Suivi Thérapeutique Pharmacologique

UE3 – Pharmacologie
Date : 06/09/16 Plage horaire : 14H-16H
Promo : DFGSM2 2016/2017
Enseignant : GUERIN-DUBOURG
Ronéistes :
Patel Danial
Gauthier Mathilde
Suivi Thérapeutique Pharmacologique
I. Distinction entre marge thérapeutique et zone thérapeutique
II .Definition de suivi thérapeutique pharmacologique (STP)
III. But du STP
IV. Justification et pré-requis
1. Relation concentration - effet meilleure que la relation 
dose-effet
2. Relation dose-concentration présente une grande variabilité
inter-individuelle
3. Zone thérapeutique étroite
4. Réponse pharmacologique difficilement accessible par une 
mesure de l’effet
5. Interactions médicamenteuses avec médicament susceptibles de
modifier la PK 
V. Indications du STP
VI. Modalité pratique

I. Distinction entre marge thérapeutique et zone thérapeutique
Zone thérapeutique : c’est la zone à laquelle un médicament qui a un effet pharmacologique
donné, donc un effet (n’importe laquelle que ce soit effet rechercher ou un effet toxique) va amener
un effet. Donc quand on parle de zone thérapeutique on parle forcement de l’effet
pharmacologique.
C’est la zone ou vous avez le début de l’effet et vous avez en gros l’effet maximum. C’est la zone de
concentration dans laquelle vous allez pouvoir avoir une variabilité de l’effet thérapeutique.
La zone thérapeutique d’un médicament c’est la zone de concentration dans laquelle vous avez une
linéarité entre la dose et l’effet. (En gros vous pouvez tracer quasiment une droite entre le moment
où l’effet du médicament apparait. En gros c’est la concentration où vous avez un effet minimal et
la concentration où vous avez un effet maximal. C’est ce qu’on appelle une zone thérapeutique. )
Marge thérapeutique : ici on va parler de 2 effets différents. Dans une marge thérapeutique c’est la
différence de concentration plasmatique, au différence de la dose de médicament, qui vont amener
un effet thérapeutique maximum et les zones où vous allez avoir apparaître un effet toxique du
médicament, donc des effets secondaires (effets non rechercher et indésirables).
C’est la différence, c’est la zone de concentration d’un médicament ou la zone de dose (quantité de
médicament ou concentration de médicament) qui va vous être donné entre laquelle vous aurez
l’effet thérapeutique maximal apparue, et entre laquelle vous allez avoir apparaitre en gros les
premiers effets secondaires apparaîtront. En gros c’est après l’effet maximal de l’effet recherché.
Ne pas oublier qu’il n’ y a pas de spécificité de liaison de médicament, et qu’au-delà d’une certaine
concentration, il va se lier de manière spécifique ou non spécifique à d’autre cible thérapeutique ou
d’autre cible tout court. Donc ces autres cibles vont amener d’autre effet à des concentrations plus
élevées, et au bout d’un moment, au bout d’une certaine posologie il y a des effets secondaires qui
apparaissent (effet toxique).
C’est la marge de concentration, c’est la différence de dose de médicament entre effets
thérapeutiques recherchés et les effets indésirables.
Quand vous avez une marge thérapeutique étroite, c’est un médicament qui dès qu’on dépasse la
dose vous êtes tout de suite toxique (va donner des effets indésirables). Ce sont des médicaments
dangereux.
Dans ce cas là, il y’a une marge thérapeutique étroite derrière. Ce sont des médicaments qui ont
des difficultés d’utilisations. A savoir, entre la concentration minimale (posologie minimale) et la
posologie max, vous n’avez pas beaucoup d’écart. Du coup l’adaptation de la posologie est
difficile. C’est-à-dire entre effet 0 et effet « plein », vous avez des concentrations de l’ordre du
milligramme. Donc forcément à manipuler en temps que future prescripteur c’est assez compliqué.
On est interroger que sur les cours fait cette année (pas sur les cours fait en PACES). C’est évident!!
Objectif des cours c’est d’expliquer la base d’une thérapeutique, donc la je vais vous parler de
médicament, et je vais vous expliquer pourquoi parfois les médicaments sont difficiles d’utilisations
et quelles sont les astuces qui vont vous permettre de lire certaines monographique, le Vidal, les
différents dictionnaires de médicaments qui vont vous permettre de comprendre pourquoi la il y’a
danger, pourquoi il faut être vigilant sur les interactions, posologie etc…
IL INSISTE BIEN SUR LA DISTINCTION TOUS LE LONG DU COURS.

II. Definition de suivi thérapeutique pharmacologique (STP)
STP = suivi thérapeutiques pharmacologique = TDM = therapeutic drug monitoring (plus
couramment utiliser).
C’est la mesure de la concentration plasmatique. Donc on va prendre du sang chez un patient
et on va mesurer la concentration du médicament dans le sang du patient pour adapter
individuellement la posologie du médicaments.
On veut :
- Etablir la posologie optimale
- Etre efficace et non toxique
L’objectif étant d’éviter certains effets toxiques, donc être efficace, ne pas être toxique.
C’est l’objectif quand on veut faire de la thérapeutique médicamenteuse, sauf quand on fait
l’euthanasie. C’est d'établir la posologie optimale pour le patient c’est-à-dire d’être sûr qu’on est
dans de la thérapie pharmacologique et non pas dans des effets toxiques (être efficace et non
toxique).
Donc globalement, vous allez comprendre qu’il y a un décalage entre la concentration plasmatique
d’un médicament et la posologie qu’on lui donne. C’est ce qu’on appelle les variabilités PK. Entre
une posologie et ce qui se passe en même temps que la concentration plasmatique dans le sang du
patient, il y a un écart. Ça ne sera pas toujours de la même façon, la même concentration a la
même posologie d’un individu a l’autre. Et souvent quand on vous montre une courbe dose-effet, ce
ne sont pas forcement des courbes posologie effet. C’est plutôt des courbes concentrations
plasmatique-effets.
Donc là on va avoir un intérêt en suivi thérapeutique pharmacologique, c’est quand on va
comprendre que le relationnelle entre la posologie et la dose n’est pas le même. Il marche pas bien.
Question élèves = « Quand on parle de dose, c’est concentration plasmatique ? »
Réponse = Quand je dis dose, posologie c’est la concentration administrée. C’est la quantité de
médicament qu’on lui donne. Dose et posologie c’est la même chose, ce n’est pas pareil que
concentration plasmatique du médicaments.
Question élevé = « Dose-effet c’est comme posologie-effet ?
Réponse = Dose-effet c’est plutôt posologie-effet et après il y a la concentration-effet qui est un peu
different.

III. But du STP
Les 2 buts principaux sont :
1. Diminuer le taux d’échecs thérapeutiques (pour médicaments à zone très étroite où on va très
vite se retrouver en sous dosage). Quand on est dans cette zone de concentration plasmatique,
on est en zone d’échec thérapeutique, c’est-à-dire que vous donnez des médicaments mais il n’y
a pas d’effet thérapeutique pharmacologique.
Et puis quand vous passez cette zone, et non pas forcément quand vous passez la concentration
effet max, vous risquez d’amener des effets secondaires. Et des fois quand vous avez une marge
thérapeutique très étroite, c’est dès que vous avez passer (voir même chevaucher) que vous êtes
déjà dans les effets secondaires. Des médicaments à marge thérapeutique très très étroites ont
des effets secondaires dès l’effet maximum, cela ils sont dangereux surtout quand les effets
secondaires sont critiques :
- liés à une mauvaise observance (attention ne pas toujours faire confiance aux
patients quand on leur demande s’ils prennent leurs traitements).
- ou à une dose insuffisante
2. Réduire la fréquence des effets indésirables et/ou toxiques des
médicaments liées à une dose excessive ou à une posologie, qui, d’entrée
n’est pas la bonne (médicaments à marge thérapeutique étroite ou difficile d’utilisation).
Donc diminuer les échecs thérapeutiques, en étant sûr d’être dans une zone d’efficacité. Et
après si possible adapter l’efficacité du médicament en fonction de la dose prescrite et bien sûr
éviter les effets toxiques.
IV. Justification et pré-requis
Dans quel cas de figure on va être amener faire une STP. La plupart du temps, quand vous allez
chez le médecin, vous avez tous une prescription médicamenteuse (pas de prise de sang sauf cas
particulier pour faire un dosage de médicament). Par exemple, certaines classes
pharmacologiques doivent à tout prix bénéficier d’un suivi thérapeutique et vous ne pouvez pas les
prescrire sans prescrire de façon concomitante un dosage de médicament pour assurer le suivi
(plus dans le cas des spécialités).
Là on va parler des justifications et des pré-requis, et après ces 5 items on va rentrer plus en détails
dessus puisqu’il faut bien comprendre les justifications et pré-requis pour bien comprendre l’intérêt
de prescrire demain un dosage de médicament. Et surtout pour mieux comprendre pourquoi certains
cas pharmacologiques justifient d’un STP.
Dans les cours qu’il traite, quand il y a des classes pharmacologique à risque (marge
thérapeutique étroite, zone thérapeutique étroite) dès qu’il y a nécessité de faire un STP, vous
verrez toujours un encadrer sur les diapos avec STP écrit en rouge comme un tampon.
C’est une question qui revient souvent = est ce que ces médicaments justifie une STP, OUI ou
NON ?

Le STP d’un médicament est justifié si :
•Relation concentration – effet est meilleure que la relation dose/effet, c’est-à-dire le
relationnel entre la dose et la concentration n’est pas forcément facile à maitriser, et qu’il vaut
mieux du coup une idée de la concentration plasmatique plutôt que de la posologie pour mieux
maîtriser cette effet.
• Relation dose/concentration présente une grande variabilité interindividuelle
(d’ordre pharmacocinétique). Il existe des médicaments pour lesquels il n’existe pas forcément
beaucoup de variabilité inter-individuelle et pour lesquels la relation dose-effet n’est pas vraiment
bonne par rapport à la relation concentration.
• Zone thérapeutique étroite.
Rappel = Zone thérapeutique c’est la plage de concentration, de dose d’un médicament qui amène
un effet pharmaceutique entre effet minimal et maximal.
•Réponse pharmacologique difficilement accessible par une mesure de l’effet 
Vous pouvez appréhender l’effet du médicament car vous pouvez maitriser l’effet très facilement
étant donné qu’ils sont dans une bonne zone thérapeutique (mal de tête traité avec paracétamol,
patient a l’hypertension vous lui prescrivez un bon hypertenseur et il n’a pu d’hypertension. Dans
ces 2 cas on peut maitriser l’effet).
Il y a plein de médicaments où il est difficile de maîtriser l’effet, comme les médicaments anti-
rétroviraux qui empêche la réplication du HIV. Il y a quelques critères biologiques qui permettent
d’appréhender l’effet mais globalement vous pouvez être sûr que le médicament va empêcher le
virus de répliquer. Vous pouvez éventuellement faire des charges virales mais quand on fait
l’examen clinique, on a aucune idée d’appréhender l’effet du médicament. Donc dans ce cas là,
la concentration plasmatique ont leur intérêt.
Les médicaments immunosuppresseurs, médicaments qui vont maitriser le système immunitaire.
Objectif c’est de maitriser le rejet d’une greffe. Empêcher le système immunitaire de se défendre
contre quelque chose qui ne lui appartient pas, donc de le détruire (cas de greffe de rein). On ne
peut pas mesurer l’effet. Si on mesure son effet, c’est qu’on mesurerais son NON-EFFET, il serait
déjà trop tard, donc dans un rejet. Du coup dans ces cas là, on va être amener à faire des dosages
de médicaments.
•Interactions médicamenteuses avec médicament susceptibles de modifier la PK. 
Ici on parle encore de variabilité d’effet du médicament. 
Cas par exemple de médicaments qui ont une marge ou une zone thérapeutique étroite et qui
présentent potentiellement de très forte variabilité liée à des interactions médicamenteuses sont
là encore sujet à un STP. 
Quand par exemple on donne 5-10 médicaments de facon concomitante à un patient, dès fois ça
aide le STP pour savoir ou on en est. C’est un plus particulier, c’est un peu plus du ONE-SHOT.
Vous voyez un patient qui répond pas a un traitement, le STP n’est pas forcement recommander
ou indiquer dans ce cas de figure la, mais on a besoin de faire le diagnostic, le suivi de la prise en
charge du patient. C’est pour ça qu’à l’hôpital c’est toujours important d’avoir dans les labos
des gens qui maitrisent les notions de PK, notion de STP et qui sont vraiment à l’interface entre
le patient, le médecine traitant, le spécialiste.