mon agenda VIVRE AVEC .Portrait robot : une personne vivant avec le VIH, venant de traverser une période de grande immunodépression, chez qui le traitement récemment (ré)-instauré est un franc succès, surtout si ce traitement vient peu de temps après un épisode infectieux opportuniste, traité ou non. Act Up-Paris vous invite à sa réunion Publique d’Information (RéPI) : Les séropos sous l'orage… immunitaire ! Les résistances virales aux traitements anti-VIH Les multithérapies antirétrovirales (HAART) ont permis d'infléchir le cours de l'infection à VIH en supprimant dans une très large mesure la réplication du virus. La suppression virale permet alors au système immunitaire de récupérer ses capacités, objectivement mesurées par l'augmentation des lymphocytes CD4. Le succès virologique et immunologique du traitement permet d'interrompre la prophylaxie des maladies opportunistes sans qu'un surcroît d'infections se produise. Il permet aux séropositifs qui ne débutent pas le traitement trop tardivement d'avoir une espérance de vie proche de celle des séronégatifs. le mercredi mercredi 22 février 2006 à 19h avec : - Pr Christine Katlama, - Dr Diane Descamps, - Dr Jean-Michel Dariosecq par Marek Korzec au centre Wallonie-Bruxelles, 46 rue Quincampoix, Paris 4ème Métro : Chatelet-les-Halles ou Rambuteau [email protected] Pour tous renseignements : [email protected] 8 liste e.mail C ependant, certaines personnes qui sont à un stade avancé dans la maladie voient au contraire leur état se dégrader après le début du traitement, et ressurgir des maladies opportunistes qui étaient latentes, sans manifestations cliniques. Cela, en dépit du déclin de leur charge virale et d'une remontée rapide des CD4 sous traitement. Ce phénomène paradoxal est le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, IRIS, connu aussi sous le nom d'orage immunitaire ou maladie de la reconstitution immune. Dans l'infection à VIH, il a été décrit pour la première fois en 1992 par l'Australien French, suite à l'instauration de la monothérapie par AZT chez des L’information thérapeutique en temps réel: le forum e.mail d’ActionsTraitements Il s’agit d’une liste de diffusion internet d’informations thérapeutiques sur le VIH et les hépatites venant de sources associatives, institutionnelles et industrielles du monde entier. Nous y diffusons aussi des comptes rendus des principales conférences médicales sur le sida et les hépatites. Une revue de presse scientifique hebdomadaire y est également disponible. Les textes diffusés sont soit en français, soit en anglais. Il est aussi possible pour les abonnés de contribuer à fournir des informations à la liste ou d’envoyer des demandes de renseignements auxquelles tous les abonnés sont susceptibles d’apporter des réponses. Cette liste est gratuite et ouverte à tous. Pour s’abonner, envoyer un message à : [email protected] I N F O T R A I T E M E N patients touchés mycobactérioses(1). T S - N ° 1 4 5 - F E V R I E R - 2 0 0 6 par des Un mauvais moment à passer… La difficulté du diagnostic de l'orage immunitaire vient des confusions possibles avec un échec du traitement contre le VIH, de celui de l'infection opportuniste, leurs effets indésirables, leurs interactions mutuelles, ou encore d'autres affections récemment acquises. Une meilleure connaissance de ce risque permet de mettre au point des stratégies de prise en charge, basées dans quelques cas graves sur l'emploi empirique des corticoïdes. Il est important que les séropositifs qui sont exposés au risque d'IRIS en soient informés et y soient préparés. Ils auront à gérer un début difficile de leur traitement contre le VIH et à court terme pourraient être atteints par des affections similaires à celles du stade sida. Il leur faudra faire appel à une bonne dose d'optimisme pour y voir un processus de guérison, un mauvais moment à passer, et la promesse d'un mieux être imminent, afin de poursuivre avec constance le traitement même dans cette mauvaise passe. La plupart de ces «orages immunitaires » cèdent en général en quelques semaines et des arrêts du traitement antirétroviral ne devraient être qu'exceptionnels. L'apparition des infections latentes Le syndrome de reconstitution immune peut être associé à de nombreuses infections latentes (et donc non apparentes) chez des personnes commençant un traitement contre le VIH avec des taux de CD4 bas. On décrit fréquemment des VIVRE AVEC résurgences d'herpès/zonas, des proliférations de condylomes (2) rebelles à la cryothérapie(3), des inflammations oculaires, des œdèmes maculaires (4) accompagnés de baisses de vision (chez des personnes ayant des antécédents d'infections oculaires par CMV(5)), des réactivations des hépatites. Il a également été constaté des résurgences ou aggravations de la tuberculose, quelquefois avec des manifestations atypiques, des mycobactérioses avec des fièvres (mais sans que le germe soit présent dans le sang). Des affections cutanées comme le molluscum (6) peuvent donner lieu à des manifestations envahissantes… La moitié des leuco-encéphalites multifocales progressives (7) (LEMP) s'améliore sous HAART, les autres s'aggravent… Des hépatites virales peuvent s'aggraver, d'autres hépatites non détectées peuvent se manifester pour la première fois à cette occasion. Ainsi, dans certains cas, l'apparition des anticorps contre le VHC (8) chez des porteurs du virus a été constatée lors du syndrome de restauration immune, et quelquefois, on a pu assister à une éradication du VHC, à la suite des symptômes d'hépatite aigue. Les patients présentant le génotype 3 semblent particulièrement exposés aux élévations de transaminases lors de l'orage immunitaire. Des études rapportent de considérables augmentations de la charge virale du VHC, pouvant persister 48 semaines, à la suite de l'amélioration immunitaire. Ces augmentations semblent proportionnelles à l'augmentation des CD4 ; elles sont dues à la destruction des cellules hépatiques résultant de la toute nouvelle réponse immune. Et même si des études françaises montrent que le risque de survenue de cirrhose est multiplié par trois chez des patients débutant un traitement contre le VIH avec moins de 200 CD4, la bonne santé du foie est liée au nombre des CD4, et l'échec virologique expose au risque de progression de la maladie hépatique. Les phénomènes en cause dans l'IRIS, malgré leur caractère exacerbé, font partie des processus de guérison et témoignent de la réaction de l'organisme aux infections suite à la restauration de l'immunité. Délai d'apparition La fréquence de survenue du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire est estimée de 10 à 25% des personnes chez qui le traitement contre le VIH a été initié. Elle est variable selon les études, les populations et les affections en cause. La médiane (9) de 12 semaines entre le début de HAART et l'orage immunitaire a été citée. Le délai moyen de la survenue d'IRIS varie selon le type d'infection opportuniste en cause: douze semaines par exemple pour l'herpès et le papilloma virus (condylomes), huit semaines pour le molluscum, quatorze semaines pour le zona. Dans une étude indienne, il s'est écoulé en moyennes six semaines avec la tuberculose entre le début du traitement antirétroviral et l'orage immunitaire conduisant à l'aggravation des symptômes. Dans une cohorte américaine, le délai moyen entre HAART et l’IRIS était de 47 jours, le délai le plus court étant de trois jours et re Glossai le plus long de 658 jours… Pour des personnes touchées par le CMV oculaire, ce délai est de un à huit mois après le début de la thérapie. Des maladies auto-immunes de la thyroïde liées à l'IRIS ont été rapportées par des chercheurs britanniques avec un délai d'apparition de 17 mois après le début du traitement antirétroviral. (1) Mycobactérioses : Infection provoquée par une mycobactérie ; c’est une infection opportuniste survenant chez les sujets qui ont moins de 200 CD4/mm3 (2) Condylomes : Tumeur ressemblant à une verrue, située sur les muqueuses génitales ou le pourtour de l’anus, due au papillomavirus. L'OMS, dans ses recommandations relatives aux traitements antirétroviraux, stipule que quelques semaines sont nécessaires après le début du traitement pour distinguer un échec du traitement, avec progression clinique de la maladie, d'un IRIS. Mais cette définition semble trop restrictive à la vue des délais de survenue du syndrome de la reconstitution immunitaire indiqués ci-dessus. (3) Cryothérapie : Traitement par le froid (4) Œdème maculaire : Inflammation au niveau de la rétine qui entraîne une baisse de la vision. (5) CMV (cytomégalovirus) : Virus de la famille des herpes-virus. Le CMV peut se transmettre par les rapports sexuels et pendant une grossesse de la mère à l’enfant. (6) Molluscum : Le molluscum contagiosum (MC) est une infection bénigne de la peau par un virus de la famille des poxvirus. Elle guérit le plus souvent spontanément. Mais lorsque certains molluscum disparaissent, d'autres peuvent survenir par contamination de la peau avoisinante. Les mécanismes de l'IRIS Les mécanismes impliqués dans la survenue d'IRIS ne sont pas complètement élucidés. La comparaison du système immunitaire à une armée en campagne, qui, après un repli stratégique, reconquiert les premières lignes du front, nettoyant avec des forces nouvelles les infections latentes, pourrait être trop simpliste. Le syndrome n'est pas expliqué par une simple remontée brutale des CD4 et peut survenir lors d'une restauration de l'immunité même plus lente. (SOURCE : AIDS) Patients avec IRIS (n = 57) Patients sans IRIS (n = 123) 1 -> 90 jours Augmentation moyenne du taux CD4 Diminution moyenne de la charge virale (log10) 43 -2,11 14 -1,37 91 -> 150 jours Augmentation moyenne du taux CD4 Diminution moyenne de la charge virale (log10) 65 -2,63 31 -1,67 151 -> 270 jours Augmentation moyenne du taux CD4 Diminution moyenne de la charge virale (log10) 73 -2,54 33 -0,84 0 -> 12 mois Admissions hospitalières Procédures invasives 1,67 2,93 0,54 0,41 24 mois Charge virale < 400 copies/ml Taux de CD4 < 100 En vie 31 / 40 29 / 40 40 /46 26 / 72 32 / 73 73 /100 Chronologie depuis le début de HAART I N F O T R A I T E M E N T S - N 9 (7) Leuco-encéphalopathie multifocale progressive : Terme désignant de façon globale des atteintes de la substance blanche du cerveau. (8) VHC : Virus de l’hépatite C (9) Médiane : Valeur statistique qui reflète le milieu de toutes les valeurs recueillies. (10) Cytokines : Ce sont des glycoprotéines solubles produites en réponse à un signal activateur ; elles assurent la communication entre les différentes cellules de l’organisme, elles ont un rôle de stimulation ou d’inhibition, c’est-à-dire de régulation des phénomènes immunitaires. (11) Encéphalomyélite : inflammation du système nerveux central (constitué par l'encéphale et la moelle épinière), caractérisée par une raideur de la nuque et des maux de tête, ainsi que par des troubles visuels, psychiques et moteurs ° 1 4 5 - F E V R I E R - 2 0 0 6 VIVRE AVEC Mes triple’asir... à On a décrit des augmentations d'IL-6, cytokine (10) proinflammatoire, et d'autres éléments suggéraient un dysfonctionnement de l'immunité, ainsi que des facteurs génétiques (HLA) prédisposant à l'IRIS pour la rétinite à CMV et l'encéphalomyélite (11) mais pas pour les mycobactérioses, le VHC ou l'herpès. Discriminations : appel à témoignages Les discriminations à l'encontre des personnes vivant avec le VIH s'exercent dans tous les domaines de la vie (privée, sociale, professionnelle…). Le poids de celles-ci ne facilite pas la visibilité, l'estime de soi et de plus renforce le secret. Notre dernier numéro sur la prévention concluait d'ailleurs sur deux défis à relever : “faire reculer les stigmatisations qui empêchent de dire sa séropositivité, et aider les personnes atteintes et leurs partenaires à maintenir des pratiques destinées à se protéger ensemble”. En effet, les comportements discriminatoires sont reconnus comme des obstacles à la prévention et à la prise en charge du VIH. Pour les combattre, il nous faut d'abord mieux les connaître. Nous lançons donc un appel à témoignages (anonymes bien sûr) à nos lecteurs concernant les discriminations vécues lors de leurs relations avec le milieu médical. Ceci en vue d'un futur article sur ce sujet. Il peut s'agir par exemple de l'accès aux soins, de propos ou attitudes, d'indiscrétions, d'actes discriminants qui peuvent notamment résulter du non respect du droit des malades. Nous souhaitons que ces témoignages sur le milieu médical portent sur des expériences relativement récentes (2004 et 2005), et espérons obtenir des témoignages de personnes volontaires, femmes et hommes, de toutes les régions ; particulièrement celles et ceux vivant hors des grandes agglomérations (village, petite commune où “tout le monde se connaît ...“). L'objectif de cette démarche est bien sûr de recueillir par un entretien téléphonique votre témoignage sur les faits, mais aussi l'expression de votre “ressenti”, et la manière dont vous avez vécu cette situation. Si cet appel retient votre attention, merci de téléphoner dès que possible à Actions-Traitements (01 43 67 66 00). 10 Risques La plupart des études de l'IRIS sont des descriptions de petites séries, avec les situations les plus dramatiques. La disparité des affections étudiées et des populations explique la disparité des résultats. Un patient co-infecté par le VIH et la tuberculose, n'ayant jamais pris de HAART et très immunodéprimé, chez qui HAART est débuté avec succès pendant la thérapie contre la tuberculose ou peu de temps après, tel est le portrait de la personne à risque d'IRIS dans une étude de B. Autran (Paris). Des recommandations ont donc été élaborées concernant la chronologie du traitement de la tuberculose (à démarrer en premier) et celui du VIH, pour minimiser les risques d'aggravation de l'état du patient. Avant-goût des tropiques… L'étude de I. Ratnam sur 199 patients suivis à Londres est remarquable à plus d'un titre. 60 % de personnes suivies étaient d'origine africaine, migrants récents pour la plupart, et pour moitié c'étaient des femmes. Chez 84 % des participants, le traitement utilisé était basé sur des inhibiteurs nonnucléosidiques de la transcriptase inverse, analogues à ceux qui sont utilisés dans des pays moins développés. L'ambition était d'explorer l'épidémiologie de l'IRIS dans un contexte proche des programmes d'accès aux antiretroviraux de l'Afrique subsaharienne. Bernard Tessier I N F O T R A I T E M E N T S - N ° 1 4 5 - F E V R I E R - 2 0 0 6 En six mois suivant le commencement de HAART, 44 participants (22 %) ont développé 51 épisodes d'IRIS, des manifestations cutanées pour la plupart (78 %), dues à un herpès génital ou des condylomes. La moitié des IRIS étaient liée à des infections non diagnostiquées auparavant. Le jeune âge à l'initiation du traitement antirétroviral était le facteur de risque indépendant le plus fort de la survenue du syndrome de reconstitution immunitaire, peut être à cause de la plus grande restauration immune chez des personnes jeunes. Un rapport entre les CD4 et CD8 inférieur à 10 % à l'initiation de HAART était un facteur prédisposant à l'IRIS, mais le compte absolu des CD4 ne l'était pas : les patients dont le rapport CD4/CD8 restait inférieur à 10 % présentaient un risque trois fois supérieur d'IRIS par rapport à ceux dont le rapport était supérieur à 15 % ; ceux dont le rapport CD4/CD8 était compris entre 10 et 15 % avait un risque de survenue du syndrome doublé en comparaison à ceux avec un rapport de plus de 15 %. Un taux de CD8 supérieur à 65% triplait le risque de survenue d'IRIS. Ni le sexe, ni la provenance ethnique, ni le mode de contamination, ni le compte initial de CD4, ni l'ampleur de son augmentation, ni le type de HAART n'étaient parmi des facteurs prédisposant à l'IRIS. “Un très grand optimisme” Si chez les séropositifs subissant un orage immunitaire les hospitalisations sont multipliées par 1,5 et les actes invasifs triplés, les symptômes se résolvent en quelques semaines, et les corticoïdes quelquefois employés n'occasionnent pas de problèmes particuliers. Et après la tempête, le beau temps : ceux qui ont traversé l'orage voient leur charge virale durablement sous les limites de la détection et une plus grande augmentation de leur immunité illustrée par d'importantes remontées de leurs lymphocytes CD4 (voir figure ci-dessous). Le virologue américain Walker affirme que le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire dans le VIH doit inciter à beaucoup d'optimisme… Ceux qui ont traversé l'orage voient leur charge virale durablement sous les limites de la détection et une plus grande augmentation de leur immunité... Evolution de la charge virale en réponse au traitement, pour les personnes avec et sans IRIS