De la Scintigraphie Osseuse à la TEP Choline

Médecine Nucléaire et
cancer de prostate
Les attentes du chirurgien urologue
ACOMEN- LYON le 25 Novembre 2016
Dr Gilles Pasticier
Objectifs et moyens
Objectifs:
- Importance de l’atteinte
prostatique
- Importance de l’atteinte
ganglionnaire
- Importance de l’atteinte
osseuse
Moyens
IRM
TEP
-
Choline, PSMA…?
Versus scinti
Oss.TDM….?
PLAN DE TRAITEMENT personnalisé
EXTENSION
GANGLIONNAIRE
EXTENSION
OSSEUSE ET
EXTRAGANGLIONNAIRE
Récidive après
traitement
La TEP Choline
dans le bilan d’extension
initial et à la récidive
du cancer de la prostate à haut risque
Dr G. Pasticier
Dr H. de Clermont
Bilan initial
La TEP

18F-FCholine
IasoCholine®
– AMM Laboratoire IASON
(Autriche)
– Recherche de métastases
osseuses du KPa
• bilan initial et récidive

TEP-FCH permet
– Bilan complet
• Os, Ganglions, Organes
Lésion
primitive
Atteinte ganglionnaire
Pelvienne et médiastinale
Atteinte
pulmonaire
Atteinte
osseuse
Valeur de la TEP 18FCholine dans le bilan initial
du cancer de prostate à haut risque
Henri DE CLERMONT-GALLERANDE, Gilles PASTICIER, Yann LEBRAS,
Grégoire ROBERT, Mokrane YACOUB, Sandrine FOUCHET, François CORNELIS,
Fréderic LAMARE, Jean-Marie FERRIERE, Philippe BALLANGER, Nicolas GRENIER,
Alain RAVAUD, Philippe FERNANDEZ
Services de Médecine Nucléaire – Urologie – Radiologie – Oncologie
CHU de BORDEAUX
Design
Objectifs:
performance de la 18 FCH -TEP dans le bilan initial du cancer de prostate en
comparaison de la TDM Thoraco-abdomino-pelvienne & Scintigraphie osseuse
Critère de comparaison:
Ganglions: anatomopathologie du curage ganglionnaire
Os: TDM / IRM / Evolution sous traitement
Critères d’inclusion:
Gleason ≥8 ou 7 (4+3) / PSA > 20 / ≥ T2c
Étude Multicentrique prospective avec relecture en aveugle:
Lyon- Toulouse- San Sebastian – Bordeaux (150 Patients – 2010- 2013)
Patients
n = 97
Pas de curage: 52
Curages ganglionnaires étendus: 45
+
-
10 pts
Nombre de ganglions
prélevés: 462
positifs: 24
% de positivité des ganglions
Patients N+ et TEP + ou -
Le nb de ganglions + n’est pas le
même !
35 pts
( 4-24 )
(1- 5 / moyenne: 2,4 / médian: 2)
Dans toute la série:
Chez les patients N+:
TEP – (FN)
TEP + (VP):
5,2%
22%
ggl +: 17,7%
ggl +: 28,9%
(24/462)
(24/107)
(11/62)
(13/45)
Evaluation ganglionnaire
n = 97
Pas de curage: 52
Curages ganglionnaires étendus: 45
+
10 pts
Performances de la TDM
pN +
-
35 pts
Performances de la TEP
pN -
pN +
pN -
TDM +
3
5
TEP +
5
4
TDM-
7
30
TEP-
5
31
10
35
10
35
VPP respectives TEP/TDM: 55 vs 37,5%
VPN respectives TEP/TDM: 86 vs 81%
Performances de la TEP
pN +
pN -
TEP +
5
4
TEP-
5
31
10
35
VPN ?
Sen ?
TEP
>
TDM
Sen
50%
30%
Spe
88%
86
VPP
55%
37,5%
VPN
86%
81%
Faux négatifs de la TEP
• Patient de 58ans
o PSA 31
o G7 (4+3)
• 84/128mm
o SO et TDM
négatifs
•TDM: pas d’adénomégalie pathologique
•TEP FCholine: Pas de ganglion hypermétabolique
• Faux négatif: curage ganglionnaire positif
• 5/12 en partie tumoraux dont 2 avec dépassement
capsulaire,
• le plus volumineux 11mm de long
Faux positifs de la TEP…
ou faux négatifs du curage?
•
Patient de 70ans
o PSA 12
o G7 (4+3)
• 17/127mm
Curage négatif
. Patient mis sous
hormonothérapie
. TDM de centrage
avant
radiothérapie …
Faux positif : curage négatif… 0/12… mais plutôt FN du curage …
Vrais positifs de la TEP
•
64 ans
– KP G6 (7mm G)
– PSA 20
• TDM-TAP négatif
• SO négative
• IRM
– signes directs
invasion capsulaire
Vrai positif: curage positif 2/6 et KP G8
Evaluation osseuse
- La TEP a permis de corriger :
- 5 FN de la SO
- 3 FP de la SO
Ex. de cancers synchrones
4 cancers synchrones identifiés
Cystoscopie
lésion urothéliale
Lobectomie supérieure gauche:
ADK bronchique à composante
broncho-pulmonaire cT3N1M0
Impact de la TEP Choline
sur les 150 patients

Sur le diagnostic
– Est positif
• Dans 40% des cas

Sur le traitement
– Entraîne un changement
« dans le sens correct »
• Dans 20% des cas

Même si la
sensibilité n’est pas
excellente
– Elle est meilleure
que celle du TDM
– Elle est meilleure
que celle de la SO
– Elle peut modifier la
prise en charge
Dans la littérature: bilan initial


Pooled Se 49.2% (39.9–58.4)
Pooled Sp 95% (92–97.1).
Récidive après traitement
Quels résultats de la TEP choline en
situation de récidive pour le N+ ?



2 méta-analyses:
– Evangelista 2013
– Umbehr 2013
Les 2 concluent à:
– Inhomogénéité des séries
– Inhomogénéité des patients de chaque série
Analyses en sous groupe pour la récidive N+:
– Evangelista: 3 séries de 15 à 25 patients
– Umbehr: 4 séries donnent les résultats par lésion
Tilki, Eur urol 2013 – Scattoni Eur urol 2007 – Kwee Ann Nucl Med 2012-
Osmonov Springerplus 2014
Quels résultats de la TEP choline en
situation de récidive pour le N+ ?

Evangelista:
– Sensibilité de 100%
– Spécificité de 66%
(2 études sur les 3 n’ont ni VN ni FN)

Umbehr:
– Sensibilité de 90%
– Spécificité de 95%
Tilki, Eur urol 2013 – Scattoni Eur urol 2007 – Kwee Ann Nucl Med 2012-
Osmonov Springerplus 2014
Quels résultats de la TEP choline en
situation de récidive pour le N+ ?
Conclusions des méta-analyses
 Beaucoup de limites méthodologiques
 Nécessité d’études avec des populations plus homogènes- plus tôt dans
la maladie
 L’intérêt de la TEP choline pour la récidive dépend de PSA / PSA DT/
PSA v
 Les critères de positivité de la TEP devraient être standardisés
 Indication idéale ?
PSA ≥ 1
PSA DT < 6 mois (plutôt même < 3 mois)
Initial pT / pN : ≥pT3/≥pN1
 Intérêt net au plan statistique contraste avec l’intérêt limité dans
l’application clinique…
M.H. Umbehr et al. Eur Urol April 2013
TEP FCh étude d’impact (Bordeaux)
Impact de la TEP/TDM à la 18F-Choline
dans le cancer prostatique à risque
élevé et intermédiaire lors du staging
initial et dans la récidive biologique
CHICART M1, de CLERMONT GALLERANDE H1 ,
PASTICIER G2, GROSS GOUPIL M3, HAASER T4,
ROBERT G2, FERNANDEZ P1,
Communication orale mai 2015
Colloque de Médecine Nucléaire de
Langue Française
Impact of the 18F-Choline- PET/CT scan
in the management of patients with
high-risk or intermediate-risk cancer at
initial diagnosis or at recurrence.
G. Pasticier, M. Chicart, M. Gross-Goupil, L. Donon, G. Robert, J.
Ferriere, P. Ballanger, J. Bernhard, H.Bensadoun, F. Cornelis, Y.
Lebras, N. Grenier, A. Ravaud, T. Haaser, P. Fernandez, H. de
Clermont-Gallerande
Poster ASCO GU 2015
25
Conclusions



TEP Choline > couple TDM + scintigraphie osseuse
utile aussi bien dans le bilan initial qu’à la récidive
Points forts:
– Optimisation de la cartographie ganglionnaire
– Optimisation de la cartographie osseuse
AIDE AU TRAITEMENT

Points à améliorer:
– Sensibilité insuffisante: il existe encore trop de Faux Négatifs !
– VPP variable: le Faux positif peut être préjudiciable
À confronter à l’histologie
Études prospectives
Gros effectif
Populations homogènes

Demain? Nouveaux traceurs???
Merci de votre attention