Risques professionnels

1
Ecole d’infirmière anesthésiste, IFSI Théodore Simon
Centre Hospitalier de Montfermeil, 93370
Anesthésie pour coelioscopie
Docteur Blot Pierre, Chef de service
Service d’anesthésie réanimation, Centre Hospitalier de Montfermeil , 93370
La chirurgie vidéo-assistée, plus communément appelée coeliochirurgie, permet aujourd’hui la réalisation d’une multitude
d’interventions chirurgicales de plus en plus complexes sur les organes péritonéaux et retropéritonéaux . Des avantages pour les
patients sont classiquement associés à cette voie d’abord, principalement un retentissement respiratoire moins important, une reprise
plus rapide du transit digestif et des douleurs postopératoires moins intenses. La plupart de ces avantages supposés n’ont pas été
validés par des études prospectives aveugles prenant en compte de gros effectifs. Comme il est peu envisageable que ces études
soient un jour conduites, les avantages associés à la coeliochirurgie doivent être considérés comme acquis par l’usage. Du point de
vue de l’anesthésiste, si la coeliochirurgie fait partie de la pratique quotidienne, quelques problèmes spécifiques ne doivent pas être
méconnus.
Historique de la cœlioscopie
L'inventeur de la méthode sur le chien était Kelling, de Dresde en 1901, qui l'appela koelioskopie. Le premier à l'appliquer chez
l'homme fut Jacobaeus à Stockholm, en 1912; il l'appela laparoscopie. Elle fut largement utilisée par les laparoscopistes digestifs.
En 1940, le français Raoul Palmer, réussit à matérialiser les tentatives anciennes d'endoscopie pelvienne d’avant guerre .Il inventa :le
Trendelenburg libérant le pelvis des anses intestinales; la sonde intra-utérine (1943) permettant, en relevant l'utérus, de voir
clairement et le cul-de-sac de Douglas et les annexes tombant derrière l'utérus.Les progrès technologiques ont dès 1952 permis le
traitement des affections gynécologiques.
Quels sont les enjeux actuels?
Le développement des techniques et des instruments.
Souvent les progrès chirurgicaux naissent d'une progression technologique ou d'un concept nouveau comme celui de la cavité
abdomino-pelvienne conçue comme le bloc opératoire lui-même. L'inventivité des chirurgiens et des ingénieurs a permis de réaliser
des instruments multifonctions automatiques assurant section, hémostase et suture. Le transport des fluides est assuré sans danger au
travers des orifices peut-être aussi nombreux mais plus petits. Les énergies sont maîtrisées: certains lasers sont préférés,
l'électrochirurgie est correctement utilisée. Et pourquoi ne pas espérer que des systèmes de reconnaissance dus à l'imagerie moderne
(échographes, scanner. I.R.M.) puissent aider le chirurgien dans sa démarche opératoire.
Statistiques : Les complications doivent être collectionnées rigoureusement
Les résultats : Ils ne sont pas dus seulement à la reproduction exacte de ce que l'on faisait autrefois par laparotomie: ce n'est pas
uniquement une autre façon de faire la même chose! La coelioscopie nous a appris : la potentialité de cicatrisation du péritoine
pelvien, la possibilité de réparation spontanée de certains organes creux comme la trompe, la facilité de gérer certaines hémostases
par la pression intrapéritonéale et par l'utilisation d'outils simples comme la coagulation bipolaire ou les clips portés.
Les coûts :Ils sont l'objet de l'attention des économistes. Mais, si nous pouvons facilement évaluer les coûts directs (comparer une
séquence opératoire en terme de durée. de demande d'instruments jetables et de personnel de la salle d'opération) il est beaucoup plus
difficile d'évaluer les coûts indirects de cette même séquence opératoire intégrée dans les périodes de préhospitalisation qui mobilise
un personnel différencié. De même le suivi à domicile de cette chirurgie complexe fait intervenir un personnel quelquefois non
entraîné comme les médecins généralistes. La réduction du temps d'hospitalisation est évidente, le bénéfice global doit être estimé
Physiopathologie
Quelles sont les répercussions du pneumopéritoine et de la présence de CO2 et de la position
Répercussions du pneumopéritoine
Répercussions hémodynamiques du pneumopéritoine
Débit cardiaque
Dès que la pression intra-abdominale atteint une valeur supérieure à 8-10 mmHg, des modifications hémodynamiques significatives
sont observées :
- diminution du débit cardiaque de 25 à 35 %, proportionnelle à l'augmentation de la pression intra-abdominale.
- une augmentation de la pression artérielle, une augmentation des résistances vasculaires systémiques et des résistances vasculaires
pulmonaires
Le débit cardiaque dépend du retour veineux, de l'inotropisme cardiaque et de la postcharge. La diminution du débit cardiaque
pendant la coelioscopie est multifactorielle.
-Diminution de la précharge :
Le pneumopéritoine comprime la veine cave inférieure. Le sang s'accumule au niveau des membres inférieurs et le débit dans la VCI
diminue. On observe donc une chute parallèle du retour veineux et du débit cardiaque. Paradoxalement, les pressions de remplissage
cardiaque (pression auriculaire droite ou capillaire pulmonaire) augmentent au cours de l'insufflation péritonéale. Cette augmentation
des pressions de remplissage cardiaque s'explique par une augmentation de la pression intrathoracique secondaire à l'insufflation
intra-abdominale. Dès lors, il faut considérer non plus la pression hydrostatique, mais la pression transmurale auriculaire droite ou
capillaire pulmonaire comme indicateur du retour veineux. Lors du pneumopéritoine, ces pressions transmurales diminuent.
L'augmentation de la pression intrathoracique explique aussi l'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.
-Augmentation de la postcharge :
Dès le début de l'insufflation péritonéale, on observe une augmentation importante des résistances vasculaires systémiques. Par la
suite les résistances vasculaires systémiques diminuent mais leurs valeurs restent plus élevées qu'en préopératoire.
L'augmentation des résistances vasculaires systémiques constitue une cause plus qu'une conséquence de la chute du débit. En effet, la
vasodilatation induite par l'isoflurane améliore le débit cardiaque, alors que la précharge n'est pas modifiée. Le myocarde sain tolère
aisément un accroissement de la postcharge dans des conditions normales. Lorsqu'il est placé dans les conditions particulières du
pneumopéritoine et de l'anesthésie générale, il semble devenir plus sensible aux modifications de postcharge et réagir un peu à la
façon d'un coeur décompensé.
L'augmentation des résistances vasculaires systémiques explique également l'à-coup hypertensif contemporain de la diminution du
débit cardiaque.

2
Cependant, ces facteurs mécaniques ne sont pas les seuls responsables de l'augmentation des résistances vasculaires périphériques.
En effet, les RVS restent élevées quelque temps après l'exsufflation. La libération de facteurs humoraux est dès lors probable. Les
catécholamines, les prostaglandines, le système rénine-angiotensine et tout particulièrement la vasopressine, ont été évoquées comme
médiateurs potentiels.
Tolérance des répercussions hémodynamiques
La réalité d’un retentissement circulatoire menaçant du pneumopéritoine est remise en cause aujourd’hui. Dans les rares cas où elles
sont considérées comme préoccupantes, ces modifications circulatoires sont contrôlables par une expansion volémique modérée et un
approfondissement de l’anesthésie générale.
La chute de la précharge et l'augmentation de la postcharge secondaires à l'insufflation péritonéale peuvent induire des effets néfastes
chez des patients présentant une fonction cardiaque altérée, une anémie ou une hypovolémie. En effet, la PaCO2 et le gradient entre
la PaCO2
On sait maintenant que les conséquences hémodynamiques de l’insufflation péritonéale dépendent étroitement du niveau de
remplissage vasculaire. En cas d’hypovolémie, la diminution du retour veineux est majeure, d’où une chute très importante du débit
cardiaque. Ces hypovolémies peuvent se rencontrer dans un contexte d’urgence (laparoscopie exploratrice sur traumatisme
abdominal, traumatisme splénique, grossesse extra-utérine...) ou après préparation colique. Par ailleurs, en cas d’hypovolémie, le
risque d’embolie gazeuse est majoré.
Les débits sanguins hépatique, rénal et splanchnique
Ils diminuent de 20 à 50 %. Pourtant, la défaillance rénale, hépatique ou l’ischémie mésentérique n’apparaissent pas. Il est prudent de
limiter la baisse de la volémie et de la pression artérielle systémique chez les patients dont le bilan préopératoire a révélé la
dysfonction d’un de ces viscères. Une expansion volémique modérée le permet le plus souvent.
La perfusion des organes intra-abdominaux semble particulièrement sensible à l'augmentation de la pression intra-abdominale mais
sans conséquence.
Répercussions respiratoires du pneumopéritoine
L’espace mort
Il y a augmentation minime de l'espace mort alvéolaire. Une ventilation mécanique efficace peut être conduite sans difficulté sur un
poumon sain, même si la pression d’insufflation trachéale s’élève alors de 10 mmHg environ.
Ventilation alvéolaire
Sous AG en ventilation spontanée, du fait de la profonde dépression ventilatoire induite par les agents anesthésiques, et des charges
mécaniques la commande ventilatoire ne s'adapte plus et la ventilation alvéolaire chute. Les hypercapnies sont donc parfois majeures,
notamment en position de Trendelenburg et chez l’obèse.
Le gradient alvéolo-artériel de C02 est augmenté. La surveillance de la PETCO, sous-estime la valeur réelle de PaCO, d'une valeur
moyenne de 5 à 10 mmHg pouvant dépasser ces valeurs chez l'obèse ou l'insuffisant respiratoire chronique. Ceci doit être pris en
compte pour adapter la ventilation mécanique. II est pourtant exceptionnel que l'augmentation de la ventilation mécanique, parfois à
des valeurs importantes, ne parvienne pas à maîtriser l'hypercapnie observée lors de l'insufflation
Oxygénation
Elle est peu modifiée ,quelque soit la technique anesthésique chez le sujet normal. Les rares difficultés d'oxygénation ont été obser-
vées chez des patients obèses ou insuffisants respiratoires.
Avant d'attribuer une hypoxémie à la laparoscopie, les autres causes d'hypoxémie pouvant survenir au cours de toute anesthésie
devront être recherchées ( intubation séléctive). Lorsque I'hypoxémie est liée à la laparoscopie, elle est généralement induite par un
shunt intra pulmonaire dû à la compression d'un territoire pulmonaire par la masse abdominale. Ceci s'observe plus généralement
chez les patients obèses en position de Trendelenburg. Certains proposent dans ces situations une suspension de la paroi abdominale
pour éviter que son poids constitue un obstacle à l'expansion inspiratoire. Par ailleurs des cas d'embolie gazeuse ont été rapportés.
Le syndrome restrictif postopératoire
Il est aussi fréquent dans les suites de la coeliochirurgie que de la laparotomie. En revanche, il semble moins important et de plus
courte durée qu’après une laparotomie. Il est d’autant plus important que la chirurgie a été proche de la région sus-mésocolique
comme après les laparotomies. Il existe donc une dysfonction diaphragmatique postopératoire. Néanmoins il est possible que la
coeliochirurgie apporte un bénéfice aux insuffisants respiratoires chroniques, à cet égard.
Si en peropératoire le retentissement de la laparoscopie est clairement plus important que celui d'une chirurgie identique à ventre
ouvert, en postopératoire, l'un des avantages bien démontré est la diminution de la douleur postopératoire. Sur le plan respiratoire, la
question de l'incidence des complications pulmonaires postopératoires après laparoscopie par rapport à la laparotomie mérite d'être
soulevée. Il apparaît une nette tendance en faveur d'une moindre incidence de pneumopathies postopératoires après laparoscopie.
Il y a des modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire avec diminution de 20 % de la Capacité résiduelle fonctionnelle et une
baisse de la compliance thoracopulmonaire
Effets physiopathologiques du Co2
La première question que l'on est en droit de se poser, au moment de l'insufflation de CO2 dans la cavité péritonéale, n'est pas de
savoir pourquoi il y a une hypercapnie, mais bien pourquoi celle-ci n'est pas plus importante. En effet, si l'on tient compte de la
diffusibilité de ce gaz et des propriétés de réabsorption de la séreuse péritonéale, il devrait en toute logique y avoir des hypercapnies
bien supérieures. A partir de la 20ème minute après le début de l'insufflation, la PETCO2 se stabilisent, traduisant l'installation d'un
équilibre entre le CO2 insufflé et l'élimination pulmonaire.
On peut donc considérer que la pression intra-abdominale, du fait de la compression de la circulation capillaire au niveau du
péritoine, constitue un obstacle à la réabsorption du CO2. C’est pourquoi,parfois il y a une augmentation transitoire de la PETCO2 à
l’exsufflation.
L’augmentation de 15 à 25 % de la ventilation/minute (en pratique de la fréquence de la ventilation mécanique) permet alors de
ramener la Pet CO2 à son niveau de départ. Une élévation ultérieure de la PetCO2 pourra résulter quelques fois d’un trouble
ventilatoire, mais le plus souvent d’une fuite extrapéritonéale de CO2 permettant l’absorption systémique de ce gaz.
Le passage extrapéritonéal du CO2 :
La diffusion du CO2 dans les espaces extrapéritonéaux peut s'accompagner d'une élévation importante et parfois rapide de la
concentration artérielle en CO2.
Il se produit le plus souvent autour des orifices non étanches d’introduction des trocarts chirurgicaux. IL est souvent associé à un
emphysème sous-cutané. Le CO2 peut également passer dans la plèvre et/ou dans le médiastin du fait de la reperméabilisation de
communications péritonéopleurales ou péritonéomédiastinales embryonnaires, de l’incontinence de l’orifice hiatal, ou de la blessure
chirurgicale du diaphragme ou de la plèvre cliché thoracique.

3
Les répercussions physiopathologiques d'une élévation de capnie sont extrêmement nombreuses et complexes. Les anesthésistes sont
assez tolérants face à une hypercapnie. Néanmoins, il faut se rappeler que si elle survient brutalement avant toute adaptation
physiologique, elle entraîne une acidose respiratoire. Toute élévation de 10 mm Hg de la PaCO2 provoque une chute de 0.1 unité pH.
Effets de l'hypercapnie sur le système cardio-vasculaire
Elle entraîne, chez un sujet normal, une hypertension, une augmentation de la fréquence cardiaque et de la force contractile du
myocarde, ainsi qu'une augmentation du débit cardiaque. En fait, ces modifications hémodynamiques sont la résultante de deux
phénomènes antagonistes :
Un effet direct, vasodilatateur, cardiodépresseur et bradycardisant dont le mécanisme est relativement mal connu et qui est
probablement lié à la diminution du pH intercellulaire.
Un effet indirect stimulant le système sympathique, entraînant une vasoconstriction et une augmentation du rythme et de la force
contractile du myocarde.
L'exagération de l'acidose entraînée par l'élévation de PaCO, aboutit à une diminution de sensibilité des récepteurs β-adrénergiques:
l'effet dépresseur myocardique devient alors prédominant.
CO2 et arythmies
Au début des années 70, une incidence élevée de troubles du rythme cardiaque était rapportée au cours d'anesthésies à l'halothane en
respiration spontanée.A ce moment, l'attention s'est portée sur l'hypercapnie qui se développe au cours du pneumopéritoine puisque
l'hypercapnie est arythmogène en présence d'halothane. Dès lors, la ventilation contrôlée associée à un certain degré
d'hyperventilation a été recommandée pour la coelioscopie
Cette responsabilité de l'hypercapnie est mise en doute. En effet, les arythmies ne sont pas corrélées avec la PaCO2 puisqu'elles
apparaissent en général rapidement après le début de l'insufflation, alors qu'une hypercapnie importante est peu vraisemblable à ce
moment.
Une stimulation vagale réflexe peut s'installer lors d'un étirement trop soudain du péritoine : une bradycardie, des troubles du rythme.
L'électrocoagulation des trompes de Fallope est une manoeuvre réflexogène qui peut induire également ces manifestations .
L'hypertonie vagale peut être facilitée en cas d'anesthésie trop superficielle ou de traitement par beta-bloquants. Ces troubles du
rythme sont facilement réversibles. Le traitement consiste en l'interruption de l'insufflation, l'administration d'atropine et
l'approfondissement du plan d'anesthésie après récupération d'un rythme cardiaque normal.
Les troubles du rythme cardiaque apparaissent surtout au début de l'insufflation, lorsque les modifications hémodynamiques sont les
plus importantes. Dès lors, certaines de ces arythmies peuvent refléter une mauvaise tolérance de ces modifications
hémodynamiques.
Effets de l'hypercapnie sur l'appareil respiratoire
Elle stimule les centres respiratoires essentiellement par diminution du pH du liquide céphalo-rachidien. Contrairement aux autres
circulations, I'acidose a un effet vasoconstricteur pulmonaire. Cette vasoconstriction est très augmentée par la vasoconstriction
pulmonaire hypoxique. Le CO2 a un effet bronchodilatateur direct alors qu'une élévation de capnie s'accompagne d'une stimulation
parasympathique d'origine centrale, aboutissant à une bronchoconstriction. Enfin, les hypercapnies aiguës s'accompagnent d'une
hypersécrétion bronchique.
Une élévation importante de la capnie peut s'accompagner d'un phénomène d'hypoxie de dilution au niveau alvéolaire : en effet, le
gaz carbonique, très diffusible passe rapidement des capillaires pulmonaires dans les alvéoles. Enfin, l'hypercapnie et l'acidose
déplacent la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la droite.
Effets de l'hypercapnie sur le système nerveux central
Il a des effets sédatifs lorsque la PaCO2 atteint 150 mmHg. Au-delà, apparaît une excitabilité avec des crises convulsives. Chez
l'insuffisant respiratoire, le niveau de PaCO2 qui entraîne une sédation est beaucoup plus bas, aux alentours de 90-120 mm Hg, En
fait, l'effet du CO2 semble une fois de plus lié à la diminution du pH intracellulaire. Il existe en effet une corrélation entre l'effet
narcotique et la chute du pH du LCR.
Effets de l'hypercapnie sur le rein
Le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire sont peu modifiés pour de faibles augmentation. A des niveaux plus élevés (60
mmHg). il existe une constriction de l'artère afférente du glomérule qui peut évoluer vers une anurie.
Effets de l'hypercapnie sur le foetus
Le placenta est extrêmement perméable au gaz carbonique et l'acidose maternelle s'accompagne d'une acidose foetale en quelques
minutes. L'hypercapnie augmente le débit sanguin utérin.
Modifications induites par la position du patient
La position de Trendelenburg
Elle augmente la PVC et le débit cardiaque chez le patient normotendu. Suite à la stimulation des barorécepteurs, on observe une
vaso-dilatation et une bradycardie réflexes. Lorsque le Trendelenburg ne dépasse pas 15°, le volume de sang déplacé vers le
compartiment central reste faible et insuffisant pour induire des modifications hémodynamiques significatives en dehors de tout
contexte chirurgical. Chez les patients coronariens dont la fraction d'éjection est diminuée l'augmentation de la pression et des
volumes sanguins intrathoraciques est plus importante et peut avoir des conséquences dangereuses . Il perturbe également la
circulation cérébrale et doit, donc, être proscrite en cas d'hypertension intracrânienne. Enfin tandis que la pression intrathoracique
augmente dans cette position, la pression transmurale diminue au niveau des viscères pelviens. En conséquence, le saignement
diminue, mais le risque d'embolie gazeuse augmente.
La position proclive
Elle diminue le retour veineux et secondairement le débit cardiaque et la pression artérielle moyenne. Elle accentue les modifications
hémodynamiques induites par le pneumopéritoine et favorise la stase sanguine au niveau des membres inférieurs qui sera encore
accentuée par la position gynécologique.
Conclusion
Retentissement global hémodynamique
Les modifications hémodynamiques sont bien tolérées par les individus sains.
Diminution du débit cardiaque,
Augmentation de la pression artérielle.
Augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires, du à des facteurs mécaniques (compression des vaisseaux
intra-abdominaux) mais aussi humoraux (vasopressine principalement). La libération de médiateurs explique que les résistances
vasculaires systémiques restent élévées après l'exsufflation.

4
La chute du débit cardiaque est due à une diminution de la précharge secondaire à l'augmentation de la pression intra-abdominale et à
l'augmentation des résistances vasculaires systémiques.
La stase veineuse favorise la constitution de thrombus intravasculaires et expose au risque d'embolie pulmonaire. Les mêmes
mesures de thromboprophylaxie doivent, dès lors, être prises pour une coelioscopie ou une laparotomie
Retentissement global respiratoire
L’ acidose respiratoire a comme mécanismes :
- la dépression ventilatoire secondaire à l'anesthésie générale et au travail respiratoire augmenté lors de l'insufflation intrapéritonéale
chez des patients ventilant spontanément.
- modification des échanges gazeux entraînés par les changements de position
- l'augmentation de la pression abdominale
- la diffusion du CO2 à partir de la cavité péritonéale.
La laparoscopie entraîne un retentissement respiratoire peropératoire plus important que la chirurgie à ventre ouvert. En revanche,
l'incidence des pneumopathies postopératoires et la dysfonction respiratoire postopératoire semblent moindres après laparoscopie
qu'après laparotomie. Ces données posent dans ces conditions le problème des indications de cette technique chirurgicale chez les
patients les plus à risque de développer des complications respiratoires postopératoires. à savoir les patients ayant une bronchopathie
chronique obstructive et les obèses.
Sélection des Patients
La simplicité des suites de la coeliochirurgie (douleur moindre, complications respiratoires moins sévères. hospitalisation plus
courte) a été un argument décisif pour en élargir les indications y compris chez des patients ayant une pathologie associée. Les
complications qui peuvent survenir sont à mettre en balance avec les avantages de la méthode dans l'évaluation du rapport bénéfice
risque II est très difficile d'apporter des conclusions formelles sur la sélection des patients
Les Cardiaques
Insuffisance cardiaque :L'effet le plus net de l'insufflation de l'abdomen est une altération du retour veineux. Le système capacitif est
en effet très sensible à une augmentation de la résistance à l'écoulement sanguin, responsable d'une réduction du débit cardiaque
d'autant plus marquée que la pression d'insufflation est élevée. Sans conséquence majeure chez le patient à coeur sain et non
hypovolémique, cette modification du retour veineux peut être problématique quand il existe une altération de la fonction diastolique
du ventricule gauche ou du ventricule droit. Dans cette situation, le remplissage du coeur en diastole est très dépendant d'une
variation du retour veineux. Sont concernés, les patients ayant une cardiopathie hypertrophique dont les exemples les plus fréquents
sont la cardiopathie hypertensive, le rétrécissement aortique et la cardiomyopathie obstructive. D'autres cadres pathologiques au
cours desquels une baisse de la précharge a un effet majeur sur le débit cardiaque comme le rétrécissement mitral serré doivent être
inclus dans ces situations à risque.
L'autre conséquence circulatoire principale de l'insufflation est une augmentation des résistances systémiques dont le mécanisme
n'est pas univoque. Il n'y a pas de données précises permettant d'apprécier le retentissement de ce phénomène quand la réactivité du
secteur résistif est exacerbée comme au cours de l'hypertension artérielle ou quand une élévation de la postcharge peut être délétère
(insuffisance coronaire évoluée, insuffisance cardiaque congestive, valvulopathie évoluée).Les sujets valvulaires sont
particulièrement sensible à toute diminution de précharge, comme le rétrécissement mitral
Bien entendu, toutes ces conséquences potentiellement néfastes dépendent sans doute de l'importance de la pression d'insufflation et
de la gravité de la pathologie cardio-vasculaire en cause. Par ailleurs, la position du patient a une influence déterminante en aggravant
(proclive) ou en corrigeant plus ou moins les altérations du retour veineux (Trendelenburg).
Il est donc impératif d’optimiser le remplissage vasculaire dans ces circonstances, notamment chez les patients âgés par ailleurs
souvent déshydratés (traitement diurétiques, préparation colique préopératoire...). On préconise également une insufflation
progressive lors de la réalisation du pneumopéritoine, avec une pression inférieure à 12 mmHg et un léger déclive.
Il est important de bien connaître les réserves myocardiques du patient, particulièrement la contractilité myocardique et la fraction
d’ejection
Coronarien : L’augmentation des résistances vasculaires systémiques et de la demande en oxygène myocardique au cours du
pneumopéritoine peut être à l’origine d’une mauvaise tolérance circulatoire chez les patients aux antécédents coronariens. Ce risque
doit être cerné en préopératoire où on apprécie les réserves cardiaques, notamment la contractilité myocardique et la fraction
d’éjection. C’est à partir des données de ce bilan que l’on pourra décider de l’intérêt ou non d’un monitorage spécifique en
peropératoire.
Un réveil progressif après réchauffement et normalisation de la capnie diminue le risque d’ischémie myocardique.
Pathologie respiratoire
L’augmentation des pressions dans les voies aériennes peut avoir des conséquences néfastes en cas de bronchopneumopathie
chronique obstructive. Néanmoins, par comparaison à une laparotomie, le bénéfice postopératoire en terme de fonction ventilatoire
est tel dans la chirurgie sus-mésocolique que cette modalité opératoire semble rester préférable. Pour régler les paramètres de
ventilation contrôlée, on est confronté à des exigences contradictoires: les pressions d’insufflation doivent être les plus basses
possibles mais la ventilation doit être suffisamment efficace pour maintenir une capnie proche des valeurs préopératoires. Il est
parfois difficile de trouver un bon compromis, en raison des perturbations de la mécanique ventilatoire accompagnant la maladie
sous-jacente, notamment s’il existe des bulles d’emphysème. Il faut cependant noter qu’à l’heure actuelle, aucune donnée de la
littérature n’a fait état d’un «barotraumatisme» au cours de la chirurgie laparoscopique.
Les complications respiratoires après chirurgie laparoscopique semblent considérablement diminuées par rapport à la chirurgie
classique. Il y a une beaucoup plus grande rapidité de récupération de la fonction respiratoire dans la période postopératoire. Il
semblerait qu'en 72 heures les paramètres spirométriques soient normalisés contre 8-10 jours après laparotomie. Cette rapidité de
récupération est cependant beaucoup moins nette chez le sujet âgé et l’insuffisant respiratoire avec risques d’atélectasies
La discussion d'un geste laparoscopique chez un insuffisant respiratoire doit donc faire particulièrement peser les importants
avantages de la période postopératoire par rapport au risque encouru en peropératoire. Les patients porteurs d'une insuffisance
respiratoire restrictive et en I'absence d'élévation importante des pressions à l'intérieur des voies respiratoires bénéficieront
grandement de ces techniques. En cas d'emphysème bulleux et de broncho-pneumopathie chronique très obstructive,il faut discuter
l'opportunité d'une ventilation contrôlée, de réduire au maximum les pressions d'insufflation intrapéritonéale (suspension pariétale,
curarisation. modification des rapports 1/E. chirurgien entraîné... ). limiter le temps opératoire. surveiller de très près les pressions
d'insufflation du respirateur. Toute complication ventilatoire brutale (pneumothorax) nécessitera l'exsufflation et l'arrêt du geste
chirurgical. Le réveil sera calme minimisant autant que possible les facteurs d'augmentation de la consommation d'oxygène que sont

5
l'agitation et les frissons. L'anesthésie sera prolongée jusqu'à récupération d'une capnie acceptable (en fonction des valeurs
préopératoires) et l'extubation réalisée avant toute manifestation irritative.
Hypertension intracrânienne
L’insufflation du pneumopéritoine et la position de Trendelenburg vont contribuer a augmenter la pression intracrânienne. Chez les
patients porteurs d'une hypertension intracrânienne importante et aiguë (traumatique. tumorale. hydrocéphalie...) le geste
laparoscopique sera donc contre-indiqué. La présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale. à condition que le système de
dérivation soit récent (postérieur à 1987) n’est pas une contre-indication
Glaucome
L’augmentation de la pression intrapéritonéale élève proportionnellement la pression intra-oculaire. En cas de glaucome, sous
anesthésie générale, jusqu’à des pressions intrapéritonéales de 15 mm Hg, cette pression intra-oculaire reste inférieure à celle
mesurée chez le patient éveillé.
Dérivation ventriculo-péritonéale Ces shunts sont une contre-indication à discuter.
Obésité
Plusieurs interventions spécifiques à l’obèse sont réalisées par voie laparoscopique (gastroplasties, anneau gastrique). Malgré les
conséquences respiratoires de l’obésité, le patient obèse semble supporter relativement bien l’insufflation du pneumopéritoine.
Il y a une diminution de 31 % de la compliance respiratoire et une augmentation de 17 % à 32 % des pressions de pic et de plateau
des voies respiratoires, pour un volume courant constant. Il apparaît une hypercapnie mais pas de modification de l’oxygénation. Les
compliances pulmonaires et les pressions d’insufflation se normalisent après l’exsufflation du pneumopéritoine et la tolérance semble
excellente. La position proclive paraît particulièrement bien tolérée chez l’obèse. Cependant, la ventilation peropératoire du patient
obèse, peut imposer, d’autant qu’il existe un pneumopéritoine, un » recrutement alvéolaire » exigeant des niveau de pression positive
de fin d’expiration de l’ordre de 20 mmHg.
Les changements de position (Trendelenburg) sont mal tolérés sur ce terrain, que l’hypercapnie peut entraîner des troubles du rythme
déjà fréquents chez ce type de patients et qu’une augmentation de la pression intrapéritonéale peut entraîner des instabilités
hémodynamiques peropératoires . La pénétration de l'aiguille de Palmer et du trocart à l'intérieur de la cavité péritonéale sera rendu
difficile, pouvant nécessiter l'introduction de l'optique sous contrôle de la vue (open laparoscopie). Les risques de diffusion du CO2
dans la paroi sont majorés. Enfin, le poids de la paroi abdominale constitue un élément important dans l'augmentation de pression
intra-abdominale et ces patients peuvent grandement bénéficier d'une aide par suspension pariétale. Le grand bénéfice postopératoire
que ces patients peuvent retirer d'un geste endoscopique (lever très précoce. diminution du risque thrombo-embolique.reprise d'une
alimentation rapide...) sont des arguments très en faveur de l'utilisation de ces techniques en cas d'obésité.
Insuffisance rénale
L’augmentation de pression intrapéritonéale s’accompagne d’une diminution de la diurèse et de la fonction rénale, mais ces
anomalies ne se pérennisent pas et le patient regagne son état de base dès le retour à des pressions intra-abdominales nulles.
Cirrhose
La cirrhose a longtemps été considérée comme une contre- indication. En fait, même si elle majore le nombre de complications,
celles-ci semblent moindres.
Grossesse
La coelioscopie est l’une des interventions les plus fréquentes au cours de la grossesse. L’insufflation péritonéale pourrait
s’accompagner d’une diminution de la Pa02 et du pH chez le foetus et la mère mais, si les pressions d’insufflation restent inférieures
à 15 mmHg, il ne semble pas nécessaire d’envisager un monitorage particulier et la chirurgie laparoscopique semble au contraire
particulièrement indiquée car le retentissement chirurgical est moindre .
En raison de la taille de l’utérus, le geste chirurgical est rendu plus difficile au cours du 3’ trimestre. Au cours du 1 trimestre, période
d’organogénèse où les interactions pharmacologiques ou métaboliques sont accrues, la coelioscopie doit être évitée. Il en résulte que
la période idéale est plutôt située au cours du 2’ trimestre de la grossesse. Cependant, lorsque l’indication chirurgicale peut être
différée, il reste légitime de réaliser tout acte opératoire après la grossesse.
Les recommandations en cas de coelioscopie chez les femmes enceinte sont les suivantes :
- L'opération doit être réalisée au cours du deuxième trimestre dans l'idéal avant la 23e semaine, pour minimiser le risque
d'accouchement prématuré et permettre un espace de travail intra-abdominal adéquat.
- Les tocolytiques peuvent interrompre des contractions, mais leur administration prophylactique systématique reste controversée.
- une coelioscopie « open » est conseillée pour éviter le risque de traumatisme de l'utérus.
Hypovolémie
En cas d’hypovolémie, la baisse du retour veineux retentit sur le débit cardiaque avec chute jusqu’à 50 % contre 17 %.
L’hypovolémie augmente le risque d’embolie gazeuse.
Une coeliochirurgie pour grossesse extra-utérine rompue ne peut donc s'envisager qu'après restauration de la volémie de la patiente.
Contre indications
Ils sont les mêmes que pour les laparotomies, essentiellement l’insuffisance coronarienne instable, l’insuffisance rénale, et les
cardiopathies avec bas débit cardiaque. Aucune donnée de la littérature ne permet de définir des critères circulatoires d’exclusion de
la coeliochirurgie.
Indications de la coeliochirurgie
Cholécystectomie
«gold standard» et s'est banalisée dans le monde entier. Ses indications se sont étendues à tous les cas de lithiase vésiculaire,
compliquées ou non, et quel que soit le terrain. Cependant, comme pour toute intervention coelioscopique le malade doit être prévenu
qu'une conversion en laparotomie peut être nécessaire et doit être adaptée car c'est le « parachute » de la coeliochirurgie. L'abord de
la voie biliaire principale est possible mais avec risque d’anesthésies multiples chez des patienst fragiles (sphinctérotomie
endoscopique) Mais une enquête de l’assurance maladie de l’Ile de France en 2003 montre que sur 18000 cholécystectomies 8 %
sont en désaccord avec les recommandations ( 4 % en Hôpital , 12 % voire plus en clinique ). En sachant que 9 % de ces
interventions ont une complication !
Appendicectomie
Le traitement de l'appendicite aiguë par coelioscopie ne fait pas l'objet d'un consensus mais il s'agit de la seule pathologie avec la
lithiase vésiculaire à avoir donner lieu à des études.Les résultats de ces études sont concordant sur deux points : l'augmentation de la
durée opératoire en coelioscopie, et diminution des douleurs postopératoires. En revanche les conclusions sont discordantes sur la
morbidité, la durée d'hospitalisation, l'interruption de l'activité professionnelle qui sont soit équivalentes soit légèrement moindres en
chirurgie coelioscopique. Enfin, l'hypothétique bénéfice qui résulterait d'une diminution des adhérences postopératoires n'a jamais été