documentation attestant la présence d`un trouble de sant

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DOCUMENTATIONATTESTANTLAPRÉSENCED’UNTROUBLEDESANTÉ
MENTALE
JecomprendsquececertificatmédicalseraremisauServiced’accès,SASS,Universitéd’Ottawa.
Nomdel’étudiant:_____________________________Numérod’étudiant:_____________________
Signaturedel’étudiant:__________________________Date:_________________________________
Jesuisconsententàcequevousdivulguiezlediagnosticdemontroubledesantémentale.
Signaturedel’étudiant:__________________________
Quelestlebutdecettedocumentation?
LebutdeceformulaireestdepermettreauServiced’accèsdel’Universitéd’Ottawade:
•
•
•
•
confirmeruntroubledesantémentalediagnostiqué;
déterminersilaconditionestpermanenteoutemporaire;i
évaluerleslimitationsfonctionnellesdansunmilieuuniversitaire;
déterminerlesmesuresd’adaptationscolairesetdesoutienappropriées.
Quipeutremplirleformulaire?
Leformulairedoitêtrerempliparunprofessionneldesantémentalerèglementéquiconnaitles
antécédentsdupatientetquiestautoriséàposerundiagnosticetàtraiterlestroublesdesanté
mentale.
Dequellemanièrelesbesoinsdel’étudiantsont-ilsévaluésdanslemilieuscolaire?
UnprofessionneldesantémentaleduServiced’accèsexamineraladocumentationpouranticiperles
obstaclesetlesbesoinsenmatièredemesuresd’adaptationdansunmilieuscolaire.LeServiced’accès
demandequetouteslessectionsduformulairesoientcomplètementrempliesdefaçonobjectivepour
permettreuneévaluationprécisedesbesoinsrelatifsautroubledesantémentaledel’étudiant.Une
attentionparticulièredevraitêtreaccordéeàl’énoncédutroubledesantémentaleetauxlimitations
fonctionnelles.
Lesrenseignementsfournispourraientêtreutiliséspourappuyerlebesoinenmatièredeservicesetde
mesuresd’adaptationscolaires,oupourpermettrel’accèsàunemultituded’avantages,ycomprisle
financementgouvernemental.
Est-ilnécessaired’avoirundiagnosticduDSM-5?
LesétudiantsnesontpasobligésdedévoilerundiagnosticduDSM-5pourrecevoirdesmesures
d’adaptationscolaireoudusoutien.Toutefois,siundiagnosticn’estpasfourni,leslimitations
fonctionnellesdoiventêtreentièrementdécritesetdesrenseignementssupplémentairespourraient
êtrerequispourdéterminerlesmesuresd’adaptationscolairesetlesoutienappropriés.
DiagnosticduDSM-5
Sil’étudiantestconsentent(page1)àcequevousdivulguiezlediagnosticspécifique,veuillezindiquerle
diagnosticduDSM-5.________________________________________
Énoncédutroubledesantémentale
Lecritèresuivantdoitêtreremplipourdétermineruntroubledesantémentale:
L’étudiantestsoumisàdeslimitationsfonctionnellesenraisond’untroubledesantémentale,ce
quinuitaubonfonctionnementscolairedel’étudiantpendantsesétudespostsecondaires.
*Selonmonopinionprofessionnelle,jeconfirmequel’étudiantsouffred’untroubledesantémentale
diagnostiquéofficiellement.
-OU–
*Jeconfirmequejesuisdansleprocessusd’évaluerlaconditiondel’étudiantpourétablirun
diagnostic.
Duréedutroubledesantémentale
L’étudiantsouffred’untroubledesantémentalepermanent(prévud’êtreprésenttoutaulongdelavie
del’étudiant)avecdessymptômes:
*chroniques
*épisodiques
L’étudiantsouffred’untroubledesantémentaletemporaireavecdessymptômes:
*quis’améliorentavecletemps
*épisodiques
Laduréeprévuedutroubledesantémentaleestdu________________au_________________.
Plandetraitement
1. Siundiagnosticaétéconfirmé,veuillezindiquerladatedupremierdiagnostic:
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2. Depuiscombiendetempstraitez-vousl’étudiant?
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3. Allez-voussurveillerl’étudiantrégulièrement?
*oui,chaque_____________________.
*non,cetétudiantserasuivipar_____________________.
4. Siunmédicamentaétéprescritàl’étudiantpourcettecondition,pouvez-vousindiquerles
effetssecondairesactuels(lecaséchéant)quipourraientavoirunimpactsurlaperformance
scolairedel’étudiant?__________________________________________________________
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5. Est-cequel’étudiantsouffredelimitesfonctionnellesàcertainsmomentsdelajournée?
Veuillezcochertoutcequis’applique: *Avant-midi *Après-midi *Soirée
Veuillezpréciser:_______________________________________________________________
6. Est-cequel’étudiantreçoitd’autrestraitementsouthérapies?
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Limitationsfonctionnelles
Veuillezévaluerlagravitédel’impactspécifiqueaumilieuuniversitaire:
Attentionetconcentration*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Gestiondesdistractionsinternes*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Gestiondesdistractionsexternes*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Mémoire*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Traitementdel’information*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Penséerationnelle*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Gestiondutemps*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Organisation*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Participationensalledeclasse*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Assiduité*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Capacitédecontrôlersesémotions*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Gestiondustress*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Niveaud’énergie*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Autre:*aucunimpact*impactléger*impactmodéré*impactgrave
Sigrave,décrirel’impact:
Considérationsacadémiques
Premiercycle:généralement,lesprogrammesdepremiercycleexigentunminimumdecinqcourspar
sessionpourqu’unétudiantsoitconsidéréàtempsplein.
Deuxièmeettroisièmecycle:généralement,lesprogrammesdedeuxièmeetdetroisièmecycleexigent
unminimumdedeuxcoursparsemestrepourqu’unétudiantsoitconsidéréàtempsplein.
1. Selonvotreopinionprofessionnelle,êtes-vousd’avisquel’étudiantestenmesuredemaintenir
unepleinechargedecoursde:
cinqcoursouplus?
oui non
quatrecours(chargedecoursréduite)? oui non
deuxàtroiscours?
oui non
2. Selonvotreopinionprofessionnelle,êtes-vousd’avisquel’étudiantestenmesuredecompléter
descoursuniversitairesavecunsoutienacadémique?
oui non
Renseignementssupplémentaires
Veuillezfournirtoutrenseignementsupplémentairequipourraitnousaideràappuyerl’étudiant.
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VÉRIFICATIONDUPROFESSIONNELÉVALUANTL’ÉTUDIANT
Veuillezpréciserletypedepraticien:
Psychologue
Psychiatre
Praticiengénéral
Autre:_________________
Jecertifieparlaprésentequej’aifournidessoinsdesantéà__________________________________,
unétudiantdel’Universitéd’Ottawa.J’aifournilesrenseignementsci-hautauxfinsd’évaluationde
mesuresd’adaptationscolairesparl’Université,lecaséchéant.Jecomprendsquel’Universitépourrait
communiqueravecmoiafindevérifiercesinformations,maisjeneseraipasobligédefournirdes
renseignementssupplémentairessansleconsentementdel’étudiant.
Nom:_____________________________________
Numérodepermis:______________________
Signature:_________________________________
Date:__________________________________
Adresse:___________________________________
Tampon:
Numérodetéléphone:_______________________
Numérodetélécopieur:______________________