devis protheses auditives

Bénéficiaire (si différent de l'adhérent) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
N° Sécu / Clé / Rang Jumeau :
Régime : ¨ Régime général ¨ Autres :
DEVIS PROTHESES
AUDITIVES
Informations sur l'adhérent et le bénéficiaire
Bénéficiaire des soins :
Nature d’assurance : ¨ Maladie ¨ Alsace-Moselle ¨ Maternité ¨ Accident du travail
En cas de besoin, où pouvons-nous vous joindre ?
N° de téléphone : __________________
Heures de disponibilité : o 9h-11h o 11h-13h o 13h-15h o 15h-17h o 17h-19h
Date et signature
Informations complémentaires sur le bénéficiaire
Afin de vous conseiller au mieux, nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions
suivantes (plusieurs choix sont possibles) :
> Avez- vous des problèmes d’oreille externe ?
¨ Otites
¨ Sécrétion de cérumen
¨ Transpiration
¨ Eczéma
¨ Malformation du conduit auditif
> Manipulez-vous avec facilité les petits objets ?
¨ oui
¨ non
> Avez-vous l’habitude d’utiliser un téléphone portable ?
¨ oui
¨ non
> Exercez-vous une activité professionnelle ou fréquentez-vous régulièrement des lieux bruyants ?
¨ oui
¨ non
Feuillet à remplir par l’adhérent
Adhérent :
Nom :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
N° Sécu / Clé / Rang Jumeau :
Régime : ¨ Régime général ¨ Autres :
À l'attention de
Madame BAZILE
Date : __________________
Signature de l'adhérent (obligatoire) :
Document à retourner à :
Médéric
Médéric Conseil Santé
21, Rue Laffitte
75009 PARIS
N° de devis :
J’autorise le recueil, l’analyse et le traitement par Médéric Conseil Santé des données de santé
figurant sur ce devis, de manière confidentielle et par des personnes tenues au secret
professionnel, en vue du calcul et de la prise en charge de mes dépenses de santé.
Conformément à la Loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et
de rectification pour les informations me concernant, en m’adressant à Médéric Conseil Santé.

2 000 Hz
Oreille gauche
Oreille droite
Fréquence 500 Hz 1 000 Hz 4 000 Hz
DEVIS PROTHESES AUDITIVES
Correction auditive
Nom du laboratoire :
Enseigne :
Nom de la personne à contacter :
Informations sur l’audioprothésiste
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax :
E-mail :
Si l’adhérent se situe dans l’un des cas suivants,
cochez cette case :
q Cécité
Date du devis : _______________________
Durée de validité du devis : _____________
Date et signature
Appareillage de l’oreille droite
Appareillage de l’oreille gauche
Prix de l’appareillage
Fabricant : ________________________________ Modèle : __________________________________
Si vous ne pouvez renseigner le fabricant et le modèle de la prothèse auditive, indiquez :
Forme : ¨ Contour ¨ Intra-conque ¨ Intra demi-conque ¨ Intra-canal
¨ Intra semi-profond
Technologie : ¨ Analogique ¨ Programmable ¨ Numérique
Gain : ______ à ______ dB
Gamme : ¨ Gamme basic ¨ Gamme moyenne ¨ Gamme confort ¨ Haute gamme
Feuillet à remplir par l’audioprothésiste
Si les deux appareils auditifs sont identiques, remplissez seulement cette partie.
Fabricant : ___________ Modèle : __________
Si vous ne pouvez renseigner le fabricant et le modèle de la prothèse auditive, indiquez :
Forme : ¨ Contour ¨ Intra-conque ¨ Intra demi-conque ¨ Intra-canal
¨ Intra semi-profond
Technologie : ¨ Analogique ¨ Programmable ¨ Numérique
Gain : ______ à ______ dB
Gamme : ¨ Gamme basic ¨ Gamme moyenne ¨ Gamme confort ¨ Haute gamme
Prix de l’appareillage OD:_____€
Prix de l’appareillage OG:_____€
Prix total de l’appareillage auditif (accessoires et services inclus) OD : ________ € OG : ________€
Si pas de réponse à l’audiogramme, indiquez 120 dB dans
la case correspondante dans le tableau
Signature et cachet de l’audioprothésiste (obligatoire) :