Centre Psychothérapique de Nancy TROUBLES EXTRA-PYRAMIDAUX Dr O. MARTIN Dr J.M. VIGUIER M. S. GEORGET Octobre 2016 EPP : Prise en charge des troubles extraextra-pyramidaux secondaires aux traitements antianti-psychotiques en service d'hospitalisation de psychiatrie Objectif de l’étude : Evaluer : - la prévalence des troubles extra-pyramidaux et leur types cliniques - la pertinence de leur prise en charge Méthodologie : Chemin clinique Groupe de travail Dr JM Viguier, pilote, Dr D Dobre, Dobre, Dr JP Pareja, Pareja, Dr O Martin, Dr T Montaut, Montaut, Me A Mangin et M S Georget, pharmaciens, Mmes S Delaire, Delaire, I Mezureux, Mezureux, CS, Mmes A Mathieu, S Schlesser, Schlesser, I Wassiama et M C Peroche, IDE Définition du champ de l’étude Constitution d'un chemin clinique, à partir des données de la littérature, traçant le diagnostic et la prise en charge des tep. La période de recueil a concerné l'année 2014. Critères d’inclusion des patients : tout patient hospitalisé dans la période de l’enquête dans (toutes) les unités d’hospitalisation complètes du CPN, bénéficiant d'une prescription d'un ou plusieurs « correcteurs » anticholinergiques (en systématique ou en si besoin) « L'irritant problème » (P. Denicker – 1984) des TEP - trouble peu étudié, évoluant souvent vers la chronicité - fréquent (25%) - handicapant pour le patient et obstacle potentiel à l’observance du traitement antipsychotique - formes cliniques variées - traitements parfois inefficaces - traduction psychique compliquant la prise en charge (akatisie) - AP2G également concernés - ainsi que : anti anti-épileptiques, AD sérotoninergiques Principales données bibliographiques L'affaire des dykinésies tardives (P. Deniker – L'Encéphale 1984) Enquête sur la qualité de prescription des correcteurs anticholinergiques (S. Georget et coll – L'Encéphale 1998) A propos des effets neurologiques des neuroleptiques (M. Segons et coll – Rev Franç. de Psychiatrie 2000) Troubles neurologiques et affections psychiatriques (A. Viala – Nervure 2008) Clinique Trouble immédiat ou aigu (qq heures à qq semaines), chronique ou tardif (qq mois à qq années) DYSTONIES Contractures musculaires (nuque, machoîre…), crises occulogyres, hypokinésie généralisée, parfois asymétrique... Clinique - 2 PARKINSONISME Tremblement de repos et / ou intentionnel, bilatéral en général AKATISIE Hyperkinésie + ou - généralisée, « impatience » musculaire, « besoin de mouvement », avec participation psychique Clinique - 3 DYSKINESIES Souvent tardives, et résistantes aux traitements Hyperkinésies localisées et répétitives : mâchonnement, mouvements pseudo-choréïques ou athétosiques des membres supérieurs, parfois bassin, muscles respiratoires Clinique - 4 Particularités des TEP : Globalité, bilatéralité Contrôle possible mais ré-apparition dès relâchement de l'attention Variabilité dans le temps Résistance des troubles tardifs aux correcteurs Voire, effet délétère des anticholinergiques Intérêt des BZD et des B-Bloquants Diagnostic diff parfois peu aisé avec Park Rédaction du Chemin clinique - Eléments de diagnostic : Trouble immédiat, aigu, tardif ou de sevrage Dystonie, Parkinsonisme, Akatisie et Dyskinésie Diagnostic différentiel (MP) - Eléments pharmacologiques : Correcteur(s) utilisé(s) Prescription AP et co-prescription(s) Tracé des prescriptions : Du (des) correcteur(s) et du (des) AP Et leurs éventuelles modifications posologiques Antipsychotiques 1ère génération et 2ème génération AP1G : Clopixol, Haldol, Loxapac, Nozinan, Tercian… AP2G : Abilify, Clozapine, Risperdal, Solian, Xeplion, Xeroquel, Zyprexa AP1G AP2G Indications Etats psychotiques aigus ou chroniques Idem + troubles bipolaires… Mode d’action Blocage des récepteurs D2 dopaminergiques +++ Blocage D2 + mais surtout antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A Effets indésirables Troubles extrapyramidaux +++ → correcteurs .Moins de troubles extrapyramidaux (Zyprexa, Clozapine, Abilify) mais prise de poids, diabète, troubles lipidiques, syndrome métabolique .Moins d’augmentation du taux de prolactine Effets anticholinergiques +++ Les correcteurs anticholinergiques des TEP • Akineton, Artane, Lepticur, Parkinane • Utilisés sur une courte période dans le traitement des TEP • Association moins justifiée avec les AP2G de type Zyprexa, Clozapine, Abilify • Inefficaces dans les dyskinésies tardives ► dans l’étude : ont été retenues les prescriptions en systématique et en si besoin . systématique : préventif ou curatif ? . si besoin : a priori plutôt curatif → seule la présence de TEP rend pertinent la prescription d’un correcteur (et non le caractère systématique / si besoin) Pertinence de la PEC médicamenteuse Dystonie aigue : si oui, prescription AntiChol (parentéral) Autres TEP aigus : si diagnostic fait, y a-t-il eu prescription d'un correcteur, si ineff -> diminution de l’antipsychotique ou switch vers un autre AP, si ineff -> essai d'un 2ème correcteur ? Dystonie et Parkinsonisme tardifs : si diagnostic fait, y a-t-il eu diminution ou arrêt de l'AP, si ineff -> switch vers la Clozapine, si ineff -> prescription d'un 1er puis 2ème correcteur ? Pertinence de la PEC médicamenteuse - 2 Dyskinésie tardive : si diagnostic fait, y a-t-il eu arrêt du (des) AP ou switch vers la Clozapine, si ineff -> prescription d'un 1er puis 2ème correcteur ? Akatihisie tardive : si diagnostic fait, y a-t-il eu arrêt des AP, si ineff -> prescription d'un 1er puis 2ème correcteur ? Résultats de l'enquête 30 dossiers Autant de femmes que d'hommes Age moyen : 39,8 Autant d'AP1G que d'AP2G 6 associations AP1/AP2 2 patients sans AP Patients sous AP1G : dim ou arrêt dans 33% (pas de switch) Patients sous AP2G : dim ou arrêt dans 23% (pas de switch) Résultats de l'enquête - 2 Pour les assoc. d'AP : dim ou arrêt dans 50% (pas de switch) Délai moyen pour modif poso : 51 jours Correcteurs : Antichol dans 100%, assoc à BZD dans 70% et Bbloq dans 7% 60% en systématique, 40% en si besoin 30% des patients voient une modif poso du ou des correcteurs Résultats de l'enquête - 3 Co-prescriptions : AD 59%, Thymorég 12%, Antihist 12%, autre(s) Antichol 29% Examen neuro : non réalisé ou non tracé dans 2/3 des cas Diagnostic positif de tep : renseigné dans 46% Parkinsonisme 46%, Dyskinésie 24%, Dystonie 23%, Akatisie 8% Tep aigu ou immédiat dans 2/3 des cas, tardif dans 1/3 des cas Diagnostic étio dans 1/3 des cas (iatrogénie à chaque fois) Evaluation de l'évolution dans 43% des cas, en moyenne au bout de 16 jours. Résultats de l'enquête - 4 Chemin clinique applicable dans 13 dossiers sur 30 Pour 17 dossiers : absence de renseignement suffisant (en particulier diag positif de tep) Sur les 13 chemins cliniques : 9 pec pertinentes : Tep immédiat ou aigu, traité efficacement par Antichol per os Tep tardif avec arrêt de l'AP Actions d'amélioration possibles - Réalisation régulière de l'enquête - Formation des internes en Psychiatrie - Traçabilité dans le dossier médical - Guide méthodologique succinct de pec des tep à destination de l’ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux - Protocole infirmier Pharma sur le modèle du protocole Douleur / Paracétamol ? - Suivi du taux de traçabilité du diagnostic positif de tep