQUI19 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 11 Question 12 Question 13 Question 14 Question 15 Question 6 Question 16 Question 7 Question 17 Question 8 Question 18 Question 9 Question 19 Question 10 Score total Score total obtenu Le score total HISQUI19 est obtenu en additionnant les qualité sonore très mauvaise valeurs numériques de toutes les questions. Le score qualité sonore mauvaise 30 - 60 qualité sonore moyenne 61 - 90 bonne qualité sonore 91 - 110 très bonne qualité sonore 111 - 133 global obtenu indique comment vous percevez la qualité sonore avec votre implant auditif dans la vie de tous les jours. Le tableau devrait vous aider à interpréter vos résultats individuels. 6 < 30 MED-EL GmbH Niederlassung Wien [email protected] MED-EL UK Head Office [email protected] MED-EL China Office [email protected] MED-EL Deutschland GmbH [email protected] MED-EL UK London Office [email protected] MED-EL Thailand [email protected] MED-EL Deutschland GmbH Büro Berlin [email protected] MED-EL Corporation, USA [email protected] MED-EL Malaysia [email protected] MED-EL Latino America S.R.L. [email protected] MED-EL Singapore [email protected] MED-EL Colombia S.A.S. 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