Réalisation pratique de la courbe pression
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Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION/VOLUME en réanimation Marine Rossi DESC réanimation médicale, 8 Février 2008 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Introduction : - Méthode permettant d’analyser les propriétés mécaniques statiques du système respiratoire, et d’évaluer ses propriétés élastiques - Permet de régler de la meilleure façon possible PEEP et Vt chez les patients en SDRA : Regain d’intérêt réalisation courbe P-V … Mais absence de bénéfice de son utilisation sur la mortalité… Amato & coll Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS NEJM 1998 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Rappels physiologiques -Elasticité du système respiratoire (poumon + cage thoracique) = Compliance ( thoraco pulm = 100ml/cm H2O Pulm = 200 ml/cmH20 ) - Compliance = ∆V/ ∆P - Relation entre pression motrice et débit gazeux = Résistance - Résistance = ∆P/ ∆V - Courbes pression-volume statique = reflet de la compliance chez le patient sédaté. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Rappels physiologiques - Présence d’une Peep intrinsèque surestime ∆P et donc sous estime la compliance. - Présence d’une Peep intrinsèque peut également interférer avec la mesure du point d’inflexion inférieur de la courbe Pression-Volume. Lu & coll Am J Resp Crit Care Med 1999 - S’affranchir de la Peep intrinsèque par une expiration prolongée avant la réalisation de la courbe Pression-volume. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Rappels physiologiques Courbe pression volume normale chez un patient conscient debout. % VC = Pourcentage de la capacité vitale Courbure liée à la pression transmurale Courbure liée à la pression pulmonaire Courbe P-V= somme des pressions transpulmonaires (Pw) et pulmonaires (PL). La CRF est obtenue quand la somme des 2 pression opposées est nulle. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthodes de Mesure statiques La superseringue - Insufflation en partant de la CRF, injection de 50 à 100 ml par paliers successifs jusqu’à 1,5 ou 3l chez des patients sédatés, curarisés en FiO2 = 1 sans PEEP quelques minutes avant la mesure. - Toute la procédure dure environ 60 secondes. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthodes de Mesure statiques La superseringue Inconvénients : - Débranchement du respirateur, perte de volume pulmonaire lié à la consommation pulmonaire de l’oxygène contenu dans le seringue (partiellement compensée par la production de CO2). - Erreurs de mesures liées à cette techniques évaluées. Dall’Ava-Santucci & Coll J Appl Physiol 1988 Gattinoni & Coll Int Care Med 1987 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthodes de Mesure statiques Occlusions Inspiratoires -Initialement décrite par Lévy & Coll J Crit Care 1989. -Mesurer les pressions de plateau correspondant à différents volumes courants au cours d’occlusions téléinspiratoires successives. -Patient en VC à débit constant. - Conditions ventilatoires standardisées entre 2 mesures. -Différents vt administrés en modifiant Fr à débit constant. -PEEPi mesurée avant chaque insufflation. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthodes de Mesure statiques Occlusions Inspiratoires -Réalisé sur un respirateur de réanimation disposant des fonctions Pause Télé-Inspiratoire et Pause TéléExpiratoire. - Ne nécessite pas de débrancher le patient du respirateur. - Perte de volume liée aux échanges gazeux négligeable ( chaque mesure de Pplat dure seulement 3 secondes ). -Temps nécessaire pour la manœuvre = 15 min (limite les applications cliniques ). Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthode de Mesure Quasi-Statique Insufflation continue à débit constant -Technique la plus simple pour mesure les courbes P-V. - L’utilisation d’un débit constant faible (< 9l/min) permet de se rapprocher des conditions statiques d’obtention de la courbe P-V. - Débit constant 1,7l/min et superseringue = courbes identiques Mankikin & Coll Crit Care Med 1983 - Débit constant 15l/min comparé aux occlusions inspiratoires : courbes déplacées à droite du fait du facteur résistif, Surestimation des points d’inflexions inf et sup mais pentes identiques. Servillo & Coll AJRCCM 1997 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthode de Mesure Quasi-Statique Insufflation continue à débit constant -Pas de débranchement du patient. - Pas de Modification du volume pulmonaire avant la manœuvre. - Construction courbe P-V sur l’écran du respi = 10s - Procédure entière = 2 min. - Perte de volume liée à conso d’O2 = négligeable. - Simple à réaliser au lit du malade sans nécessité d’équipement particulier autre qu’un respirateur. Mankikian & Coll Crit Care Med 1983 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Méthode de Mesure Quasi-Statique Insufflation continue à débit constant En pratique … -Automatisé sur les respirateurs actuels. -Dans l’étude de Lu & Coll ( Lu & Coll A simple automated method for measuring pressure-volume curves during mechanical ventilation AJRCCM 1999 ) -Réglage en VC, à débit inspiratoire constant Vt de 500 ou 1500 ml, I/E = 80%, FR = 5/min - Ces réglages reviennent à administrer pendant un temps de 9,6 secondes un débit continu de 3 ou 9l/min. Points inflexions inférieurs et supérieurs mesurés à l’aide de 2 curseurs déplaçables sur l’écran du respirateur. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Conséquences de la réalisation de cette mesure… - Aucune conséquence à priori sur l’ensemble des patients… - Certains : Augmentation PO2 ( effet manœuvre de recrutement …) - Ou baisse PO2 ( effets hémodynamiques de la mesure …) ou augmentation PCO2… Papazian & Coll CCM 2006 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… L’hysteresis : -C’est la perte d’énergie élastique du système respiratoire entre inspiration et expiration. - Le poumon ne se comporte pas comme un système élastique parfait. - L’hystéresis est minime pour des faibles Vt et augmente avec l’augmentation du Vt. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS - Diminution compliance connue dans la physiopathologie du SDRA… Fin des années 90 regain d’intérêt pour la réalisation de cette courbe en vue « d’optimiser le recrutement et éviter la surdistension ». Matamis D. Chest 1984 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Point d’inflexion inférieur: -Correspondrait à la PRESSION d'ouverture des territoire bronchoalvéolaires collabés … donc en théorie la BEST PEEP … MAIS… - La PEEP sert à prévenir le collapsus pulmonaire expiratoire donc l’inflexion de la courbe expiratoire ( pression de fermeture ) serait sûrement plus adaptée… - Il y a probablement une gamme de pression où survient le dérecrutement et non UN SEUL POINT. Pas de reproductibilité de la mesure … Variation Max= 11 cm H20 ! Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Point d’inflexion supérieur: -Dernier point sur la pente linéaire de la courbe au delà duquel la pente de la courbe diminue… - Fin du recrutement, début surdistension ??? -Peut varier de 18 à 40 cm d’H2O selon les patients… - Stratégie ventilatoire protectrice Pplat < Point Inflexion Supérieur. - Point Inflexion supérieur = Inconstant. Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Point d’inflexion supérieur: Vt PPlat Roupie & Al AJRCCM 1995 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Formes de la courbe P-V en ZEEP: Ranieri & coll AJRCCM 1994 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Mesure Dérecrutement Alvéolaire Par TDM & Courbe P-V: Lu & Coll Crit Care Med 2006 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Applications cliniques… ARDS Rouby & coll AJRCCM 1999 Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Conclusion Réalisation Pratique de la Courbe PRESSION-VOLUME en réanimation Conclusion -Courbe P-V statique ne représente le stress réel imposé au parenchyme pulmonaire … -Réglage de la PEEP devrait être fait en fonction de l’inflexion de la courbe expiratoire (pression de fermeture). -Point d’inflexion inférieur = subjectif, n’indique pas la limite de recrutement. -Forme de la courbe P-V reflète dérecrutement et possibilité de recrutement (concavité, stress index). - Réalisation courbe P-V au lit du malade à réserver à des patients sélectionnés pour comprendre certaines altérations de la mécanique pulmonaire à condition de tenir compte des limites de cette mesure… Merci
