L`INSUFFISANCE CARDIAQUE
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Prise en charge multidisciplinaires Insuffisance cardiaque chronique UF insuffisance cardiaque Pôle cardiovasculaire et thoracique CHU de Grenoble 22 06 2012 Dr SALVAT Insuffisance cardiaque chronique Pathologie fréquente Prévalence : 1 à 2 % de la population 500 000 à 1 millions de patients en France Pathologie en progression Incidence : 120000 nouveaux cas/ an en France Progression constante Delahaye F, Ann Cardiol Angéiol 2001;50 : 6-11 Insuffisance cardiaque chronique Maladie grave Mortalité élevée : 32000 décès/ an en France Hospitalisations fréquentes : 150000/ an (durée moyenne de 11 jours) Maladie coûteuse 1% des dépenses de santé : 1 milliard d’euros/ an Hospitalisations : 85 à 93 % du coût total Delahaye F, Ann Cardiol Angéiol 2001;50 : 6-11 Selke, AMCV 2003, 96 : 191-6 Neumann , Deutsch Arztebl Int 2009; 103 (16) : 269-75 Maladie chronique De longue durée, évolutive, associée à une invalidité et menace de complications PEC = pathologie aigue Qualité de vie Plan d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique, 2007 Stewart, JAMA, 1989; 262 907-913 OMS, octobre 2005 Evolution de l’insuffisance cardiaque Sarah J. Goodlin. Journal of Cardiac Failure Vol.10 n°32004 Mort subite Greffe ou assistance ventriculaire 1 symptômes initiaux et début du traitement, 2 phase de plateau +/- longue obtenue avec le traitement initial, PM triple chambre et défibrillateur ou cœur artificiel ou transplantation 3: déclin fonctionnel, de pente variable, avec des exacerbations réponse au ttt 4: l’insuffisance cardiaque devient réfractaire 5: fin de vie La mort subite peut survenir n’importe quand Prise en charge de l’ICC en 2012 Médicamenteuse IEC BetaBloquant Diurétiques Anti aldostér ARA2 Ivabradine Non Médicamenteuse DAI Resynchronisation Chirurgie Assistance Transplantation Thérapie génique, cellulaire Hygiéno-diététique Activités physiques Education Psycho-sociale Prise en charge multiprofessionnelle dans l’insuffisance cardiaque chronique du nombre de ré hospitalisations du temps jusqu’au 1er évènement des coûts qualité de vie taux de survie Rich, NEJM 1995;333 : 1190-5 Stewart, Lancet, 1999; 354 : 1077-83 Finlay, Am J med.2001; 110 : 378-384 Ledwige, EJ Heart Failure 5, 2003, 381-389 Phillips, EJ Heart Failure,7, 2005, 333-341 Roccaforte, EJ Heart Failure 7 2005, 1133-1144 40% des hospitalisations seraient évitables!!! Facteur précipitant % patients Non observance du ttt ou régime Traitement inadéquat Ischémie myocardique Arythmie cardiaque HTA non contrôlée Divers Pas de facteur défini 42 12 13 6 6 6 15 50 % évitables D’après Michalsen A et al. Heart 1998, U80U, 437 Recommandations Heart failure management programmes Patients with HF recently hospitalized and for other high risk-patients Classe I niveau de preuve A ESC recommandations 2008 Recommendations for the hospitalized patients Post discharge system of care, if available, should be used to facilitate the transition to effective outpatient care for patients hospitalized with HF Classe I niveau de preuve B ACC/AHA up to date 2009 Insuffisance cardiaque chronique Suivi en HDJ Suivi en réseau de soins ville-hôpital Insuffisance cardiaque chronique Suivi en hôpital de jour Historique existe depuis 2001 PEC de la ½ de la file active des IC hors cardiologie étude médico économique en 2004 à l’aide des données du DIM par la valorisation T2A Ouverture : 10 places/jour depuis sept 2008 Quels objectifs ? Optimiser les traitements Évaluation fonctionnelle Éducation thérapeutique Meilleure prise en charge du patient insuffisant cardiaque chronique Quels moyens ? Places : 4 lits, 6 fauteuils 1 salle de consultation, 1 salle d’éducation Prise en charge multiprofessionnelle IDE, ASH, secrétaire 1 interne, 1 cardio senior diététicien kiné interne en pharma assistante sociale psychologue Quels moyens ? Plateau technique de cardiologie Consultations spécialisées Échographie cardiaque, vasculaire EE avec mesures d’échanges gazeux Scintigraphie myocardique IRM cardiaque, holter rythme, holter TA … Rythmologie Anesthésie Autres EFR, RP, TDM… Qui nous les adressent ? Cardiologues Médecins traitants Dans les suites d’une hospitalisation Cardiologie Hors cardiologie : médecin interne, gériatrie, pneumo, endocrino, cancéro, SSR PEC cardiologique de la totalité de la filière des insuffisants cardiaques Quelle type de prise en charge ? Insuffisant cardiaque et optimisation des traitements Insuffisant cardiaque et resynchronisation Insuffisant cardiaque et cœur artificiel Greffés cardiaques Optimisation et surveillance du traitement Consultation cardiologique Évaluation fonctionnelle : TM6 ou VO2 Autres examens : écho, IRM Optimisation des traitements Education thérapeutique Polygraphie Suivi médical et orientation médicale Synthèse médicale Surveillance pendant la titration des BB- Éducation du patient IC Programme éducatif Bilan inaugural partagé Ateliers Maladie Surveillance clinique Alimentation Activité physique Médicaments Outils : ICARE Insuffisant cardiaque et resynchronisation Avant la pose du stimulateur Consultation cardio Écho cœur EE avec mesure des échanges gazeux Consultation d’anesthésie Éducation thérapeutique A 6 semaines après la pose : en externe Insuffisant cardiaque et resynchronisation A 6 mois Consultation cardio Écho cœur EE avec mesure des échanges gazeux Contrôle du stimulateur Éducation thérapeutique Insuffisant cardiaque et cœur artificiel Consultation cardiologique, ETT Évaluation fonctionnelle Suivi des paramètres de la machine Education thérapeutique Suivi des autres pathologies éventuelles Greffés cardiaques Avant greffe Cathétérisme droit Évaluation fonctionnelle : VO2 Post greffe Suivi cardiologique Biopsies Education thérapeutique HDJ et insuffisants cardiaques Lien H conventionnelle et PEC à domicile Prise en charge multiprofessionnelle Maladie chronique Améliorer la qualité de vie Diminuer les hospitalisations Soins à domicile dans le cadre d’une prise en charge en réseau de patients insuffisants cardiaques RESIC 38 RESEAU VILLE- HOPITAL Avril 2005 Population cible ICC confirmée par un cardiologue Décompensation Retentissement fonctionnel Accord du patient Isère 400 patients suivis activement 2000 professionnels libéraux ou hospitaliers RESIC 38 : objectifs Optimiser la prise en charge ambulatoire qualité des soins transmissions des infos, continuité des soins, coordination entre les professionnels hospitaliers et libéraux éducation des patients et des proches Améliorer la qualité de vie Améliorer les pratiques professionnelles et l’évaluation Organisation des soins en réseau Diététicienne Coordination du Réseau Généraliste Infirmière libérale Hôpital Urgences SAMU Cardiologue Patient insuffisant cardiaque Pharmacien Kinésithérapeute Psychologue Centre de réadaptation Parcours du patient inclusion proposée par cardiologue (ou MG en accord cardio) Accord oral du patient Visite coordinatrice paramédicale à domicile Bilan éducatif partagé CLASSEUR / outils éducatifs Compte rendu aux professionnels libéraux Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical éducation du patient +/- entourage IDE Diététicienne Kinésithérapeute Psychologue Classeur Séances collectives ou individuelles suivi et coaching téléphonique Suivi médical coordonné Objectifs Surveillance clinique Adaptation thérapeutique Education Planification des RDV MG cardio rythmo … Suivi médical Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical Diététicien Kinésithérapeute Psychologue éducation du patient +/- entourage IDE Classeur Séances collectives ou individuelles suivi et coaching téléphonique Soins à domicile : IDE Surveillance infirmière Poids courbe OMI FC TA Esoufflement, toux, autres Surveillance biologique Éducation Signes d’alerte IDE Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical IDE Diététicien éducation du patient +/- entourage Kinésithérapeute Psychologue Classeur Séances collectives ou individuelles suivi et coaching téléphonique Diététique Sel : Liquides : 1.5 à 2l l/j IIa,C Régime et conseils personnalisés ! 5 à 6 g/ j si stable 2g / j si décompensation I,C diabète, dyslipidémie, obésité, coronarien !!! risque de dénutrition âgé + IC ESC Guidelines, Eur Heart Journal, 2008 23, 2388-42) ARMCV, avril 2006 Diététique Bilan hydrosodé initial Consultation initiale, évaluation hydro-sodée Suivi téléphonique à 1 mois 1 consultation diététique systématique à 6 mois 2 consultations / an Diététique Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical Kinésithérapeute Psychologue éducation du patient +/- entourage IDE Diététicien Classeur Séances collectives ou individuelles suivi et coaching téléphonique Exercice physique Signes fonctionnels Asthénie dyspnée Réduction de l’activité physique Déconditionnement musculaire IA Exercice physique Réadaptation à l’effort Patients stables (classe II, III de la NYHA) Recommandations classe ESC Guidelines, Eur Heart Journal, 2008 23, 2388-42) ARMCV, avril 2006 Exercice physique Initié dans un centre spécialisée Référence : test de marche des 6 min, VO2max Hospitalisation continu, de jour Poursuivi Kinésithérapie en ville : cabinet/domicile Exercice physique à domicile Exemple 3/ semaine limites : dyspnée, fatigue importance de l’assurance du patient par le kiné réadaptation segmentaire en endurance gymnastique rééducation respiratoire thoraco-abdominale Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical Psychologue éducation du patient +/- entourage IDE Diététicien Kinésithérapeute Classeur Séances collectives ou individuelles suivi et coaching téléphonique Prise en charge psychologique Dépression et anxiété Prévalence entre 17 à 85 % suivant les études Évaluées par des auto-questionnaires risque de surestimation Étude Haworth 100 patients, de 67 ans, 17 % femmes, IC systolique avec 91 % en classe II, III 18.4 % de dépression, 28.6 % d’anxiété Haworth, Eur Jour Heart Fail, 7 (2005) 803-808 Dépression p<0.05 p<0.05 p<0.05 dépression : facteur pronostic indépendant de mortalité Jünger, eur jour heart fail, 7 (2005) 261-267 Prise en charge psychologique PEC à domicile ou au cabinet par un psy 4 à 8 séances par le RESIC Difficultés pour les patients âgés de faire la démarche intervention d’un psycho lors des séances d’éducation collective groupe de parole Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical IDE Diététicienne Kinésithérapeute Psychologue éducation du patient Classeur Séances collectives ou individuelles Suivi téléphonique IA Education Processus permanent, intégré dans les soins et centré sur le patient devant permettre aux patients d’acquérir ou de conserver les capacités et les compétences qui vont les aider à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie Patient = acteur = information Loi HPST OMS, 1998 Euro Heart Journal, (2008) 29, 2388-2442 Up Date 2009, ACC/AHA Education du patient Estimation de l’observance 89 % répondent « je prends bien mes médicaments » 34 à 90 % selon le produit spécifique 18 à 56 % pour les polymédicamentés 90 % sont en sous dosage Démarche éducative Bilan éducatif partagé Evaluation de ce qui a été fait On convient ensemble de ce que l’on fait ensemble On fait B. Sandrin Berthon Soins à domicile : éducation Education dans le RESIC Diététicienne Coordination du Réseau Education Education Généraliste Cardiologue Education Education Infirmière libérale Education Patient Insuffisant cardiaque Pharmacien Education Hôpital Urgences SAMU Psychologue Education Education Kinésithérapeute Education Centre de réadaptation Education Education Bilan éducatif partagé Classeur Séances collectives Séances individuelles Suivi téléphonique Éducation du patient Bilan éducatif partagé par la coordinatrice paramédicale au domicile du patient le plus rapidement possible après la sortie de l’hospitalisation on convient ensemble d’un plan d’action contrat de prise en charge Le classeur Outil de liaison Source d’informations Contrat de prise en charge Outil éducatif Séances collectives thèmes maladie surveillance clinique médicament, défibrillateur / stimulateur cardiaque alimentation activité physique une table ronde objets figuratifs, cartes, jeu (ICARE) 3 sessions/ an évaluation de la séance ICARE Séances individuelles Temps éducatif : 30 à 45 min Possibilité de 2 à 3 séances Guides Pharmaciens d’officine IDE libéraux Diététiciens libéraux Kiné libéraux Psychologues libéraux Soins à domicile suivi médical coordonné suivi paramédical IDE Diététicienne Kinésithérapeute Psychologue éducation du patient +/- entourage Classeur Séances collectives ou individuelles suivi téléphonique Suivi téléphonique Inspiré du disease mangement Signes cliniques, adhérence au régime, au mdcts, poids, activité physique Fréquence des appels stratifiés Réaction Rapport IGAS, PL Bras, sept 2006 BMJ, 2005, 331 : 425 Clark, BMJ, 2007, 334, : 942-5 Suivi téléphonique Poursuit et complète une éducation préalable Planifié, répété et continu Réalisé par une personne formée Réalise des réajustements pour maintenir ou améliorer la maitrise des objectifs mais aussi apporter de nouvelles connaissances Apprendre à éduquer le patient D’Yvernoy et Gagnere Suivi téléphonique Intention du référent téléphonique relever les perceptions et les attentes d’une personne à l’égard des évènements qui lui arrive afin de le motiver et de l’accompagner dans la prise en charge de sa pathologie Éducation thérapeutique du patientnouvelle approche de la maladie chronique LACROIX- ASSAL Suivi téléphonique : en pratique Thèmes suivi médical clinique alimentation activités physiques moral Accompagnement à leur rythme Télémédecine en 2011 Résultats mitigés Une étude suédoise Besoins identifiés lors d’un entretien préalable Suivi téléphonique par une IDE spécialisée Conseils adaptées à chaque patient 140 patients randomisés en 2/1 258 actions /réactions Résultats préliminaires à J90 Baisse significative des H Augmentation des scores de qualité de vie ESC 2011 H Persoon PROJETS Télémédecine (H2AD, la CARMI) Poids, TA, FC Extension régionale Haute savoie Savoie Conclusion PEC multiprofessionnelle, rapprochée Suivi médical : +++ Suivi paramédical : +++ Education du patient : +++ But : améliorer la qualité de vie diminuer le nbre et la durée des réhospitalisations Pavillon E CHU de Grenoble 38 tel 04 76 76 94 96 fax 04 76 76 53 80 Portable 06 24 28 67 22 www.resic38.org [email protected]
