La polyarthrite rhumatoïde : apport de la biologie au

Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 281—286
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
REVUES GÉNÉRALES ET ANALYSES PROSPECTIVES
La polyarthrite rhumatoïde : apport de la biologie au
diagnostic
et au suivi thérapeutique
Diagnostic
and predictive value of laboratory testing in rheumatoid
arthritis
L.
Musset∗,
P. Ghillani-Dalbin
Laboratoire d’immunochimie et auto-immunité, département d’immunologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière/C. Foix,
AP—HP,
47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
Rec¸u
le 27 mai 2013 ; accepté le 30 mai 2013
KEYWORDS
Rheumatoid arthritis;
Rheumatoid
factor;
ACPA;
Anti-citrullinated
protein
antibody;
Antinuclear
antibodies
Summary Rheumatoid arthritis, among the most frequent autoimmune disease, is characte-
rized
by a chronic joint inflammation possibly leading to severe damage. Progression of the
disease
may be very quick, which demands an early diagnostic and administration of active
drugs.
The authors present the laboratory tests useful for the diagnosis and the therapeutic
follow-up
of rheumatoid arthritis
©
2013
Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
MOTS CLÉS
Polyarthrite
rhumatoïde
;
Facteur
rhumatoïde ;
ACPA
;
Anticorps
anti-protéines
et
peptides
citrullinés ;
Anticorps
anti-nucléaires
Résumé La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la maladie auto-immune la plus fréquente et
se
caractérise par une inflammation chronique des articulations pouvant conduire à leur des-
truction.
Les formes sévères se manifestent par une évolution rapide, d’où la nécessité d’un
diagnostic
précoce et la mise en route le plus tôt possible d’un traitement adapté dans le but
d’éviter
des
complications parfois irréversibles et le handicap. Cet article rapporte les examens
de
biologie médicale utiles pour le diagnostic, le suivi et la prise en charge thérapeutique de
la
polyarthrite rhumatoïde.
©
2013
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (L. Musset).
Polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la maladie auto-
immune
la plus fréquente et se caractérise par une
inflammation
chronique des articulations pouvant conduire
0923-2532/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.immbio.2013.05.001

282 L. Musset, P. Ghillani-Dalbin
à
leur destruction. L’inflammation de la synoviale entraîne
progressivement
une déformation articulaire, puis une
destruction
de l’os et du cartilage. La PR est égale-
ment
une maladie systémique pouvant s’accompagner de
manifestations
extra-articulaires (cardiaques, pulmonaires,
vasculaires,
nerveuses, oculaires.
. .) ayant parfois des réper-
cutions
sur le pronostic vital. Elle est présente dans tous
les
pays et toutes les ethnies et touche environ 0,5 % de la
population.
Sa cause est inconnue, mais il existe un lien avec
une
prédisposition génétique (HLA DRB1, sexe féminin), et
des
facteurs environnementaux (toxiques comme le tabac
et/ou
infectieux). Les formes cliniques de la PR sont mul-
tiples.
Il existe
des formes bénignes et des formes sévères.
L’évolution
habituelle se fait
par poussées inflammatoires
plus
ou moins intenses, pouvant conduire à une aggravation
des
lésions, avec atteinte d’autres articulations jusque-là
indemnes.
Les formes sévères se manifestent par une évo-
lution
rapide, d’où la nécessité d’un diagnostic précoce et
la
mise en
route le plus tôt possible d’un traitement adapté
dans
le but
d’éviter des complications parfois irréversibles
et
le handicap.
Pour traiter tôt, il faut diagnostiquer tôt.
Les
progrès réalisés
en imagerie (échographie et IRM), en
biologie
médicale
(auto-anticorps
anti-peptides et
protéines
citrullinés),
et en
thérapeutique
(biothérapies) ont consi-
dérablement
changé l’approche
diagnostique et
la prise en
charge
des
patients
et finalement
le pronostic de la maladie.
Dans
sa
pratique quotidienne,
le rhumatologue est confronté
à
une
grande
diversité de
pathologies,
allant du myélome
aux
pathologies
ostéoarticulaires
d’étiologies très
diverses,
et
aux maladies auto-immunes. Cet article rapporte les exa-
mens
de biologie médicale utiles pour le diagnostic, le suivi
et
la prise en charge thérapeutique de la PR.
Critères de classification de la polyarthrite
rhumatoïde
Des
critères de classification avaient été définis en 1987 par
l’American
College of Rheumatology (ACR). Ils reposaient
essentiellement
sur des arguments cliniques et radiologiques
comme
:
•
raideur matinale articulaire et périarticulaire, durant au
moins
une heure ;
•
arthrite touchant trois groupes articulaires ou plus avec
gonflement
articulaire
(genoux, coudes, poignets, meta-
carpophalangiennes
[MCP]. . .) ;
•
arthrite
touchant les articulations de la main : MCP, poi-
gnets,
interphalangiennes
proximales
;
•
arthrites symétriques
:
atteinte simultanée des mêmes
groupes
articulaires bilatéralement ;
•
présence de nodules rhumatoïdes ;
•
nodules sous-cutanés en regard des proéminences
osseuses,
des surfaces d’extension, ou des régions périar-
ticulaires
;
•
modifications radiologiques avec érosions, décalcifica-
tions
osseuses des mains et des poignets.
Pour
la biologie, seul le facteur rhumatoïde (FR) faisait
partie
de ces critères avec la dénomination suivante : « mise
en
évidence d’une quantité anormale de FR dans le sérum,
par
une technique dont le résultat est positif chez moins
Tableau 1 Fréquence des facteurs rhumatoïdes décelables
par
des techniques d’agglutination.
Situation Fréquence
de
détection
Sujet normal (< 65 ans) < 5 %
Sujet
normal âgé (> 65 ans) 5—10 %
Pathologies
avec manifestations articulaires 60—80 %
Polyarthrite
rhumatoïde
Syndrome
de Sjögren primitif 70—90 %
Lupus
érythémateux systémique 25—40
%
Sclérodermie
systémique 20—30
%
Hépatite
chronique auto-immune 10—45
%
Connectivite
mixte 40—50 %
Sarcoïdose
10—25 %
Endocardite
bactérienne subaiguë 20—45 %
Pathologies
sans manifestations articulaires
Infections
bactériennes 10—20 %
Infections
virale (EBV surtout) 20—60 %
Infections
parasitaires (leishmaniose. . .) 50—80 %
Cirrhose
biliaire primitive 50—60 %
D’après Cahier
de formation, Bioforma (1999) [2].
de 5 % des sujets normaux ». Ces critères de classification
devaient
évoluer. En effet, les anomalies radiologiques sont
parfois
retardées de plusieurs mois par rapport aux données
cliniques.
Quant aux FR dénommes ainsi car ils semblaient
caractéristiques
de la PR, ils peuvent être décelés dans
de
nombreuses autres maladies, et manquent à la fois de
sensibilité
et de spécificité (Tableau 1). Depuis 2010, de
nouveaux
critères de classification ont été proposés par
l’ACR
et l’European League Against Rhumatism (EULAR)
[1]. Ils introduisent deux critères de biologie distincts :
des
examens sérologiques (dosages des FR et dosage des
anticorps
anti-protéines citrullinées), et des marqueurs
sériques
d’inflammation aiguë (C-réactive protéine [CRP]
et
vitesse de sédimentation [VS]) (Tableau 2).
De
plus, le DAS28 « Disease Activity Score » devient un
critère
de mesure d’activité de la PR qui tient compte de
l’évaluation
de la douleur et du nombre de synovites sur
28
sites articulaires proposés par l’EULAR, de la valeur de la
VS
et
de l’appréciation globale du patient sur une échelle
visuelle
analogique de 100 mm. Il sera utilisé pour suivre
l’évolution
de
la PR sous traitement.
Examens de biologie utiles au diagnostic de la
polyarthrite
rhumatoïde
Depuis 2010, comme l’imagerie (échographie et IRM), la bio-
logie
a pris une part grandissante dans le diagnostic de la PR.
Ces
examens de biologie comprennent, d’une part, des tests
de
biologie générale et, d’autre part, des tests de biologie
spécialisée
utiles au diagnostic positif de la maladie mais
également
au diagnostic différentiel avec d’autres maladies
auto-immunes,
notamment le lupus érythémateux systé-
mique,
ou d’autres maladies infectieuse (arthrites virales,
bactériennes.
. .).

La polyarthrite rhumatoïde 283
Tableau
2 Polyarthrite rhumatoïde : critères de classifi-
cation
de
l’ACR/EULAR 2010 [1]. Algorithme basé sur un
score
obtenu en additionnant les critères de A à D. Un score
total
supérieur ou égal à 6/10 est nécessaire pour classer un
patient
comme ayant une PR définie.
Critères
Population
cible : patients ayant au moins
une
articulation avec synovite non
expliquée
par
une autre maladie
Scores
A.
Atteinte articulaire
1
grosse articulation 0
2
− 10
grosses articulations 1
1
− 3 petites articulations 2
4
− 10 petites articulations 3
Plus
de 10 articulations (avec au moins une
petite
articulation)
5
B.
Sérologie (au moins une mesure est
requise
pour la classification)
FR
et APPC négatifs 0
FR
ou anti-ACPA faiblement positifs (< 3 N) 2
FR
ou anti-ACPA fortement positifs (> 3 N) 3
C.
Marqueur d’inflammation aiguë (au moins
une
mesure est requise pour la
classification)
CRP
et VS
normales 0
CRP
ou
VS anormale 1
D.
Durée
des symptômes
<
6 semaines 0
≥
6
semaines 1
ACR : American College of Rheumatology ; ACPA : anti-
citrullinated
protein antibody ; APPC : anti-peptides ou pro-
téines
citrullinés ; CRP : C-réactive protéine ; EULAR : European
League
Against Rhumatism ; FR : facteur rhumatoïde ; VS :
vitesse
de sédimentation ; PR : polyarthrite rhumatoïde.
Examens de biologie générale
S’agissant d’une maladie inflammatoire chronique, un
bilan
sanguin simple à la recherche de marqueurs de
l’inflammation
est nécessaire. Ce sont au minimum un
hémogramme
(à la recherche d’une anémie souvent dis-
crète),
la VS à la première heure, et un dosage de CRP
sérique.
Éventuellement, lorsque l’électrophorèse des pro-
téines
sériques a été réalisée, on note une augmentation des
alpha2-globulines
en lien avec l’augmentation des protéines
de
l’inflammation.
Examens de biologie spécialisée
Aux facteurs rhumatoïdes se sont ajoutés les anticorps
anti-protéines
et peptides citrullinés ainsi que d’autres anti-
corps.
Facteurs
rhumatoïdes et techniques de détection
Les
facteurs rhumatoïdes (FR) sont des auto-anticorps,
principalement
d’isotype IgM (parfois d’isotype IgG ou
IgA),
dirigés contre le fragment Fc (la partie constante)
d’IgG
humaines et/ou animales. Leur détection est his-
toriquement
réalisée par deux techniques : agglutination
de particules de latex recouvertes d’IgG humaines (appe-
lée
test au latex) et hémagglutination passive utilisant des
IgG
de lapin fixées à la surface de globules rouges de
mouton
(appelée
test de Waaler-Rose). Selon les critères
de
l’ACR/EULAR
de 2010, la recherche de FR doit être
quantitative
de sorte que les tests semi-quantitatifs (agglu-
tination
sur lame ou immunodot) ne sont plus adaptés et
sont
à proscrire. Les techniques aujourd’hui préconisées
sont
des techniques néphélémétriques, turbidimétriques, ou
immunoenzymatiques
(de type Elisa), voire des techniques
multiplex.
Ainsi, pour la prescription, les termes de « latex »
et
de « Waaler-Rose » sont devenus obsolètes et doivent être
remplacés
par le
terme générique : « recherche de facteurs
rhumatoïdes
». Les résultats
sont exprimés en UI/mL à par-
tir
d’un étalonnage basé sur le standard de l’OMS. Le seuil
de
positivité varie en fonction de la technique utilisée. La
présence
de FR à des taux élevés (supérieur à trois fois la
valeur
seuil de positivité du test utilisé) a une plus grande
valeur
diagnostique
pour
la PR. Les FR d’isotype IgG ou IgA
sont
exceptionnellement
prescrits, ils sont réalisables par
technique
Elisa ou
multiplex.
L’interprétation
des
résultats de la recherche de FR doit
être
replacée
dans le contexte clinique ayant justifié sa
recherche.
En
effet,
ces IgM à activité anti-IgG ont été appe-
lées
FR
car
elles semblaient autrefois caractéristiques de la
PR.
Cette
notion est
fausse. Les FR peuvent être décelés
dans
de nombreuses
autres maladies
avec une fréquence
variable
selon
la technique
utilisée
et les cohortes étudiées
(Tableau
1)
[2]. La sensibilité du test varie également en
fonction
du stade
de la maladie, et cette sensibilité est
faible
au
stade précoce.
Cependant,
même si les FR ne
sont
pas spécifiques de la PR, leur recherche et quantifica-
tion
restent utiles pour la prise en charge d’un rhumatisme
inflammatoire
[1,3].
Auto-anticorps
anti-peptides ou protéines citrullinés
Ces
auto-anticorps ont rec¸u successivement plusieurs appel-
lations
: anti-périnucléaires (1964), anti-kératine (1979),
anti-stratum
corneum, anti-filaggrine (1993), anti-peptides
cycliques
citrullinés (anti-CCP), ou anti-peptides ou pro-
téines
citrullinés (APPC) (2000) [4,5]. Ces anticorps ont
comme
cible commune des épitopes citrullinés générés
par
la modification post-traductionnelle de différentes
protéines,
fréquente au cours de l’inflammation. Cette
modification
est nommée déimination ou citrullination et
se
fait grâce à une enzyme, la peptidylarginine déiminase,
au
sein de la membrane synoviale [6].
Techniques
de détection. Tous ces anticorps reconnaissent
des
épitopes
peptidiques
centrés sur un résidu citrullyl d’où
l’idée
de
produire un
peptide de synthèse (dérivé de la filag-
grine
humaine) qui
soit citrulliné et cyclisé. Ce concept a
été
breveté et commercialisé pour la fabrication des tests
de
détection des anticorps appelés anti-CCP. Cette produc-
tion
industrielle aurait pu permettre une standardisation
des
techniques de détection de ces anticorps. Il n’en est
rien.
En effet, la (pro)-filaggrine et ses variants sont absents
du
tissu synovial rhumatoïde et un nombre important de
PR
sont dites « séronégatives » vis-à-vis de ces anticorps
avec
ces tests dits de première génération. Ces observa-
tions
ont conduit scientifiques et industriels à rechercher la
présence
d’anticorps contre d’autres protéines citrullinées

284 L. Musset, P. Ghillani-Dalbin
présentes
dans le tissu synovial rhumatoïde. Les dépôts de
fibrine,
porteurs d’épitopes citrullinés sont une des carac-
téristiques
du tissu synovial rhumatoïde et sont la cible des
anticorps
produits localement par les plasmocytes infiltrant
ce
tissu et participant au maintien de l’inflammation [6].
La
vimentine citrullinée
est également présente dans la
synoviale
des patients atteints de PR. C’est un constituant
des
filaments intermédiaires du cytosquelette, exprimé dans
de
nombreuses cellules dont les chondrocytes. D’autres
sources
antigéniques ont été développées pour détecter
les
anticorps anti-protéines citrullinées : filaggrine de rat
recombinante
citrullinée, fibrinogène citrulliné, vimentine
citrullinée
mutated citrullinated
vimentin et collagène
humain
de type 1 citrulliné
[7,8]. Les tests commercialisés
aujourd’hui
permettent de rechercher des anticorps anti-
protéines
et/ou peptides citrullinés. La composition exacte
des
réactifs n’est pas connue, mais le terme d’anti-CCP est
trop
restrictif et devrait être remplacé par anti-protéines
citrullinées
ou ACPA
pour anti-citrullinated protein antibody
tel
que recommandé
par l’ACR en 2010 [1].
Les
ACPA
sont recherchés par des techniques immunoen-
zymatiques
de type
Elisa qui permettent leur quantification.
En
l’absence
de
standardisation, les
unités sont des uni-
tés
arbitraires qui
varient
selon le réactif utilisé, mais
ces
chiffres permettent
de différencier
les patients avec
un
taux
faible
et ceux
avec un taux élevé (supérieur à
trois
fois
la valeur
seuil de positivité du test utilisé).
Les
tests
d’immunofluorescence
indirecte sur
cellules
de
muqueuse
buccale
(anticorps
anti-périnucléaires) ou
coupes
d’œsophage
de rat (anticorps anti-stratum corneum ou filag-
grine)
ne sont pratiquement plus utilisés car ils sont peu
reproductibles
et semi-quantitatifs.
Autres
auto-anticorps décrits dans la polyarthrite
rhumatoïde
D’autres
auto-anticorps associés à la PR ont été décrits :
auto-anticorps
anti-alpha-énolase [9], anti-calpastatine
[10], anti-glucose-6-phosphate isomérase (GPI), anti-RA
33,
anti-major microtubule organizing center (MTOC),
anti-peptidyl
arginine déiminase (PAD). Cependant, leurs
performances
diagnostiques (sensibilité, spécificité) sont
moins
bonnes que celles des ACPA, et ils ne sont pas
recherchés
en pratique courante. Récemment, l’analyse
protéomique
de
liquides synoviaux de patients atteints de
PR
a
défini
un inventaire de protéines citrullinées dans
l’articulation,
dénommé
«
citrullinome » [11]. Parmi ces
protéines,
l’apolipoproteine E, le myeloid nuclear differen-
tiation
antigen (MNDA) et la ␤-actine sont montrés comme
des
cibles du système immunitaire dans la PR. Pour chaque
protéine,
il existe des épitopes citrullinés immunodominants
et
des tests multiplex utilisant des peptides immunodomi-
nants
issus de ces trois protéines seraient plus prédictifs de
PR
que l’utilisation des peptides individuellement.
D’autres
auto-anticorps, distincts des ACPA et diri-
gés
contre des protéines modifiées par carbamylation
(modification
post-traductionnelle de résidus lysine en
homocitrulline)
ont été rapportés [12]. Ces anticorps anti-
protéines
carbamylées (anti-CarP) ont été mis en évidence
chez
45 % des patients avec PR. Dans cette étude, parmi les
patients
avec PR mais sans ACPA, 30 % avaient des anticorps
anti-CarP
d’isotype IgA et 16 % d’isotype IgG (35 % avaient
Tableau
3 Sensibilité et spécificité des anticorps anti-CCP,
en
fonction du stade de la maladie ([1,15]7).
Sensibilité
(%)
Spécificité
(%)
Phase
initiale « pré-polyarthrite
rhumatoïde
»
34
98
Phase
d’état — de 6 mois 58 94
Phase
d’état + de 12 mois 88 93
Anti-CCP : anti-peptides
cycliques citrullinés.
l’un ou l’autre isotype). Ainsi, la recherche de ces anticorps
pourrait
avoir un intérêt chez les patients séronégatifs (sans
anticorps
anti-protéines citrullinées) mais cette notion doit
être
renforcée par des études complémentaires.
Autres
anticorps utiles au diagnostic différentiel
Les
anticorps anti-nucléaires (AAN), sont des auto-anticorps
dirigés
contre des déterminants antigéniques du noyau mais
aussi
du cytoplasme des cellules de l’organisme. Ces anti-
corps
sont successivement recherchés par une technique de
dépistage
(par immunofluorescence indirecte sur cellules
humaines
de type HEp-2), puis identifiés à l’aide de tests
spécifiques.
Le dépistage renseigne sur le titre des anticorps
et
leur aspect de fluorescence. En cas de positivité (> 1/80e),
et
quel que soit l’aspect, l’identification est réalisée par
des
tests spécifiques (Elisa, multiplex, immunodots. . .),
toutes
ces techniques ayant pour but d’identifier la ou les
cibles
antigéniques reconnues par ces AAN. Ces anticorps
peuvent
être quantifiés, selon la technique utilisée, mais
en
l’absence de standardisation, les résultats sont expri-
més
en unités arbitraires (UA). Les AAN sont principalement
recherchés
au
cours de maladies auto-immunes non spéci-
fiques
d’organes. Ils sont positifs dans 40 à 50 % des cas de
PR.
Il n’existe pas des AAN spécifiques de la PR et la pré-
sence
des
AAN
ne constitue pas un critère diagnostique de
PR.
Néanmoins,
leur mise
en évidence chez un patient por-
teur
d’une polyarthrite
encore inclassée peut orienter vers
un
diagnostic
de maladie
auto-immune, donc de PR. Dans ce
cas,
la recherche d’anticorps anti-ADN natif est en général
négative.
Valeur diagnostique des anti-protéines
citrullinées
et interprétation des résultats
La valeur diagnostique des ACPA varie en fonction de leur
taux,
du stade et/ou de la durée d’évolution de la mala-
die,
des populations témoins étudiées, du seuil de positivité
choisi
et des méthodes de détection utilisées (Tableau 3)
[8,13—16]. Néanmoins, la caractéristique commune de ces
tests
est leur grande spécificité diagnostique, allant de 93 à
98
%. En dehors de la PR, ils peuvent être détectés chez des
patients
atteints de lupus (13 %), de syndrome de Gougerot-
Sjögren
(3—8 %), de sclérodermie systémique (10—15 %),
d’hépatite
auto-immune de type I (9 %) ou d’hépatites chro-
niques
(25 %) [14,17]. De nombreux travaux ont montré que
leur
présence chez des patients atteints d’un rhumatisme
inflammatoire
débutant, encore non classé, est un marqueur
prédictif
du développement d’une PR surtout lorsque le titre
est
élevé. C’est dans ce contexte clinique qu’ils doivent être

La polyarthrite rhumatoïde 285
prescrits.
Il a été montré que ces anticorps apparaissent très
précocement,
voire même précèdent de plusieurs années le
début
de la maladie [6—8,13].
Les
ACPA apparaissent plus précocement que les FR lors
d’une
PR [16,17]. Deux tiers des sérums de PR sans FR
contiennent
des ACPA.
La valeur prédictive positive des
deux
anticorps associés est estimée en moyenne entre 91 et
100
%. La présence simultanée de FR et d’ACPA est parti-
culièrement
prédictive d’une progression rapide de la PR
et
de l’apparition d’érosions. Aussi, il est recommandé de
rechercher
en parallèle les FR et les ACPA, selon les recom-
mandations
internationales [1,3]. En effet, ces deux familles
d’anticorps
ne sont
pas recouvrantes. Ils sont une aide pour
le
clinicien et orientent la
prise en charge thérapeutique.
En
pédiatrie, les ACPA sont également utiles car ils sont
présents
dans les formes polyarticulaires d’arthrite juvénile
idiopathique
souvent associées aux FR.
Quant
à leur valeur pronostique, les ACPA sont associés
le
plus souvent
aux formes sévères et actives de la PR. Leur
présence
chez des
patients ayant une PR récemment décou-
verte
est un
marqueur prédictif du développement d’une PR
érosive.
Ils sont
corrélés à certains paramètres de sévérité
(force
de
prise,
raideur matinale
des articulations, index
fonctionnel,
érosions articulaires,
déformations
des mains,
présence
de nodules
sous-cutanés) et
aux paramètres de
l’inflammation
(VS,
CRP).
Examens de biologie utiles lors du suivi
thérapeutique
Le traitement de la PR repose sur deux lignes thérapeu-
tiques
: les anti-inflammatoires qui visent à maîtriser les
manifestations
inflammatoires articulaires (traitement sus-
pensif)
et les traitements de fond dont le but est d’obtenir
une
rémission (ou à défaut un contrôle de l’activité de la
maladie),
de prévenir les lésions structurales et le handi-
cap
fonctionnel, de limiter les conséquences psychosociales
et
d’améliorer ou de préserver la qualité de vie du patient
[1,3,18].
Les modalités thérapeutiques diffèrent en fonc-
tion
du stade évolutif de la maladie (stade initial ou stade
d’état).
En première intention, en l’absence de contre-
indication
(néphropathie, hépatopathie, leucopénie, désir
de
grossesse, infection. . .), il est recommandé de débuter
le
traitement
de fond par le méthotrexate. D’autres trai-
tements
de
fond
peuvent être proposés en alternative : le
léflunomide
ou
la
sulfasalazine. L’existence initiale de signes
de
sévérité (lésions structurales par exemple) peut faire
envisager
en première intention un traitement plus intensif :
soit
une biothérapie par anti-TNF␣ de préférence en asso-
ciation
avec le méthotrexate, soit l’association de plusieurs
traitements
de fond. La prévention des effets indésirables
doit
être systématique. Ces traitements exigent tous, au
minimum,
une surveillance hématologique par numération
(risque
d’agranulocytose, de thrombopénie) et hépatique
par
dosage des transaminases (risque de cytolyse). Le traite-
ment
de la douleur (par antalgiques ou anti-inflammatoires
non
stéroïdiens) doit être instauré et adapté en fonction de
son
intensité. Il existe différents algorithmes en fonction de
l’activité
et de l’évolutivité de la PR. L’emploi de drogues
ciblées,
telles que les anti-TNF-␣, anti-cytokines (IL1 et IL6),
anti-lymphocytes
B CD20+ et anti-CTLA4-Ig, bloque ou freine
les
détériorations structurales radiographiques articulaires
et
induit une rémission prolongée dans 30 % des cas. Dans
tous
les cas, l’efficacité clinique est jugée sur des cri-
tères
d’activité cliniques (nombre d’articulations gonflées,
nombre
d’articulations douloureuses, durée de la raideur
matinale,
niveau global d’activité évalué par le patient,
niveau
global d’activité jugé par
le médecin)
; des critères
biologiques
(VS et CRP) et le calcul du DAS28.
L’évolution
du titre des FR et des ACPA ne semble pas être
corrélée
à l’évolution clinique. Leur normalisation n’est pas
un
objectif thérapeutique. La répétition de leurs dosages
n’est
pas actuellement recommandée en dehors de proto-
coles
ou
d’essais thérapeutiques.
Enfin,
en
cas d’utilisation de drogues ciblées (anti-TNF-
␣,
anti-CD20. . .), la présence d’auto-anticorps dirigés contre
ces
médicaments pourrait inhiber leur efficacité [19]. Tou-
tefois,
les études réalisées à ce jour font état de résultats
non
consensuels notamment quant à l’activité inhibitrice de
ces
anticorps
sur la molécule utilisée. Ces dosages mis au
point
et
commercialisés ne sont pas de pratique courante, et
des
essais cliniques
prospectifs sont en cours. À noter qu’au
cours
de ces
biothérapies ciblées, utilisées dans le traite-
ment
de
la
PR ou
non, la production des AAN, anti-ADN natif
ou
anti-cardiolipides a
été
rapportée par plusieurs équipes,
impliquant
alors une
prise en
charge et une surveillance
particulière
[20].
D’autres
auto-anticorps
non spécifiques
de la PR sont
parfois
observés
:
anti-Ro/SS-A,
anti-cytoplasme
des polynu-
cléaires
neutrophiles
(ANCA),
traduisant souvent
la présence
de
certaines manifestations cliniques ou d’authentiques
syndromes
de chevauchement avec une autre affection
auto-immune.
Conclusion
La
recherche des
ACPA constitue à ce jour le marqueur diag-
nostique
le plus spécifique et le plus précoce de la PR. La
recherche
des
FR reste néanmoins d’actualité car ces deux
familles
d’auto-anticorps apportent
des informations non
redondantes
en
pratique
clinique. En
effet, il existe de rares
cas
de
PR avec FR positifs sans ACPA. La présence d’ACPA
chez
des patients présentant une arthrite débutante permet
non
seulement
de contribuer au diagnostic précoce d’une PR
mais
aussi
de prédire une évolution péjorative et ainsi de
mettre
en place plus rapidement des traitements adaptés
susceptibles
de contrôler la maladie et d’éviter l’apparition
de
lésions articulaires irréversibles.
Déclaration
d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
Références
[1]
Aletaha
D,
Tuhina
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tis
Classification
Criteria. Arthritis Rheum 2010;62:2569—81.
[2] Clot J, Pasquali JL. Les facteurs rhumatoïdes : méthodes de
détection
et interprétation. Cahier de formation, Bioforma
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