Scintigraphie de perfusion myocardique

Cardiologie
scintigraphie de
perfusion
myocardique :
Apport
diagnostique et
pronostique
Réunion Régionale
Auvergne Rhône Alpes
- Janvier 2016 Pierre-Benoît BONNEFOY
Introduction
Scintigraphie de perfusion
myocardique
 Epreuve
d’effort
 Effort/Repos
 FEVG et volumes
 TDM : Score calcique
Epreuve d’effort
 Le
degré d’effort conditionne
l’interprétation de la scintigraphie

>85%FMT ou 6 Mets (sinon, coupler test
pharmacologique)
 Apporte
des informations cliniques et
pronostic


Modifications ECG, Symptômes clinique
Le seuil de survenue
Diagnostic
Pronostic
Epreuve d’effort
•
816 pts (CAD connue ou suspecte) répartis rétrospectivement en 3 groupes :
=> ischemic perfusion score = 0 (group 1), ischemic perfusion
score =1-10 (group 2), ischemic perfusion score > 10(group 3)
•
8 facteurs prédictifs indépendant de l’étendue et sévérité des defect de
perfusion
• Sexe,
• ATCD d’infarctus
• Angor durant l’effort
• Fréquence cardiaque max à l’exercice(peak exercise heart rate) Info
• Taille du sous décalage (mm)
Apporté
• Pente sous décalage ST (slope of ST segment depression)
par l’EE
• rate-pressure product threshold criteria, (beats/min × mm Hg)
• ST/heart rate index (μV/beats/min),
Alfredo et al., J Nucl Cardiol 2000cd
Scintigraphie Effort/Repos
Segmentation
Myocarde délimité en segments : 1 sgt = 6% du VG
American Society of Nuclear Cardiology. J Nucl Cardiol.1999
Scintigraphie Effort/Repos
Summed Stress Scores (SSS) / Summed Rest Scores (SRS)
 Pour chaque segment, score de 1-5 par rapport à l’intensité de
fixation :
0 = normal,
1 = Discrète diminution fixation(= 70/80% maximum),
2 = Diminution modéré de fixation(pathologique, 50-70% maximum),
3 = Diminution sévère de fixation (<50% max),
4 = absence of uptake.
SSS / SRS
Résultats
<4
Normal
4-8
Légèrement anormal
9-13
Modérément anormal
>13
Sévèrement anormal
Calcul de la différence SSS-SSR = Summed Difference Score (SDS)
Hachamovitch R, Circulation. 1998;
Scintigraphie Effort/Repos
Performances diagnostiques
Sensibilité : 85-90%
Spécificité : 90%
VPN 95% (méta analyse de 13500 pts avec coronaropathie
diabétique connue ou suspectée
Acampa et Al; JNC, 2014
Scintigraphie Effort/Repos
Valeur pronostic d’une scintigraphie normale
Méta analyse :
>12000 Pts, 14 études
=> Mortalité groupe normal
= mortalité population
générale)
Iskander et al. JACC 1998
Arend F. L Am J Cardiol 2003;
Scintigraphie Effort/Repos
Valeur pronostic de la sévérité de l’atteinte
158 patients
=> Scintigraphie Thallium 201
Vanzetto, Machecourt, Fagret & al. Circulation 1999;22:19-26
Scintigraphie Effort/Repos
Valeur pronostic de la FEVG et des volumes
ventriculaires gauche
1690 Pts
(rest Tl-201/stress Tc-99m sestamibi gated SPECT)
Sharir, Circulation 1999
Score calcique
Apport de la SPECT/CT : Score calcique
Méthode
 Etude de la topographie et de la densité des calcifications
coronaires.
Score d’Agatston (CT scan gatted, mesures quantitatives)
• 0 : risque nul
• 1-10 : risque minimal
• 11-100 : risque faible
• 100-400 : risque modéré
• >400 risque sévère
Evaluation visuelle du score calcique coronaire (CTAC)
- Pour 4 régions : Tronc commun Coronaire gauche / Circonflexe / IVA
/ Coronaire droite
- Calcification :
- 0 = pas de calcification
- 1 = Calcification focalisé (<1/3 de la longueur de l’artère)
- 2 = Calcification modéré (1/3 - 2/3 de la longueur de l’artère)
- 3 = Calcification sévère (>2/3 de la longueur de l’artère)
- Score : 0 / 1-3 / 4-6 / 7-12 soit risque faible / modéré / fort / très fort
Agatston AS et al. J Am Coll Cardiol.1990
Shemesh J et al. Radiology 2010
Anatomie coronaire
Artère coronaire gauche
L’artère coronaire gauche (CG) débute
par un tronc commun naissant du sinus de
Valsalva antéro-gauche (figure 4). Elle
chemine entre le tronc artériel pulmonaire
et l’auricule gauche et se divise
rapidement en deux branches, l’artère
inter ventriculaire antérieure (IVA) et
l’artère circonflexe (Cx)
L’IVA gagne la pointe du cœur en
cheminant le long du sillon inter
ventriculaire. Ses branches de division sont
des artères septales et diagonales
L’artère circonflexe chemine dans le sillon
auriculoventriculaire postérieur et donne
des artères marginales
Artère coronaire droite
L’artère coronaire droite (CD) nait du
sinus de Valsalva antéro-droit et chemine
dans le sillon auriculo-ventriculaire droit.
Elle irrigue le ventricule droit et la partie
inférieure du ventricule gauche
Score calcique

492 pts, 3 centres
 AS
 VECAC sur CTAC
Score calcique
VECAC Vs Agatston score
- Haut degré association : 63% même catégorie / 93% dans un
intervale d’une catégorie
Vessel-based analysis : utilisable pour tous les vaisseaux (mais plus
difficile pour coronaire gauche (tronc commun)
Interobserver reproducibility : kappa=0.90 (IC 95% 0.87-0.92,
p<0.0001
Andrew J et al. J Am Coll Cardiol. 2010
Valeur pronostique
Score calcique
1126 pts : Mesure du score calcique et SPECT Stress/Rest
Chang et Al. Journal of the American College of Cardiology 2009
Patient 1
Score calcique
visuel élevé :
-3 Sur l’IVA
-2-3 sur la CD
-2 sur la CX
Score calcique
Scintigraphie de perfusion myocardique pathologique!
Patient 2
Score calcique
visuel élevé :
-3 Sur l’IVA
-2-3 sur la CD
-2 sur le TCCG
Sco
Scintigraphie de perfusion myocardique normale !
Score calcique
Limitation des données anatomiques
Une sténose coronaire significative (sévère) n’entraine pas toujours
une réduction significative du flux coronaire
Une réduction significative du flux coronaire peut survenir en
l’absence de sténose coronaire > 50% à la coronarographie:
D Pavin et al. European Heart Journal (1997)
Conclusion
Scintigraphie de perfusion
myocardique : données
pronostiques
 Epreuve
d’effort
 Image Stress/Repos
 Reconstruction Gatted


FEVG (45%)
Volumes (ESV 70ml)
 SPECT/CT

Score calcique