TL21 Art. 1

LES TECHNOLOGIES DE LABORATOIRE - 2010, Volume 5, N°21
Article original
BILAN HORMONAL THYROIDIEN : PROPOSITION D’UNE FICHE
TECHNIQUE ET CONTRIBUTION AUX RECOMMANDATIONS
POUR L’INTERPRETATION DES VARIATIONS ET PIEGES
Thyroid hormone balance: recommandations and technical plug for interpretation of
changes and traps
FE.Ellakhdi1, A.Naamane2
Résidente1, Chef de service2
Centre d’exploration hormonale et marqueurs tumoraux -Faculté de Médecine et Pharmacie- Casablanca.
Université Hassan II Ain chock- Casablanca
RÉSUMÉ:
Un bilan hormonal thyroïdien classique
comporte le dosage de TSHus et/ou
T4Libre et/ou T3L. De nombreuses
discordances du couple TSHus-T4L et/ou
T3L peuvent être imputées à des conditions
physiologiques ou pathologiques, mais les
conditions de prélèvements, qualité de
l’échantillon, sa conservation ainsi que la
sensibilité de la méthode de dosage sont
également fréquemment impliqués. Une
meilleure connaissance des variations du
bilan hormonal thyroïdien au cours d’états
physiologiques et pathologiques garanti
une synthèse clinico-biologique parfaite et
une prise en charge adéquate.
Le but de notre travail est de proposer
une fiche technique par une série de
définitions afin d’éviter les pièges
d’interprétation pour améliorer la qualité
des soins, tout en insistant sur l’importance
d’une meilleure collaboration entre
clinicien prescripteur et biologiste.
Mots
clés :
Bilan,
Hormones
4
ABSTRACT
A classical thyroid hormone balance
involves the determination of TSHus and /
or FT4 and / or FT3. Many discrepancies
torque TSHus, FT4 and / or FT3 can be
attributed to the
physiological
or
pathological conditions, but conditions for
sampling, sample quality, conservation and
the sensitivity ofthe
assay are also
frequently involved. A better understanding
of changes in thyroid hormone balance
during physiological and pathological
guaranteed a perfect clinico-biological
synthesis
and
an
adequate
care.
The aim of our work is to propose a
factsheet from a series of definitions to
avoid the pitfalls of interpretation to
improve the quality of care, while
emphasizing the importance of greater
collaboration between
clinician and
biologist prescriber.
Key words: Balance, thyroid hormones,
TSH, T4,
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précèdera la prise des traitements par les
hormones thyroïdiennes. Eviter tout facteur de
stress au moment de l’analyse.
Les hormones sériques se conservent réfrigérées
au moins 7 jours et congelées (à – 20°) au moins
30 jours. [5-7]
Il faudra tenir compte pour l’analyse :
• Des traitements qui interfèrent avec le
fonctionnement thyroïdien (antithyroïdien,
bêtabloquants, lithium, iode).
• Les glucocorticoïdes, la dopamine et la
somatostatine (diminuent la sécrétion de
TSH). [8-10]
• La prise d’œstrogènes et d’androgènes (qui
augmentent la T4 totale par augmentation des
protéines de transport). [11]
• Des médicaments qui modifient la clairance
tissulaire des hormones thyroïdiennes ou
inhibent la conversion périphérique de T4 en
T3
(amiodarone,
propranolol
et
dexaméthasone à forte dose). [12]
• Patient ayant reçu des produits de contraste
iodés ont une T4 libre augmentée par
inhibition de la 5’-désiodase, de même pour
ceux traités par héparine qui déplace la T4 de
ses protéines porteuses. [5-8]
• En cas de prise antérieure de thyroxine
exogène, il faudra attendre environ un mois
avant de pouvoir mesurer la thyroxine
endogène.
• La prise de triiodothyronine T3 exogène
n’interfère pas dans le dosage mais abaisse la
T4 endogène par rétrocontrôle hypophysaire.
INTRODUCTION
Le bilan hormonal thyroïdien occupe une place
importante dans l’exploration fonctionnelle du
corps thyroïde. Le nombre et la qualité des
moyens d’investigations permettent aujourd’hui
de réduire notablement la marge d’incertitude
diagnostique grâce notamment aux méthodes
immuno-enzymatiques de 3ème génération. Mais
cette richesse ne doit pas faire sous-estimer
l’importance de la démarche clinique qui reste
indispensable à l’indication bien posée des
examens.
Nous proposons une série de recommandations au
clinicien et au biologiste afin de réduire les
causes d’erreurs et de garantir une interprétation
correcte des résultats.
I- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La glande thyroïde sécrète deux hormones : la
thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3). La T3
circulante provient essentiellement d’une
conversion dans les tissus extrathyroïdiens de la
T4 en T3 sous l’effet d’une désiodase spécifique.
La majeure partie de ces hormones est inactive
car liées à des protéines de transport (T4=99,97
%, T3=99,7 %). Seule les fractions libres sont
biologiquement actives (T4= 0,03%, T3=0,3 %).
[1-4]. La sécrétion hormonale est contrôlée par la
thyréostimuline (TSH) d’origine hypophysaire.
La TSH (thyroid stimulating hormone) contrôle la
croissance et la fonction thyroïdienne. La
thyrolibérine (TRH) hypothalamique stimule la
production hypophysaire de TSH. La T4 libre et
la T3 libre exercent un rétrocontrôle négatif étroit
sur la sécrétion de TSH dont le taux est
inversement corrélé aux concentrations de T4
libre et de T3 libre, avec une meilleure corrélation
pour la T4L. [1-4]
2- Méthode de dosage
Les tests biochimiques utilisés actuellement
pour explorer la fonction thyroïdienne sont basés
sur une réaction antigène-anticorps utilisant des
antigène-anticorps utilisant des anticorps
monoclonaux hautement spécifiques et de haute
affinité. Pour la TSHus : les méthodes
immunologiques actuellement disponibles sont
très sensibles et précises et présentent une limite
de détection fonctionnelle inférieure ou égale à
0,01mUI/l. La TSH est prise en sandwich entre
deux anticorps dont l’un est marqué. Les
méthodes automatisées utilisent le plus souvent la
chimiluminescence.
II- EXPLORATION BIOLOGIQUE
INITIALE D’UNE PATHOLOGIE
THYROIDIENNE
1- Prélèvements
Les examens biochimiques destinés à explorer la
fonction thyroïdienne sont effectués sur le sérum.
Le prélèvement est réalisé sur tube sec, de
préférence le matin à jeun, toujours à la même
heure pour la surveillance thyroïdienne, et
5
LES TECHNOLOGIES DE LABORATOIRE - 2010, Volume 5, N°21
Hyperthyroï
dies à T3
Pour la T4L et T3L: la spécificité des méthodes
de dosage de nature immunologique compétitive
évite l’interférence des analogues de T4, T3 et la
rT3. [6-7]
2- Valeurs de référence
Il faut tenir compte de la technique utilisée et des
normes du laboratoire. A titre indicatif :
TSH us chez l’adulte : 0,4-4 mUI/L. Elles sont
plus élevées à la naissance et diminuent
progressivement au cours de la première année.
T4L : 10 et 25pmol/L chez l’adulte. Chez
l’enfant, les concentrations sont plus élevées à la
naissance et pendant les premiers mois de
l’existence. [11]
T3L : 3-9pmol/L
T4 totale : 65 à 155nmol/l
T3 totale : 1,8 à 2,8 nmol/l
Test à la TRH : Depuis l'apparition du dosage de
la TSHus, ce test est beaucoup moins pratiqué :
injection IV de TRH qui provoque une
augmentation de TSH en 30 mn. L'indication de
ce test est portée lorsque la TSH est basse mais
non effondrée avec des hormones libres
normales. Dans les hyperthyroïdies, on note une
absence de réponse à la 30ème minute. Dans les
hypothyroïdies, le test au TRH permet de cibler
l'étage atteint : réponse retardée ou normale si
hypothalamique, réponse absente ou diminuée
origine hypophysaire. [5,10]
Hyperthyroï
dies à T4
Hyperthyroïdies
infracliniques
Hyperthyroïdies
infrabiologiques
Hyperthyroïdies
centrales
Hyper
thyroïdies
conventionnelles
↑
↑
↓
↑
↓
↓
N
N
N
N
N
Forme de
début
Carence en
iode
Surcharges
iodées
Altération de
la désiodation
Symptomatologie fruste
+ biologie
perturbée
Détection
scintigraphique
↑
↑
N
ou ↑
Par définition la TSH, la T4L et la T3L ont été
qualifiées d’anormales lorsque leurs valeurs
étaient supérieures ou inférieures aux bornes de
normalité données par le laboratoire.
3- Stratégie d’utilisation des examens
biologiques pour
le
diagnostic
d’une
hyperthyroïdie
Le dosage de TSH est nécessaire et suffisant. En
fonction de ce résultat et du contexte clinique,
d’autres examens utiles au diagnostic sont
réalisés en seconde intention. Dans ce cas, trois
situations sont possibles :
TSH normale :
Le diagnostic d’hyperthyroïdie est éliminé sauf si
conviction clinique forte de thyrotoxicose. Dans
ce cas, dosage de T4L. Si la T4L est augmentée,
envisager
une
hyperthyroïdie
d’origine
hypothalamo-hypophysaire ou un syndrome de
résistance aux hormones thyroïdienne. [7-9]
TSH basse :
Il est recommandé de doser en 2ème intention la
T4L pour confirmer le diagnostic et préciser
l’intensité de l’hyperthyroïdie avant l’instauration
d’une thérapeutique :
Tableau1: Les
différents
types
d’hyperthyroïdies, leurs signes biologiques et
leurs étiologies.
TSH
↓
Adénome
thyréotrope
Résistance
aux hormones
thyroïdiennes
T4L= Thyroxine libre T3L=Triiodothyronine libre
TSH=
Thyroid
Stimulating
Hormone
N : taux normal
↓ : taux bas
↑ : taux élevé
1- Définition : L’hyperthyroïdie désigne un
hyperfonctionnement de la glande thyroïde qui
accroît la production des hormones thyroïdiennes
dont la conséquence est la thyrotoxicose. [5]
2- Variétés biologiques des hyperthyroïdies
(tableau1)
T3L
↑
N
III- DIAGNOSTIC D’UNE HYPERTHYROIDIE
T4L
N
ETIOLOGIES
Signes
cliniques
francs +
biologie
perturbée
6
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•
éventuelle hypothyroïdie iatrogène ou une
récidive de l’hyperthyroïdie.
Traitement chirurgical :
Après thyroïdectomie, la surveillance post
opératoire se fonde sur le dosage de la TSH et de
la T4L dès le premier mois puis tous les 3 mois
pendant 1an. Par la suite, le dosage sera annuel
avec le dosage de la TSH.
En cas d’abstention thérapeutique, un suivi
clinique et biologique (TSH complété ou pas par
la T4L et T3L) est réalisé à 3 mois puis tous les 6
mois si nécessaire.
La TSH est basse voire indétectable et la T4L
élevée : hyperthyroïdie franche.
• La TSH basse voire indétectable avec T4L
normale ou limite : dosage de T3L.
• Patient symptomatique avec T3L augmentée :
hyperthyroïdie à T3.
• Patient pauci ou monosymptomatique et T3L
normale : hyperthyroïdie infraclinique.
• La TSH basse voisine de l’intervalle de
référence, il est recommandé si la conviction
clinique persiste d’effectuer un dosage de
T4L.
Il convient d’envisager, dans ce même temps une
enquête étiologique de l’hyperthyroïdie. [5]
TSH élevée :
La TSH élevée et conviction clinique d’une
hyperthyroïdie, dosage de T4L en seconde
intention. Une T4L élevée évoquera une
hyperthyroïdie
d’origine
hypothalamohypophysaire ou un syndrome de résistance aux
hormones thyroïdiennes. [8]
IV- DIAGNOSTIC D’UNE HYPOTHYROIDIE
1- Définition (tableau2)
Tableau 2 : Définitions des différents types
d’hypothyroïdie.
4- Surveillance biologique d’une hyperthyroïdie
Les modalités de la surveillance biologique de
l’hyperthyroïdie avérée dépendent du type de
traitement.
Traitement par antithyroïdien de synthèse
ATS :
Le premier paramètre à doser est la TSH.
• Si elle est normale, le traitement est adéquat.
• Si la TSH est augmentée, il faut diminuer la
posologie des ATS.
• Si la TSH est abaissée on complète le bilan
par un dosage de T4L :
- T4L élevée → sous dosage du traitement.
- T4L normale → on continue les ATS à la
même posologie.
- T4L basse → continuer la même posologie
ou la diminuer en fonction de la clinique.
Traitement par iode radioactif :
Contrôle toutes les 4 à 6 semaines par un dosage
de T4L (ou T3L) durant les 3 premier mois du
traitement.
Il est recommandé de doser la TSH et la T4L
dans les 3 à 6 mois qui suivent le traitement puis
faire une surveillance annuelle basée sur le
dosage de TSH dans le but de reconnaître une
Type
Définition
Hypothyroïdie clinique
Association signes
cliniques francs et
biologie perturbée
(TSH ↑ et T4L↓)
Symptomatologie
fruste ou absente et
biologie perturbée
(TSH ↑ et T4L N)
Atteinte primitive de la
glande thyroïde
Atteinte de
l’hypophyse
(défaut de sécrétion de
la TSH)
Atteinte de
l’hypothalamus
(défaut de sécrétion de
la TRH)
Hypothyroïdie
infraclinique
Hypothyroïdie primaire
Hypothyroïdie secondaire
(ou centrale ou
hypophysaire)
Hypothyroïdie tertiaire
T4L= Thyroxine libre T3L=Triiodothyronine libre
TSH= Thyroid Stimulating Hormone
TRH= Thyrotropin releasing hormone
N : taux normal ↓ : taux bas ↑ : taux élevé
2- Stratégie d’utilisation des examens biologiques
pour le diagnostic d’une hypothyroïdie
-
7
En première intention, réaliser un dosage de
TSH :
TSH normale : hypothyroïdie primaire
peu probable
TSH dans le bas de l’intervalle de
référence du laboratoire chez un patient
LES TECHNOLOGIES DE LABORATOIRE - 2010, Volume 5, N°21
-
-
symptomatique:
hypothyroïdie
secondaire ou tertiaire. Compléter le
bilan par dosage de T4L (qui sera basse)
et un test à la TRH (réponse faible ou
nulle en cas d’hypothyroïdie II aire,
retardée en cas d’hypothyroïdie III
aire).
En seconde intention, lorsque la TSH est
élevée, réaliser un dosage de T4L :
T4L basse, hypothyroïdie franche
T4L
normale chez un patient
asymptomatique :
hypothyroïdie
infraclinique.
T4L élevée : syndrome de résistance au
hormone thyroïdienne ou adénome
hypophysaire à TSH
Dosage des Ac anti TPO ( Anticorps antithyroperoxydase):
Pour préciser le diagnostic étiologique
de l’hypothyroïdie
Comme élément pronostique en cas
d’hypothyroïdie infraclinique.
normale vers J3-J4, d’où la date de dépistage
de l’hypothyroïdie congénitale vers J5. [11]
- Tout au long de la vie, la T3 diminue avec
l’âge ; chez l’enfant, elle est supérieure à la
valeur de l’adulte ; chez l’adulte, elle diminue
progressivement avec l’âge ; chez le sujet âgé,
la T3 passe au dessous des valeurs normales
de l’adulte.
- Chez le sujet âgé, la sécrétion de TSH et la
réponse à la TRH diminuent. La TSH normale
ou basse avec une T4L et/ou T3L basse ont
pour causes :
Le taux de TBG augmente avec l’âge
Réduction de l’activité de la 5’
monodésiodase de type I, donc de la
synthèse de T3 ;
Actions des médicaments ;
Influence des pathologies aiguës et
chroniques.
2- Grossesse
Une baisse isolée de TSH n’est pas
exceptionnelle chez une femme enceinte à la fin
du premier trimestre. Cette diminution est
habituellement transitoire et est concomitante au
pic
sécrétoire
de
l’HCG
placentaire.
L’augmentation de la synthèse hépatique de TBG
diminue la saturation de la TBG pour la T4 avec
diminution de T4L et T3L d’où une élévation
discrète de TSH. [14-16].
En présence d’une conviction clinique de
thyrotoxicose, il est recommandé d’effectuer un
dosage de TSH et de la T4L (et de T3L si la T4L
est normale). En cas de maladie de Basedow, un
dosage des Ac antirécepteurs de TSH est
indispensable pour évaluer le risque de
thyrotoxicose fœtale.
Surveillance maternelle :
• chez une femme enceinte traitée par ATS :
une surveillance toutes les 2 à 4 semaines
fondée sur le dosage de T4L ou T3L si
hyperthyroïdie à T3 est nécessaire jusqu’à
l’acquisition de l’euthyroïdie. Puis
surveillance mensuelle tout au long de la
grossesse.
• En cas d’antécédents d’hyperthyroïdie, la
surveillance mensuelle de la TSH et T4L
3- Surveillance biologique d’une hypothyroïdie
Hypothyroïdie primaire
- Pour le traitement hormonal : un premier
contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé
6 à 8 semaines après avoir atteint la dose
thérapeutique efficace.
- Après ajustement des doses thérapeutiques, un
contrôle de la TSH au minimum 8 à 12 semaines
après tout changement de posologie.
- Patient correctement équilibré, dosage de TSH
tous les 6 à 12 mois.
- Dosage complémentaire de T4L ou T3L si doute
sur la compliance du patient, traitement à
l’amiodarone ou instabilité inexpliqué de
l’hypothyroïdie.
Hypothyroïdie secondaire ou tertiaire
- Le dosage de TSH est inutile.
- La surveillance biologique repose sur le dosage
de l’hormone substituée (T4L si traitement avec
la L-thyroxine, T3L si avec la triodothyronine).
V- VARIATION DU BILAN THYROIDIEN
SELON LE TERRAIN
1- Age
- Chez le nouveau né, la TSH s’élève, passe par
un maximum à 60 minutes et revient à la
8
LES TECHNOLOGIES DE LABORATOIRE - 2010, Volume 5, N°21
•
baisse des taux de TSH, de la T3L et de la
réponse au test de TRH et une augmentation de
T4L. La TSH est normale dans les MNT sauf si
traitement par corticoïdes, dopamine, phénytoïne,
dans ce cas la TSH est diminuée. [18]
s’impose durant le premier trimestre,
période durant laquelle le risque de
récidive est élevé.
• Dans le post partum, la surveillance
clinique et biologique (TSH et T4L) doit
rester méticuleuse car l’hyperthyroïdie
maternelle peut s’exacerber ou récidiver
dans les 2 à 6 mois après l’accouchement.
Surveillance fœtale :
• L’hyperthyroïdie fœtale ou néonatale
résulte du passage transplacentaire d’Ac
antirécepteurs de la TSH maternelle. Il est
souhaitable de doser ces AC au moins à la
28ème semaine chez toutes les femmes
ayant ou ayant eu une maladie de
Basedow. [15-16]
3- Amiodarone
L’Amiodarone est un antiarythmique majeur. Elle
diminue la désiodationde la T4 en T3. Le bilan
thyroïdien peut être modifié précocement par
l’amiodarone : augmentation modérée de T4L,
diminution de T3L. La TSH s’élève un peu en
début de traitement d’où l’intérêt de réaliser
systématiquement un dosage avant l’instauration
de celui-ci et tous les 6 à 12 mois y compris
l’année qui suit l’arrêt du traitement et en cas de
signes cliniques d’appel. [5,12]
Lorsque la TSH est abaissée, faire un dosage de
T4L et de la T3L :
T4L normale ou à peine augmentée et T3L
normale ou abaissée implique l’interruption de
l’amiodarone et surveillance clinique
et
biologique renforcée (contrôle de TSH, T4L et
T3L tous les 2 à 3mois jusqu’à normalisation de
TSH) ;
• T4L et T3L augmentées, l’hyperthyroïdie
est
patente.
L’interruption
de
l’amiodarone est quasi impérative sauf si
arythmie ventriculaire maligne.
4- Maladies graves non thyroïdiennes (MNT)
Au cours de toute maladie générale sévère,
l’interprétation des résultats des dosages de la
TSH et de la T4L est difficile. Les modifications
métaboliques
induites
par
la
situation
pathologique (réduction des apports glucidiques,
stress…) et les thérapeutiques peuvent entraîner
en dehors de toute pathologie thyroïdienne une
5- Infections par le VIH
Il y a parfois une augmentation de la T4 et de la
TBG ; la rT3 est diminuée. A une phase avancée,
le bilan thyroïdien évoque une hypothyroïdie.
[5,8]
6- Néphropathies
Dans l’insuffisance rénale chronique, la T3L est
abaissée, la T4L et la rT3 sont normales ou peu
abaissées. La TSH peut être un peu élevée. Une
hypothyroïdie peu se voir au cours de poussées de
syndrome
néphrotique.
[5,8]
7- Interféron
Une dysthyroïdie se voit chez 10% des patients
traités par interféron, pendant le traitement ou à
son décours. Il s’agit d’une hypothyroïdie dans
2/3 des cas. Les anticorps sont souvent positifs.
[5]
Le tableau 3 récapitule les étiologies des
principaux bilans discordants :
VALEUR
DE TSH
Elevée
Normale
9
ETIOLOGIES
- T4L abaissée ou normale basse : hypothyroïdie
- T4L élevée :
* contrôler : le bilan
* rechercher :
-une interférence médicamenteuse
-une anomalie des protéines porteuses
-des Ac anti T4
* sécrétion inappropriée de TSH :
-résistance hypophysaire aux hormones
thyroïdiennes
-adénome hypophysaire à TSH
- T4L et T3L normale :
* hypothyroïdie insuffisamment traitée
* hypothyroïdie fruste
-Euthyroïdie
-Si dysthyroïdie clinique, contrôler la T4L
-T4L normale ou élevée et T3L basse :
*traitement par amiodarone ou corticoïdes
*maladie grave non thyroïdienne
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Abaissée
- T4L et/ou T3L augmentée : hyperthyroïdie
- T4L et/ou T3L diminuées :
* hypothyroïdie d’origine centrale
* maladie grave non thyroïdienne
- T4L et/ou T3L normale :
*rechercher - une grossesse
- une interférence médicamenteuse
- une MNT
- une maladie psychiatrique
*compléter le bilan :bilan iodé,
immunologique,
scintigraphie
*origine :
- hyperthyroïdie fruste autonome ou autoimmune
- hyperthyroïdie traitée par ATS
- traitement par hormones thyroïdiennes
- traitement par corticoïdes
- traitement par dopaminergiques
ATS= Antithyroïdien de synthèse MNT= Maladies
graves non thyroïdiennes
CONCLUSION :
Devant un bilan thyroïdien dissocié, il faut
compléter les investigations par une reprise de
l’anamnèse à la recherche de maladies associées
ou de prise médicamenteuses, contrôler les
résultats si possible avec une technique différente
surtout pour les hormones thyroïdiennes libres,
compléter le bilan en fonction du contexte par un
bilan immunologique, un bilan iodé, une
recherche d’anomalie des protéines porteuses,
une scintigraphie. Un deuxième bilan, un peu à
distance, permettra souvent
d’établir un
diagnostic
T4L= Thyroxine libre T3L=Triiodothyronine libre
TSH= Thyroid Stimulating Hormone TRH=
Thyrotropin
releasing
hormone
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