Temps de travail médecins salariés
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At some point in life, the only thing worse than dying is being kept alive Mme Joosten Dr Biston Patrick Service des Soins Intensifs CHU Charleroi Histoire des Soins intensifs REANIMATION Années 50 Regroupement pathologie Polio Développement chirurgie, transplantation Technologie Respirateur Monitoring Dialyse … Evolution Soins intensifs • Soins intensifs – Reconnaissance du titre particulier • Médecin • Infirmier – Cout Evolution Soins intensifs Pathologie Age Comorbidités Techniques plus lourdes Chirurgie Support d’organe immunosuppression Evolution société Our unrealistic attitudes about death, through a doctor’s eyes By Craig Bowron, Evolution société mort= échec de la médecine Surestimation du bénéfice de notre médecine Déni de la mort associé à l’urbanisation et migration vers les villes Perte du lien familial/ social Vision de série télévisé (Surestimation bénéfice RCP) Futility? Survie patient > 85 ans ayant reçu vasopresseurs 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% sortie USI survie 6 mois Survie 1an Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010 Population Soins Intensifs CHU Charleroi N 2140 admissions en 2008 Moyenne: 61 +/- 18 ans > 75 ans: 33% >80 ans: 17% 600 492 500 414 400 Médiane : 64 ans 371 323 300 216 Chirurgie: 47 % 200 80 ans: 16 % 100 148 93 17 0 44 21 Réflexion Ethique Mortalité En Belgique: 5-20% CHU Charleroi: 15 % Survie à tout prix? Qualité de vie Différences culturelles! COUT Comment meurent les patients aux SI?? 2 ième semestre 2011 Comment meurent les patients aux SI?? 2 ième semestre 2011 AGE MOYENNE MEDIANE MIN MAX HCC 65.7 67 25 91 VES 68.7 69.5 20 90 TOUS 66.4 68 20 91 Comment meurent les patients aux SI?? 63 % Comment meurent les patients aux SI?? Concept de limitation thérapeutique « NTBR » Insuffisant Notion de PME Withholding : non escalade Withdrawal: descalade Assurer le confort Outils ? Ethique médicale Ordre des médecins Loi philosophie/ religion Consensus professionnel Loi Loi Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi. Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. § 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire. Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit. (Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE par une personne de confiance ou d'exercer son droit sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même. § 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes précédents. Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de PATERNALISME patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr. A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le Loi Personne de confiance? Conjoint? Enfant? Fils…. Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ? Déclaration anticipée? Euthanasie: pas un problème de SI Cas clinique 1 F 55 LED, séquelle AVC Insuffisance multiorganique post péritonite fécale Fistules persistante Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique.. Refus clairement exprimé « pas d’acharnement » Proposition désescalade thérapeutique Refus de la famille « agressivité » Cas clinique 1 Quid? Respect patiente: LOI Respect famille: ? Autre proposition? Ordre des médecins Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite. Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant l'euthanasie. Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a toujours droit aux soins palliatifs. Art. 95 Ordre des médecins Le médecin informe le patient, en temps opportun et de manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis médical. Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant. Art. 96 AUTONOMIE La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche favorisant l’autonomie. Ce concept en accord avec l’éthique médicale est malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste et les équipes pluridisciplinaire Ethique médicale: grands principes AUTONOMIE Chacun a le droit de prendre en charge sa propre personne (le droit à l'autodétermination, principe du consentement éclairé) BIENFAISANCE L’intervention est supposée apporter un bien au patient. NON MALFAISANCE L'intervention est supposée ne pas causer de tort au patient. JUSTICE DISTRIBUTIVE Les ressources disponibles doivent être distribuées de manière juste envers les citoyens. Bienfaisance ? Naturellement! Limites??? Bienfaisance ? Soins palliatifs aux SI ? BIENFAISANCE NON MALFAISANCE Limitations thérapeutiques Obligatoire oui mais ! Autonomie patient Famille Loi Religion/ philosophie Réponses extrèmes End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective D Crippen Springer 2009 Cas clinique 2: WELPICUS After the documentation of brain death, all « life-sustaining » treatments should be discontinued: 100% 75% 50% 25% 0% Limitations thérapeutiques Loi évite le sujet de la fin de vie Opinion religieuse « forte » Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration) Withdrawal= euthanasie TUESDAY, MAY 19, 2009 8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7 PLENARY SESSION Presiding: Eric C. Rackow, M.D. CELEBRITY BALLROOM MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES 8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE † Forgoing Life Support: The European Perspective Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. 8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE † Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience Charles L. Sprung, M.D. Justice Distributive « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement que l’on est loin du patient » Politique de Santé publique Nombre et définition d’un lit de SI Ressources médicales et infirmières Ressources matérielles Techniques particulières (TAVI, transplantation…) Déclaration de la société Belge de Soins Intensifs (2000) Prof. Berré J. ULB Prof. Installé E. UCL Prof. Colardyn F. RUG Prof. Lamy M. ULG Prof. Damas P. ULG Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul Mme. De Marré F. ULB Prof. Lauwers P. KUL Prof. Devlieger H. KUL Mr. Lothaire Th. Prof. Ferdinande P KUL Prof. Reynaert M. UCL Prof. Goenen M. UCL Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand Hornu Mr. Grosjean P. Mr. Slingeneyger de Goeswin Prof. Vincent JL. ULB WWW.SIZ.be Ethique aux Soins Intensifs La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie possible. Les progrès considérables de la science médicale en général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les limites de la vie. Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent amené de nos jours : à influencer le moment du décès. mais plus des trois quarts de ces décès sont associés à une décision thérapeutique, soit de non-escalade, soit de désescalade. Ethique aux Soins Intensifs Est un reflet de la qualité des soins Sélection des patients admission Plans thérapeutiques clairs Evolution au cours du temps HIV, oncologie, gériatrie Evolution d’un patient Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale Ethique aux Soins Intensifs La prise en charge de la fin de vie aux SI Doit être multidisciplinaire discussions journalières pluridisciplinaires Medecins, infirmières, kiné.. Patient/ famille Médecin traitant Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité) Mais la décision finale appartient au staff des SI Formation ? End-of-life Care Content in 50 Textbooks From Multiple Spécialties (JAMA 2000; 283: 771-778) Top-selling textbooks generally offered little helpful information on caring for patients at the end of life. Most disease-oriented chapters had no or minimal endof-life care content. Specialty textbooks with informations about particular diseases often did not contain helpful information on caring for patients dying from those diseases.
