Risques professionnels

Ecole d’infirmière anesthésiste, IFSI Théodore Simon
Centre Hospitalier de Montfermeil, 93370
Anesthésie pour coelioscopie
Docteur Blot Pierre, Chef de service
Service d’anesthésie réanimation, Centre Hospitalier de Montfermeil , 93370
La chirurgie vidéo-assistée, plus communément appelée coeliochirurgie, permet aujourd’hui la réalisation d’une multitude
d’interventions chirurgicales de plus en plus complexes sur les organes péritonéaux et retropéritonéaux . Des avantages pour les
patients sont classiquement associés à cette voie d’abord, principalement un retentissement respiratoire moins important, une reprise
plus rapide du transit digestif et des douleurs postopératoires moins intenses. La plupart de ces avantages supposés n’ont pas été
validés par des études prospectives aveugles prenant en compte de gros effectifs. Comme il est peu envisageable que ces études
soient un jour conduites, les avantages associés à la coeliochirurgie doivent être considérés comme acquis par l’usage. Du point de
vue de l’anesthésiste, si la coeliochirurgie fait partie de la pratique quotidienne, quelques problèmes spécifiques ne doivent pas être
méconnus.
Historique de la cœlioscopie
L'inventeur de la méthode sur le chien était Kelling, de Dresde en 1901, qui l'appela koelioskopie. Le premier à l'appliquer chez
l'homme fut Jacobaeus à Stockholm, en 1912; il l'appela laparoscopie. Elle fut largement utilisée par les laparoscopistes digestifs.
En 1940, le français Raoul Palmer, réussit à matérialiser les tentatives anciennes d'endoscopie pelvienne d’avant guerre .Il inventa :le
Trendelenburg libérant le pelvis des anses intestinales; la sonde intra-utérine (1943) permettant, en relevant l'utérus, de voir
clairement et le cul-de-sac de Douglas et les annexes tombant derrière l'utérus.Les progrès technologiques ont dès 1952 permis le
traitement des affections gynécologiques.
Quels sont les enjeux actuels?
Le développement des techniques et des instruments.
Souvent les progrès chirurgicaux naissent d'une progression technologique ou d'un concept nouveau comme celui de la cavité
abdomino-pelvienne conçue comme le bloc opératoire lui-même. L'inventivité des chirurgiens et des ingénieurs a permis de réaliser
des instruments multifonctions automatiques assurant section, hémostase et suture. Le transport des fluides est assuré sans danger au
travers des orifices peut-être aussi nombreux mais plus petits. Les énergies sont maîtrisées: certains lasers sont préférés,
l'électrochirurgie est correctement utilisée. Et pourquoi ne pas espérer que des systèmes de reconnaissance dus à l'imagerie moderne
(échographes, scanner. I.R.M.) puissent aider le chirurgien dans sa démarche opératoire.
Statistiques : Les complications doivent être collectionnées rigoureusement
Les résultats : Ils ne sont pas dus seulement à la reproduction exacte de ce que l'on faisait autrefois par laparotomie: ce n'est pas
uniquement une autre façon de faire la même chose! La coelioscopie nous a appris : la potentialité de cicatrisation du péritoine
pelvien, la possibilité de réparation spontanée de certains organes creux comme la trompe, la facilité de gérer certaines hémostases
par la pression intrapéritonéale et par l'utilisation d'outils simples comme la coagulation bipolaire ou les clips portés.
Les coûts :Ils sont l'objet de l'attention des économistes. Mais, si nous pouvons facilement évaluer les coûts directs (comparer une
séquence opératoire en terme de durée. de demande d'instruments jetables et de personnel de la salle d'opération) il est beaucoup plus
difficile d'évaluer les coûts indirects de cette même séquence opératoire intégrée dans les périodes de préhospitalisation qui mobilise
un personnel différencié. De même le suivi à domicile de cette chirurgie complexe fait intervenir un personnel quelquefois non
entraîné comme les médecins généralistes. La réduction du temps d'hospitalisation est évidente, le bénéfice global doit être estimé
Physiopathologie
Quelles sont les répercussions du pneumopéritoine et de la présence de CO2 et de la position
Répercussions du pneumopéritoine
Répercussions hémodynamiques du pneumopéritoine
Débit cardiaque
Dès que la pression intra-abdominale atteint une valeur supérieure à 8-10 mmHg, des modifications hémodynamiques significatives
sont observées :
- diminution du débit cardiaque de 25 à 35 %, proportionnelle à l'augmentation de la pression intra-abdominale.
- une augmentation de la pression artérielle, une augmentation des résistances vasculaires systémiques et des résistances vasculaires
pulmonaires
Le débit cardiaque dépend du retour veineux, de l'inotropisme cardiaque et de la postcharge. La diminution du débit cardiaque
pendant la coelioscopie est multifactorielle.
-Diminution de la précharge :
Le pneumopéritoine comprime la veine cave inférieure. Le sang s'accumule au niveau des membres inférieurs et le débit dans la VCI
diminue. On observe donc une chute parallèle du retour veineux et du débit cardiaque. Paradoxalement, les pressions de remplissage
cardiaque (pression auriculaire droite ou capillaire pulmonaire) augmentent au cours de l'insufflation péritonéale. Cette augmentation
des pressions de remplissage cardiaque s'explique par une augmentation de la pression intrathoracique secondaire à l'insufflation
intra-abdominale. Dès lors, il faut considérer non plus la pression hydrostatique, mais la pression transmurale auriculaire droite ou
capillaire pulmonaire comme indicateur du retour veineux. Lors du pneumopéritoine, ces pressions transmurales diminuent.
L'augmentation de la pression intrathoracique explique aussi l'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.
-Augmentation de la postcharge :
Dès le début de l'insufflation péritonéale, on observe une augmentation importante des résistances vasculaires systémiques. Par la
suite les résistances vasculaires systémiques diminuent mais leurs valeurs restent plus élevées qu'en préopératoire.
L'augmentation des résistances vasculaires systémiques constitue une cause plus qu'une conséquence de la chute du débit. En effet, la
vasodilatation induite par l'isoflurane améliore le débit cardiaque, alors que la précharge n'est pas modifiée. Le myocarde sain tolère
aisément un accroissement de la postcharge dans des conditions normales. Lorsqu'il est placé dans les conditions particulières du
pneumopéritoine et de l'anesthésie générale, il semble devenir plus sensible aux modifications de postcharge et réagir un peu à la
façon d'un coeur décompensé.
L'augmentation des résistances vasculaires systémiques explique également l'à-coup hypertensif contemporain de la diminution du
débit cardiaque.
1
Cependant, ces facteurs mécaniques ne sont pas les seuls responsables de l'augmentation des résistances vasculaires périphériques.
En effet, les RVS restent élevées quelque temps après l'exsufflation. La libération de facteurs humoraux est dès lors probable. Les
catécholamines, les prostaglandines, le système rénine-angiotensine et tout particulièrement la vasopressine, ont été évoquées comme
médiateurs potentiels.
Tolérance des répercussions hémodynamiques
La réalité d’un retentissement circulatoire menaçant du pneumopéritoine est remise en cause aujourd’hui. Dans les rares cas où elles
sont considérées comme préoccupantes, ces modifications circulatoires sont contrôlables par une expansion volémique modérée et un
approfondissement de l’anesthésie générale.
La chute de la précharge et l'augmentation de la postcharge secondaires à l'insufflation péritonéale peuvent induire des effets néfastes
chez des patients présentant une fonction cardiaque altérée, une anémie ou une hypovolémie. En effet, la PaCO2 et le gradient entre
la PaCO2
On sait maintenant que les conséquences hémodynamiques de l’insufflation péritonéale dépendent étroitement du niveau de
remplissage vasculaire. En cas d’hypovolémie, la diminution du retour veineux est majeure, d’où une chute très importante du débit
cardiaque. Ces hypovolémies peuvent se rencontrer dans un contexte d’urgence (laparoscopie exploratrice sur traumatisme
abdominal, traumatisme splénique, grossesse extra-utérine...) ou après préparation colique. Par ailleurs, en cas d’hypovolémie, le
risque d’embolie gazeuse est majoré.
Les débits sanguins hépatique, rénal et splanchnique
Ils diminuent de 20 à 50 %. Pourtant, la défaillance rénale, hépatique ou l’ischémie mésentérique n’apparaissent pas. Il est prudent de
limiter la baisse de la volémie et de la pression artérielle systémique chez les patients dont le bilan préopératoire a révélé la
dysfonction d’un de ces viscères. Une expansion volémique modérée le permet le plus souvent.
La perfusion des organes intra-abdominaux semble particulièrement sensible à l'augmentation de la pression intra-abdominale mais
sans conséquence.
Répercussions respiratoires du pneumopéritoine
L’espace mort
Il y a augmentation minime de l'espace mort alvéolaire. Une ventilation mécanique efficace peut être conduite sans difficulté sur un
poumon sain, même si la pression d’insufflation trachéale s’élève alors de 10 mmHg environ.
Ventilation alvéolaire
Sous AG en ventilation spontanée, du fait de la profonde dépression ventilatoire induite par les agents anesthésiques, et des charges
mécaniques la commande ventilatoire ne s'adapte plus et la ventilation alvéolaire chute. Les hypercapnies sont donc parfois majeures,
notamment en position de Trendelenburg et chez l’obèse.
Le gradient alvéolo-artériel de C02 est augmenté. La surveillance de la PETCO, sous-estime la valeur réelle de PaCO, d'une valeur
moyenne de 5 à 10 mmHg pouvant dépasser ces valeurs chez l'obèse ou l'insuffisant respiratoire chronique. Ceci doit être pris en
compte pour adapter la ventilation mécanique. II est pourtant exceptionnel que l'augmentation de la ventilation mécanique, parfois à
des valeurs importantes, ne parvienne pas à maîtriser l'hypercapnie observée lors de l'insufflation
Oxygénation
Elle est peu modifiée ,quelque soit la technique anesthésique chez le sujet normal. Les rares difficultés d'oxygénation ont été observées chez des patients obèses ou insuffisants respiratoires.
Avant d'attribuer une hypoxémie à la laparoscopie, les autres causes d'hypoxémie pouvant survenir au cours de toute anesthésie
devront être recherchées ( intubation séléctive). Lorsque I'hypoxémie est liée à la laparoscopie, elle est généralement induite par un
shunt intra pulmonaire dû à la compression d'un territoire pulmonaire par la masse abdominale. Ceci s'observe plus généralement
chez les patients obèses en position de Trendelenburg. Certains proposent dans ces situations une suspension de la paroi abdominale
pour éviter que son poids constitue un obstacle à l'expansion inspiratoire. Par ailleurs des cas d'embolie gazeuse ont été rapportés.
Le syndrome restrictif postopératoire
Il est aussi fréquent dans les suites de la coeliochirurgie que de la laparotomie. En revanche, il semble moins important et de plus
courte durée qu’après une laparotomie. Il est d’autant plus important que la chirurgie a été proche de la région sus-mésocolique
comme après les laparotomies. Il existe donc une dysfonction diaphragmatique postopératoire. Néanmoins il est possible que la
coeliochirurgie apporte un bénéfice aux insuffisants respiratoires chroniques, à cet égard.
Si en peropératoire le retentissement de la laparoscopie est clairement plus important que celui d'une chirurgie identique à ventre
ouvert, en postopératoire, l'un des avantages bien démontré est la diminution de la douleur postopératoire. Sur le plan respiratoire, la
question de l'incidence des complications pulmonaires postopératoires après laparoscopie par rapport à la laparotomie mérite d'être
soulevée. Il apparaît une nette tendance en faveur d'une moindre incidence de pneumopathies postopératoires après laparoscopie.
Il y a des modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire avec diminution de 20 % de la Capacité résiduelle fonctionnelle et une
baisse de la compliance thoracopulmonaire
Effets physiopathologiques du Co2
La première question que l'on est en droit de se poser, au moment de l'insufflation de CO2 dans la cavité péritonéale, n'est pas de
savoir pourquoi il y a une hypercapnie, mais bien pourquoi celle-ci n'est pas plus importante. En effet, si l'on tient compte de la
diffusibilité de ce gaz et des propriétés de réabsorption de la séreuse péritonéale, il devrait en toute logique y avoir des hypercapnies
bien supérieures. A partir de la 20ème minute après le début de l'insufflation, la PETCO2 se stabilisent, traduisant l'installation d'un
équilibre entre le CO2 insufflé et l'élimination pulmonaire.
On peut donc considérer que la pression intra-abdominale, du fait de la compression de la circulation capillaire au niveau du
péritoine, constitue un obstacle à la réabsorption du CO2. C’est pourquoi,parfois il y a une augmentation transitoire de la PETCO2 à
l’exsufflation.
L’augmentation de 15 à 25 % de la ventilation/minute (en pratique de la fréquence de la ventilation mécanique) permet alors de
ramener la Pet CO2 à son niveau de départ. Une élévation ultérieure de la PetCO2 pourra résulter quelques fois d’un trouble
ventilatoire, mais le plus souvent d’une fuite extrapéritonéale de CO2 permettant l’absorption systémique de ce gaz.
Le passage extrapéritonéal du CO2 :
La diffusion du CO2 dans les espaces extrapéritonéaux peut s'accompagner d'une élévation importante et parfois rapide de la
concentration artérielle en CO2.
Il se produit le plus souvent autour des orifices non étanches d’introduction des trocarts chirurgicaux. IL est souvent associé à un
emphysème sous-cutané. Le CO2 peut également passer dans la plèvre et/ou dans le médiastin du fait de la reperméabilisation de
communications péritonéopleurales ou péritonéomédiastinales embryonnaires, de l’incontinence de l’orifice hiatal, ou de la blessure
chirurgicale du diaphragme ou de la plèvre cliché thoracique.
2
Les répercussions physiopathologiques d'une élévation de capnie sont extrêmement nombreuses et complexes. Les anesthésistes sont
assez tolérants face à une hypercapnie. Néanmoins, il faut se rappeler que si elle survient brutalement avant toute adaptation
physiologique, elle entraîne une acidose respiratoire. Toute élévation de 10 mm Hg de la PaCO2 provoque une chute de 0.1 unité pH.
Effets de l'hypercapnie sur le système cardio-vasculaire
Elle entraîne, chez un sujet normal, une hypertension, une augmentation de la fréquence cardiaque et de la force contractile du
myocarde, ainsi qu'une augmentation du débit cardiaque. En fait, ces modifications hémodynamiques sont la résultante de deux
phénomènes antagonistes :
Un effet direct, vasodilatateur, cardiodépresseur et bradycardisant dont le mécanisme est relativement mal connu et qui est
probablement lié à la diminution du pH intercellulaire.
Un effet indirect stimulant le système sympathique, entraînant une vasoconstriction et une augmentation du rythme et de la force
contractile du myocarde.
L'exagération de l'acidose entraînée par l'élévation de PaCO, aboutit à une diminution de sensibilité des récepteurs β-adrénergiques:
l'effet dépresseur myocardique devient alors prédominant.
CO2 et arythmies
Au début des années 70, une incidence élevée de troubles du rythme cardiaque était rapportée au cours d'anesthésies à l'halothane en
respiration spontanée.A ce moment, l'attention s'est portée sur l'hypercapnie qui se développe au cours du pneumopéritoine puisque
l'hypercapnie est arythmogène en présence d'halothane. Dès lors, la ventilation contrôlée associée à un certain degré
d'hyperventilation a été recommandée pour la coelioscopie
Cette responsabilité de l'hypercapnie est mise en doute. En effet, les arythmies ne sont pas corrélées avec la PaCO2 puisqu'elles
apparaissent en général rapidement après le début de l'insufflation, alors qu'une hypercapnie importante est peu vraisemblable à ce
moment.
Une stimulation vagale réflexe peut s'installer lors d'un étirement trop soudain du péritoine : une bradycardie, des troubles du rythme.
L'électrocoagulation des trompes de Fallope est une manoeuvre réflexogène qui peut induire également ces manifestations .
L'hypertonie vagale peut être facilitée en cas d'anesthésie trop superficielle ou de traitement par beta-bloquants. Ces troubles du
rythme sont facilement réversibles. Le traitement consiste en l'interruption de l'insufflation, l'administration d'atropine et
l'approfondissement du plan d'anesthésie après récupération d'un rythme cardiaque normal.
Les troubles du rythme cardiaque apparaissent surtout au début de l'insufflation, lorsque les modifications hémodynamiques sont les
plus importantes. Dès lors, certaines de ces arythmies peuvent refléter une mauvaise tolérance de ces modifications
hémodynamiques.
Effets de l'hypercapnie sur l'appareil respiratoire
Elle stimule les centres respiratoires essentiellement par diminution du pH du liquide céphalo-rachidien. Contrairement aux autres
circulations, I'acidose a un effet vasoconstricteur pulmonaire. Cette vasoconstriction est très augmentée par la vasoconstriction
pulmonaire hypoxique. Le CO2 a un effet bronchodilatateur direct alors qu'une élévation de capnie s'accompagne d'une stimulation
parasympathique d'origine centrale, aboutissant à une bronchoconstriction. Enfin, les hypercapnies aiguës s'accompagnent d'une
hypersécrétion bronchique.
Une élévation importante de la capnie peut s'accompagner d'un phénomène d'hypoxie de dilution au niveau alvéolaire : en effet, le
gaz carbonique, très diffusible passe rapidement des capillaires pulmonaires dans les alvéoles. Enfin, l'hypercapnie et l'acidose
déplacent la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la droite.
Effets de l'hypercapnie sur le système nerveux central
Il a des effets sédatifs lorsque la PaCO2 atteint 150 mmHg. Au-delà, apparaît une excitabilité avec des crises convulsives. Chez
l'insuffisant respiratoire, le niveau de PaCO2 qui entraîne une sédation est beaucoup plus bas, aux alentours de 90-120 mm Hg, En
fait, l'effet du CO2 semble une fois de plus lié à la diminution du pH intracellulaire. Il existe en effet une corrélation entre l'effet
narcotique et la chute du pH du LCR.
Effets de l'hypercapnie sur le rein
Le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire sont peu modifiés pour de faibles augmentation. A des niveaux plus élevés (60
mmHg). il existe une constriction de l'artère afférente du glomérule qui peut évoluer vers une anurie.
Effets de l'hypercapnie sur le foetus
Le placenta est extrêmement perméable au gaz carbonique et l'acidose maternelle s'accompagne d'une acidose foetale en quelques
minutes. L'hypercapnie augmente le débit sanguin utérin.
Modifications induites par la position du patient
La position de Trendelenburg
Elle augmente la PVC et le débit cardiaque chez le patient normotendu. Suite à la stimulation des barorécepteurs, on observe une
vaso-dilatation et une bradycardie réflexes. Lorsque le Trendelenburg ne dépasse pas 15°, le volume de sang déplacé vers le
compartiment central reste faible et insuffisant pour induire des modifications hémodynamiques significatives en dehors de tout
contexte chirurgical. Chez les patients coronariens dont la fraction d'éjection est diminuée l'augmentation de la pression et des
volumes sanguins intrathoraciques est plus importante et peut avoir des conséquences dangereuses . Il perturbe également la
circulation cérébrale et doit, donc, être proscrite en cas d'hypertension intracrânienne. Enfin tandis que la pression intrathoracique
augmente dans cette position, la pression transmurale diminue au niveau des viscères pelviens. En conséquence, le saignement
diminue, mais le risque d'embolie gazeuse augmente.
La position proclive
Elle diminue le retour veineux et secondairement le débit cardiaque et la pression artérielle moyenne. Elle accentue les modifications
hémodynamiques induites par le pneumopéritoine et favorise la stase sanguine au niveau des membres inférieurs qui sera encore
accentuée par la position gynécologique.
Conclusion
Retentissement global hémodynamique
Les modifications hémodynamiques sont bien tolérées par les individus sains.
Diminution du débit cardiaque,
Augmentation de la pression artérielle.
Augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires, du à des facteurs mécaniques (compression des vaisseaux
intra-abdominaux) mais aussi humoraux (vasopressine principalement). La libération de médiateurs explique que les résistances
vasculaires systémiques restent élévées après l'exsufflation.
3
La chute du débit cardiaque est due à une diminution de la précharge secondaire à l'augmentation de la pression intra-abdominale et à
l'augmentation des résistances vasculaires systémiques.
La stase veineuse favorise la constitution de thrombus intravasculaires et expose au risque d'embolie pulmonaire. Les mêmes
mesures de thromboprophylaxie doivent, dès lors, être prises pour une coelioscopie ou une laparotomie
Retentissement global respiratoire
L’ acidose respiratoire a comme mécanismes :
- la dépression ventilatoire secondaire à l'anesthésie générale et au travail respiratoire augmenté lors de l'insufflation intrapéritonéale
chez des patients ventilant spontanément.
- modification des échanges gazeux entraînés par les changements de position
- l'augmentation de la pression abdominale
- la diffusion du CO2 à partir de la cavité péritonéale.
La laparoscopie entraîne un retentissement respiratoire peropératoire plus important que la chirurgie à ventre ouvert. En revanche,
l'incidence des pneumopathies postopératoires et la dysfonction respiratoire postopératoire semblent moindres après laparoscopie
qu'après laparotomie. Ces données posent dans ces conditions le problème des indications de cette technique chirurgicale chez les
patients les plus à risque de développer des complications respiratoires postopératoires. à savoir les patients ayant une bronchopathie
chronique obstructive et les obèses.
Sélection des Patients
La simplicité des suites de la coeliochirurgie (douleur moindre, complications respiratoires moins sévères. hospitalisation plus
courte) a été un argument décisif pour en élargir les indications y compris chez des patients ayant une pathologie associée. Les
complications qui peuvent survenir sont à mettre en balance avec les avantages de la méthode dans l'évaluation du rapport bénéfice
risque II est très difficile d'apporter des conclusions formelles sur la sélection des patients
Les Cardiaques
Insuffisance cardiaque :L'effet le plus net de l'insufflation de l'abdomen est une altération du retour veineux. Le système capacitif est
en effet très sensible à une augmentation de la résistance à l'écoulement sanguin, responsable d'une réduction du débit cardiaque
d'autant plus marquée que la pression d'insufflation est élevée. Sans conséquence majeure chez le patient à coeur sain et non
hypovolémique, cette modification du retour veineux peut être problématique quand il existe une altération de la fonction diastolique
du ventricule gauche ou du ventricule droit. Dans cette situation, le remplissage du coeur en diastole est très dépendant d'une
variation du retour veineux. Sont concernés, les patients ayant une cardiopathie hypertrophique dont les exemples les plus fréquents
sont la cardiopathie hypertensive, le rétrécissement aortique et la cardiomyopathie obstructive. D'autres cadres pathologiques au
cours desquels une baisse de la précharge a un effet majeur sur le débit cardiaque comme le rétrécissement mitral serré doivent être
inclus dans ces situations à risque.
L'autre conséquence circulatoire principale de l'insufflation est une augmentation des résistances systémiques dont le mécanisme
n'est pas univoque. Il n'y a pas de données précises permettant d'apprécier le retentissement de ce phénomène quand la réactivité du
secteur résistif est exacerbée comme au cours de l'hypertension artérielle ou quand une élévation de la postcharge peut être délétère
(insuffisance coronaire évoluée, insuffisance cardiaque congestive, valvulopathie évoluée).Les sujets valvulaires sont
particulièrement sensible à toute diminution de précharge, comme le rétrécissement mitral
Bien entendu, toutes ces conséquences potentiellement néfastes dépendent sans doute de l'importance de la pression d'insufflation et
de la gravité de la pathologie cardio-vasculaire en cause. Par ailleurs, la position du patient a une influence déterminante en aggravant
(proclive) ou en corrigeant plus ou moins les altérations du retour veineux (Trendelenburg).
Il est donc impératif d’optimiser le remplissage vasculaire dans ces circonstances, notamment chez les patients âgés par ailleurs
souvent déshydratés (traitement diurétiques, préparation colique préopératoire...). On préconise également une insufflation
progressive lors de la réalisation du pneumopéritoine, avec une pression inférieure à 12 mmHg et un léger déclive.
Il est important de bien connaître les réserves myocardiques du patient, particulièrement la contractilité myocardique et la fraction
d’ejection
Coronarien : L’augmentation des résistances vasculaires systémiques et de la demande en oxygène myocardique au cours du
pneumopéritoine peut être à l’origine d’une mauvaise tolérance circulatoire chez les patients aux antécédents coronariens. Ce risque
doit être cerné en préopératoire où on apprécie les réserves cardiaques, notamment la contractilité myocardique et la fraction
d’éjection. C’est à partir des données de ce bilan que l’on pourra décider de l’intérêt ou non d’un monitorage spécifique en
peropératoire.
Un réveil progressif après réchauffement et normalisation de la capnie diminue le risque d’ischémie myocardique.
Pathologie respiratoire
L’augmentation des pressions dans les voies aériennes peut avoir des conséquences néfastes en cas de bronchopneumopathie
chronique obstructive. Néanmoins, par comparaison à une laparotomie, le bénéfice postopératoire en terme de fonction ventilatoire
est tel dans la chirurgie sus-mésocolique que cette modalité opératoire semble rester préférable. Pour régler les paramètres de
ventilation contrôlée, on est confronté à des exigences contradictoires: les pressions d’insufflation doivent être les plus basses
possibles mais la ventilation doit être suffisamment efficace pour maintenir une capnie proche des valeurs préopératoires. Il est
parfois difficile de trouver un bon compromis, en raison des perturbations de la mécanique ventilatoire accompagnant la maladie
sous-jacente, notamment s’il existe des bulles d’emphysème. Il faut cependant noter qu’à l’heure actuelle, aucune donnée de la
littérature n’a fait état d’un «barotraumatisme» au cours de la chirurgie laparoscopique.
Les complications respiratoires après chirurgie laparoscopique semblent considérablement diminuées par rapport à la chirurgie
classique. Il y a une beaucoup plus grande rapidité de récupération de la fonction respiratoire dans la période postopératoire. Il
semblerait qu'en 72 heures les paramètres spirométriques soient normalisés contre 8-10 jours après laparotomie. Cette rapidité de
récupération est cependant beaucoup moins nette chez le sujet âgé et l’insuffisant respiratoire avec risques d’atélectasies
La discussion d'un geste laparoscopique chez un insuffisant respiratoire doit donc faire particulièrement peser les importants
avantages de la période postopératoire par rapport au risque encouru en peropératoire. Les patients porteurs d'une insuffisance
respiratoire restrictive et en I'absence d'élévation importante des pressions à l'intérieur des voies respiratoires bénéficieront
grandement de ces techniques. En cas d'emphysème bulleux et de broncho-pneumopathie chronique très obstructive,il faut discuter
l'opportunité d'une ventilation contrôlée, de réduire au maximum les pressions d'insufflation intrapéritonéale (suspension pariétale,
curarisation. modification des rapports 1/E. chirurgien entraîné... ). limiter le temps opératoire. surveiller de très près les pressions
d'insufflation du respirateur. Toute complication ventilatoire brutale (pneumothorax) nécessitera l'exsufflation et l'arrêt du geste
chirurgical. Le réveil sera calme minimisant autant que possible les facteurs d'augmentation de la consommation d'oxygène que sont
4
l'agitation et les frissons. L'anesthésie sera prolongée jusqu'à récupération d'une capnie acceptable (en fonction des valeurs
préopératoires) et l'extubation réalisée avant toute manifestation irritative.
Hypertension intracrânienne
L’insufflation du pneumopéritoine et la position de Trendelenburg vont contribuer a augmenter la pression intracrânienne. Chez les
patients porteurs d'une hypertension intracrânienne importante et aiguë (traumatique. tumorale. hydrocéphalie...) le geste
laparoscopique sera donc contre-indiqué. La présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale. à condition que le système de
dérivation soit récent (postérieur à 1987) n’est pas une contre-indication
Glaucome
L’augmentation de la pression intrapéritonéale élève proportionnellement la pression intra-oculaire. En cas de glaucome, sous
anesthésie générale, jusqu’à des pressions intrapéritonéales de 15 mm Hg, cette pression intra-oculaire reste inférieure à celle
mesurée chez le patient éveillé.
Dérivation ventriculo-péritonéale Ces shunts sont une contre-indication à discuter.
Obésité
Plusieurs interventions spécifiques à l’obèse sont réalisées par voie laparoscopique (gastroplasties, anneau gastrique). Malgré les
conséquences respiratoires de l’obésité, le patient obèse semble supporter relativement bien l’insufflation du pneumopéritoine.
Il y a une diminution de 31 % de la compliance respiratoire et une augmentation de 17 % à 32 % des pressions de pic et de plateau
des voies respiratoires, pour un volume courant constant. Il apparaît une hypercapnie mais pas de modification de l’oxygénation. Les
compliances pulmonaires et les pressions d’insufflation se normalisent après l’exsufflation du pneumopéritoine et la tolérance semble
excellente. La position proclive paraît particulièrement bien tolérée chez l’obèse. Cependant, la ventilation peropératoire du patient
obèse, peut imposer, d’autant qu’il existe un pneumopéritoine, un » recrutement alvéolaire » exigeant des niveau de pression positive
de fin d’expiration de l’ordre de 20 mmHg.
Les changements de position (Trendelenburg) sont mal tolérés sur ce terrain, que l’hypercapnie peut entraîner des troubles du rythme
déjà fréquents chez ce type de patients et qu’une augmentation de la pression intrapéritonéale peut entraîner des instabilités
hémodynamiques peropératoires . La pénétration de l'aiguille de Palmer et du trocart à l'intérieur de la cavité péritonéale sera rendu
difficile, pouvant nécessiter l'introduction de l'optique sous contrôle de la vue (open laparoscopie). Les risques de diffusion du CO2
dans la paroi sont majorés. Enfin, le poids de la paroi abdominale constitue un élément important dans l'augmentation de pression
intra-abdominale et ces patients peuvent grandement bénéficier d'une aide par suspension pariétale. Le grand bénéfice postopératoire
que ces patients peuvent retirer d'un geste endoscopique (lever très précoce. diminution du risque thrombo-embolique.reprise d'une
alimentation rapide...) sont des arguments très en faveur de l'utilisation de ces techniques en cas d'obésité.
Insuffisance rénale
L’augmentation de pression intrapéritonéale s’accompagne d’une diminution de la diurèse et de la fonction rénale, mais ces
anomalies ne se pérennisent pas et le patient regagne son état de base dès le retour à des pressions intra-abdominales nulles.
Cirrhose
La cirrhose a longtemps été considérée comme une contre- indication. En fait, même si elle majore le nombre de complications,
celles-ci semblent moindres.
Grossesse
La coelioscopie est l’une des interventions les plus fréquentes au cours de la grossesse. L’insufflation péritonéale pourrait
s’accompagner d’une diminution de la Pa02 et du pH chez le foetus et la mère mais, si les pressions d’insufflation restent inférieures
à 15 mmHg, il ne semble pas nécessaire d’envisager un monitorage particulier et la chirurgie laparoscopique semble au contraire
particulièrement indiquée car le retentissement chirurgical est moindre .
En raison de la taille de l’utérus, le geste chirurgical est rendu plus difficile au cours du 3’ trimestre. Au cours du 1 trimestre, période
d’organogénèse où les interactions pharmacologiques ou métaboliques sont accrues, la coelioscopie doit être évitée. Il en résulte que
la période idéale est plutôt située au cours du 2’ trimestre de la grossesse. Cependant, lorsque l’indication chirurgicale peut être
différée, il reste légitime de réaliser tout acte opératoire après la grossesse.
Les recommandations en cas de coelioscopie chez les femmes enceinte sont les suivantes :
- L'opération doit être réalisée au cours du deuxième trimestre dans l'idéal avant la 23e semaine, pour minimiser le risque
d'accouchement prématuré et permettre un espace de travail intra-abdominal adéquat.
- Les tocolytiques peuvent interrompre des contractions, mais leur administration prophylactique systématique reste controversée.
- une coelioscopie « open » est conseillée pour éviter le risque de traumatisme de l'utérus.
Hypovolémie
En cas d’hypovolémie, la baisse du retour veineux retentit sur le débit cardiaque avec chute jusqu’à 50 % contre 17 %.
L’hypovolémie augmente le risque d’embolie gazeuse.
Une coeliochirurgie pour grossesse extra-utérine rompue ne peut donc s'envisager qu'après restauration de la volémie de la patiente.
Contre indications
Ils sont les mêmes que pour les laparotomies, essentiellement l’insuffisance coronarienne instable, l’insuffisance rénale, et les
cardiopathies avec bas débit cardiaque. Aucune donnée de la littérature ne permet de définir des critères circulatoires d’exclusion de
la coeliochirurgie.
Indications de la coeliochirurgie
Cholécystectomie
«gold standard» et s'est banalisée dans le monde entier. Ses indications se sont étendues à tous les cas de lithiase vésiculaire,
compliquées ou non, et quel que soit le terrain. Cependant, comme pour toute intervention coelioscopique le malade doit être prévenu
qu'une conversion en laparotomie peut être nécessaire et doit être adaptée car c'est le « parachute » de la coeliochirurgie. L'abord de
la voie biliaire principale est possible mais avec risque d’anesthésies multiples chez des patienst fragiles (sphinctérotomie
endoscopique) Mais une enquête de l’assurance maladie de l’Ile de France en 2003 montre que sur 18000 cholécystectomies 8 %
sont en désaccord avec les recommandations ( 4 % en Hôpital , 12 % voire plus en clinique ). En sachant que 9 % de ces
interventions ont une complication !
Appendicectomie
Le traitement de l'appendicite aiguë par coelioscopie ne fait pas l'objet d'un consensus mais il s'agit de la seule pathologie avec la
lithiase vésiculaire à avoir donner lieu à des études.Les résultats de ces études sont concordant sur deux points : l'augmentation de la
durée opératoire en coelioscopie, et diminution des douleurs postopératoires. En revanche les conclusions sont discordantes sur la
morbidité, la durée d'hospitalisation, l'interruption de l'activité professionnelle qui sont soit équivalentes soit légèrement moindres en
chirurgie coelioscopique. Enfin, l'hypothétique bénéfice qui résulterait d'une diminution des adhérences postopératoires n'a jamais été
5
établi. Ainsi on peut dire qu'il n'y a pas d'avantage clair à réaliser une appendicectomie par voie coelioscopique pour une appendicite
aiguë. Enfin le surcoût engendré par cette nouvelle technique est même difficile à évaluer compte tenu des procédures diverses
employées par les auteurs.Aucune réponse n'est apportée sur des indications particulières comme l'appendicectomie chez l'obèse ou
le doute diagnostique chez la femme en période d'activité génitale alors que la pratique quotidienne des chirurgiens laisse pressentir
un avantage dans ces cas qui constituent peut-être le réel intérêt de la coelioscopie.
Vagotomies
sont réalisables : il y a un regain d'intérêt pour les vagotomies tronculaires bilatérales. faciles à réaliser par coelioscopie ou
thoracoscopie, complétées si besoin, par une dilatation pylorique endoscopique secondaire.
Hiatus oesophagien
pour cure de reflux avec ou sans hernie hiatale permet de réaliser avec sécurité la plupart.Cette intervention, effectuée à proximité du
diaphragme, est potentiellement dangereuse et nécessite une très grande expérience chirurgicale : risque deperforation de l’estomac
ou de l’oesophage, qui peut être catastrophique si elle méconnue, se compliquant de péritonite voire de médiastinite.
Hernie inguinale ou crurale
est largement pratiquée. mais les procédés sont encore multiples et pas tous fiables. Ils font tous appel jusqu'à présent à la mise en
place d'une prothèse non résorbable, mais celle-ci peut être placée soit par voie transpéritonéale, qui donne un très bon jour mais
nécessite une suture péritonéale, soit par voie prépéritonéale un peu plus longue à réaliser mais évitant d'ouvrir le péritoine. Le CO,
insufflé sous pression dissèque les tissus, notamment les tissus sous-cutanés. On retrouve régulièrement à la palpation un emphysème
sous-cutané d'importance variable en fin d'intervention, au niveau de la paroi abdominale, voire du scrotum. La surface d'absorption
du CO, augmente au fur et à mesure que le CO, sous pression dissèque les tissus extrapéritonéaux. De plus, les capillaires sanguins
de ces tissus, moins comprimés par l'emphysème sous-cutané que les capillaires péritonéaux lors du pneumopéritoine, restent
perméables. L'insufflation prépéritonéale de CO2 provoque donc une augmentation de la PaCO2, plus rapide et plus importante que
l'insufflation intrapéritonéale et, de plus, on ne note pas de plateau.
La PaCO2, atteint régulièrement des valeurs supérieures à 50 mmHg. Cette hypercapnie est partiellement contrôlée par
l'hvperventilation du patient qui, même jusqu'à des volumes courants de 10-12 l/min, peut s'avérer insuffisante. On peut toutefois
tolérer un certain degré d'hvpercapnie. pour autant qu'elle ne soit pas responsable d'hypertension artérielle ou de tachycardie,
préjudiciables à certains patients à risque. Dans le cas contraire, l'insufflation devra être momentanément interrompue, puis être
reprise après correction de l'hvpercapnie. Cette correction ne doit pas s'installer trop rapidement pour éviter une chute trop importante
de la pression artérielle, comme lors du collapsus de ventilation. À la reprise de l'insufflation de CO,, il faut réduire la pression
d'insufflation à 12 cm H20, voire 10 cml1,0, afin de limiter l'extension de l'emphysème sous-cutané.
Coelioscopie diagnostique
Il faut recourir facilement à la coelioscopie exploratrice dans les syndromes abdominaux aigus ou non, ce qui permet de découvrir ou
de traiter certaines lésions : diverticule de Meckel. kystes du foie ou du mésentère. etc.
Urgence dans les syndromes péritonéaux, occlusifs ou hémorragiques :
une péritonite appendiculaire s'opère couramment par coelioscopie, ce qui permet une bonne toilette péritonéale, de même un ulcère
duodénal perforé avec un bon lavage péritonéal améliorant l'ancienne méthode non opératoire de Taylor:
- une occlusion intestinale nécessite quelques précautions pour créer le pneumo-péritoine qui n'est d'ailleurs pas toujours possible,
mais lorsque l'on peut sectionner une bride unique ou libérer une anse incarcérée, le résultat est spectaculaire. Le traitement
d'occlusions complexes est par contre plus difficile et dangereux:
Antécédents de laparotomie ou de péritonite
Ces patients qui constituaient des contre-indications chirurgicales à la réalisation de coelioscopies sont actuellement considérés
comme des indications. Néanmoins, le risque majeur d'insufflation ectopique et d'effraction de viscères creux, incite à une
surveillance extrêmement rigoureuse en per et en postopératoire. Là aussi les techniques d'open laparoscopy trouvent toute leur
justification.
Urologie prostatectomie radicale ,surrénalectomie, nephrectomie …
Résections coliques
La seule particularité de la chirurgie colique réside en fait bien souvent dans sa durée, dépendante du chirurgien et de son expérience.
Splenectomies Par ex :purpura thrombopénique idiopathique.
Risques liés aux chirurgiens
Tout état pathologique susceptible d'être aggravé ou décompensé par la chirurgie laparoscopique ou de potentialiser ses
retentissements doit faire examiner le triple rapport risque-bénéfice-adaptation du geste durant l'intervention et pendant les suites
postopératoires. Cette réflexion trouve sa place lors de la consultation d'anesthésie qui doit comporter aussi une information loyale du
patient. Elle doit se prolonger par une discussion sincère, sans passion ni faiblesse avec l'équipe chirurgicale.
L’effort des chirurgiens pour apprendre une nouvelle technique chirurgicale modifiant radicalement leur façon d’opérer est tout à fait
louable et respectable, mais la dextérité, la rapidité et l’expérience de l’opérateur revêtent une importance certaine chez un patient
«fragile» risquant de ne pas supporter un pneumopéritoine prolongé avec de fortes pressions. Le chirurgien doit pouvoir opérer vite,
avec des pressions d’insufflation inférieures à 12 mllg et utiliser au besoin la suspension pariétale, une faible inclinaison du patient; il
doit de plus pouvoir reconnaître et traiter rapidement toute complication, voire la prévenir. Enfin, à tout moment, il doit pouvoir
convertir sa technique et réaliser l’intervention par laparotomie.
Plusieurs problèmes peuvent se poser au cours d'une coelioscopie prolongée, dont l'oligurie, les neuropathies liées à la position
Installation de l’opéré
En gynécologie et très fréquemment en chirurgie digestive, le patient est installé en décubitus dorsal.
Les bras
Afin de ménager un accès optimal et une visualisation aisée des écrans à l’opérateur et à ses aides, les deux bras peuvent être
positionnés le long du corps, retenus par des champs ou des gouttières en plastique. On pose alors l’abord veineux au membre
supérieur gauche, avec le capteur d’oxymétrie. Le brassard à tension est mis en place au bras droit, ce qui évite les artefacts
tensionnels dus à l’appui de l’opérateur sur le brassard. Certaines équipes préfèrent garder le bras droit en abduction et il faut alors
bien veiller à ne pas dépasser 70°, sous peine d’élongation du plexus brachial.
Les jambes
L'installation classique en position gynécologique où les cuisses de la patiente gênent l'introduction et la manipulation des
instruments sus-pubiens et qui augmente les contraintes hémodynamiques, n'est pas adaptée à cc type de chirurgie. Les jambes sont
légèrement écartées pour laisser de la place à une éventuelle aide. Il faut toujours vérifier qu’il n’y a pas de compression en regard du
col du péroné.
6
Les fesses sont au bord de la table et donc le patient est souvent « glissé » vers le bas ( attention à la sonde d’intubation) (
intervention gynécologique ou rectale)
Pour la réalisation d'hystérectomie, les jambes de la patiente sont demi-fléchies à 45.
Quand le procubitus est important, l'utilisation de cale-pieds est nécessaire afin d'éviter le glissement du patient sans utiliser de
contention qui peut être préjudiciable évitant les neuropathies par compression au niveau des sangles des membres inférieurs
Les épaulières
Il faut soigneusement vérifier qu’elles sont positionnées en regard des apophyses coracoïdes évitant toute compression vasculaire et
nerveuse sus-claviculaire ou de la base du cou.
Elles sont systématiquement mises en place en cas de réalisation d'une position de Trendelenburg
Une inclinaison moyenne (10 à 20°) est souvent suffisante et rend le recours aux épaulières superflu.
Plusieurs cas de rhabdomyolyses ont été décrits après des laparoscopies notamment chez des patients obèses
Monitorage
Il est important de respecter,encore plus qu’ailleurs, les conditions élémentaires de sécurité avec la présence permanente d'un
médecin anesthésiste prêt à intervenir à la moindre modification des paramètres monitorés qui sont de façon systématique : un tracé
électrocardioscopique. une mesure automatisée de la pression artérielle et une oxymétrie de pouls.
Compte-tenu de l'insufflation intrapéritonéale de gaz carbonique et du risque potentiel de survenue d'embolie gazeuse le capnographe
est indispensable .
La surveillance clinique est importante, mais est souvent rendue difficile par la pénombre existant dans la pièce et parfais
l'inclinaison importante. Le stéthoscope reste un instrument capital permettant la réauscultation des deux champs pulmonaires après
toute modification de position et après insufflation du pneumopéritoine qui peut en refoulant le médiastin vers la région céphalique,
occasionner une intubation sélective droite .
Monitorage de la fonction cardio-circulatoire
La surveillance électrocardioscopique permet de détecter rapidement les troubles du rythme qui peuvent survenir soit sous l'action de
l'hypercapnie, soit par traction sur les mésos. L'apparition brutale d'un microvoltage peut traduire un emphysème sous-cutané ou un
pneumomédiastin . L'analyse automatisée du segment ST reste encore à valider. En effet, les modifications d'axes entraînées par les
changements de position et le pneumopéritoine rendent illusoires tout tracé de réfërence, et l'utilisation d'une coagulation
monopolaire parasite le tracé de façon importante.
Mesure par voie sanglante de la pression artérielle
Elle permet de suivre en temps réel les variations. De plus. l'apparition de variations cycliques avec la ventilation est un excellent
témoin des diminutions de précharge permettant soit d'imposer une diminution de la pression d'insufflation intrapéritonéale,soit
d'augmenter la position de Trendelenburg quand ceci est possible. La mise en place d'une voie artérielle facilite de plus la mesure des
gaz du sang.
Mesure de la pression veineuse centrale
Cette mesure qui peut renseigner sur les pressions de remplissage du coeur droit est rendue difficile, d'une part par les changements
de position qui nécessitent des modifications permanentes du niveau de la cellule, mais surtout par l'augmentation de pression
intrathoracique transmise à travers le diaphragme à partir du compartiment péritonéal. Dans I'absolu, il faudrait mesurer de façon
concomitante la pression intrathoracique qui est reflétée par la pression oesophagienne et la retrancher à la pression veineuse centrale
mesurée.
Mesure des pressions droites
Les mêmes remarques s’appliquent au cathétérisme droit par sonde de Swan-Ganz
Si la fraction d'éjection est inférieure à 40-45 %, certains préconisent un monitorage invasif de la pression artérielle et des pressions
artérielles pulmonaires.
Sonde doppler
Elle peut être placée sur le bord gauche du sternum pour détecter précocement une embolie gazeuse.
Monitorage respiratoire
Oxymètre : La surveillance est indispensable,d'autant que la pénombre et le port de lunettes en cas d'utilisation du laser empêche
toute visualisation de cyanose qui de toute façon est un signe clinique tardif d'hypoxie. Des variations de la saturation d'oxygène ont
peu de spécificité au cours de la chirurgie coelioscopique. Une désaturation est un signe retardé de complications qui peuvent
survenir, notamment de l'embolie gazeuse. Outre les raisons habituelles de désaturation, au cours de la chirurgie laparoscopique. il
faut avoir en mémoire la possibilité de survenue d'un pneumothorax, d'une intubation sélective ou l'apparition d'un effet shunt par une
pression intrapéritonéale trop élevée.
Capnographie :C’est un élément essentiel de la surveillance. Elle permet d'adapter la ventilation en fonction des contraintes
ventilatoires , de diagnostiquer une hypercapnie liée à la réabsorption péritonéale ou à la diffusion extrapéritonéale du CO2 enfin,
c'est un élément relativement précoce du diagnostic des embolies gazeuses. La courbe de capnographie est indispensable à
l'interprétation des résultats : elle comprend une phase initiale correspondant à l'espace mort anatomique pendant laquelle la
concentration en CO, est nulle,sauf en cas de réinhalation, puis une montée et un plateau correspondant à la vidange alvéolaire. La
valeur la plus signifiante de ce cycle est la pression partielle de CO2 en fin d'expiration (PETCO,) qui se rapproche le plus de la
pression partielle en CO2 dans l'alvéole elle-même, reflet de la PaCO2
Pour analyser les valeurs de PETCO2 il faut toujours avoir présent à l'esprit que ce chiffre est le témoin de la production de gaz
carbonique par le métabolisme cellulaire ou de l'absorption de celui-ci à partir de la cavité péritonéale. Ce chiffre dépend aussi du
transport du CO2 jusqu'à l'alvéole, de son transfert à travers la membrane alvéolaire et enfin de son élimination à travers l'arbre
trachéo-bronchique et la sonde d'intubation.
La production de gaz carbonique diminue dans des circonstances classiques : hypothermie, diminution du tonus musculaire
(curarisation), anesthésie profonde. Elle augmente lors d'activités musculaires (convulsions...), d'injection de bicarbonate,
d'acidose, ;de lâchée de garrot,d'hyperthermie maligne.
Au cours de la coelioscopie, l'insufflation intrapéritonéale de CO2 s'accompagne en quelques dizaines de minutes d'une élévation de
la PETCO, qui se stabilise rapidement en plateau.
Une élévation rapide de quelques millimètres de mercure revenant à quelques minutes aux chiffres de base peut être le témoin de
micro-embolies gazeuses de CO2
Une élévation plus progressive et durable dans le temps traduit une diffusion extra-péritonéale du CO2 (pré-péritonéale. souscutanée. rétropéritonéale. médiastinale...). Cet accroissement dure au-delà de l'exsufflation du pneumopéritoine plusieurs heures
après le geste laparoscopique
7
Une baisse rapide de PETCO2 peut provenir d'une chute du débit cardiaque ou d'une diminution du retour veineux mais aussi d'une
oblitération artérielle pulmonaire, c'est le cas des embolies gazeuses massives qui se traduisent par une chute de PeTCO2
proportionnelle en importance et en durée au volume de CO2 embolisé
Pression intrapéritonéale
C’est un paramètre fait partie intégrante du monitorage anesthésique. L'insufflateur doit être à régulation automatique même pour de
forts débits. Il doit être fiable et régulièrement contrôlé. Une surpression intrapéritonéale doit déclencher une alarme et un arrêt
immédiat de l'insufflation.
Pression d’insufflation
Il faut monitorer les pressions dans les voies aériennes de façon simple et visible avec une valve d'échappement en cas de
surpression. Une augmentation rapide des pressions d'insufflation peut traduire un pneumopéritoine excessif, une intubation
sélective, un pneumothorax ou un emphysème médiastinal.
Monitorage de la curarisation
Une curarisation stable permet une excellente visualisation chirurgicale,sans avoir recours à des pressions d'insufflation péritonéales
élevées. De plus la grande variabilité des temps opératoires et la rapidité de fermeture imposent de savoir à tout moment où l'on se
situe dans la curarisation. Du fait de la position des membres supérieurs, lorsque l'on ne dispose pas de moyens de recueil de l'activité
musculaire, la stimulation la plus simple est un train de quatre sur une branche temporale du nerf facial avec visualisation de la
contraction de l'orbiculaire de l'oeil.
Monitorage de la temperature
L'insufflation intrapéritonéale de gaz secs et non réchauffés, éventuellement accompagnée de lavages par des liquides froids
s'accompagne d'une déperdition calorique au cours de la coeliochirurgie au moins égale à celle d'une laparotomie La surveillance de
la température associée à des moyens de lutte contre la déperdition de chaleur est indispensable .
Anesthésie
Prémédication
Elle comprend un tranquillisant per os la veille et le matin de l'intervention.
L'association d'un antagoniste des récepteurs histaminiques, est justifiée pour certains par le risque de régurgitation peropératoire.
L'administration intraveineuse d'un parasympathicolytique sur table est largement acceptée pour prévenir les réactions vagales d’une
intervention réflexogène.
La prévention de la maladie thrombo-embolique par une héparine de bas poids moléculaire est selon les équipes systématique ou
instaurée seulement en présence de facteurs de risques particuliers. Le pneumopéritoine,même pour des pressions modérées de
I'ordre de 14 mm Hg, provoque une stase veineuse.Ces éléments justifient, au minimum, la contention élastique des membres
inférieurs.
Une antibioprophylaxie est éventuellement pratiquée selon le consensus établi pour l'indication chirurgicale.
Anesthésie loco-régionale
Une anesthésie péridurale efficace doit être étendue jusqu’au métamère T4 pour qu’un pneumopéritoine soit toléré. Ce bloc de haut
niveau est associé à une chute significative du débit cardiaque éventuellement aggravée par la position “tête haute”, qui peut
nécessiter l’administration d’amines pressives. En outre, la coeliochirurgie entraîne une inhibition de la course diaphragmatique liée à
l’hyperpression intrapéritonéale, et l’anesthésie péridurale haute entraîne une paralysie des muscles intercostaux inférieurs. Ces
facteurs peuvent générer un haut niveau d’inconfort et d’angoisse. Pour la plupart,l’anesthésie péridurale ne nous paraît pas adaptée à
conditions de la coelioscopie opératoire
Agents anesthésiques
Aucun agent de l’anesthésie générale n’est spécifiquement requis ou contre-indiqué.
Narcotiques
Le propofol administré en perfusion continue diminue le risque de vomissements postopératoires et accroît le confort des opérés
durant les 6 à 8 heures postopératoires.Il est utile d’utiliser des produits à demi-courte
L'anesthésiste utilisera des agents peu cardiodépresseurs.
Analgésiques L'administration d'un analgésique est souhaitable
Curares Son intérêt est de diminuer la pression intraabdominale, Il facilite l’introduction des trocarts chirurgicaux..,mais pour des
actes brefs sa demi vie peut être trop courte
Le N2O Contrairement à des craintes souvent exprimées, l’utilisation du N20 n’augmente pas le volume des organes
intrapéritonéaux et n’affecte pas la fonction des ovocytes. Une dilatation embarrassante est susceptible de se produire lorsqu'un
important volume d'air a été introduit clans le tube digestif (aérophagie ou ventilation au masque) et que l'intervention est prolongée.
Mais il a été rendu responsable de l'incidence élevée des vomissements
Remplissage : Un remplissage vasculaire avant le pneumopéritoine peut réduire la baisse de la précharge induite par l'augmentation
de la pression intra-abdominale. mais au prix d'un risque de surcharge après l'exsufflation.
Masque laryngé : Il permet la ventilation mécanique mais ne protège pas de l’inhalation bronchique.
Des coelioscopies très brèves pour diagnostic ou stérilisation tubaire par exemple pourraient être pratiquées au masque ou masque
laryngé chez le sujet ASA
L’ hypoventilation est rapide et est prévenue par l'intubation et la ventilation contrôlée !
Intubation : Elle est d’autant plus indiquée que la procédure sera longue. Elle est généralement considérée connue indispensable.
Elle est également justifiée par le risque de régurgitation lié à l'augmentation de pression intra-abdominale et à la posture.
La bonne position de la sonde doit classiquement être vérifiée après chaque changement de position notamment lors du passage en
Trendelenburg qui peut entraîner une ascension de la carène responsable d'une intubation sélective. L'intubation sélective de la
bronche souche droite est possible sous le seul effet d'un pneumopéritoine de pression modérée (15 mmHg) et malgré une position
proclive de 30°. Elle se traduit par une augmentation de la pression d'insufflation, de la PETCO, et une chute de la SpO,
Ventilation contrôlée : Le respirateur utilisé se doit d'être performant avec possibilité de pouvoir régler le rapport 1/E pour minimiser
les pressions de crêtes. Il doit en outre offrir la possibilité d'une pression positive en fin d'expiration et avoir une compliance du
circuit fixe afin de permettre le maintien d'une ventilation efficace malgré des variations de pression dans les voies respiratoires
Lorsque la pression intra-abdominale reste modérée (15 cm H2O), de limiter les perturbations cardio-circulatoires et respiratoires de
la coelioscopie.
La capnographie permet l'ajustement de la ventilation minute lorsque la PETCO, augmente en raison de l'absorption systémique de
CO2 à partir du pneumopéritoine. L'augmentation de la ventilation minute permet d'éviter l'hypercapnie et l'acidose respiratoire
8
sévères à condition que les capacités d'échanges pulmonaires soient maintenues. Cette augmentation est de l'ordre de 30 à 50 % des
besoins de base chez l'adulte et peut atteindre 70 % chez l'enfant.
En cas d'emphysème sous-cutané ou d'insufflation extrapéritonéale, la résorption systémique de CO2 peut être massive, responsable
d'augmentations considérables de la PETCO2 malgré une ventilation minute augmentée.
Vacuité gastrique : La mise en place d'une sonde nasogastrique, après l'intubation et avant l'introduction de l'aiguille d'insufflation
permet d'éliminer une distension gastrique provoquée par la ventilation au masque. Indépendamment d'une gêne pour l'opérateur,la
distension gastrique favorise les accidents de ponction de l'estomac,cette complication est relativement fréquente. En revanche. la
vidange gastrique par sonde n'est pas une mesure fiable de prévention des nausées et vomissements postopératoires.
Vacuité vésicale : Elle est obtenue par miction avant une coelioscopie brève (diagnostique. stérilisation tubaire). Pour les
coelioscopies opératoires, une sonde est mise en place et retirée immédiatement après l'intervention. Lorsque le sondage est évitable,
une réduction significative des infections urinaires post-coelioscopiques est confirmée
Pression intrapéritonéale : Elle ne doit pas dépasser 20 cm H20 c'est-à-dire environ 14 mmHg .
L'insufflation doit être aussi lente que possible pour permettre une adaptation progressive du système cardio-vasculaire aux
modifications induites par le pneumopéritoine. La pression intra-abdominale devra être aussi basse que possible.
Complications per-opératoire
Quand interrompre la coelio La transformation d'un abord coelio-chirurgical en une laparotomie définit la conversion. Ce terme est
bien souvent dans l'esprit du patient comme du chirurgien synonyme d'échec technique. Pourtant la conversion est un élargissement
de la voie d'abord au même titre qu'on pouvait le pratiquer en chirurgie ouverte du fait de difficultés ou d'incidents opératoires. De ce
fait, la persistance acharnée dans la réalisation d'un geste coelioscopique peut être abusive si lès exigences de cet acte dépassent les
possibilités de l'instrumentation, de la tolérance du patient ou de la compétence de l'opérateur. La nécessité d'une conversion est donc
multifactorielle et on ne peut prétendre donner une liste exhaustive d'indications à interrompre une coelioscopie. En revanche il est
possible d'émettre un certain nombre de recommandations. Il n'est jamais inutile de rappeler que le patient doit être clairement
informé de cette éventualité en préopératoire.
Trois circonstances peuvent conduire à une conversion : une intolérance au pneumopéritoine, un accident peropératoire ou des
difficultés anatomiques ou techniques rendant les gestes irréalisables ou laborieux.
Les difficultés opératoires
Elle sont responsables de 70 à 80 % des conversions. Ceci en fait un problème majeur car contrairement aux accidents aigus déjà
cités où la décision de conversion s'impose de fait, elle est dans ce cas moins évidente, conditionnée par l'expérience et la patience du
chirurgien posant rapidement le problème de bénéfice attendu d'une coelioscopie prolongée et difficile par rapport à une laparotomie
plus rapide.
Embolie gazeuse
Elle est rare et dramatique entraînant l'arrêt de tout acte chirurgical plutôt qu'une conversion.
La grande solubilité du CO2 permet, souvent, son élimination rapide du courant sanguin par les voies respiratoires. Le diagnostic ne
peut être évoqué qu’après l’élimination d’une autre cause. En effet, les signes d’alerte ne sont pas spécifiques : hypoxie, baisse de la
PetCO2 per opératoire, arythmie, exceptionnelles insuffisance ventriculaire droite ou embolie paradoxale.
Les formes frustes d'embolie gazeuses ne sont vraisemblablement pas rares au cours de la coeliochirurgie. Cependant cette technique
a également le triste privilège d'être à l'origine d'insufflations intravasculaires massives mettant en jeu le pronostic vital à très brève
échéance. Le mécanisme de ces accidents n'est pas univoque. Ils surviennent le plus souvent lors de l'insufflation péritonéale, en
début d'intervention, du l'ait d'une position intravasculaire méconnue de l'aiguille de Palmer. Il arrive que la symptomatologie soit
retardée, lorsque le CO,, injecté dans le système porte, reste piégé par celui-ci pour ne gagner les cavités cardiaques que lors de la
mobilisation du patient. D'autres mécanismes sont possibles, comme le passage de CO, à travers les vaisseaux de la paroi au moment
de la mise en place ou du retrait du trocart.
La gravité et la symptomatologie d'une embolie gazeuse dépendent largement du volume de CO2 injecté. On considère
habituellement que 0,09 à 0,15 ml/kg/min de cc gaz injectés par voie veineuse peuvent être excrétés par le poumon sans atteindre le
coeur gauche. Au delà de ce débit des bulles de gaz vont passer dans la circulation systémique. Elles seront à l'origine des
manifestations neurologiques (hémiplégie, cécité...). Enfin, dans les formes massives l'irruption de très grosses quantités de CO2 au
niveau des cavités cardiaques droites va entraîner un désamorçage brutal, avec arrêt circulatoire, avant même que le gaz injecté ait pu
passer au niveau de la circulation systémique. L'utilisation de protoxyde d'azote au moment où survient l'embolie gazeuse peut
aggraver la symptomatologie en raison de la diffusion rapide de ce gaz dans les bulles intravasculaires.
La symptomatologie clinique est assez univoque dans les formes massives : cyanose, désaturation à l'oxymètre de pouls, collapsus,
puis arrêt circulatoire, souvent précédé de troubles du rythme. L'auscultation cardiaque retrouve le classique «bruit de rouet», dû à la
présence d'air clans les cavités droites. Cet air est ramené par aspiration sur un cathéter central, ce qui confirme le diagnostic et
constitue un des premiers temps du traitement.
On peut aussi voir ces bulles d'air en surimpression sur l'ombre cardiaque lorsque l'on réalise une radiographie pulmonaire. Mais,
compte tenu de l'urgence, cet examen n'a pas sa place dans l'élaboration du diagnostic.
Le monitorage tient une place importante dans ce diagnostic. Le Doppler précordial est très sensible, au point de détecter des
embolies minimes, qui n'ont pas de signification clinique. Dans la même optique, l'auscultation précordiale systématique durant
l'insufflation a été proposée. Les renseignements fournis par le capnographe sont plus intéressants, mais leur interprétation n'est pas
toujours univoque. En effet, en présence d'une embolie gazeuse d'importance faible ou moyenne, le signe pathognomonique est une
élévation du CO, expiré. Si l'embolie est massive, entraînant une inefficacité circulatoire d'emblée et bloquant le lit capillaire
pulmonaire, il ne faudra pas s'attendre à retrouver cette augmentation de CO, dans l'air expiré.
Le traitement comporte des mesures d'urgence : arrêt immédiat de l'insufflation, ventilation en oxygène pur, installation du patient en
décubitus latéral gauche, réaspiration du CO2 par un cathéter central, massage cardiaque en cas d'inefficacité circulatoire. Ce
massage cardiaque comporte de plus l'avantage de morceler les bulles intravasculaires et donc d'en faciliter l'élimination dans le
torrent circulatoire. Après ce premier temps de réanimation symptomatique le recours à une oxygénothérapie hyperbare, lorsqu'elle
est disponible dans un délai bref, permet de réduire les risques de séquelles cérébrales. La mise en place d'une circulation
extracorporelle a été proposée, mais cela suppose de pouvoir disposer immédiatement de l'installation et du personnel nécessaire.
Pneumothorax
Il est en rapport avec un passage de gaz transdiaphragmatique (malformation ou traumatisme) n'est pas en soi une indication de
conversion. Le CO2 peut également passer dans la plèvre et/ou dans le médiastin du fait de la reperméabilisation de communications
péritonéopleurales ou péritonéomédiastinales embryonnaires, de l’incontinence de l’orifice hiatal, ou de la blessure chirurgicale du
diaphragme ou de la plèvre.
9
Il est évoqué devant un emphysème cervical, une élévation des pressions d’insufflation sous ventilation mécanique, une hypotension
artérielle, une élévation de la Pet CO2, une hypoxie, le bombement dans le champ opératoire d’une coupole diaphragmatique sous
tension, une asymétrie d’auscultation pulmonaire, ou la blessure chirurgicale per opératoire du diaphragme ou de la plèvre signalée
par l’opérateur. Le pneumothorax est exceptionnellement suffocant dans ce contexte.
On ne recourra pas d’emblée à l’exsufflation pleurale par ponction ou pose d’un drain. En effet, l’évacuation soigneuse du
pneumopéritoine par le chirurgien associée à la ventilation mécanique sous pression positive permet l’évacuation du pneumothorax
par l’abdomen. Il est possible qu’un pneumothorax soit diagnostiqué en postopératoire sur un cliché thoracique. S’il est bien toléré
cliniquement, une surveillance simple est le plus souvent suffisante.
Tout différents sont les pneumothorax liés à un barotraumatisme. En effet, l'insufflation abdominale s'accompagne d'une
augmentation des pressions intrathoraciques qui peut avoir un effet délétère chez des patients présentant des bulles d'emphysème ou
des antécédents de pneumothorax récidivant. Dans ces cas, le pneumothorax peut être suffocant et il devra être drainé sans délai , ce
qui impose l'arrêt de la procédure coeliochirurgicale.
Emphysème sous cutané
Il se produit le plus souvent autour des orifices non étanches d’introduction des trocarts chirurgicaux. L’hypercapnie résultant du
passage et de l’absorption extrapéritonéale du CO2 ne doit pas conduire à différer le réveil anesthésique et l’extubation.
Les plaies vasculaires
Les plaies des gros vaisseaux sont exceptionnelles (20 cas en 1994 ). Quelles soient artérielles ou veineuses, le principal risque est de
les méconnaître (constitution progressive d'un hémorétropéritoine) cc qui est arrivé dans 40 % des cas avec, au décours de la
réparation secondaire une mortalité de 37 %. La moindre suspicion d'atteinte vasculaire aorto-iliaque ou ilio-cave est donc une
indication formelle à une conversion si une exploration parfaite n'est pas réalisable par coelioscopie. L'atteinte du pédicule
épigastrique lors de la mise en place d'un trocart est moins grave car celui-ci peut être contrôlé par un point transpariétal, ce qui ne
justifie pas de conversion dans la plupart des cas.
Les hémorragies en cours de dissection sont plus fréquentes 1,8 % dans la cholécystectomie Elles sont toujours impressionnantes du
fait de la magnification de l'image vidéo. La qualité du matériel (aspiration-lavage, coagulation bipolaire, pinces) est dans ces
circonstances décisive. On peut être très gêné pour réaliser un geste simple d'hémostase, par la présence de sang sur l'optique, dans le
champs de dissection, ou par défaut d'exposition. Toute hémorragie qui n'est pas interrompue dans les premières secondes par la mise
en place d'une pince qui permet de choisir posément le moyen d'hémostase définitive doit entraîner la conversion rapide car les
conditions de travail vont habituellement en se détériorant.
Fin de la coelioscopie
La stabilité hémodynamique n'est pas restaurée dès l'exsuflation et le retour à l'horizontale. L'exsufflation du pneumopéritoine est un
moment crucial marqué par un afflux brutal de sang riche en métabolites vers la circulation centrale (effet de levée de garrot sur la
circulation cave inférieure) réalisant un véritable embole acide. Une embolie gazeuse peut également se révéler à cet instant.
Le retour à la position horizontale est progressif pour assurer graduellement une reperfusion homogène et prévenir les hypotensions
sévères.
La ventilation en oxygène pur est maintenue jusqu'au réveil complet et l'extubation est toujours précédée d'une aspiration pharyngée
soigneuse et d'un contrôle de la fonction neuromusculaire. La réversion des curares est une règle pour la majorité des auteurs.
Salle de réveil
La surveillance, l'oxygénothérapie et le réchauffement soient poursuivis en salle de réveil.
La période postopératoire peut être marquée par une hypercapnie avec acidose mixte. La PaCO2 peut s'accroître considérablement du
fait de la résorption différée de CO2 persistant dans le péritoine. Ce phénomène ne doit pas être aggravé par une dépression
ventilatoire résultant de l'effet résiduel de l'anesthésie. La surveillance capnométrique (au masque) est donc souhaitable en salle de
réveil puisque des valeurs moyennes de PETCO2 de 50 mm Hg sont relevées durant 15 à 65 minutes chez 1/3 des patientes ayant
subi un pneumopéritoine de plus d'une heure.
Un choc hypovolémique peut s'installer progressivement et révéler une plaie vasculaire.
Des cas de pneumothorax peuvent se démasquer.
La phase de réveil d'une coelioscopie est également délicate chez les patients cardiaques. En effet, l'exsufflation va accentuer le
retour veineux. Cependant. cette augmentation de la précharge se produit à un moment où la postcharge reste élévée (composante
humorale) et favorise le développement d'une hypertension artérielle. Il faudra donc continuer à surveiller attentivement
l'hémodynamique de ces patients, maintenir une vasodilatation, et réveiller le patient lentement. Une attention particulière doit être
réservée au monitorage de la température corporelle pour éviter les frissons postopératoires particulièrement indésirables. En effet. la
durée des coelioscopies opératoires et l'usage de gaz d'insufflation froid favorise l'hypothermie.
Douleur postopératoire
La coeliochirurgie s’accompagne d’une réduction de la taille des incisions de la paroi abdominale.
Il faut néanmoins noter que des actes opératoires variés sont réalisés par laparoscopie et qu’il est illogique d’escompter décrire une
technique d’analgésie postopératoire unique pour des gestes variés.
La coeliochirurgie est classiquement poins douloureuse .Néanmoins, la douleur reste une plainte fréquente après la coeliochirurgie.
De nombreux facteurs dépendant de l’opérateur et du patient contribuent aux phénomènes douloureux après coeliochirurgie. Ces
facteurs incluent le volume résiduel de CO2 laissé dans l’abdomen après la chirurgie, la pression per opératoire du pneumopéritoine,
la température du gaz insufflé, la vulnérabilité psychique individuelle de chaque patient et surtout l’expérience de l’équipe
chirurgicale qui conditionne le traumatisme chirurgical tant au niveau intraabdominal que pariétal.
Les douleurs sont pariétales, viscérales et scapulaires. Les douleurs pariétales sont superficielles, localisées au niveau des incisions.
On peut “les toucher”. Les douleurs viscérales sont profondes, sourdes, décrites comme “à l’intérieur de l’abdomen”. Les douleurs
scapulaires sont projetées, localisées au niveau de l’épaule. II n’est pas indifférent de déterminer le type de la douleur présentée par
un patient.
Les techniques d’infiltration pariétale ou intrapéritonéale
par les anesthésiques locaux ont été le plus souvent jugées décevantes pour certain, intéressante pour d’autres….
La prise en charge de l’analgésie postopératoire après coeliochirurgie doit être une prescription réfléchie adaptée à chaque patient
après examen des pratiques et des résultats de chaque centre en termes de douleur générée par un geste donné.
L'infiltration péritonéale procure une analgésie de longue durée (> 24 heures) et les doses utilisées sont sans risque toxique.
Nausées-vomissements
10
En l’absence de prophylaxie, 40 à 75 % des patients se plaignent de nausées et de vomissements dans les suites immédiates de la
coeliochirurgie. Le traitement des nausées et vomissements associé à la coeliochirurgie n’a pas de spécificité. Une anesthésie
intraveineuse continue au propofol, l’administration de dropéridol, d’ondansétron et/ou de dexaméthasone.
11