e.mail Les séropos sous l`orage… immunitaire !

I N F O TRAITEMENTS -N°145-FEVRIER-2006
8
Ce p e n d a n t ,
c e r t a i n e s
personnes qui
sont à un stade
avancé dans la
maladie voient au contraire leur
état se dégrader après le début du
traitement, et ressurgir des
maladies opportunistes qui
étaient latentes, sans
manifestations cliniques. Cela, en
dépit du déclin de leur charge
virale et d'une remontée rapide
des CD4 sous traitement.
Ce phénomène paradoxal est le
syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire, IRIS,
connu aussi sous le nom d'orage
immunitaire ou maladie de la
reconstitution immune.
Dans l'infection à VIH, il a été
décrit pour la première fois en
1992 par l'Australien French,
suite à l'instauration de la
monothérapie par AZT chez des
patients touchés par des
mycobactérioses(1).
Un mauvais moment
à passer…
La difficulté du diagnostic de
l'orage immunitaire vient des
confusions possibles avec un
échec du traitement contre le
VIH, de celui de l'infection
opportuniste, leurs effets
indésirables, leurs interactions
mutuelles, ou encore d'autres
affections récemment acquises.
Une meilleure connaissance de
ce risque permet de mettre au
point des stratégies de prise en
charge, basées dans quelques cas
graves sur l'emploi empirique
des corticoïdes.
Il est important que les
séropositifs qui sont exposés au
risque d'IRIS en soient informés
et y soient préparés. Ils auront à
gérer un début difficile de leur
traitement contre le VIH et à
court terme pourraient être
atteints par des affections
similaires à celles du stade sida.
Il leur faudra faire appel à une
bonne dose d'optimisme pour y
voir un processus de guérison,
un mauvais moment à passer, et
la promesse d'un mieux être
imminent, afin de poursuivre
avec constance le traitement
même dans cette mauvaise passe.
La plupart de ces «orages
immunitaires » cèdent en général
en quelques semaines et des
arrêts du traitement antirétroviral
ne devraient être
qu'exceptionnels.
L'apparition des
infections latentes
Le syndrome de reconstitution
immune peut être associé à de
nombreuses infections latentes
(et donc non apparentes) chez
des personnes commençant un
traitement contre le VIH avec des
taux de CD4 bas.
On décrit fréquemment des
VI VRE A VE C
liste
e.mail
L’information
thérapeutique en temps
réel: le forum e.mail
d’ActionsTraitements
Il s’agit d’une liste de
diffusion internet
d’informations
thérapeutiques sur le VIH
et les hépatites venant
de sources associatives,
institutionnelles et
industrielles du monde en-
tier. Nous y diffusons aussi
des comptes rendus des
principales conférences
médicales sur le sida et les
hépatites. Une revue de
presse scientifique
hebdomadaire y est
également disponible.
Les textes diffusés sont soit
en français, soit en anglais.
Il est aussi possible
pour les abonnés de
contribuer à fournir des
informations à la liste
ou d’envoyer des demandes
de renseignements aux-
quelles tous les abonnés
sont susceptibles d’apporter
des réponses.
Cette liste est gratuite et
ouverte à tous.
Pour s’abonner,
envoyer un message à :
[e-mail]
mon
Act Up-Paris vous invite
à sa réunion Publique
d’Information (RéPI) :
Les résistances
virales aux
traitements
anti-VIH
le mercredi
mercredi 22 février 2006
à 19h
avec :
- Pr Christine Katlama,
- Dr Diane Descamps,
- Dr Jean-Michel
Dariosecq
au centre Wallonie-Bruxelles,
46 rue Quincampoix, Paris 4ème
Métro : Chatelet-les-Halles ou
Rambuteau
Pour tous renseignements :
[e-mail]
agenda
Les multithérapies antirétrovirales (HAART) ont permis d'infléchir le cours de
l'infection à VIH en supprimant dans une très large mesure la réplication du
virus. La suppression virale permet alors au système immunitaire de récupérer
ses capacités, objectivement mesurées par l'augmentation des lymphocytes CD4.
Le succès virologique et immunologique du traitement permet d'interrompre la
prophylaxie des maladies opportunistes sans qu'un surcroît d'infections se pro-
duise. Il permet aux séropositifs qui ne débutent pas le traitement trop tardive-
ment d'avoir une espérance de vie proche de celle des séronégatifs.
Les séropos sous l'orage…
immunitaire !
par Marek Korzec
[email protected]
. Portrait robot : une personne vivant avec le VIH, venant de traverser une
période de grande immunodépression, chez qui le traitement récemment
(ré)-instauré est un franc succès, surtout si ce traitement vient peu de temps
après un épisode infectieux opportuniste, traité ou non.

I N F O TRAITEMENTS -N°145-FEVRIER-2006
9
VI VRE A VE C
résurgences d'herpès/zonas, des
proliférations de condylomes(2)
rebelles à la cryothérapie(3), des
inflammations oculaires, des
œdèmes maculaires(4) accompa-
gnés de baisses de vision (chez
des personnes ayant des
antécédents d'infections oculaires
par CMV(5)), des réactivations des
hépatites.
Il a également été constaté des
résurgences ou aggravations de
la tuberculose, quelquefois avec
des manifestations atypiques, des
mycobactérioses avec des fièvres
(mais sans que le germe soit
présent dans le sang).
Des affections cutanées comme le
molluscum(6) peuvent donner
lieu à des manifestations
envahissantes…
La moitié des leuco-encéphalites
multifocales progressives(7)
(LEMP) s'améliore sous HAART,
les autres s'aggravent…
Des hépatites virales peuvent
s'aggraver, d'autres hépatites non
détectées peuvent se manifester
pour la première fois à cette
occasion.
Ainsi, dans certains cas,
l'apparition des anticorps contre
le VHC(8) chez des porteurs du
virus a été constatée lors du
syndrome de restauration
immune, et quelquefois, on a pu
assister à une éradication du
VHC, à la suite des symptômes
d'hépatite aigue. Les patients
présentant le génotype 3
semblent particulièrement
exposés aux élévations de
transaminases lors de l'orage
immunitaire. Des études
rapportent de considérables
augmentations de la charge
virale du VHC, pouvant persister
48 semaines, à la suite de
l'amélioration immunitaire. Ces
augmentations semblent
proportionnelles à
l'augmentation des CD4 ; elles
sont dues à la destruction des
cellules hépatiques résultant de
la toute nouvelle réponse
immune.
Et même si des études françaises
montrent que le risque de
survenue de cirrhose est
multiplié par trois chez des
patients débutant un traitement
contre le VIH avec moins de 200
CD4, la bonne santé du foie est
liée au nombre des CD4, et
l'échec virologique expose au
risque de progression de la
maladie hépatique.
Les phénomènes en cause dans
l'IRIS, malgré leur caractère
exacerbé, font partie des
processus de guérison et
témoignent de la réaction de
l'organisme aux infections suite à
la restauration de l'immunité.
Délai d'apparition
La fréquence de survenue du
syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire est
estimée de 10 à 25% des
personnes chez qui le traitement
contre le VIH a été initié. Elle est
variable selon les études, les
populations et les affections en
cause.
La médiane(9) de 12 semaines
entre le début de HAART et
l'orage immunitaire a été citée.
Le délai moyen de la survenue
d'IRIS varie selon le type
d'infection opportuniste en
cause: douze semaines par
exemple pour l'herpès et le
papilloma virus (condylomes),
huit semaines pour le
molluscum, quatorze semaines
pour le zona.
Dans une étude indienne, il s'est
écoulé en moyennes six semaines
avec la tuberculose entre le début
du traitement antirétroviral et
l'orage immunitaire conduisant à
l'aggravation des symptômes.
Dans une cohorte américaine, le
délai moyen entre HAART et
l’IRIS était de 47 jours, le délai le
plus court étant de trois jours et
le plus long de 658 jours…
Pour des personnes touchées par
le CMV oculaire, ce délai est de
un à huit mois après le début de
la thérapie.
Des maladies auto-immunes de la
thyroïde liées à l'IRIS ont été
rapportées par des chercheurs
britanniques avec un délai
d'apparition de 17 mois après le
début du traitement
antirétroviral.
L'OMS, dans ses recomman-
dations relatives aux traitements
antirétroviraux, stipule que
quelques semaines sont
nécessaires après le début du
traitement pour distinguer un
échec du traitement, avec
progression clinique de la
maladie, d'un IRIS. Mais cette
définition semble trop restrictive
à la vue des délais de survenue
du syndrome de la reconstitution
immunitaire indiqués ci-dessus.
Les mécanismes de l'IRIS
Les mécanismes impliqués dans
la survenue d'IRIS ne sont pas
complètement élucidés.
La comparaison du système
immunitaire à une armée en
campagne, qui, après un repli
stratégique, reconquiert les
premières lignes du front,
nettoyant avec des forces
nouvelles les infections latentes,
pourrait être trop simpliste.
Le syndrome n'est pas expliqué
par une simple remontée brutale
des CD4 et peut survenir lors
d'une restauration de l'immunité
même plus lente.
1 -> 90 jours
Augmentation moyenne du taux CD4 43 14
Diminution moyenne de la charge virale (log10) -2,11 -1,37
91 -> 150 jours
Augmentation moyenne du taux CD4 65 31
Diminution moyenne de la charge virale (log10) -2,63 -1,67
151 -> 270 jours
Augmentation moyenne du taux CD4 73 33
Diminution moyenne de la charge virale (log10) -2,54 -0,84
0 -> 12 mois
Admissions hospitalières 1,67 0,54
Procédures invasives 2,93 0,41
24 mois
Charge virale < 400 copies/ml 31 / 40 26 / 72
Taux de CD4 < 100 29 / 40 32 / 73
En vie 40 /46 73 /100
Chronologie depuis le début de HAART Patients Patients
avec IRIS sans IRIS
(SOURCE : AIDS) (n = 57) (n = 123)
(1) Mycobactérioses :
Infection provoquée par
une mycobactérie ; c’est une
infection opportuniste
survenant chez les sujets qui
ont moins de 200 CD4/mm3
(2) Condylomes :
Tumeur ressemblant à une
verrue, située sur les
muqueuses génitales ou le
pourtour de l’anus, due au
papillomavirus.
(3) Cryothérapie :
Traitement par le froid
(4) Œdème maculaire :
Inflammation au niveau de
la rétine qui entraîne une
baisse de la vision.
(5) CMV (cytomégalovirus) :
Virus de la famille des
herpes-virus. Le CMV peut
se transmettre par les
rapports sexuels et pendant
une grossesse de la mère à
l’enfant.
(6) Molluscum :
Le molluscum contagiosum
(MC) est une infection
bénigne de la peau par un
virus de la famille des
poxvirus. Elle guérit le plus
souvent spontanément.
Mais lorsque certains
molluscum disparaissent,
d'autres peuvent survenir
par contamination de la
peau avoisinante.
(7) Leuco-encéphalopathie
multifocale progressive :
Terme désignant de façon
globale des atteintes de la
substance blanche du
cerveau.
(8) VHC :
Virus de l’hépatite C
(9) Médiane :
Valeur statistique qui
reflète le milieu de toutes
les valeurs recueillies.
(10) Cytokines :
Ce sont des glycoprotéines
solubles produites en
réponse à un signal
activateur ; elles assurent la
communication entre les
différentes cellules de
l’organisme, elles ont un
rôle de stimulation ou
d’inhibition, c’est-à-dire de
régulation des phénomènes
immunitaires.
(11) Encéphalomyélite :
inflammation du système
nerveux central (constitué
par l'encéphale et la moelle
épinière), caractérisée par
une raideur de la nuque et
des maux de tête, ainsi que
par des troubles visuels,
psychiques et moteurs
Glossaire

I N F O TRAITEMENTS -N ° 1 4 5 - F E V R I E R - 2 0 0 6
10
VI VRE A VE C
Discriminations :
appel à
témoignages
Les discriminations à l'en-
contre des personnes vivant
avec le VIH s'exercent dans
tous les domaines de la vie
(privée, sociale, profession-
nelle…). Le poids de celles-ci
ne facilite pas la visibilité, l'es-
time de soi et de plus renforce
le secret. Notre dernier nu-
méro sur la prévention
concluait d'ailleurs sur deux
défis à relever : “faire reculer
les stigmatisations qui empê-
chent de dire sa séropositi-
vité, et aider les personnes at-
teintes et leurs partenaires à
maintenir des pratiques desti-
nées à se protéger en-
semble”. En effet, les compor-
tements discriminatoires sont
reconnus comme des obs-
tacles à la prévention et à la
prise en charge du VIH. Pour
les combattre, il nous faut
d'abord mieux les connaître.
Nous lançons donc un appel à
témoignages (anonymes bien
sûr) à nos lecteurs concernant
les discriminations vécues lors
de leurs relations avec le mi-
lieu médical. Ceci en vue d'un
futur article sur ce sujet.
Il peut s'agir par exemple de
l'accès aux soins, de propos
ou attitudes, d'indiscrétions,
d'actes discriminants qui peu-
vent notamment résulter du
non respect du droit des ma-
lades.
Nous souhaitons que ces té-
moignages sur le milieu médi-
cal portent sur des expé-
riences relativement récentes
(2004 et 2005), et espérons
obtenir des témoignages de
personnes volontaires,
femmes et hommes, de
toutes les régions ; particuliè-
rement celles et ceux vivant
hors des grandes aggloméra-
tions (village, petite com-
mune où “tout le monde se
connaît ...“). L'objectif de
cette démarche est bien sûr
de recueillir par un entretien
téléphonique votre témoi-
gnage sur les faits, mais aussi
l'expression de votre “res-
senti”, et la manière dont
vous avez vécu cette situa-
tion. Si cet appel retient votre
attention, merci de télépho-
ner dès que possible à
Actions-Traitements
(01 43 67 66 00).
Bernard Tessier
à l’air...
Mes
tripes
On a décrit des augmentations
d'IL-6, cytokine(10) pro-
inflammatoire, et d'autres
éléments suggéraient un
dysfonctionnement de
l'immunité, ainsi que des
facteurs génétiques (HLA)
prédisposant à l'IRIS pour la
rétinite à CMV et
l'encéphalomyélite(11) mais pas
pour les mycobactérioses, le VHC
ou l'herpès.
Risques
La plupart des études de l'IRIS
sont des descriptions de petites
séries, avec les situations les plus
dramatiques. La disparité des
affections étudiées et des
populations explique la disparité
des résultats.
Un patient co-infecté par le VIH
et la tuberculose, n'ayant jamais
pris de HAART et très
immunodéprimé, chez qui
HAART est débuté avec succès
pendant la thérapie contre la
tuberculose ou peu de temps
après, tel est le portrait de la
personne à risque d'IRIS dans
une étude de B. Autran (Paris).
Des recommandations ont donc
été élaborées concernant la
chronologie du traitement de la
tuberculose (à démarrer en
premier) et celui du VIH, pour
minimiser les risques
d'aggravation de l'état du
patient.
Avant-goût des
tropiques…
L'étude de I. Ratnam sur 199
patients suivis à Londres est
remarquable à plus d'un titre.
60 % de personnes suivies
étaient d'origine africaine,
migrants récents pour la plupart,
et pour moitié c'étaient des
femmes.
Chez 84 % des participants, le
traitement utilisé était basé sur
des inhibiteurs non-
nucléosidiques de la transcriptase
inverse, analogues à ceux qui
sont utilisés dans des pays moins
développés. L'ambition était
d'explorer l'épidémiologie de
l'IRIS dans un contexte proche
des programmes d'accès aux
antiretroviraux de l'Afrique
subsaharienne.
En six mois suivant le
commencement de HAART, 44
participants (22 %) ont
développé 51 épisodes d'IRIS, des
manifestations cutanées pour la
plupart (78 %), dues à un
herpès génital ou des
condylomes.
La moitié des IRIS étaient liée à
des infections non diagnostiquées
auparavant.
Le jeune âge à l'initiation du
traitement antirétroviral était le
facteur de risque indépendant le
plus fort de la survenue du
syndrome de reconstitution
immunitaire, peut être à cause de
la plus grande restauration
immune chez des personnes
jeunes.
Un rapport entre les CD4 et CD8
inférieur à 10 % à l'initiation de
HAART était un facteur
prédisposant à l'IRIS, mais le
compte absolu des CD4 ne l'était
pas : les patients dont le rapport
CD4/CD8 restait inférieur à 10 %
présentaient un risque trois fois
supérieur d'IRIS par rapport à
ceux dont le rapport était
supérieur à 15 % ; ceux dont le
rapport CD4/CD8 était compris
entre 10 et 15 % avait un risque
de survenue du syndrome doublé
en comparaison à ceux avec un
rapport de plus de 15 %. Un taux
de CD8 supérieur à 65% triplait
le risque de survenue d'IRIS.
Ni le sexe, ni la provenance
ethnique, ni le mode de
contamination, ni le compte
initial de CD4, ni l'ampleur de
son augmentation, ni le type de
HAART n'étaient parmi des
facteurs prédisposant à l'IRIS.
“Un très grand
optimisme”
Si chez les séropositifs subissant
un orage immunitaire les
hospitalisations sont multipliées
par 1,5 et les actes invasifs
triplés, les symptômes se
résolvent en quelques semaines,
et les corticoïdes quelquefois
employés n'occasionnent pas de
problèmes particuliers.
Et après la tempête, le beau
temps : ceux qui ont traversé
l'orage voient leur charge virale
durablement sous les limites de
la détection et une plus grande
augmentation de leur immunité
illustrée par d'importantes
remontées de leurs lymphocytes
CD4 (voir figure ci-dessous).
Le virologue américain Walker
affirme que le syndrome
inflammatoire de reconstitution
immunitaire dans le VIH doit
inciter à beaucoup
d'optimisme…
Evolution de la charge virale en réponse au traitement,
pour les personnes avec et sans IRIS
Ceux qui ont traversé l'orage voient leur
charge virale durablement sous les limites
de la détection et une plus grande aug-
mentation de leur immunité...