devis protheses auditives
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DEVIS PROTHESES AUDITIVES À l'attention de Madame BAZILE N° de devis : Feuillet à remplir par l’adhérent Informations sur l'adhérent et le bénéficiaire Adhérent : Nom : Bénéficiaire (si différent de l'adhérent) : Nom : Prénom : Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : N° Sécu / Clé / Rang Jumeau : Prénom : Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : N° Sécu / Clé / Rang Jumeau : Régime : ¨ Régime général ¨ Autres : Régime : ¨ Régime général ¨ Autres : Bénéficiaire des soins : Nature d’assurance : ¨ Maladie ¨ Alsace-Moselle ¨ Maternité ¨ Accident du travail Informations complémentaires sur le bénéficiaire Afin de vous conseiller au mieux, nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions suivantes (plusieurs choix sont possibles) : > Avez- vous des problèmes d’oreille externe ? ¨ Otites ¨ Sécrétion de cérumen ¨ Transpiration ¨ Eczéma ¨ Malformation du conduit auditif > Manipulez-vous avec facilité les petits objets ? ¨ oui ¨ non > Avez-vous l’habitude d’utiliser un téléphone portable ? ¨ oui ¨ non > Exercez-vous une activité professionnelle ou fréquentez-vous régulièrement des lieux bruyants ? ¨ oui ¨ non Date et signature En cas de besoin, où pouvons-nous vous joindre ? N° de téléphone : __________________ o 9h-11h o 11h-13h Heures de disponibilité : o 13h-15h o 15h-17h o 17h-19h Date : __________________ Signature de l'adhérent (obligatoire) : J’autorise le recueil, l’analyse et le traitement par Médéric Conseil Santé des données de santé figurant sur ce devis, de manière confidentielle et par des personnes tenues au secret professionnel, en vue du calcul et de la prise en charge de mes dépenses de santé. Conformément à la Loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification pour les informations me concernant, en m’adressant à Médéric Conseil Santé. Document à retourner à : Médéric Médéric Conseil Santé 21, Rue Laffitte 75009 PARIS DEVIS PROTHESES AUDITIVES Feuillet à remplir par l’audioprothésiste Informations sur l’audioprothésiste Adresse : Code postal : Téléphone : E-mail : Nom du laboratoire : Enseigne : Nom de la personne à contacter : Ville : Fax : Correction auditive Fréquence Si l’adhérent se situe dans l’un des cas suivants, cochez cette case : 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 4 000 Hz Oreille droite q Cécité Si pas de réponse à l’audiogramme, indiquez 120 dB dans la case correspondante dans le tableau Oreille gauche Appareillage de l’oreille droite Si les deux appareils auditifs sont identiques, remplissez seulement cette partie. Fabricant : ___________ Modèle : __________ Si vous ne pouvez renseigner le fabricant et le modèle de la prothèse auditive, indiquez : Forme : ¨ Contour ¨ Intra-conque ¨ Intra semi-profond ¨ Intra demi-conque Technologie : ¨ Analogique ¨ Numérique ¨ Programmable ¨ Intra-canal Gain : ______ à ______ dB Gamme : ¨ Gamme basic ¨ Gamme moyenne ¨ Gamme confort ¨ Haute gamme Appareillage de l’oreille gauche Fabricant : ________________________________ Modèle : __________________________________ Si vous ne pouvez renseigner le fabricant et le modèle de la prothèse auditive, indiquez : Forme : ¨ Contour ¨ Intra-conque ¨ Intra demi-conque ¨ Intra-canal ¨ Intra semi-profond Technologie : ¨ Analogique ¨ Programmable ¨ Numérique ¨ Gamme moyenne ¨ Gamme confort Gain : ______ à ______ dB Gamme : ¨ Gamme basic ¨ Haute gamme Prix de l’appareillage Prix de l’appareillage OD:_____€ Prix de l’appareillage OG:_____€ Prix total de l’appareillage auditif (accessoires et services inclus) OD : ________ € OG : ________€ Date et signature Date du devis : _______________________ Durée de validité du devis : _____________ Signature et cachet de l’audioprothésiste (obligatoire) :
