Changements physiologiques lors des cœlioscopies Modifications

Changements physiologiques lors des
cœlioscopies
- Ils sont liés au pneumopéritoine et aux changements de
position (Trendelenburg, proclive).
Modifications hémodynamiques
1) REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES DU
PNEUMOPERITOINE :
- Apparaissent pour des pressions intra-abdominales > 10
mm de Hg (pression d’insufflation habituelle : 14 mm
Hg)
- Baisse du DC de 25 à 35% lors de l’insufflation
péritonéale quelle que soit la position du patient. La
baisse est proportionnelle à l’augmentation du la pression
intra-abdominale ++ et peut être aggravée par certaines
positions (proclive).
Mécanismes en cause :
1) Diminution de la précharge par compression de la VCI
lors du pneumopéritoine avec chute parallèle du retour
veineux et du DC. Elle n’explique pas à elle seule les
variations de débit cardiaque.
- Augmentation de la PCP liée à l’augmentation de
pression intra-thoracique (la pression transmurale
diminue légèrement ++).
2) Elévation de la postcharge par augmentation constante
des résistances vasculaires systémiques (+ 100 %) dès le
début de l’insufflation péritonéale.
- L’élévation des RVS persiste dans les minutes qui
suivent l’exsufflation : rôle du système rénineangiotensine, de la vasopressine ?
2) REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES LIEES A
LA POSITION :
Trendelenburg :
- pas ou peu de répercussions hémodynamiques en cas de
Trendelenburg ne dépassant pas 15°.
- Plus de risques en cas de patient présentant une baisse de
la fraction d’éjection.
Proclive :
- Baisse du retour veineux entraînant une diminution du
retour veineux et du DC. Elle est proportionnelle à
l’angle du proclive.
- Majore les répercussions hémodynamiques du
pneumopéritoine +++
3) MODIFICATIONS DES CIRCULATIONS
REGIONALES :
- Augmentation du débit sanguin cérébral et de la PIC
(proportionnel à l’augmentation de pression intraabdominale).
- Baisse du débit sanguin portal et du débit sanguin
hépatique plus marquée en cas de position proclive.
- Baisse du débit sanguin mésentérique uniquement en cas
de pression d’insufflation > 20 mm de Hg.
- Baisse du débit sanguin rénal, de la FG en cas de
pneumopéritoine pendant plusieurs heures avec une
pression d’insufflation > 15 mm de Hg.
- Baisse du débit sanguin des MI lié au pneumopéritoine et
majoré par le proclive.
Les modifications des débits sanguins régionaux sont à
priori sans conséquences chez des patients sans antécédents
notables +++.
Modifications respiratoires
1) Modifications liées à l’augmentation de pression intraabdominale :
- En dehors de la cœlioscopie des changements de position
de + 30° ou – 30° n’entraînent que de faibles variations
de CRF.
- En position de Trendelenburg il existe une baisse
marquée de la ventilation alvéolaire chez les patients sous
AG en ventilation spontanée.
- Il ne semble pas exister de modification de l’espace mort
alvéolaire.
- Augmentation discrète de l’espace mort alvéolaire en
position proclive pouvant majorer le gradient alvéoloartériel en CO2.
2)
Modifications liées à l’insufflation de CO2 :
- Contribue à l’hypercapnie observée lors des cœlioscopies
par réabsorption intrapéritonéale
- L’importance de l’hypercapnie est difficile à prévoir mais
semble dépendante de la durée du pneumopéritoine.
- Le CO2 télé-expiratoire n’est plus forcément un bon reflet
de la PaCO2.
- L’augmentation de ventilation minute, nécessaire pour
maintenir la PaCO2 constante chez les patients ASA I et
II, varie de 12 à 55 % selon les études.
Installation du patient
La diminution du retentissement chirurgical passe d’abord par
un positionnement et une installation parfaite du patient.
1) Chirurgie digestive :
- Mise en place systématique d’épaulières en cas de
passage en Trendelenburg +++.
- chirurgie sus-mésocolique : patient en décubitus dorsal
voire en léger procubitus pour les cholécystectomies.
- Chirurgie pelvienne : opérateur placé à l’opposé de la
région à opérer.
2) Chirurgie gynécologique :
- Le bras droit est souvent en abduction : ne pas dépasser
70° ++. On peut tourner la tête du côté droit pour
minimiser le risque d’étirement du plexus brachial.
- Placer des épaulières en regard des massifs osseux des
apophyses coracoides.
La responsabilité de l’anesthésiste est engagée en cas de
complication liée à l’installation +++
En cas de doute vérifier avec le chirurgien ou attendre son
arrivée pour installer le patient+++
Monitorage lors d’une cœlioscopie
Monitorage comparable à celui de toute AG avec cependant
des anomalies spécifiques pouvant être observées lors des
coelioscopies.
ECG :
- Microvoltage : peut être la conséquence d’un emphysème
sous cutané ou d’un pneumomédiastin.
- Troubles du rythme parfois liés à l’hypercapnie.
SpO2 :
- variations peu spécifiques lors des cœlioscopies.
- En cas de désaturation brutale il faut envisager :
Une embolie gazeuse
Un pneumothorax
Une intubation sélective favorisée par les
changements de position
Un éventuel effet-shunt lié à une pression intraabdominale trop élevée.
Pression intrapéritonéale :
- Monitorage indispensable : toute surpression
intrapéritonéale doit permette l’arrêt immédiat de
l’insufflation.
Capnographie :
- Permet d’adapter la ventilation en fonction des
contraintes ventilatoires.
- Diagnostique une hypercapnie liée à la résorption
péritonéale ou à la diffusion extrapéritonéale de CO2.
- Elément relativement précoce du diagnostic d’une
embolie gazeuse.
Il est indispensable de pouvoir visualiser la courbe de CO2
télé-expiratoire.
Le gradient PaCO2 – PETCO2 est d’environ 10 à 15 mm de
Hg lors d’une AG avec ventilation artificielle Il est parfois
négatif lors des cœlioscopies en raison de la diffusion
extrapéritonéale du CO2.
L’augmentation rapide du CO2 peut correspondre à :
- des micro-embolies de CO2 (élévation rapide)
- une diffusion extrapéritonéale (sous-cutanée,
médiastinale) : l’élévation est plus progressive et durable.
Une baisse rapide du CO2 peut correspondre à :
- une baisse du retour veineux ou du DC
- une embolie gazeuse massive
Respirateur :
- mesure du volume courant et de la ventilation minute
- mesure des pressions d’insufflation
- mesure des pressions de crête.
Monitorage de la curarisation : Q.S.
Monitorage de la température : indispensable en cas de
coelioscopie durant plusieurs heures.
Monitorage facultatif :
- pression artérielle par voie sanglante : apprécie la
tolérance hémodynamique, utile en cas d’antécédents
cardiaques ou de changements de position
Anesthésie pour cœlioscopie
Principes de base :
- mise en place d’une sonde gastrique avant l’introduction
de l’aiguille d’insufflation pour éviter la distension
gastrique liée à la ventilation au masque.
- miction avant la cœlioscopie ou mise en place d’une
sonde vésicale enlevée en fin d’intervention.
- pression d’insufflation intrapéritonéale < 15 mm de Hg
Intubation et ventilation contrôlée : sont à priori
indispensables
- permet de limiter les modifications respiratoires et
cardio-vasculaires induites par la cœlioscopie.
- Prévient la survenue d’une hypoxie.
- permet d’éviter l’hypercapnie et l’acidose respiratoire
- revérifier la bonne position de la sonde d’intubation après
passage en Trendelenburg qui peut entraîner une
ascension de la carène responsable d’une intubation
sélective.
- Aucun argument pour la ventilation au masque qui
expose à l’hypoventilation responsable de plusieurs
décès.
- Certains ont proposé l’utilisation du masque laryngé :
expose au risque de régurgitation, d’inhalation voire de
vomissements. A réserver à quelque cas de cœlioscopies
gynécologiques de brève durée avec un Trendelenburg ne
dépassant pas 10°.
Choix des agents anesthésiques :
- pas de consensus concernant le choix des agents.
- Privilégier les agents les plus maniables en raison de la
nécessité d’obtenir un réveil rapide après l’ablation des
trocarts.
- Agents de choix :
Sévoflurane, Desflurane
Propofol en AIVOC
Rémifentanil ou Sufentanil pour l’analgésie
Curarisation :
- Facilite l’intubation et la ventilation contrôlée
- Diminue la pression du pneumopéritoine et améliore le
champ visuel de l’opérateur
- Donner la préférence aux curares de durée d’action
intermédiaire : vécuronium, atracurium, rocuronium
- Monitorage indispensable pour guider les réinjections et
conduire l’antagonisation en fin de cœlioscopie (au moins
2 réponses au train de quatre à l’adducteur du pouce).
- Utilisation large des anticholinestérasiques en fin
d’intervention : n’augmente pas le risque de NVPO.
Faut il utiliser le protoxyde d’azote ?
- Pour :
Diminue les besoins en agents anesthésiques
Pas de différence observée y compris par les
chirurgiens en cas d’utilisation ou non de N20
pour des cœlioscopies durant moins de 90 min
(Anesthesiology, 76 : 541, 1992).
Utilisation dans plusieurs millions de cas, à
priori sans problèmes.
- Contre :
Augmenterait la fréquence des NVPO (discuté
++)
Favoriserait la distension abdominale :
nécessite plusieurs heures d’anesthésie et
d’administration de N20.
Exposerait à un risque de combustion après
diffusion dans le pneumopéritoine induit par le
CO2
Morbidité liée à la chirurgie
coelioscopique
Douleur cervicale et scapulaire à la 24ème heure : 45 - 80%
(intérêt d’une exsufflation soigneuse en fin d’intervention).
L’injection intrapéritonéale sous diaphragmatique
d’anesthésique local réduit les douleurs scapulaires mais pas
les douleurs abdominales.
Douleur abdominales : ~ 71%
Mal de gorge : 26 - 49%
Céphalées : 12 - 25%
Nausées : 3 – 25% (lié au type de chirurgie et d’anesthésie
++).
Complications des cœlioscopies
Embolie gazeuse :
- les embolies gazeuses asymptomatiques sont fréquentes
et souvent méconnues : 69% lors des cholécystectomies
(Anesth Aanalg 82 :119, 1996)
- Une embolie a une traduction clinique en cas de débit >
1L/min.
- Elle entraîne :
Hypotension brutale avec tachycardie
Hypoxémie
Baisse importante du CO2 télé-expiratoire
après une élévation transitoire
Cyanose de la tête et du cou, bruit de rouet
- Traitement :
Arrêt de l’insufflation, exsufflation
Ventilation en O2 pur
Proclive et décubitus latéral gauche
Traitement du collapsus
Oxygénothérapie hyperbare
Pneumothorax :
- le plus souvent unilatéral, il est lié à :
soit un passage pleural de CO2 lié à une
malformation anatomique
soit à un barotraumatismle chez un patient
porteur de bulles d’emphysème ou présentant
des ATCD de pneumothorax
Hypercapnies :
- réabsorption de CO2
- hypoventilation
- augmentation de l’espace mort (anomalies du rapport
ventilation/perfusion)
- embolie gazeuse
- pneumothorax, pneumomédiastin
- emphysème sous cutané
- intubation sélective
Lésions vasculaires :
- 0,03 à 0,06% en chirurgie digestive
- 0,64% en chirurgie gynécologique
Le premier signe peut être la survenue inexpliquée d’un
collapsus.
Lésions digestives :
- perforation digestives : 0,06 à 0,4% des patients
- souvent méconnues lors de la perforation, les premiers
signes peuvent survenir en postopératoire : péritonite,
abcès, sepsis.
- lésion oesophagienne lors de la cure des hernies hiatales :
douleur basithoracique droite dans un contexte fébrile
lors des premières heures postopératoires.
Atteinte de l’uretère ou de la vessie : plus rare