5.1 Question Réponse
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Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 1 Interpréter les mesures d’association Expliquer les conditions d’une association causale Interpréter les mesures d’impact 5.1 Question Démontrez, à l’aide d’un exemple numérique simple, qu’il est impossible de calculer directement le RR dans une étude cas-témoins. Réponse Un exemple de réponse pourrait être le cas suivant : le risque étudié est celui du mésothéliome pleural, une tumeur de la plèvre liée à l’exposition à l’amiante. On mène une étude de cohortes rétrospective dans une usine de transformation de l’amiante et deux études cas-témoins (A et B) dans des milieux semblables. Les résultats figurent dans les trois tableaux suivants, où E + signifie « exposé à l’amiante » ; E -, « non exposé » ; M +, « mésothéliome » ; et M -, « absence de mésothéliome ». Étude de cohortes rétrospective : risque de mésothéliome pleural lié à l’exposition à l’amiante E + E – Total 9 1 10 M+ 491 499 990 M– Total 500 500 1000 RR = 9. Étude cas-témoins A : risque de mésothéliome pleural lié à l’exposition à l’amiante E + E – Total 98 2 100 M+ 84 16 100 M– 200 Total 182 18 RR = 4,8. RC = 9,3. Étude cas-témoins B : risque de mésothéliome pleural lié à l’exposition à l’amiante E + E – Total 98 2 100 M+ 336 64 400 M– 500 Total 434 66 RR = 7,5. RC = 9,3. On remarque aisément que le rapport de cotes calculé dans les études cas-témoins estime assez correctement le RR trouvé dans l’étude de cohortes parce que la prévalence de cette maladie est relativement faible pour les exposés et pour les non-exposés. Par contre, si l’on veut calculer un RR dans les études cas-témoins, le résultat est fantaisiste et dépend des choix effectués par le chercheur quant au nombre de cas et de e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 2 témoins à inclure dans son étude. Dans cet exemple, la seule différence entre les deux études cas-témoins est que la seconde étude compte quatre fois plus de témoins que la première. Le RC ne change pas, alors que le RR augmente de 60 %. 5.2 Question Pour étudier la relation entre la consommation de tabac et d’alcool et le cancer de l’œsophage, on a recruté des malades et des non-malades. Les résultats obtenus ont été représentés dans le tableau suivant. Consommation d’alcool et de tabac chez des personnes souffrant ou non du cancer de l’œsophage Alcool + Alcool – Tabac + Tabac – 171 29 122 78 Cancer de l’œsophage + 391 387 328 450 Cancer de l’œsophage – Estimez le risque relatif pour chacune de ces expositions (alcool, tabac) et commentez les résultats. Réponse Nous sommes ici dans le contexte d’une étude cas-témoins. Le risque relatif doit être estimé au moyen du rapport de cotes. Pour l’alcool, le RC est de 5,84 ; pour le tabac, il est de 2,15. Le risque d’être atteint d’un cancer de l’œsophage pour une personne qui consomme de l’alcool est 5,84 fois plus élevé que pour une personne qui n’en consomme pas. Le risque d’être atteint d’un cancer de l’œsophage pour un fumeur est 2,15 fois plus élevé que pour une personne qui ne fume pas. 5.3 Question Le taux d’incidence du cancer du poumon pour les personnes âgées de 35 ans et plus est le suivant : • chez les non-fumeurs, 0,07 X 10-3 an-1 ; • chez les fumeurs, 0,96 x 10-3 an-1. Calculez le risque relatif des fumeurs par rapport aux non-fumeurs et interprétez les résultats. Réponse Le RR = 0,96/0,07, soit 13,7. Les fumeurs de 35 ans et plus présentent un risque 13,7 fois plus élevé d’être atteint d'un cancer du poumon que les non-fumeurs. 5.4 Question Quelle est l’utilité du risque relatif : a) pour le clinicien ? b) pour le chercheur ? Réponse a) Le risque relatif indique au clinicien l’accroissement du risque que court un patient qui est exposé à un certain facteur comparativement à celui que court un patient qui n’est pas exposé à ce facteur. b) Pour le chercheur, le risque relatif mesure la force d’une association et peut suggérer un lien causal. e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses 5.5 Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 3 Question Une étude est menée pour évaluer l’association entre la consommation de cigarettes et le décès, toutes causes confondues. On a classé 6 200 sujets en fonction de leur consommation de cigarettes : non-fumeurs, fumeurs légers, fumeurs modérés et gros fumeurs. Les participants à l’étude ont été suivis pendant 10 ans et les décès, quelle qu’en soit la cause, ont été enregistrés. Les données sont inscrites dans le tableau présenté ciaprès : Décès toutes causes confondues en fonction de la consommation de cigarettes Consommation Condition à la fin de l’étude de cigarettes Mort Vivant Total Aucune 350 3 000 3 350 Légère 400 1 600 2 000 Modérée 200 350 550 Forte 150 150 300 Total 1 100 5 100 6 200 a) De quel type d’étude s’agit-il ? b) Estimez le risque de décès toutes causes confondues pour les gros fumeurs dans cette population. c) Calculez le risque relatif de décès pour un gros fumeur comparativement à un fumeur léger. Interprétez. Le RR vous fournit-il des indications quant au risque de décès présenté par les gros fumeurs ? d) Calculez le risque relatif de décès pour un gros fumeur comparativement à un nonfumeur. Interprétez. e) Calculez le risque relatif de décès pour un fumeur modéré comparativement à un fumeur léger. Interprétez. f) Calculez le risque attribuable (RA) entre un gros fumeur et un non-fumeur. Interprétez. Réponse a) Il s’agit d’une étude à visée étiologique de cohortes non expérimentale. Les sujets sont répartis en quatre cohortes sur la base de l’exposition et ils sont suivis dans le temps. b) Il s’agit de l’incidence cumulée de décès chez les gros fumeurs pendant la période de 10 ans, soit 150/300 = 0,5. c) Le risque pour les fumeurs légers est de 400/2000, soit 0,2. Le RR est donc de 0,5/0,2, soit 2,5. Le RR seul ne fournit aucune indication sur le risque encouru par l’un ou l’autre groupe. Il indique seulement que le risque de décès est 2,5 fois plus élevé pour les gros fumeurs que pour les fumeurs légers sur une période de 10 ans. d) Le risque pour les non-fumeurs est de 350/3350, soit 0,104. Le RR est de 0,5/0,104, soit 4,8. Le risque de décès est 4,8 fois plus élevé pour un gros fumeur que pour un non-fumeur sur une période de 10 ans. e) Le risque pour les fumeurs modérés est de 200/550, soit 0,364. Le RR est de 0,364/0,2, soit 1,8. Le risque de décès est 1,8 fois plus élevé pour les fumeurs modérés que pour les fumeurs légers sur une période de 10 ans. f) Le RA = 150/300 - 350/3350, soit 0,4. Sur une période de 10 ans, 40 % des décès chez les gros fumeurs sont probablement dus à la cigarette. e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses 5.6 Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 4 Question Dans votre région, une usine produit un plastique spécial très recherché. Elle emploie, bon an mal an, environ 300 ouvriers. Depuis votre installation dans la région il y a un an, vous avez dû adresser à un spécialiste deux travailleurs qui présentaient une tumeur osseuse. Dans un cours sur l’appareil locomoteur, à la faculté, vous aviez appris qu’il s’agissait là d’une maladie rare au Québec. Intrigué, vous communiquez avec la direction de l’épidémiologie du ministère de la Santé. On vous confirme qu’il s’agit effectivement d’une maladie rare, dont l’incidence est stable depuis de nombreuses années. Elle est de l’ordre de 25 x 10-7 an-1 dans la population active. Vous obtenez de la direction de l’usine la permission de fouiller les dossiers médicaux de ses employés. Vous constatez que 12 travailleurs ont dû quitter leur poste à cause d’un cancer des os depuis 10 ans. a) Vous ne savez pas encore s’il s’agit de la maladie que vous avez décelée, mais en supposant que ce soit le cas, quelle mesure d’association entre le fait de travailler dans cette usine et l’apparition de cette maladie peut être calculée ? b) Effectuez le calcul et énoncez les postulats que vous devez poser pour que votre mesure soit valide. c) Quelle conduite adoptez-vous à la suite de votre découverte ? Réponse a) Tous les éléments nécessaires au calcul du risque relatif à la population (RRP, ou SMR dans la littérature courante) sont présents. b) Si l’on suppose (ce sont là nos postulats) que l’incidence dans la population active est stable depuis 10 ans et que la population des travailleurs est également stable, le calcul des cas attendus (A) sera le suivant : 0,0000025 an-1 X 10 ans x 300 ouvriers, soit 0,0075 ouvriers. Le RRP sera : 12 ouvriers/0,0075 ouvriers, soit 1 600. c) Les ouvriers de cette usine auraient donc 1 600 fois plus de chances d’être atteints de cette maladie que le reste de la population active du Québec. Cette découverte est certainement assez importante pour que nous alertions la Régie régionale de la santé, qui mènera sans doute, en premier lieu, une première étude plus approfondie pour confirmer ce fait, et, en second lieu, une autre étude pour en trouver la cause. Elle mettra finalement en place les mesures nécessaires pour corriger la situation. 5.7 Question Dans le cadre d’une étude cas-témoins sur le lien entre les problèmes de développement de l’embryon et l’exposition prénatale aux radiations, on a examiné les dossiers hospitaliers de 2 000 enfants pour qui un diagnostic de troubles du développement a été posé, et ceux de 8 000 autres enfants témoins. Pour l’ensemble des enfants, on a interrogé les mères pour savoir si elles avaient été exposées à des radiations à la suite d’un accident nucléaire durant leur grossesse. Un même nombre d’enfants des deux groupes, soit 1 600, étaient nés de mères irradiées. a) Reconstituez le tableau de contingence représentant les données qui permettent le calcul des mesures d’association. b) Quel est le risque de troubles du développement chez les enfants exposés aux radiations in utero ? A. 0,05. B. 0,5. e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 5 C. 0,2. D. 0,8. E. Il ne peut être calculé à partir des données. c) Quel est le rapport de cotes d’un trouble du développement associé à l’exposition aux radiations in utero ? A. 16. B. 8,5. C. 4. D. 0,8. E. Il ne peut être calculé à partir des données. d) Quel résultat obtient-on quand on calcule le risque relatif d’un trouble du développement associé à l’exposition aux radiations in utero ? A. 16. B. 8,5. C. 4. D. 0,8. E. Il ne peut être calculé à partir des données. e) Quelle est la prévalence des troubles du développement ? A. 68 %. B. 32 %. C. 20 %. D. 80 %. E. Elle ne peut être calculée à partir des données. Réponse a) Le tableau de contingence représentant les données qui permettent le calcul des mesures d’association pourrait se lire comme suit. Troubles du développement + Troubles du développement – Total Mère irradiée + Mère irradiée – Total 1 600 400 2 000 1 600 6 400 8 000 3 200 6 800 10 000 b) La réponse est E. Dans une étude cas-témoins, on ne peut pas calculer directement les risques. c) La réponse est A. Le rapport de cotes entre les exposés et les non-exposés estime généralement assez bien le risque relatif. Dans ce cas, le RC = (1 600)(6 400)/(400)(1 600), soit 16. d) La réponse est E. Dans une étude cas-témoins, on ne peut calculer directement le RR (voir l’exercice 5.2). Le RC estime le RR. e) La réponse est E. Dans une étude cas-témoins, le choix arbitraire du nombre de cas et de témoins ne donne aucune indication sur la prévalence du problème de santé dans la population. 5.8 Question Vous lisez une publicité pharmaceutique qui vante les mérites de l’Hypolipidémol dans la réduction significative de la cholestérolémie. Lors d’une étude qui a mesuré la concentration de l’Hypolipidémol en fonction de la cholestérolémie, on a trouvé un coefficient de corrélation linéaire de « ... ? ». Malheureusement, votre chien a mordillé votre courrier et vous ne pouvez lire correctement le coefficient. Celui-ci est le plus vraisemblablement égal à : e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 6 A. 0,08. B. 0,8. C. 0. D. – 0,8. E. – 0,08. Réponse Le coefficient de corrélation linéaire est le plus vraisemblablement égal à -0,8 (D). En effet, puisque le résultat est soi-disant significatif, il doit être près de 1 en valeur absolue. D’autre part, puisque l’on a mesuré la concentration du médicament dans le sang en fonction de la cholestérolémie, on peut penser que plus la concentration du médicament est élevée, plus la cholestérolémie baisse. Il s’agit donc d’une relation inversement proportionnelle. 5.9 Question Une équipe du CLSC désire étudier le lien entre le niveau d’anxiété et l’usage de la cigarette. Pour explorer la question, les membres de l’équipe réalisent une enquête dans un grand centre commercial. Parmi 2 000 personnes interrogées au hasard, 500 avaient un niveau d’anxiété élevé et 800 étaient fumeuses, 400 d’entre ces dernières manifestant aussi un niveau d’anxiété élevé. a) De quel type d’étude s’agit-il ? b) Reconstituez le tableau de contingence. c) Quelle est l’incidence cumulée d’un haut niveau d’anxiété chez les participants ? A. 0,25. B. 0,5. C. 0,4. D. 0,2. E. Elle ne peut être calculée à partir des données. d) Quelle est la prévalence d’un haut niveau d’anxiété ? A. 0,25. B. 0,5. C. 0,4. D. 0,2. E. Elle ne peut être calculée à partir des données. e) Quel est le rapport de cotes ? A. 6. B. 11. C. 2. D. 9,6. E. Il ne peut être calculé à partir des données. Réponse a) Il s’agit d’une étude descriptive transversale puisqu’il s’agit d’une enquête ponctuelle. b) Le tableau de contingence pourrait se présenter comme suit. Niveau Niveau d’anxiété d’anxiété élevé peu élevé Total 400 400 800 Usage de la cigarette + 100 1 100 1 200 Usage de la cigarette – c) La réponse est E. Puisqu’il s’agit d’une étude transversale, il n’y a pas de suivi et, par conséquent, il n’est pas possible de calculer une incidence cumulée. e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 7 d) La réponse est A. La prévalence est de 500/2 000, soit 25 %. e) La réponse est B. Le rapport de cotes est de (400)(1 100)/(400)(100), soit 11. 5.10 Question Pendant 20 ans, on a suivi 150 enfants ayant été exposés à de fortes concentrations de mercure pendant les 6 premiers mois de leur vie. De ce nombre, 40 ont présenté des troubles neurologiques. Un autre groupe de 200 enfants, non exposés au mercure, a aussi été suivi pendant la même période. Dans ce second groupe, huit enfants ont présenté des troubles neurologiques. a) Reconstituez le tableau de contingence. b) De quel type d’étude s’agit-il ? c) Quelle est l’incidence cumulée de troubles neurologiques chez les enfants qui ont été exposés au mercure ? d) Quel est le risque relatif de présenter des troubles neurologiques chez les enfants qui ont été exposés au mercure par rapport aux non-exposés ? e) Quel est le rapport de cotes ? f) Quel est le risque attribuable des troubles neurologiques à l’exposition au mercure ? Réponse a) Le tableau de contingence pourrait se présenter comme suit. Exposition Exposition au mercure + au mercure – Total 40 8 48 Troubles neurologiques + 110 192 302 Troubles neurologiques – 150 200 350 Total b) Il s’agit d’une étude à visée étiologique de cohortes non expérimentale. c) L’incidence cumulée est de (40/150), soit 27 %. d) Le risque relatif est de (40/150)/(8/200), soit 6,67. e) Le rapport de cotes est de (40)(192)/(8)(110), soit 8,73. f) Le risque attribuable est de (40/150) – (8/200), soit 23 %. 5.11 Question On dit que le risque de décès toutes causes confondues attribuable au tabac est de 60 %. Qu’est-ce que cela signifie ? Réponse Cela signifie que 60 % des décès de fumeurs sont dus aux effets nocifs du tabac. 5.12 Question Après avoir pris connaissance des quelques éléments du raisonnement sur lequel on s’est appuyé pour affirmer que la consommation de tabac cause le cancer du poumon présentés ci-après, ainsi que des critères de causalité de Hill énumérés à leur suite, associez ces éléments aux critères. (À noter qu’un élément de raisonnement peut ne correspondre à aucun critère, ou peut correspondre à un ou plusieurs critères ; réciproquement, il se peut qu’un critère ne corresponde à aucun élément de raisonnement, ou corresponde à un ou plusieurs éléments.) e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 8 Éléments de raisonnement A. Les personnes qui ont fumé plus longtemps risquent davantage d’être subséquemment atteintes d’un cancer. B. La mesure du risque entre la consommation de tabac et le cancer est forte. C. L’association entre la consommation de tabac et le cancer du poumon a été établie dans une dizaine de milliers d’études dont la plupart sont jugées valides. La plus célèbre de ces études est celle où une cohorte britannique d’environ 20 000 médecins a été suivie pendant plus de 40 ans. D. La consommation de tabac constitue aussi un facteur de risque pour les maladies pulmonaires chroniques, les maladies cardiovasculaires, le cancer de la bouche, du larynx et du pancréas, le cancer de la vessie, la vasculite, etc. Réciproquement, le cancer du poumon peut aussi se développer chez les non-fumeurs. E. Les études ont établi que les plus gros fumeurs, et surtout les personnes qui fument depuis très longtemps, présentent un risque accru de cancer. F. La fumée du tabac contient de nombreuses substances toxiques. On croit que ces substances peuvent à la longue induire des perturbations de la biologie humaine. G. À l’époque où l’on a commencé à effectuer des études sur la consommation du tabac, on connaissait mal la relation entre les agents de l’environnement non vivants et les différentes maladies. Diverses expériences avec les matières radioactives commençaient à montrer l’influence de certains agents physico-chimiques. Depuis, les études écologiques se sont multipliées et la preuve a été faite que de nombreuses substances, surtout dans l’environnement du travail, sont nocives pour la santé animale et humaine. H. En exposant des animaux à plusieurs substances que l’on trouve dans la fumée du tabac, on a provoqué chez eux des cancers. I. Au siècle dernier, on a montré qu’il existait une association probablement causale entre le cancer du scrotum chez les ramoneurs de cheminées et l’exposition à la suie. Critères de causalité 1. Consistance et validité des résultats 2. Relation dose-réponse 3. Temporalité 4. Analogie 5. Vraisemblance 6. Force de l’association 7. Spécificité 8. Cohérence avec les connaissances antérieures 9. Plausibilité biologique 10. Aucun Réponse A. Cet élément de raisonnement correspond au critère 3. B. Cet élément de raisonnement correspond au critère 6. C. Cet élément de raisonnement correspond au critère 1. D. Cet élément de raisonnement correspond au critère 7. Comme c’est le cas pour plusieurs maladies non infectieuses, le critère de spécificité n’est pas rempli. E. Cet élément de raisonnement correspond au critère 2. F. Cet élément de raisonnement correspond au critère 5. G. Cet élément de raisonnement correspond au critère 8. H. Cet élément de raisonnement correspond au critère 9. e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc. Questions et réponses Chapitre 5 • Les mesures d’association et la causalité 9 I. Cet élément de raisonnement correspond au critère 4. 5.13 Question On a rapporté à la question 5.3 que le taux d’incidence du cancer du poumon chez les personnes âgées de 35 ans et plus était le suivant : • chez les non-fumeurs, 0,07 X 10-3 an-1 ; • chez les fumeurs, 0,96 x 10-3 an-1. a) Calculez la fraction étiologique chez les exposés et interprétez le résultat. b) En supposant que la proportion des fumeurs est de 25 %, calculez la fraction étiologique dans la population totale. Réponse a) R1 – R0/R1, soit (0,96 – 0,07)/0,96 = 0,927, soit 92,7 %. Chez les fumeurs étudiés, 92,7 % des cas de cancer du poumon sont spécifiquement attribuables au tabagisme. b) Risque total : Rt (0,25 x 0,96) + (0,75 x 0,07) = 0,2225. Fraction étiologique totale : FEt = (0,2225 – 0,07)/0,07 = 0,761, soit 76,1 %. Dans la population totale étudiée, 76,1 % des nouveaux cas de cancer du poumon sont attribuables au tabagisme. 5.14 Question L’Organisation mondiale de la Santé publiait en 2003 un communiqué de presse intitulé La fréquence des cancers pourrait augmenter de 50 % dans le monde, avec 15 millions de nouveaux cas par an en 2020, dans lequel on pouvait lire : « Le risque de cancer pulmonaire pour les fumeurs réguliers par rapport aux non-fumeurs (risque relatif) est multiplié par un facteur allant de 20 à 30. Dans les pays à forte prévalence du tabagisme et où de nombreuses femmes fument des cigarettes tout au long de leur vie adulte, on attribue à cette consommation environ 90 % des cancers pulmonaires dans les deux sexes. » a) Est-il adéquat de considérer que les études sur lesquelles s’appuie l’OMS ont observé des mesures de risques relatifs entre le tabagisme et le cancer du poumon variant entre 20 et 30 ? b) À quelle mesure d’impact pourrait correspondre la proportion suivante : « Dans les pays à forte prévalence du tabagisme et où de nombreuses femmes fument des cigarettes tout au long de leur vie adulte, on attribue à cette consommation environ 90 % des cancers pulmonaires dans les deux sexes » ? Réponse a) Oui. b) Elle pourrait correspondre à la fraction étiologique dans la population totale. e Épidémiologie appliquée, 2 édition © 2008 Les Éditions de la Chenelière inc.
