Document
publicité
CONDUITE A TENIR DEVANT UN TROUBLES ACIDOBASIQUES Laurent Petit Réanimation chirurgicale DAR 1 RAPPEL pH Notion dʼacide et de base Notion dʼacide et de base fort / faible Origine des protons De lʼapproche classique à lʼapproche moderne troubles acido-basiques 2 Rappel physiologique : pH pH = log 1 / [H+] = Inverse de la concentration logarithme décimal des H+ Variation minime du pH reflète des concentration importante de protons ( 20 à 200 nmol/L) troubles acido-basiques 3 Quʼes ce quʼun acide/une base (1) Théorie de Bröensed « Dans une solution biologique un acide est une substance qui tend diminuer le pH tandis quʼune base tend à lʼaugmenter » Acide = donneur de proton Base = accepteur de proton Ex : sol 1 : Hcl + H2O = H+ + Cl- + H2O ≈ ⇓ pH sol 2 : NaOH + sol 1= NaCl + H2O ≈ pH neutre troubles acido-basiques 4 Quʼes ce quʼun acide/une base (2) Théorie dʼArrhénius Cation = base // Anion = acide Car à lʼéquilibre Loi 1 : Électroneutralité (charge + = charge -) Loi 2 : Loi de dissociation de lʼeau [ H+] x [OH-] Lʼeau à 25°C le pH est neutre (à 25°C constante = 10-14) Donc [ H+] x [OH-] = 10-14 = [ 10-7] x [10-7] Ex : si on ajoute un anion fortement (HCl) dissocié la loi 1 et la loi 2 doivent être respectées : Loi 1 ∑ anions = ∑ cations soit [H+] = [OH-] + [Cl-] Loi 2 [ H+] x [OH-] = constante Donc [ H+] > [OH-] -> acidose troubles acido-basiques 5 Force dʼun acide / dʼune base pK valeur de pH pour laquelle la base ou lʼacide se trouve pour moitié : Sous forme dissocié Sous forme protonisé Acide fort = complètement dissocié Acide faible = partiellement dissocié [A-] x [H+] / [AH] = Ka pH = pKa + log([H+] / [AH]) forme logarithmique troubles acido-basiques 6 Notion de tampon Substance capable de fixer ou de libérer un H+ But : limiter la variation du pH Molécules tampons Systèmes tampons fermés Albumine / Albuminate (pK = 7,60) HPO42- / H2PO4- (pK = 6,80) Système tampon ouvert (HCO3- / PaCO2) troubles acido-basiques 7 O2 Lactate + H+ Glucose CO2 Pyruvate O2 AG CO2 AcétylCoA ATP +H2O NADH + H+ H2O + NAD+ + ENERGIE Corps cétoniques + H+ troubles acido-basiques mitochondrie 8 neutre Non neutre : si O2 ⇒ CO2 O2 Lactate + H+ Glucose CO2 Pyruvate O2 AG neutre CO2 AcétylCoA ATP +H2O NADH + H+ H2O + NAD+ + ENERGIE Corps cétoniques + H+ troubles acido-basiques mitochondrie 9 PLAN pH Notion dʼacide et de base Notion dʼacide et de base fort / faible Origine des protons De lʼapproche classique à lʼapproche moderne troubles acido-basiques 10 Approche classique … Un homme de 84 ans est victime dʼun accident de la voie publique avec un polytraumatisme (TC, humérus, thorax, C2), il est initialement rempli par 500 ml dʼHEA et est amené au déchoc : Il présente des signes de choc hypovolémique : PO2 PCO2 HCO3pH 8 kPa 6 kPa 18 mmol/L 7.22 Na+ 136 mmol/L Cl- 104 mmol/L Ph-- 0.8 mmol/L Ca++ 1 mmol/L Alb 400 mmol/L troubles acido-basiques 12 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique Gazométrie pH, CO2, O2 Base Exces Ionogramme sanguin CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE ? + Anions indosés bicarbonate Na+ Cl- Trou anionique = 12 ± 4 troubles acido-basiques 13 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique Gazométrie pH, CO2, O2 Base Exces Ionogramme sanguin CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE 2 ième étape Trouble respiratoire CO2 Trouble métabolique troubles acido-basiques ? + Anions indosés bicarbonate Na+ Cl- Trou anionique = 12 ± 4 14 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique Gazométrie pH, CO2, O2 Base Exces Ionogramme sanguin CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE 2 ième étape Trouble respiratoire Trouble métabolique ? 3 ième étape Simple ou complexe Acidose métabolique et respiratoire Ac métabolique et minérale Alcalose respiratoire et métabolique ….. - troubles acido-basiques 15 DEMARCHE DIAGNOSTIC 1 ière étape : équilibre acido-basique ? pH, CO2, O2 Base Exces CO2 veineux total Kaliémie TROU ANIONIQUE 2 ième étape Trouble respiratoire Trouble métabolique 3 ième étape Simple ou complexe 4 ième étape Diagnostic étiologique Acidose métabolique et respiratoire Ac métabolique et minérale Alcalose respiratoire et métabolique ….. troubles acido-basiques 16 Le Trou anionique Na+ TA = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 Cl- ANIONS NON DOSEES HCO3ANIONS NON DOSEES Albumine- Albumine- K+ Phosphore-- Phosphore-- Trou anionique troubles acido-basiques 17 Le Trou anionique TA = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 AI Na+ Anaérobiose Intox A-= Cl Clhypoalbuminémie Dilution Dénutrition HCO3ANIONS NON DOSEES Phosphore-- Albumine- K+ Phosphore-- troubles acido-basiques 18 Les indosés cationiques Cl- Na+ IC = Ca++, Mg++ , intox… Mg++ HCO3- Ca++ ANIONS NON DOSEES Albumine- K+ Autres Phosphore-- Cations indosés troubles acido-basiques 19 Calcul du trou anionique TA = Na – (Cl + HCO3) TA ~ 12 +/- 4 Feldman J Lab Clin Med 2005 troubles acido-basiques 20 Feldman J Lab Clin Med 2005 troubles acido-basiques 21 CAG = (anion gap + [0.25 x (44 - albumine)]) troubles acido-basiques 22 troubles acido-basiques 23 troubles acido-basiques 24 L’excès de base BASE EXCESS OU DEFICIT : calcul du [HCO3-] nécessaire pour retrouver un pH normal à 37° et à PCO2 = 40. Le calcul se base sur pH, PCO2, [HCO3-] calculé, [Hb] et suppose que les tampons du plasma sont présents en concentrations normales. Cette valeur isole artificiellement la composante "métabolique" du désordre rencontré. Attention à l’Hb troubles acido-basiques 25 La Kaliémie aigue : chronique : Niveau de la kaliémie (ECG) kaliémie variable souvent hypokaliémie HYPERKALIÉMIE troubles acido-basiques 26 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES pH < 7,38 - [ HCO3] < 22 mmol/L - pCO2 < 36 mmHg H+ Dilution ? Charge acide H+ A- Défaut d’excrétion H+ Pertes de bicarbonates troubles acido-basiques 27 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA AUGMENTE pH < 7,38 TA normal TA augmenté Surcharge endogène Acido-cétose Pertes intestinale Bicar. - Diarrhées - Stomies iléales - Tumeur villeuse - Cacl2 et MgSO4 - diabète, jeun, éthanol Acidose lactique - hypoxie cellulaire - anomalie métabolisme ac pyruvique Insuffissance Rénale Rabdomyolyse massive Acidoses tubulaires Intox (A- = Cl- ) - Chlorure d’ammonium - Chlorhydrate d’arginine - Chlorhydrate de lysine - Sulfate de méthionine Surcharge exogène Intox (A- ≠ Cl -) troubles acido-basiques 28 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA AUGMENTE Surcharge acide endogène 1. acidocétose diabétique déficit en insuline néoglucogénèse (lipolyse anions cétoniques) ± acidose hyperchlorémique associée 2. acidocétose alcoolique ingestion massive OH, jeûne, dénutrition, insulinopénie néoglucogénèse (lipolyse anions cétoniques) 3. acidocétose du jeûne glucagon insuline 4. acidose lactique troubles acido-basiques 29 5. Acidoses par réduction néphronique AM Cl HCO3 ≈ 10 - 20 ml/min ≈ normale ≈ 16 - 18 mmol/L production tubulaire gradiant cortico-médulaire d’ammoniac utilisation des autres tampons de l’organisme (tampon osseux) conservation de l’excrétion des H+ par le canal collecteur sous forme d’acidité titrable réabsorption de bicarbonate 6. Rhabdomyolyse troubles acido-basiques 30 A. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA AUGMENTE Surcharge acide exogène Calcul du trou osmotique TO mesuré > TO calculé acide salicylique ou alcool ( > 10 mmol/L) dont le métabolisme aboutit à la formation d’ac. Carboxilique comme : Alcool Anion acidifiant Méthanol Ac formique Ethylène glycol, di ou tri EG glycolate Prolylène glycol lactate Alcool benzylique benzoate Ether butylique de l’EG Ac butoxyacétique troubles acido-basiques 31 Acidoses : acides exogènes Alcool Anion acidifiant Type intox Effet clinique Méthanol Ac formique Alcool à brûler Atteinte n. optique : cécité Ethylène glycol, di ou tri EG glycolate Antigel, liq refroid IRA (NTA), atteint cardiaque, Pulmonaire, cérébrale Solvant de médicaments Coma, troubles digestif, Deshy Dratation, cytolyse hep, IRA Lave vitres Coma, hyperventilation ,collApsus, hépatite, OAP Propylène glycol lactate Alcool benzylique benzoate Ether butylique de l’EG Ac butoxyacétique Aspirine Ions salicylates, comprimés Ac fixes, IRA Coma, alcalose resp initiale puis hypoventilation troubles acido-basiques 32 B. ACIDOSES MÉTABOLIQUES à TA NORMAL 1. Acidoses par pertes de bases intestinale sécrétion digestive de bicarbonate réabsorbée par colon En situation physiologique - Fistule biliaire et pancréatique - Diarrhée - Médicaments CaCl2 MgSO4 précipitation des Bicarbonate Cholestyramine troubles acido-basiques 33 2. Acidoses tubulaires • • • • AM hyperchlorémique FG variable excrétion anormale des H+ Tau + 3. Intoxication troubles acido-basiques 34 ACIDOSES MÉTABOLIQUES SIMPLES OU COMPLEXE - Caractère simple ou complexe Calcul du ∆TA et du ∆ HCO3- 5 5 ∆ TA < ∆ HCO3- = 15 + acidose à TAN 30 i se o d Ac 5 ∆ HC 3 O TA ∆ e A u il q à T o le b p a ét im m S ∆ TA > ∆ HCO3- 15 25 troubles acido-basiques + alcalose métabolique 35 B. ALCALOSES MÉTABOLIQUES (1) pH > 7,42 - [ HCO3] > 26 mmol/L - pCO2 >44 mmHg H+ Contraction Extra-cellulaire ? Charge excessive en bicarbonates Pertes de H+ rénale Pertes de H+ digestive troubles acido-basiques 36 B. ALCALOSES MÉTABOLIQUES (3) H+ Charge excessive en bicarbonate Contraction Extra-cellulaire ? Alcalose sensible au chlore association d’une DEC -syndrome des buveurs de lait -Apport chronique de bicarbonate -anti acides non absorbales Alcalose insensible au chlore Volume EC normal - Vomissements - Diurétiques - Diarrhée chlorée - Tumeur villeuse - Post-hycapanie permissive - hyperaldostéronisme primaire - Syndrome de Barrter - syndrome de Cushing - peni à forte dose - hypokaliémie - renutrition troubles acido-basiques 37 C. ACIDOSES RESPIRATOIRES (1) pH < 7,38 - [ HCO3] > 26 mmol/L - pCO2 > 44 mmHg HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE Hypoventilation périphériques - ME : poliomyélite, traumatisme médullaire - neuro. Périphériques : S de Guillain et Barré - Musculaire : myasthénie, paralysie périodique - Cyphoscoliose Hypoventilation alvéolaire - SDRA - OAP - EMA ………. Hypoventilation centrale - syndrome de Pickwick - dépresseurs respiratoires - Alcalose métabolique - SAS - oxygénothérapie chez l’IRC OBSTRUCTION VAS ………. troubles acido-basiques 38 D. ALCALOSES RESPIRATOIRES (1) pH > 7,42 - [ HCO3] > 36 mmol/L - pCO2 < 22 mmHg HYPERVENTILATION ALVÉOLAIRE HYPOXÉMIE Hyperventilation centrale - maladie pulmonaire - insuffisance cardiaque congestives - anémie - haute altitude - intox salicylés - IHC - fièvre - maladie du SNC Maladie pulmonaire ………. troubles acido-basiques 39
