Implant d`oreille moyenne Vibrant® Soundbridge® – Vibrant

Actualité
A ctualité
Implant d’oreille moyenne Vibrant® Soundbridge®
Vibrant® Soundbridge® middle ear implant, advanced workshop
IP I. Mosnier*
A
u cours de cette journée organisée par le professeur
A. Uziel le 28 avril 2006 à Montpellier ont été détaillés
les caractéristiques et les résultats obtenus avec les deux
implants d’oreille moyenne actuellement commercialisés en
France : le Vibrant® Soundbridge® (MED-EL) et le MET™ ossicular stimulator (Otologics). Les participants ont pu également
assister à une chirurgie en direct du Vibrant® Soundbridge®.
HisToRiQuE DE l’iMPlAnT D’oREillE MoyEnnE
(d’après la communication de A. Uziel, Montpellier)
Deux concepts de prothèses semi-implantables ou implantables d’oreille moyenne existent : le système piézo-électrique,
composé d’une céramique qui se déforme sous l’action d’un
courant électrique, et le système électromagnétique, composé
d’un aimant fixé dans l’oreille moyenne, qui vibre sous l’action
d’une bobine électromagnétique.
Plusieurs systèmes piézo-électriques ont été commercialisés : la
prothèse RION au Japon dans les années 1990 (Suzuki et Yanagihara)
et la prothèse TICA, totalement implantable, proposée en 1998 en
Allemagne (Zenner). Actuellement, la prothèse ENVOY (SaintCroix Médical), totalement implantable, est commercialisée aux
États-Unis ; elle comprend un transducteur situé sur l’enclume qui
capte l’information auditive, la transforme en un signal électrique
filtré et amplifié, transmis à un deuxième transducteur situé sur
l’étrier. La batterie, d’une durée de vie de 3 à 5 ans, apporte une puissance peu importante, avec pour conséquence un gain assez limité,
et un effet Larsen est toujours possible malgré la désarticulation
(obligatoire) de la chaîne des osselets. Le Pr T. Lenarz (Hanovre)
a signalé que quelques patients ont été implantés en Allemagne,
mais que ce système est actuellement abandonné.
Les premiers systèmes électromagnétiques ont été conçus avec
un aimant placé sur le tympan (Goode, 1989), sur une prothèse
(Richard) ou sur le corps de l’enclume (Maniglia, 1995).
Les implants d’oreille moyenne actuellement commercialisés en
France sont classiquement indiqués en cas de surdité de perception
bilatérale moyenne à sévère, avec une intelligibilité d’au moins 50 % à
60 dB pour les mots disyllabiques en liste ouverte, dans des conditions
d’audition optimales, chez des patients ne pouvant utiliser une audioprothèse traditionnelle en raison de problèmes cutanés du conduit
* Hôpital Louis-Mourier, Colombes.
auditif externe (otite externe chronique, sténose du conduit, etc.).
Ils sont également indiqués chez des patients non satisfaits par leur
audioprothèse du fait d’une mauvaise qualité du son, de l’occlusion
du conduit, de phénomènes de distorsion ou d’un effet Larsen.
l’iMPlAnT ViBRAnT® sounDBRiDgE® (VsB)
(d’après la communication de M. Beliaeff, MED-EL)
M. Beliaeff a rappelé les caractéristiques de ce système électromagnétique semi-implantable (figure 1), commercialisé en Europe depuis
février 1998, avec plus de 500 patients actuellement implantés en
France. Il s’agit d’une bobine électromagnétique (Floating Mass
Transducer ou FMT) de 2 mm clippée sur la branche descendante
de l’enclume au contact et parallèle à l’axe de l’étrier. Cette bobine
est reliée par un câble à la partie implantée, le VORP (Vibrating
Ossicular Prosthesis), qui contient le récepteur, l’antenne, l’aimant et le
démodulateur. La partie externe est constituée par l’audioprocesseur
numérique programmable, avec un traitement du signal comparable
à celui de l’audioprothèse. L’amplification obtenue étant minime pour
les fréquences de 250 et 500 Hz, cet implant est particulièrement
indiqué en cas de surdité prédominant sur les fréquences aiguës, avec
une efficacité moindre en cas de courbe plate. Il existe désormais
un test réalisable avant l’implantation, le Direct Drive Simulator
(DDS), avec un stimulateur placé sur la membrane tympanique
sous anesthésie locale, permettant d’apprécier la qualité de la voix,
d’écouter une conversation ou de la musique enregistrée. Le Dr
P. Hagen (Montpellier) a évalué ce test chez cinq patients présentant
une surdité bilatérale symétrique implantés d’un côté. Les patients
ont estimé que la qualité du son obtenue avec ce test était inférieure
d’environ 20 % à celle obtenue avec le VSB. La technique chirurgicale
Magnet
Receiving Coil
Conductor link
VORP Transition
FMT
29 mml
Mots-clés : Implant d’oreille moyenne - Surdité de perception.
Keywords: Middle ear implant - Sensorineural hearing loss.
Demodulator
130 mm
4,6 mm deep
VORP Transition
Figure 1. Le Vibrant® Soundbridge®. Photo publiée avec l’accord
de Vibrant MED-EL.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007
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habituelle est comparable à celle de l’implant cochléaire, avec mise en
place du FMT par une tympanotomie postérieure. Le Pr J.P. Lavieille
(Marseille) a proposé l’implantation par voie transméatale avec création d’une fente dans la paroi postérieure du conduit auditif externe
à la fraise 0,5 mm permettant de passer le câble, secondairement
colmatée avec de la poudre d’os. Cette technique permet d’éviter la
tympanotomie postérieure, et donc un risque potentiel vis-à-vis du
nerf facial, et surtout de faciliter le clippage du FMT sur la branche
descendante de l’enclume. Le Dr I. Mosnier (Clichy) a rapporté les
résultats des 100 premiers patients implantés en France depuis plus
de 5 ans. Aucune complication sévère (paralysie faciale, extrusion
de la partie implantable, lyse de l’enclume…) n’est survenue. Une
chirurgie de révision a été effectuée chez 5 patients en raison principalement d’un gain insuffisant, permettant de résoudre le problème
dans 4 cas. Une panne de la partie interne de l’implant est survenue
chez 10 patients avec la première génération d’implants. Aucune
panne n’est rapportée avec la nouvelle génération, disponible depuis
juillet 1999. Un bilan auditif a pu être réalisé chez 50 patients, et
62 ont répondu aux questionnaires de satisfaction. Ces données ont
été comparées pour chaque patient aux résultats à court terme. La
diminution du seuil auditif (oreille nue) au cours du temps est similaire
pour le côté implanté et le côté non implanté, et donc secondaire
à l’évolution naturelle de la surdité. Le gain obtenu avec le VSB, 5
à 8 ans après l’implantation sur les fréquences 500 à 4 000 Hz, est
similaire à celui mesuré 3 mois après l’implantation. Le VSB permet
de bien compenser la dégradation de l’intelligibilité pour les mots
disyllabiques au cours du temps (– 19 % oreilles nues et – 8 % avec
le VSB). Quatre-vingts pour cent des patients étaient satisfaits du
VSB 18 mois après l’implantation, et 77 % le restent 5 à 8 ans plus
tard. Soixante-dix patients sont implantés de façon bilatérale dans le
monde, dont environ 25 en France. Le Pr J.P. Lavieille (Marseille) a
rapporté les résultats d’une étude menée chez 15 patients implantés
de façon bilatérale et séquentielle. Les résultats préliminaires n’ont
pas permis de mettre en évidence une amélioration de la discrimination dans le silence et de la localisation sonore chez ces patients.
Le caractère malléable du FMT et la qualité des résultats obtenus ont
conduit certaines équipes à étendre les indications en cas de surdité
de transmission ou mixte avec une chaîne ossiculaire interrompue
(Samia Labassi, MED-EL) : otospongiose non opérée avec un petit
Rinne, otospongiose opérée avec mise en place de l’implant dans le
même temps opératoire ou à distance, malformations ossiculaires
(FMT fixé sur l’arche stapédienne), tympans latéralisés… Les premiers
résultats sont encourageants, et le couplage à des prothèses ossiculaires en titane partielles ou totales a même été envisagé. Enfin, une
étude multicentrique européenne est actuellement en cours pour
évaluer les résultats du FMT placé dans la fenêtre ronde, permettant
la mise en vibration directe des liquides labyrinthiques.
lE MET™ ossiCulAR sTiMulAToR
(d’après la communication de M. Mondain, Montpellier)
Figure 2. Le MET™ ossicular stimulator. Photo publiée avec l’accord
de Otologics.
ConClusion
L’implant Vibrant® Soundbridge® a fait désormais la preuve de
son efficacité à long terme et de sa fiabilité en cas de surdité de
perception moyenne et sévère, en particulier si elle prédomine sur
les fréquences aiguës. Les indications s’étendent désormais aux
surdités de transmission ou mixtes avec une chaîne ossiculaire
interrompue, le FMT pouvant être clippé à l’arche stapédienne
ou placé directement dans la fenêtre ronde. Le bénéfice et la
stabilité de ce type de montage sont en cours d’évaluation. ■
RéféRence bibliogRaphique
Le Pr M. Mondain (Montpellier) a rappelé les caractéristiques du
MET™ (figure 2), composé d’un audioprocesseur externe et d’une
partie implantée comportant un transducteur fixé dans l’attique et
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couplé au corps de l’enclume par un connecteur rigide. La mise en
place de la partie implantée nécessite le fraisage de l’attique et de
la partie supérieure de la mastoïde au contact de l’épitympan, sans
tympanotomie postérieure ni décollement du lambeau tympanoméatal. Une mastoïde de petite taille, peu aérée, avec une procidence
excessive du sinus latéral et/ou du tegmen peut rendre la mise en
place difficile. Un trou de 0,7 mm est foré dans le corps de l’enclume
au laser diode, permettant le couplage de la tige du transducteur
au corps de l’enclume. Le couplage optimal est désormais facilité
grâce à un logiciel permettant de tester le montage en peropératoire. L’énergie transmise étant plus importante, le gain sur le 250
et le 500 Hz est supérieur à celui obtenu avec le VSB. Le MET™
est donc particulièrement indiqué en cas de surdité intéressant les
fréquences graves, et ce d’autant qu’il émet un bruit de 10 à 15 dB,
possiblement gênant en l’absence de surdité sur les fréquences
graves. Un système totalement implantable est disponible depuis
peu, avec un microphone placé sous la peau. La programmation et
la recharge se font grâce à une bobine qui s’aimante au-dessus du
site d’implantation. Une seule étude concernant les performances
auditives du MET™ est actuellement publiée (1).
1. Jenkins HA, Niparko JK, Slattery WH, Neely JG, Fredrickson JM. Otologics
Middle Ear Transducer Ossicular Stimulator: performance results with varying
degrees of sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol 2004;124(4):391-4.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007